Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

8. Tjenester til hjemmeboende eldre

– tilstand og utfordringer

Jill Beth Otterlei er førsteamanuensis i statsvitenskap ved Fakultet for samfunnsvitenskap, Nord Universitet. Hun har ph.d. i statsvitenskap. Otterleis forskningsområder er offentlig politikk, og særlig kommunal- og velferdspolitikk.

Bente Vibecke Lunde er førsteamanuensis i sosiologi ved Fakultet for samfunnsvitenskap, Nord Universitet. Hun har ph.d. i sosiologi. Hennes forskningsområder er innen helse- og velferdssosiologi, med vekt på forholdet mellom politikk og praksis.

Et viktig mål for hjemmebaserte omsorgstjenester i norske kommuner er å yte tjenester slik at eldre mennesker kan bo hjemme så lenge som mulig. Vi har intervjuet ansatte i omsorgstjenesten i to kommuner om tilstand og utfordringer på feltet. Denne artikkelen viser at organisering av tjenesten etter bestiller-utfører-modellen fungerer som en buffer for de ansatte mot ønsker og krav fra brukerne i det daglige arbeidet. Det gjøres et ganske omfattende avgrensningsarbeid i omsorgstjenesten for å håndtere ressursknapphet, som kommer til uttrykk på flere måter. Videre forventes det at eldre må flytte til en mer praktisk bolig dersom hjelpebehovet blir stort. Statlige mål om likeverdige tjenester uavhengig av hvor eldre bor, blir ansett som urealistisk.

Nøkkelord: omsorgspolitikk, omsorgstjenester, hjemmetjenester, omsorgsarbeid, organisering

An important objective for home-based care services in Norwegian municipalities is to provide home-based care services so that elderly people can live in their home as long as possible. We have interviewed employees at home-based care services in two municipalities about conditions and challenges in their daily work. This article shows that organizing the home-based service according to the purchaser-provider organization serves as a buffer for the employees in their daily work towards wishes and demands of the elderly. Extensive delineation work is often required to manage resource scarcity and is done in different ways. Furthermore, it is expected that the elderly will need to move to a more practical home if the need for assistance increases. The Government`s objectives about equal services, regardless of where the elderly live, are considered unrealistic.

Keywords: care policy, care services, home care services, care work, organization

Innledning

Tema for dette kapitlet er kommunal eldreomsorg, med fokus på tjenester til hjemmeboende eldre. Et viktig nasjonalt mål er at eldre skal kunne bo hjemme lengst mulig. «Eldre» er ikke en homogen gruppe, og det er stor forskjell mellom gruppen yngre eldre og gruppen eldre eldre når det gjelder bruk av omsorgstjenester. Eldreomsorg er ikke en egen tjeneste, men inngår i kommunens omsorgstjeneste med ansvar for alle hjelpetrengende innbyggere i kommunen uavhengig av alder. I dette kapitlet spør vi hvordan tjenesteytere i omsorgstjenesten i en større og en mindre kommune opplever tilstand og utfordringer ved disse tjenestene. Vi redegjør for den politiske konteksten og beskriver hvilke mål og tiltak som nasjonale politiske myndigheter har satt for tjenester til hjemmeboende eldre. Deretter gjennomgår vi nyere forskning som viser tilstand og sentrale utfordringer innen hjemmetjenesten. De mest sentrale elementene fra beskrivelsene herfra følges opp og drøftes i den etterfølgende empiri- og analysedelen. Til slutt har vi en oppsummering og refleksjon over tilstand og utfordringer for tjenester overfor hjemmeboende eldre i lys av målet om at eldre skal bo hjemme så lenge som mulig.

Bakgrunn

Politisk utvikling

Den politiske problemforståelsen bak eldreomsorgen er dominert av den demografiske utviklingen med en økende andel eldre i samfunnet. Utviklingen skyldes økt levealder og færre unge, se St.meld. nr. 35 (1994‒1995) (Sosial- og helsedepartementet, 1995), og er beskrevet som en stor samfunnsmessig utfordring, både når det gjelder utgifter til pensjoner, tjenester og personell. Ressursbehovet som følger av utviklingen med flere omsorgstrengende eldre, er også beskrevet som en trussel mot samfunnets bærekraft, se St.meld. nr. 47 (2008‒2009) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Sykelighet øker med alderen, og flere eldre betyr blant annet økt forekomst av demens. Tjenester rettet mot demente og deres familier har fått økt oppmerksomhet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015; Helse- og omsorgsdepartementet, 2020).

Selv om dette er den dominerende diskursen bak omsorgspolitikken, er også kommunale omsorgstjenester beskrevet som en av de virkelig store innovasjoner i etterkrigstidens norske samfunn. Med innovasjon menes her at kommunale omsorgstjenester var et svar på noen av de viktigste utfordringene samfunnet da sto overfor: kvinnefrigjøring, kvinnearbeidsplasser, fødselsvekst og tjenester til eldre (NOU 2011: 11). Fra myndighetenes side framheves det som viktig å betrakte tjenestene i lys av den betydningen de har for verdiskapningen i samfunnet, og ikke bare framstille dem som en stadig stigende offentlig utgiftspost, se Meld. St. 29 (2012‒2013) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013, s. 31).

Et sentralt utviklingstrekk i omsorgspolitikken er at man har gått fra vekt på institusjonsomsorg til et mål om at eldre skal bo lengst mulig hjemme. Kommunene fikk et helhetlig ansvar for eldreomsorgen i forbindelse med sykehjemsreformen i 1988, som innebar at kommunene fikk ansvar for både hjemmetjenester og sykehjem. Begrunnelsen var at kommunene da selv kunne organisere tjenestene ut fra lokale behov, slik at de ga best mulig samlet effekt. Med flere eldre ble kapasitet tidlig et sentralt tema i omsorgspolitikken. Med Handlingsplan for eldreomsorgen, St.meld. nr. 50 (1996‒1997) (Sosial- og helsedepartementet, 1997) fikk kommunene anledning til å oppgradere eller bygge nye sykehjem, bygge tilrettelagte omsorgsboliger med livsløpsstandard, og å utvide hjemmetjenesten. Resultatet var en boliggjøring av eldreomsorgen, dvs. at flere bor i bolig enn i institusjon. Det meste av veksten i omsorgstjenestene skjedde i hjemmetjenester i årene som fulgte, se Meld. St. 29 (2012‒2013) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013, s. 34). Samtidig knytter omsorgspolitikken hjemmetjenestene tettere til helsefeltet gjennom systematisk å styrke hjemmesykepleien og ha mindre oppmerksomhet rettet mot hjemmehjelpstjenester (praktisk bistand), det vil si et ytterligere fokus på helsehjelp og mindre vekt på husvask og annen hjelp i hjemmet.

Målet om at eldre skal få hjelp hjemme så lenge som mulig, ble allerede lansert på 1950-tallet, og ble forsterket utover på 1990-tallet (Otnes, 2015; Sosial- og helsedepartementet, 1995). I Handlingsplan for eldreomsorgen, St.meld. nr. 50 (1996‒1997), ble målet formulert slik: «Et hovedmål er at eldre skal kunne bo i sine egne hjem så lenge som mulig» (Sosial- og helsedepartementet, 1997, s. 5). Denne målsettingen er videreført, og står fortsatt sterkt i dagens omsorgspolitikk, se St.meld. nr. 45 (2002‒2003) (Sosialdepartementet, 2003, s. 5) og Meld. St. 15 (2017‒2018) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018, s. 36). Målet om å bo lengst mulig hjemme begrunnes gjerne økonomisk, ved at det er billigst for samfunnet, og i tråd med LEON-prinsippet, dvs. at tjenesten ytes på «Lavest Effektive Omsorgs-Nivå». Målet kan også knyttes til en humanistisk tradisjon og en normaliseringsideologi. Personer med funksjonsnedsettelser har rett til å leve et «normalt» og inkluderende liv, med egen bolig, jobb eller skole, et sosialt liv med aktiviteter, og så videre. Her skiller eldreomsorgen seg ut ved at det politisk hele tiden har vært satset på to spor: både institusjonsplasser (sykehjem) og hjemmetjenester.

Sykehjemmenes rolle har også endret seg i nyere omsorgspolitikk. Tidligere var sykehjemmene dominert av langtidsplasser. Dagens sykehjemspolitikk støtter på mange måter opp om målet om å bo lengst mulig hjemme. Det er lagt større vekt på å prioritere korttidsplasser som benyttes til forebyggende, behandlende eller rehabiliterende formål rettet mot hjemmeboende eldre. Det er avlastningsplasser for å støtte pårørende, rehabiliteringsopphold for å bedre brukerens funksjon, samt korttidsopphold til pasienter som er utskrivningsklare fra sykehus, men som ikke er klare til å reise hjem.

Et sentralt overordnet mål for omsorgstjenestene er «å gi eit tilfredsstillande og mest mogeleg likeverdig tenestetilbod uavhengig av kvar den enkelte bur, av inntekt og sosial status» se St.meld. nr. 28 (1999‒2000) (Sosial- og helsedepartementet, 2000, s. 7). Siden 1990-tallet har myndighetene lagt økt vekt på å lovfeste personlige rettigheter til helse- og omsorgstjenester (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999). Økt rettssikkerhet og god saksbehandling fikk stor politisk oppmerksomhet. For å bedre brukernes innsyn i tjenesten ble det lovpålagt at brukerne skulle ha skriftlige vedtak (enkeltvedtak) på tjenestene de fikk tildelt, og retten til å klage ble formalisert (Helse- og omsorgsdepartementet, 2006, s. 6). Rettsliggjøringen medførte økt vekt på profesjonalisering av oppgavene knyttet til utredning og vedtaksskriving (Sosial- og helsedirektoratet, 2003).

Utfordringer ved arbeidsdeling og samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten har vært sentralt for nasjonale myndigheters problemforståelse, noe som bl.a. resulterte i samhandlingsreformen, St.meld. nr. 47 (2008‒2009) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Reformen la vekt på at sykehusene i sterkere grad skal yte spesialiserte tjenester, og at kommunene dermed skal avlaste sykehusene og ta et større ansvar for generalistoppgaver.

Siden Handlingsplan for eldreomsorgen, St.meld. nr. 50 (1996‒97) (Sosial- og helsedepartementet, 1997), har innhold og kvalitet i eldreomsorgen vært et sentralt problemområde for myndighetene. Kvalitet er definert som det å sikre grunnleggende behov, se St.meld. nr. 45 (2002‒2003) (Sosialdepartementet, 2003, s. 5) og St.meld. nr. 28 (1999‒2000) (Sosial- og helsedepartementet, 2000), og ble operasjonalisert bredt som både fysiske, psykiske og sosiale behov (Kvalitetsforskriften, 2003). Kvalitetsforskriften ble senere supplert med verdighetsgarantiforskriften (2010), for å sikre at eldre ikke kommer dårligere ut enn andre tjenestemottakere i omsorgstjenesten, se Meld. St. 29 (2012‒2013) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013, s. 39). Forskriften har som formål å sikre at eldreomsorgen tilrettelegges på en slik måte at den bidrar til en verdig, trygg og meningsfull alderdom (Verdighetsgarantiforskriften, 2010).

På 2000-tallet skjer det et skifte i omsorgspolitikken, fra kompenserende omsorg til å legge vekt på brukernes ressurser, aktivisering og hjelp til selvhjelp, se Meld. St. 29 (2012‒2013) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Det satses på helsefremmende og forebyggende arbeid, og tidlig innsats, som for eksempel hverdagsrehabilitering, skal prioriteres. Den politiske problemforståelsen av innhold og kvalitet i eldreomsorgen har skiftet fokus fra ivaretakelse av grunnleggende behov til hjelp til selvhjelp. Samtidig argumenteres det for økt deltakelse fra familie, nettverk og friville organisasjoner. Argumentet er at dette er viktig for å vedlikeholde og videreutvikle velferdssamfunnet» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013, s. 49). Utviklingen med flere eldre og et økende behov for bistand brukes til å begrunne nødvendigheten av at pårørende, nærmiljøet og frivillige må stille opp. Myndighetene argumenterer for viktigheten av å legge forholdene til rette slik at pårørende kan bidra. Også de friske, yngre eldre forventes å stille opp som ressurser for gruppen eldre eldre, se Meld. St. 29 (2012‒2013)) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013) og Meld. St. 16 (2010‒2011) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011, s. 63). Argumentet er at samfunnet står overfor store omsorgsutfordringer framover, utfordringer som ikke kan overlates til de kommunale helse- og omsorgstjenestene alene. «Det vil kreve at vi leter fram og mobiliserer og tar i bruk samfunnets samlede omsorgsressurser på nye måter» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013, s. 49). Ved siden av å mobilisere omsorgsressursene i samfunnet legges det økt vekt på utviklingen av ny velferdsteknologi som kan gjøre brukerne mer selvhjulpne og samtidig effektivisere tjenestene.

Tidligere forskning

Forskningen innen omsorgstjenester til eldre er omfattende, og for denne korte oversikten har vi valgt ut noe av den forskningen som er særlig relevant for vår studie av tilstand og utfordringer ved tjenester til hjemmeboende eldre.

Når det gjelder organisering av tjenesten, har mange kommuner opprettet egne enheter for vurdering og tildeling av tjenestene, særlig i større kommuner. Disse kalles gjerne tildelingskontor, inntakskontor eller lignende (Gjerde, Torsteinsen & Aarseth, 2016). Dette viser til et skille mellom bestiller og utfører av tjenester, og de første tre bestillerenhetene ble opprettet i 1997 (Sosial- og helsedirektoratet, 2005, s. 14). Rapporten fra Ressurssenteret for omstilling i kommunene (Sosial- og helsedirektoratet, 2005) trekker fram styrket rettssikkerhet, bedre saksbehandling, bedre økonomistyring og mer likhet som positive erfaringer. Negative erfaringer er dominert av forholdet til utfører ‒ at hjemmetjenesten mistet den faglige myndighet de hadde tidligere, og at de mistet kontrollen over egne budsjettrammer. I tillegg trekkes det fram økende byråkratisering og at penger ikke følger vedtak.

En senere studie, som ser nærmere på erfaringer med bestillerenheter, viser til at de ansatte i hjemmetjenesten er mer positive til å skille mellom dem som fatter vedtak, og dem som utfører tjenestene (Vik, 2011). Tjenesteyterne kan bl.a. vise til bestillerenheten dersom brukerne ikke er fornøyde med hjelpen de får, og det er lettere å sette grenser for tjenesteutøvingen. Ulempene ved å skille mellom utøver og vedtak er at dersom vedtakene er for runde, skapes det uklarhet både for de ansatte om hva man skal gi av tjenester, og for brukerne om hva de faktisk skal få av hjelp. Da må man bruke tid på å forhandle og forklare. Dersom vedtakene derimot er detaljerte og avgrensede, er det fare for at de ikke lenger passer til situasjonen, eller at bestillerne ikke har tolket behovene slik brukerne eller hjemmetjenesten oppfatter dem (Vik, 2011, s. 50). En annen ulempe er at utfordringene ved uforutsigbare og akutte arbeidsoppgaver ikke er tatt høyde for i en slik modell, bl.a. at man skal både være lojal mot vedtak og budsjett og likevel være fleksibel. For sonelederne innebærer dette for eksempel at de skal styre med en «jernhånd ikledd fløyelshanske» (Rasmussen & Vabø, 2014, s. 107).

Profesjonalisering og privatisering er utviklingstrekk som forskere har beskrevet som kjennetegn ved omsorgstjenesten. Idealet for tjenesten var at eldre ikke skulle være avhengig av familie, naboer og pårørende for å kunne bo hjemme lengst mulig, og at hjelpen skulle være mer profesjonell (Vabø, 2007). Vabø mener at dette snudde på 90-tallet, mot mer søkelys på hjelp til selvhjelp, og at man skal ha «omsorg for hverandre». Dette kan samtidig gå ut over muligheten til å bo hjemme. I en studie av Munkejord, Eggebø og Schönfelder (2018a) ble det tydelig at de som valgte å flytte til en ny bolig hadde mottatt relativt lite uformell omsorg fra familie og andre pårørende. Hjelp og omsorg fra pårørende ser dermed ut til å bidra til målet om at eldre kan bo hjemme lengst mulig, og utsette flytting.

Myndighetene ønsker også å mobilisere sivilsamfunnet i omsorgen for hverandre, og det er opprettet frivilligkoordinatorer og folkehelsekoordinatorer i mange kommuner. Lorentzen og Skinner (2018) viser imidlertid til at omsorg bare utgjør en liten del av de frivillige organisasjoners formål, og kan anses for å være mer en bivirkning. Dersom de frivillige organisasjonene skal bidra med mer omsorgstjenester, må ‒ som Lorentzen og Skinner sier det ‒ «sjakklubben og husmorlaget […] forstå seg selv som omsorgsytere» (ibid., s. 7). Det er likevel ikke alltid tilstrekkelig med hjelp, besøk og aktiviteter dersom man bor alene. Når en person først har begynt å føle seg engstelig og urolig, hjelper det ikke nødvendigvis om både ansatte i hjemmetjenesten, naboer eller pårørende regelmessig kommer innom. De eldre trenger imidlertid ikke nødvendigvis å flytte på institusjon. En omsorgsbolig mer sentralt, f.eks. i tilknytning til et sykehjem, kan gi mer trygghet, bedre helse og mindre ensomhet (Munkejord et al., 2018, s. 22).

I tillegg til profesjonaliseringen som nevnt ovenfor, og differensiering med mange ulike yrkesgrupper, har utviklingen i hjemmetjenesten for eldre medført en ny oppgave- og yrkesprofil i hjemmetjenesten, med større innslag av hjelpepleiere og sykepleiere på bekostning av hjemmehjelpere (Rasmussen & Vabø, 2014). For kommunene er det rasjonelt å prioritere helserelatert omsorg ettersom de blir straffet økonomisk hvis de ikke kan ta imot de utskrivningsklare pasientene fra sykehuset (Abelsen, Gaski, Nødland & Stephansen, 2014). Tjenesten har dermed blitt preget av et helseperspektiv og en trend i retning av medikalisering av tjenesten (Vabø, 2018). Det ser ut til at praktisk bistand – det som tradisjonelt er hjemmehjelp: hjelp til husarbeid og de mer praktiske tingene som gjør det mulig å bo hjemme ‒ blir fortrengt fra hjemmetjenesten. Sosiale behov ser heller ikke ut til å prioriteres når ressursene blir knappe. Forskerne Munkejord, Schönfelder og Eggebø (2018b) hevder at sosiale omsorgsbehov langt på vei er blitt en blind flekk. Vik (2011) viser i sin studie at de ansatte i hjemmetjenesten mener at de gir forsvarlig helsehjelp, med søkelys på basale ting som mat, søvn og medisin, mens det ikke er tid til å prioritere sosiale behov og hjelp til selvhjelp. Denne utviklingen av tjenesten vil gi flere brukere på sikt, hevder Vik (2011, s. 54), og Vabø (2018, s. 281) mener at dette ikke fremmer forebyggende tiltak.

Om undersøkelsen

Datamaterialet som er benyttet i dette kapitlet, er fra til sammen 23 intervjuer gjennomført i en større og en mindre kommune. Kommunene ble valgt ut fra kriterier om å ha ulik størrelse og geografisk spredning. Den mindre kommunen er en distriktskommune. Den større kommunen er sentral i sin region.

Vi brukte kommunenes nettsider for å få informasjon om mål, planer og retningslinjer for tjenester til hjemmeboende eldre, og om organisatorisk oppbygning, enheter og ansatte. Ut fra dette kunne vi velge relevante enheter og informanter for datainnsamlingen. Vi fikk tildelt en kontaktperson av ledelsen for omsorgstjenesten i begge kommunene, og disse hjalp oss med å velge ut og gjøre avtaler med til sammen 20 ansatte fra omsorgstjenesten. Vi gjorde 9 intervjuer i den mindre kommunen og 11 i den større. I tillegg intervjuet vi leder for eldreråd/seniorråd i begge kommunene, og en person i frisklivssentalen i den større kommunen. Alle informantene er kvinner.

Informantene representerer ulike yrkesgrupper og deltjenester: hjemmehjelpere, helsefagarbeidere, hjemmesykepleiere, kreftsykepleier, leder i hukommelses-/demensteam, ledere korttidsavdeling i sykehjem, kommuneergoterapeut, teamleder hverdagsrehabilitering, ansatte og ledere i tildelingsenhetene, ledere for soner/team i hjemmetjenesten og ledere for dagtilbud.

Presentasjon av empiri og analyse av tjenester til hjemmeboende eldre i de to kommunene

I beskrivelsen og drøftingen av tjenestene til hjemmeboende eldre undersøker vi hvordan nasjonale målsettinger og problemoppfatninger kommer til uttrykk i de to kommunene. Det er interessant å se om vi finner forskjeller mellom de to kommunene, eller om de opplever de samme utfordringer og dilemmaer. Finner vi trekk som vi også ser av tidligere forskning? Vi starter med organisering av tjenesten, ser deretter på håndtering av ressursknapphet, og avslutter med erfaringer med målet om å bo lengst mulig hjemme og forståelsen av begrepet «hjem».

Organisering av tjenestene – tildelingskontor som avgrenser og buffer

Den større kommunen har et differensiert tjenestetilbud og mange ansatte som har arbeidet lenge i hjemmetjenesten. De mener at de følger opp nye føringer fra nasjonale myndigheter, blant annet ved å prioritere hjemmetjenesten og gjennom etableringen av en frisklivssentral. De synes likevel at det er utfordringer. En av utfordringene er rekruttering av nye medarbeidere, der de merker konkurransen med sykehuset, som tilbyr bedre lønn enn kommunen. En annen utfordring er at de holder på med en sammenslåing av flere kommuner, og bruker mye tid på å planlegge hvordan hjemmetjenesten skal organiseres framover. I den mindre kommunen har de en omsorgstjeneste mer preget av institusjonsplasser og at eldre flytter tidlig på institusjon. De ansatte gir uttrykk for at de har utfordringer, blant annet med rekruttering av personell og dessuten uhensiktsmessige, gamle institusjonsbygninger. Institusjonene er spredt på to steder i kommunen, og hjemmetjenesten har kontorplasser på to steder. Politikerne i kommunen har ikke prioritert den løsningen omsorgstjenesten ønsker seg: et «helsetun» hvor man kan samle de ulike tjenester på ett sted.

De kommunale tjenestene skal utformes ut fra lovverk og nasjonale retningslinjer, men innenfor disse føringene skal kommunestyrene utforme tjenestene etter lokale behov og prioriteringer. Kommunene kan derfor organisere tjenestene slik de selv vil, så lenge de er forsvarlige. Begge kommunene har valgt en bestiller-utfører-modell med tildelingsenhet, slik som mange andre kommuner har gjort. Tildelingsenheten i den større kommunen har en egen leder med flere saksbehandlere. I den mindre kommunen var det kun én saksbehandler ved tildelingsenheten, som har enhetsleder for hele virksomheten som nærmeste leder. Bestiller-utfører-modellen innebærer at personen skal søke om hjelp gjennom å fylle ut et søknadsskjema som vurderes av en tildeler ved bestillerenheten. Etter en utredning og vurdering av hjelpebehov og rettigheter gjøres det et vedtak som svar på søknaden. Vedtaket sendes til søkeren, og som bestilling til hjemmetjenesten som skal utføre tjenestene. Vedtaket gjøres av tildelingskontoret, men i tett samarbeid med de ansatte i hjemmetjenesten. Begge kommunenes saksbehandlere har ofte daglig kontakt om aktuelle saker. I tillegg har de faste møter med hjemmetjenesten og sykehjemmets korttidsenhet der de sammen går igjennom sakene. Hjemmesykepleien tar opp endringer hos sine brukere, og korttidsenheten informerer om de pasientene de har.

Hjemmetjenesten i begge kommunene omfatter hjemmehjelp som gir praktisk bistand, hjemmesykepleie, demens-/hukommelsesteam og kreftsykepleie. I tillegg har den større kommunen hverdagsrehabilitering og to dagsenter som er åpne mandag til fredag. Den mindre kommunen har kommuneergoterapeut og et dagsentertilbud for demente én dag hver 14. dag. Dette innebærer både en spesialisering og profesjonalisering i begge kommunene, og illustrerer også den differensieringen som er et generelt utviklingstrekk i hjemmetjenesten (Vabø, 2018). Hjemmesykepleie kan være hjelp til medisin, daglig personlig stell, sårbehandling, å stå opp og legge seg, toalettbesøk, hjelp til måltider, samt veiledning angående for eksempel kosthold. Hjemmesykepleie er ikke tydelig definert, men avhengig av brukerens behov ut fra funksjon og sykdom, og er dessuten gratis. Hjemmehjelp må man betale for, og i begge kommunene er tjenesten tydelig avgrenset til rengjøring av rom som er i daglig bruk, klesvask, skifte av sengeklær og innkjøp av husholdningsvarer. I begge kommunene kan alle finne informasjon om dette på kommunenes hjemmesider. Våre informanter var også tydelige på at det ‒ formelt sett i alle fall ‒ er grenser for hva slags hjelp hjemmehjelperne kan gi, og hva man ikke skal gi. For eksempel skal man ikke vaske etter gjester. Dette begrunnes med at tjenesten har begrenset med ressurser, og at de må fordeles til alle som trenger hjelp. Når det gjelder tjenester fra hjemmesykepleie, er saksbehandler ved tildelingskontoret i den største kommunen tydelig på at tjenestetilbudet skal være tilstrekkelig: «[V]i må jo være litt sånn restriktive, […] sånn at alle får, alle får litt. […] Man skal få nok helsetjenester, men ikke mer» (tildelingskontor, tildeler hjemmetjenester i den større kommunen). Saksbehandler i den mindre kommunen gir ikke uttrykk for en så restriktiv tildelingspraksis. Samtidig sier saksbehandler i den større kommunen at det ikke formelt er grenser for hvor mange timer en bruker kan få per uke. Det kommer fram i begge kommunene at det av kapasitetsgrunner er begrensninger på hvor mye hjelp en bruker kan tilbys per uke, eller hvor mange besøk det kan gis per dag. Kapasitetsbegrensninger blir ofte et tema når brukeren bor langt fra sentrum og det går mye tid til kjøring. Økte behov for tjenester medfører gjerne at brukeren oppfordres til å søke om omsorgsbolig mer sentralt i kommunen, eller en sykehjemsplass. Velger pasienten å bli boende hjemme, må brukeren akseptere et tjenestetilbud fra hjemmetjenesten som er mindre omfattende enn behovet tilsier.

De fleste ansatte er positive til bestiller-utfører-organiseringen, slik også Vik (2011) viser til i sin rapport, blant annet fordi det da er lettere å si nei på spørsmål om hjelp til oppgaver som ikke er i bestillingen. Dette kan betraktes som et eksempel på avgrensning av arbeidsoppgaver og buffer mot krav fra brukerne. Tjenesteutøverne kan bruke tid på å gå igjennom vedtaket og bestillingen med brukerne, både fordi den kan avvike fra brukernes opplevde behov og opprinnelige søknad, og for å avklare hva som ligger i vedtaket. Dette innebærer at tjenesteutøverne må begrunne og ta ansvar for vedtak de selv ikke har vedtatt. På den andre siden kan de bruke «kommunen» og tildelingskontoret som syndebukk, slik Vik (2011, s. 49) viser i sin undersøkelse. Vedtaket fungerer som buffer mellom krav fra brukerne og dem som skal utføre bestillingen, og ansvaret ligger dermed ikke så tungt på den enkelte utfører. En hjelpepleier i den større kommunen sier det slik: «Mange vil ha vasket gjesterom … eller ordnet opp etter feriegjester … men der har vi fått beskjed … nei, det er ikke lov. Det er verre dersom det har med personlig hygiene å gjøre, da må man se det an.» Tjenesteyteren følger opp ganske strenge avgrensninger i arbeidet som hjemmehjelper, men med noen unntak.

Det var likevel slik at de ansatte gjerne gjør småting utenom bestillingen, som f.eks. å ta inn posten på vei inn, eller å ta med søpla på vei ut. Dette stemmer overens med det Vik (2011) finner i sin undersøkelse om at tjenesteyterne gjør det som de mener trengs, uten å gå veien om formelle vedtak. De ansatte strekker seg lenger enn vedtakene gir rom for, dersom de mener at de har tid og at det er nødvendig. Dette ser også ledelsen gjennom fingrene med så lenge det ikke går ut over annet arbeid. Det ser ut til at utførerne er positive til det nye regimet, men omgår det likevel, gjennom å gjøre unntak når situasjonen tillater det, eller hjelpebehovet til brukeren er påtrengende.

Mange av tjenesteutøverne mente bestillingene kunne variere med hensyn til hvor detaljerte de var. Ofte var det rom for tolkninger, små justeringer og behov for spesifiseringer i samarbeid med tildelingskontoret. Det ser ut til at de to kommunene praktiserer en «myk» operasjonalisering av bestiller-utfører-modellen, som innebærer at kontakten mellom bestiller og utfører er lite preget av formelle regler (Hamran & Moe, 2012, s. 39). Et eksempel som viser en særlig «myk» operasjonalisering, er kreftsykepleieren i den mindre kommunen som sier det slik: «Det [vedtak] er rundt formulert for at man skal kunne endre på det.» Det kan for eksempel være «oppfølging og samtale», noe hun oppfatter som vagt og som favner det meste. Hun forteller at det ikke er så lenge siden kreftsykepleien ble lagt inn under tildelingskontoret, og at bestillingen fra tildelingskontoret egentlig er et vedtak på de tiltak hun allerede hadde satt i gang. De fleste av de andre informantene sier også at de opplever å kunne gjøre faglige vurderinger som blir tatt hensyn til, og at de har en fri arbeidshverdag, noe som samsvarer med Hamran & Moes (2012) funn. Hjemmesykepleieren i den mindre kommunen forteller at de melder om økt hjelpebehov når de for eksempel mener at det ikke er forsvarlig at den eldre bor hjemme lenger: « vi snakker med pårørende og … legekontoret … og tildelingskontoret». Eller det kan være at tjenesteutøveren ser at de må ta over og dele ut medisiner, når brukeren ikke lenger klarer å administrere medisinen sin selv. Muligheten for å bruke faglig skjønn, selvstendighet og autonomi i arbeidet nevnes som grunner til å jobbe akkurat i hjemmetjenesten. Fra tidligere forskning vet man at bl.a. autonomi er en faktor som bidrar til trivsel på arbeidsplassen (Hamran & Moe, 2012, s. 41). Men ikke alle tjenesteytere har samme grad av autonomi i arbeidet. Det ser ut til at autonomien er størst i hjemmesykepleien, og mindre i hjemmehjelpen der det er mer standardiserte og avgrensede oppgaver.

I hjemmetjenesten blir vedtak fra tildelingskontoret også sett på som en synliggjøring av arbeidet. Kreftsykepleieren i den mindre kommunen mener at vedtaket gir politikerne et bedre bilde av hva hun gjør, og byråkratiseringen kan bidra til å unngå nedskjæringer på denne type stillinger, dersom kommunen skal bruke sparekniven. Denne formaliseringen og byråkratiseringen ses dermed som et positivt trekk ved tildelingskontoret. Vedtakene som dette systemet krever, innebærer en synliggjøring av arbeidet, som for eksempel kan brukes i forhandlinger med kommuneledelsen, både om å beholde stillinger som sykepleieren nevner, og om nye og flere stillinger.

Håndtering av ressursknapphet

Avgrensning av arbeidet, som vi har vist til ovenfor, kan ses som en strategi for å håndtere knappe ressurser. De som jobber i hjemmetjenesten, sier at det er flere områder i tjenesten som blir forsømt, og de ser flere svakheter ved tjenesten. Knapphet på ressurser, som tid og faglig kompetanse, er en fellesnevner når vi spør om hvilke utfordringer de opplever. Blant annet nevner flere at man burde ha tid til å jobbe mer forebyggende ‒ «arbeide med hendene på ryggen», som ergoterapeuten i den mindre kommunen sa det. I den større kommunen er det opprettet et team for hverdagsrehabilitering som bistår én bruker av gangen. Men det savnes også tid til å hjelpe brukere i den ordinære hjemmetjenesten til å bli mer selvhjulpne. Den nasjonale politikken legger i større grad vekt på å fremme selvhjulpenhet, men ingen av de to kommunene ser at de har tid til å prioritere denne typen arbeid i hjemmesykepleien og hjemmehjelpstjenesten. Som ved annet forebyggende arbeid er det et paradoks at kommunene ikke har tid til å prioritere tiltak som på sikt kan spare bruk av ressurser.

Å ivareta sosiale behov er et overordnet mål fra statlige myndigheter, pålagt kommunene gjennom kvalitetsforskriften og verdighetsgarantien. Men dette blir i liten grad prioritert, selv om informantene mener at ensomhet er et problem for mange eldre, særlig dem som bor alene i grisgrendte strøk. Ivaretakelse av sosiale behov er noe som tillegges dagplasser. Her er det forskjell på tilbudet i de to kommunene. I den større kommunen har man to dagsenter med tilbud fra mandag til fredag. Det ene har 10 plasser der hjemmeboende eldre kan delta i ulike aktiviteter som kor, trim, svømming, håndarbeid og lignende. Det andre har 5 plasser til demente i et eget dagtilbud. Lederen av dagtjenestene ønsker å utvide tilbudet til demente med et kveldstilbud også, for å kunne gi mer avlastning til pårørende. I den mindre kommunen har man bare et dagtilbud for demente hver fjortende dag. For demente som bor i periferien, har hjemmetjenesten også et dagtilbud i hjemmet hver fjortende dag. Dette er både et tilbud til den demente og avlastning for pårørende. I begge kommuner er dagplasser et tilbud til få av brukerne. De fleste mottakere av hjemmetjenester får kun hjemmesykepleie og hjemmehjelp. Innenfor disse tjenestene blir tid til samtale eller andre sosiale tiltak ikke prioritert i vedtak. Manglende innsats begrunnes med ressursknapphet, og skjer selv om ivaretakelse av sosiale og psykososiale behov er pålagt kommunene, og er noe de ansatte ser et stort behov for.

Nasjonale myndigheter ønsker å mobilisere sivilsamfunnets omsorgsressurser for å bøte på ressursknapphet. En slik tenkning finner vi igjen i den større kommunen. Flere av de ansatte mener at det ikke bare er det offentliges ansvar å sørge for at de eldre får den hjelpen de trenger, og at hverken samfunnet, kommunen eller hjemmetjenesten har ressurser til å dekke alle behov. Det innebærer at pårørende må ta mer ansvar. Dette ble særlig framhevet av lederen ved tildelingsenheten i den større kommunen. Hun mener den norske velferdsmodellen ikke er bærekraftig i lengden, på grunn av store forventninger og mer rettighetsorientering hos brukerne og deres pårørende. For å få ressursene til å strekke til må vi ta mer ansvar selv. Hun mener også at eldre må ta mye mer ansvar for seg selv, og blant annet selv sørge for at boligen er tilpasset deres behov:

Jeg tenker at kommunen kan bidra veldig mye til at hjemmeboende kan bo lengst mulig [hjemme], men den som kan bidra mest mulig til det, er en selv, de valgene en gjør. […] En må velge et hus som er mulig å bo i. En må faktisk i eldre alder kanskje sirkulere på bolig. (Leder tildelingskontor, den større kommunen)

Dette innebærer for eksempel å hjelpe hverandre mer, dvs. familie, naboer og frivillige organisasjoner som har kapasitet og ressurser til å stille opp. Lederen ved tildelingsenheten mener at det spørres unødig om hjelp, og nevner som eksempel: «… hva kan tildelingskontoret tilby eldre som har mistet sertifikatet, når de skal på eldrekor?» Lederen mener det burde være en selvfølge at noen andre i koret henter vedkommende. Selv om eldre kanskje har rett på offentlig hjelp, bør man ikke slutte å hjelpe hverandre. Disse holdningene er i tråd med myndighetenes problemoppfatning og den nevnte mobiliseringen av samfunnets omsorgsressurser, noe som innebærer en forskyvning av ansvar til de eldre selv, pårørende, naboer og frivillig sektor, dvs. økt uformelt omsorgsansvar.

I den mindre kommunen fant vi ikke de samme forventningene til at pårørende og andre måtte bidra med frivillig arbeid. Endringen av myndighetenes omsorgspolitikk hadde ikke fått samme aktive oppslutning i denne kommunen. De mener selv at de ikke har så mange pårørende eller frivillige organisasjoner å spille på. De opplever ressursknapphet her også, men ser muligheter til å effektivisere og bruke ressursene mer hensiktsmessig ved å sentralisere tjenesten og ta i bruk velferdsteknologi i større grad.

Fra hjem til bolig?

Tjenesteyterne vi har intervjuet, oppfatter målet om at eldre skal kunne bo hjemme lengst mulig, som ganske selvsagt, og innholdet i målet ble lite problematisert. Samtidig er det slik at hva som omtales som det å bo hjemme, varierer. Det å bo i eget hjem betyr ikke nødvendigvis at bruker skal bo i en bolig som brukeren eier selv, har bodd lenge i, eller betrakter som sitt «hjem» (subjektiv opplevelse). I intervjuene finner vi forventninger til at brukere som bor i sitt opprinnelige hjem, må være villige til å flytte til det som oppfattes som en mer egnet bolig dersom de trenger mye hjelp, bor i en dårlig tilpasset bolig, trenger hjelp flere ganger i døgnet og/eller bor usentralt til slik at hjemmetjenesten må bruke mye kjøretid for å komme hjem til brukeren. Når «grensen» for å bo i sitt opprinnelige hjem er overskredet, betyr det ofte et tilbud om flytting til en omsorgsbolig, slik helsefagarbeider i den større kommunen sier det: «Det er ofte flere alternativer enn [å bo i] egen bolig hjemme, mer tilrettelagt, alt på ett plan, ingen trapper og dørterskler og sånne ting. Ofte flytter de inn i en [omsorgs]bolig før sykehjemmet.» Slik tjenesteyteren uttrykker seg, blir omsorgsboligen framhevet som en god bolig i en mer fysisk forstand. En omsorgsbolig regnes også som brukerens hjem.

I Helsedirektoratets «Veileder for saksbehandling» beskrives hva som menes med «i hjemmet», slik:

… pasientens opprinnelige hjem eller omsorgsbolig, bofellesskap, trygdebolig eller andre private eller kommunale tilpassede boliger som ikke er institusjon. Selv om helsetjenesten helt eller delvis ytes av en fast stab i en omsorgsbolig eller et bofellesskap, regnes den som «i hjemmet» (Helsedirektoratet, 2017, s. 15).

Dette innebærer at alle boformer som ligger utenfor kategorien «institusjon» (sykehjem), faller inn under kategorien «i brukerens hjem». «I hjemmet» blir her en administrativ kategori i et kommunalt betalingssystem, der kommunen krever ulik betaling avhengig av om brukeren er plassert i kategorien «i institusjon» eller «i hjemmet» («Forskrift om egenandel for helse- og omsorgstjenester», 2011). Ser vi nærmere på de ulike formene for omsorgsboliger eller bofellesskap, så har flere et institusjonspreg, og spørsmålet er om det skjer en reinstitusjonalisering «i hjemmet». Dette berører hvilke kvaliteter som kan knyttes til begrepet «hjem».

I boken Making Sense of Everyday Life av Susie Scott blir spørsmålet om hva som skaper et hjem besvart slik: «At the simplest level, the term refers to a physical place that provides us with shelter and residence» (Scott, 2009, s. 49). For det andre er et hjem noe som oppleves som familiært: «Mitt hjem er mitt slott.» For det tredje er et hjem et privat sted, det Goffman kaller «backstage» (Goffman, 1959). Her kan vi kle av oss vår offentlige maske («frontstage»). Det representerer et skille mellom privat og offentlig. Dette er aspekter ved et hjem som nyanserer betydningen av begrepet.

Dersom det legges vekt på alle aspektene ved hva som skaper et hjem, blir hjemmehjelpstjenesten viktig. Tar man utgangspunkt i et hverdagslivsperspektiv (Vabø, 2018), og ikke et helseperspektiv, framstår det som et paradoks at hjemmehjelp er blitt så redusert, med tanke på målet om at flest mulig skal bo hjemme lengst mulig. Ifølge Vabø (2018) var ideen om at eldre skulle holde fast ved sine tilvante hverdagsrutiner, en av de viktigste drivkreftene bak utviklingen av hjemmehjelpstjenesten på 1970- og -80-tallet. Når hjemmehjelp og praktisk bistand blir et knapphetsgode, kan det gå ut over opplevelsen av hjemmet som et trivelig sted å være. For mange eldre er det viktig å kunne opprettholde et velstelt hjem. Hjemlighetsfølelsen blir satt på prøve når husvask og støvtørking begrenses til et minimum. Det offentlige overlater til pårørende å bidra til at boligen også blir et hjem. Hva da med dem som ikke har pårørende?

Et diskusjonstema er hvem som skal yte hjemmehjelpstjenester. Helsefagutdannede er kritiske til om det er deres ansvar å utføre hjemmehjelpsoppgaver. I den større kommunen er hjemmehjelpsoppgavene en integrert oppgave fordelt på helsefagarbeidere, hjelpepleiere, assistenter o.l. De vi intervjuet i den større kommunen, som var utdannet hjelpepleier eller helsefagarbeider, opplever hjemmehjelpsarbeidet som tungt og slitsomt, og ønsker egentlig å ha minst mulig av husvask og støvsuging på sin arbeidsliste:

Jeg er utdannet hjelpepleier, men vi som ikke er sykepleiere, blir egentlig brukt litt til alt, både hjemmehjelp og vanlig stell, dusj, medisiner. Det står vel egentlig ikke i vår arbeidskontrakt at vi skal vaske eller være hjemmehjelper, men noen må gjøre det, og da har det blitt til at det har blitt oss. (Hjelpepleier, den større kommunen)

Det ser dessuten ut til at de som tar utdanning som helsefagarbeidere, er ambivalente til å utføre de tradisjonelle hjemmehjelpsoppgavene med vask, støvsuging og lignende. Når de ansatte ikke er motivert til å gjøre hjemmehjelpsoppgaver, mangler denne tjenesten arbeidstakere som kjemper for kvaliteten på denne typen arbeid. Hjemmehjelpstjenesten trenger en yrkesgruppe som ser det som en del av sitt samfunnsansvar å ivareta disse oppgavene, og som knytter sin yrkesidentitet til det.

I den mindre kommunen er hjemmehjelpstjenesten fortsatt organisert som en egen tjeneste. De arbeider på dagtid mandag til fredag. Med denne organiseringen blir konflikten mellom husarbeid og andre oppgaver i mindre grad aktualisert, men de erfarer andre problemer, som f.eks. manglende koordinering mellom hjemmesykepleie og hjemmehjelp.

Forskning viser at eldre i alminnelighet har sterkere tilknytning til boligen og stedet de bor, enn yngre. Om lag dobbelt så mange 70-åringer som 40-åringer synes at boligen er svært viktig for dem. Eldre har også sjeldnere planer om å flytte. Boligen og nærmiljøet blir viktigere med alderen ‒ av flere grunner. Jo eldre man blir, jo mer tid tilbringes i boligen og dens umiddelbare nærhet. God nabokontakt kan være viktig for å føle trygghet i eget hjem, men den er vanligvis tettere på landet enn i byene. På den andre siden kan småsteder være preget av lange avstander og fraflytting (Hansen & Daatland, 2016).

En studie viser at ensomhet og utrygghet kan gjøre at eldre personer ønsker å flytte til en annen bolig, gjerne med mulighet for fellesskap med andre (Munkejord et al., 2018). Med stigende alder øker risikoen for helseproblemer og sviktende førlighet. Flere eldre stiller økende krav til aldersvennlige boliger og nærmiljø. I våre to kommuner kan brukere oppleve at de ikke får tilbud om alternativ bolig når de føler seg utrygge hjemme og ønsker å flytte: «De bor hjemme så lenge som overhodet mulig, og kanskje enda litt til» (sykepleier i hjemmetjenesten, den større kommunen). Omsorgsbolig eller sykehjemsplass er i de fleste kommuner knappe ressurser som tildeles på bakgrunn av hvem som på et gitt tidspunkt vurderes som mest hjelpetrengende.

Det er også et politisk mål at omsorgstjenester tildeles uavhengig av sosial status, bosted og inntekt (Halvorsen, Stjernø & Øverbye, 2019). Her er likebehandling en sentral verdi. Funn fra våre to kommuner viser at bosted har betydning for tildeling av tjenester. Tjenesteytere i de to kommunene sier at eldre som bor usentralt til, ikke kan få samme tjenester som dem som bor sentralt. Det forventes at eldre med store hjelpebehov flytter når hjemmet ligger usentralt til: «Det vi ser, vi kan jo ikke levere samme type tjeneste uansett hvor du bor hen. Vi har jo en veldig stor kommune» (enhetsleder hjemmetjenesten, den mindre kommunen). Bosted har dermed betydning for tilgangen på tjenester i egen bolig. Økonomi kan ha betydning fordi du kan være nødt til å betale for privat snømåking (den mindre kommunen), eller privat vaskehjelp for at boligen skal bli et trivelig sted å være (den større kommunen). Begge deler kan påvirke muligheten for å bo hjemme lengst mulig, og for trivsel i eget hjem. Sosial status, i form av sosial kapital, kan handle om at du har familie som bor i nærheten eller venner som stiller opp. Reduksjon i hjemmetjenester til eldre er bygd på forventninger til at familie og venner stiller opp og hjelper den eldre. Selv om barn i Norge ikke lenger har en juridisk plikt til å ta seg av sine eldre foreldre, er det en moralsk forventning om at de skal gjøre det. Det finner vi særlig igjen hos tjenesteyterne i den større kommunen. Den samme forventningen gjelder ektefeller:

Ja, pårørende skal nå gjøre en del. […]. Det de ikke har vedtak på, skal nå egentlig pårørende gjøre. Vi skal ikke følge de til lege, til tannlege. Det er pårørende sitt ansvar å følge til sånne ting. Hagearbeid, pynte til jul. Vi yter livsnødvendig helsehjelp, det som er absolutt viktigst. Resten faller vel egentlig på pårørende. (Helsefagarbeider, den større kommunen)

Så har man de personene som absolutt ikke vil flytte fra eget hjem, selv om de ikke klarer seg hjemme, og tjenesteyterne kjenner på at det ikke lenger er forsvarlig: «Men, ønsker de å bo hjemme, så er ikke det så masse vi får gjort med det» (helsefagarbeider, den større kommunen). Helsefagarbeideren sier at det kan være flere ting som blir vanskelig. Det er lite tilrettelagt i boligen, og det er ikke plass til hjelpemidler. Brukeren er alene og har kun besøk når hjemmetjenesten er innom: «Og masse kan jo skje mellom våre besøk. […] [T]ing kan jo skje med en gang en går ut av døra.» Så lenge brukeren har samtykkekompetanse, bestemmer vedkommende selv (autonomi) (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999). Det er først når det er et spørsmål om brukeren ikke har samtykkekompetanse, at tjenesten, i samarbeid med pårørende eller verge, kan overprøve brukerens beslutning. Dette er utfordrende situasjoner for både bruker, pårørende og tjenesten, som krever smidighet.

Hjelpemidler og velferdsteknologi, som for eksempel bruk av GPS og ulike sensorer, kan bidra til økt frihet for brukere, og mulighet for å bo lenger hjemme. Men det er utfordringer ved teknologien, særlig der brukeren er kognitivt redusert, slik for eksempel helsefagarbeideren i den større kommunen beskriver det: «GPS-en viser at brukeren er der og du leter og du finner ingen bruker … og så dukker gjerne brukeren opp en annen plass, … og da ligger GPS-en i lag med rullatoren i en grøft fordi brukeren har falt.» Hjelpemidler og velferdsteknologi krever gjerne en bruker som forstår hvordan disse skal anvendes for å ha nytte av dem.

Avsluttende oppsummering og refleksjon: statlige ambisjoner møter kommunale realiteter

Med data fra to kommuner har vi beskrevet en tjeneste for hjemmeboende eldre, hvor vi ser at kommunene driver med et aktivt avgrensningsarbeid. Det skjer for det første ved at noen oppgaver defineres som ikke å være hjemmetjenestens ansvar. Eksempler på dette er at kommunene på sine internettsider sier hva hjemmetjenesten kan yte av tjenester, og hva den ikke gjør. Dette er særlig tydelig når det gjelder hjemmehjelpstjenester, og gjelder begge kommunene. En annen avgrensning er når den større kommunen sier at pårørende må ta ansvar for å følge brukeren til legen, da det er noe de ikke gjør. Avgrensningsarbeid skjer også ved å definere hvilke nivåer tjenestene skal være på. Tildelingsenheten sier at de tildeler «minimumstjenester». De begrunner dette med at de skal fordele ressursene slik at det er nok til alle. Begge kommunene avgrenser ved å si at de som bor i periferien, ikke kan forvente samme omfang på tjenester som de som bor mer sentralt. Det nasjonale regelverket gir kommunene ansvar for å yte omfattende tjenester, noe kommunene ikke opplever at de har tilstrekkelige ressurser til. For å gjøre arbeidsoppgavene håndterlige gjøres det et omfattende avgrensningsarbeid.

En hovedgrunn til avgrensningsarbeidet er opplevelsen av å ha knappe ressurser. De ansatte ser behov å yte tjenester rettet mot sosiale behov og forebyggende arbeid, men prioriterer det som anses som mer nødvendig. I tråd med nasjonale føringer om behov for mer uformell omsorg forventer den større kommunen mer bidrag fra pårørende og andre frivillige. De lovpålagte tjenestene som er kommunenes ansvar, og ansvaret for å ivareta grunnleggende behov er ikke endret. Kommunen kan ikke overføre dette ansvaret til pårørende ved hjelp av moralsk press. Pårørendes bidrag forutsetter frivillighet, og det krever samarbeid begge veier. Det ser ut til at hjemmetjenesten mener det er opp til dem å definere hva de pårørende skal ha ansvar for, f.eks. å følge den eldre til legen. Det er en oppgave som pårørende pålegges fordi oppgaven ikke betraktes som en del av hjemmetjenestens ansvar. Denne formen for avgrensning ser ut til å bli legitimert av den nye statlige eldrepolitikken om at pårørende i større grad må bidra.

Den nasjonale politikken framover vil vise om staten vil redusere det brede kommunale ansvaret når det gjelder å dekke grunnleggende behov, og vil skyve deler av det over på familien. Husarbeid kan være en slik oppgave. Hjemmetjenesteoppgavene har ikke prioritet i en medikalisert hjemmetjeneste.

Eldre må være villige til å flytte til mer hensiktsmessige boliger etter hvert som hjelpebehovet øker. Dette kan være en mer praktisk omsorgsbolig sentralt i kommunen. Så lenge de ikke flytter på institusjon regnes den nye boligen også som «å bo hjemme». Å samle tjenestene og de eldre i et «helsetun» som de har i den større kommunen, er også et sterkt ønske i den mindre kommunen. På den måten vil eldrepolitikken også bidra til en økende intern sentralisering i kommunene. De som bor i periferien av kommunen, må flytte på seg for å motta tjenester når hjelpebehovet øker. Det kan se ut til at målet om likeverdige tjenester uavhengig av hvor du bor, slik statlige myndigheter har satt som mål, betraktes som urealistisk i de to kommunene.

Litteratur

Abelsen, B., Gaski, M., Nødland, S.I. & A. Stephansen, A. (2014). Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet, IRIS Rapport 382/2014. Hentet fra https://norceresearch.brage.unit.no/norceresearch-xmlui/handle/11250/2631346

Forskrift om egenandel for helse- og omsorgstjenester (2011). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-16-1349

Gjerde, I., Torsteinsen, H. & Aarseth, T. (2016). Tildelingskontoret – en innovasjon i norske kommuner. I J. Amdam, R. Bergem & F. O. Båtevik (red.), Offentleg sektor i endring ‒ Fjordantologien 2016. Oslo: Universitetsforlaget.

Goffman, E. (1959). Vårt rollespill til daglig. Oslo: Pax Forlag.

Halvorsen, K., Stjernø S. & Øverbye E. (2019). Innføring i helse- og sosialpolitikk (7. utgave). Oslo: Universitetsforlaget.

Hamran, T. & Moe, S. (2012). Yngre og eldre brukere i hjemmetjenesten – ulike behov eller forskjellsbehandling. Senter for omsorgsforskning – rapportserie nr. 3-2012. Universitetet i Tromsø.

Hansen, T. & Daatland, S.O. (2016). Aldring, mestringsbetingelser og livskvalitet. IS-2475, Helsedirektoratet.

Helse- og omsorgsdepartementet (1999). Pasient- og brukerrettighetsloven. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63

Helse- og omsorgsdepartementet. (2006). Mestring, mening og mangfold (St.meld. nr. 25 (2005‒2006). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-25-2005-2006-/id200879/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid (St.meld. nr. 47 (2008–2009)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/id567201/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2011). Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) (Meld. St. 16 (2010‒2011)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-16-20102011/id639794/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2011). Helse- og omsorgstjenesteloven. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

Helse- og omsorgsdepartementet. (2013). Morgendagens omsorg (Meld. St. 29 (2012–2013)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-29-20122013/id723252/

Helse- og omsorgsdepartementet (2015). Demensplan 2015. «Den gode dagen». Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/vedlegg/omsorgsplan_2015/demensplan2015.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet. (2018). Leve hele livet. En kvalitetsreform for eldre (Meld. St. 15 (2017–2018)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-15-20172018/id2599850/

Helse- og omsorgsdepartementet (2020). Demensplan 2020. Et mer demensvennlig 2020 samfunn. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/demensplan-2020/id2465117/

Helsedirektoratet (IS 2442, 07/2017). Veileder for saksbehandling – tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8.

Helsedirektoratet (2018). Utvikling i bruk av kommunale helse- og omsorgstjenester. Analysenotat i Samdata kommune nr. 2/2018.

Kvalitetsforskriften (2003). Ny forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (U-7/2003). Rundskriv, Helse- og omsorgsdepartementet.

Lorentzen, H. & Skinner, M.S. (2018). Sektorisering av frivillig innsats og avgrensning av omsorgsbegrepet. Tidsskrift for omsorgsforskning, 4(2).

Munkejord, M.C., Eggebø, H. & Schönfelder, W. (2018). Hjemme best? En tematisk analyse av eldres fortellinger om omsorg og trygghet i eget hjem. Tidsskrift for omsorgsforskning 1(4), 16‒26. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.2387-5984-2018-01-03

Munkejord, M.C., Schönfelder, W. & Eggebø, H. (2018). Sosial omsorg – fra blind flekk til sentralt innsatsområde i hjemmebasert eldreomsorg? Tidsskrift for omsorgsforskning, 4(3). DOI: https://doi.org/10.18261/issn.2387-5984-2018-03-12.

NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg (Hagen-utvalget) Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-11/id646812/

Otnes, B. (2015). Pleie- og omsorgstjenestene 1994‒2013. Stadig mer hjelp til dem under 67 år. Oslo: Statistisk sentralbyrå.

Rasmussen, B. & Vabø, M. (2014). Inneklemt ledelse. I M. Vabø & S. I. Vabo (red.), Velferdens organisering. Oslo: Universitetsforlaget.

Scott, S. (2009). Making Sense of Everyday Life. Cambridge: Polity Press.

Sosialdepartementet. (2003). Betre kvalitet i dei kommunale pleie- og omsorgstenestene (St.meld. nr. 45 (2002‒2003)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-45-2002-2003-/id197245/

Sosial- og helsedepartementet. (1995). Velferd mot 2030 (St.meld. nr. 35 (1994‒1995)). Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1994-95&paid=3&wid=c&psid=DIVL443

Sosial- og helsedepartementet. (1997). Handlingsplan for eldreomsorgen. Trygghet – respekt - kvalitet (St.meld. nr. 50 (1996‒97)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/st-meld-nr-50_1996-97/id191307/

Sosial- og helsedepartementet. (2000). Innhald og kvalitet i omsorgstenestene. Omsorg 2000. (St.meld. nr. 28 (1999‒2000)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-28-1999-00-/id192863/

Sosial- og helsedirektoratet (2003). IS-1040, Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten. Hentet fra https://www.regjeringen.no

Sosial- og helsedirektoratet (2005). Bestiller-utførermodellen i pleie- og omsorgstjenesten – en kartlegging av kommune og bydeler. Rapport fra Ressurssenteret for omstilling i kommunene (RO), desember 2004.

Vabø, M. (2007). Organisering for velferd. Hjemmetjenesten i en styringsideologisk brytningstid. Oslo: NOVA Rapport nr. 22/07.

Vabø, M. (2018). Omsorgsarbeid i et hverdagslivsperspektiv. Tidsskrift for omsorgsforskning, 4(3). DOI: 10.18261/issn.2387-5984-2018-03-10.

Verdighetsgarantiforskriften (2010). Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) (FOR-2010-11-12-1426). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2010-11-12-1426

Vik, K. (2011). Aktiv omsorg og mulighet for deltakelse når eldre får hjemmetjenester ‒ mulighet og begrensning i organisering av tjenesten. I M. Stene & E. Marnburg (red.), Forskning Trøndelag 2011, Trondheim: Tapir Akademisk Forlag.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon