Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

7. Politikk og tjenester innen rusomsorg

Øystein Henriksen er dosent i sosialt arbeid ved Fakultet for samfunnsvitenskap, Nord universitet. Han har ph.d. i sosiologi. Henriksen arbeider med forskning innenfor rusfeltet og forebyggende arbeid samt forholdet mellom teori og praksis i sosialarbeiderutdanningene.

Jorid Krane Hanssen er førsteamanuensis i sosialt arbeid ved Fakultet for samfunnsvitenskap, Nord Universitet. Hun har ph.d. i sosiologi. Hennes forskningsinteresser ligger innenfor kjønnsstudier, familiesosiologi og sosialt arbeid.

Kapitlet omhandler hvordan tjenester innen den kommunale rusomsorgen utføres av kompetente og engasjerte fagfolk og av mellomledere som synes å opptre som buffere mellom systemkrav og det faglige arbeidet. Tjenestene er imidlertid sårbare, både på grunn av ressursmangel innenfor et tjenestefelt hvor politiske ambisjoner og tjenestebehov synes å øke, og en kultur som innebærer forventninger om at det er et individuelt ansvar å imøtekomme behovene og strekke ressursene.

Nøkkelord: rusbehandling, kommunale tjenester, tjenesteleverandører, autonomi, brukermedvirkning

The chapter deals with how substance abuse services within the municipal are performed by competent and committed professionals and by middle managers who seem to act as buffers between system requirements and professional work. However, the services are vulnerable both because of a lack of resources within a field where the political ambitions and the needs seem to increase, and a culture that entails expectations for a personal responsibility to meet the needs and stretch the resources.

Keywords: substance abuse treatment, municipal services, service providers, autonomy, user involvement

Innledning

Tjenester overfor mennesker med rusproblemer er en sentral oppgave i norsk velferdspolitikk, og har lange tradisjoner som kommunal tjeneste. Disse tjenestene har imidlertid gjennomgått store endringer gjennom de siste tiår. I dette kapitlet diskuterer vi hvordan to norske kommuner organiserer sitt tjenestetilbud innenfor rusomsorgen. Det er tjenesteutøvernes beskrivelser av hvilke erfaringer de gjør seg i det praktiske, daglige virket, som er gjenstand for analysen. I kapitlet presenterer vi først en gjennomgang og analyse av politiske og faglige utviklingslinjer innenfor tjenestefeltet, og deretter diskuterer vi følgende: Hvilke spenninger framtrer innenfor tjenesteorganisering, både innenfor den kommunale tjenesten og mellom kommunen og spesialisttjenesten, og hvilke spenninger framtrer mellom rammebetingelser for tjenesten og tjenesteutøvernes arbeidshverdag.

Bakgrunn

Rusomsorg er både et politikkområde, et tjenestefelt og et fagfelt. Politikken kommer i hovedsak til uttrykk gjennom stortingsmeldinger, opptrappingsplaner og økonomiske incentiver fra overordnet politisk nivå og forvaltning. Tjenestefeltet består av en rekke ulike tilbud og tiltak i kommunene og spesialisthelsetjenesten, og som fagfelt består rusomsorgen av en rekke profesjoner, fagideologier, behandlingsstrategier og praksiser. En kunne tenke seg at det eksisterer et tydelig skille mellom disse aspektene, men samtlige griper tett inn i hverandre, noe som gjør det umulig å tegne skarpe skiller. Vi vil likevel gjennom dette kapitlet vise at rusomsorgen er et felt som kjennetegnes av klare kontraster og spenninger, som både er innlemmet i politikken og som kommer til uttrykk i politiske føringer, tjenesteorganisering og faglig praksis. Gjennom kapitlet vil vi vise sentrale kjennetegn og utfordringer ved denne delen av velferdstjenestene sett «nedenifra», fra dem som utøver tjenester innenfor rusomsorgen i kommunene ‒ fra det som benevnes som bakkebyråkratenes perspektiv (Lipsky, 1980/2010).

Rusmiddelpolitikk og rusomsorg

Ønsket om en helhetlig politikk og koordinerte tjenester innen rusomsorgen har vært en gjenganger i stortingsmeldinger på feltet siden 1970, se bl.a. St.meld. nr. 88 (1972‒73) (Sosialdepartementet, 1973), St.meld. nr. 13 (1985‒86) (Sosialdepartementet, 1985), St.meld. nr. 69 (1991‒92) (Sosialdepartementet, 1992) og Meld. St. 30 (2011‒2012) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012). Samtidig har dette vært en sentral utfordring på et mangfoldig og ofte motsetningsfylt politikkområde. Et særtrekk som skiller rusmiddelpolitikken fra andre felt innenfor velferdspolitikken, er at den også handler om politikk for produksjon, omsetning og ikke minst tilgjengelighetsregulering av rusmidler, benevnt som alkohol- og narkotikapolitikk. I rusmiddelpolitikken er det et skarpt skille mellom alkohol og narkotika. Alkohol er en lovlig vare, selv om norsk alkoholpolitikk er basert på at det ikke er en «ordinær vare» (Babor, 2010).

I narkotikapolitikken er kontrasten større, hvor forbudet mot import, salg og bruk i hovedsak er opprettholdt, mens tiltak for tungt belastede narkotikabrukere har fått mange innslag av skadereduksjon (Skretting, 2014).

Når det gjelder tjenester for mennesker med rusproblemer, er skillet mellom alkohol og narkotika gradvis blitt borte. Dette medvirker til vesentlige spenninger mellom politikk for å regulere tilgangen til rusmidler og politikk for å forebygge, redusere eller behandle rusproblemer. Tradisjonelt har rusbehandling vært tuftet på en målsetting om rusfrihet. Rusfrihet har også vært sett på som en forutsetning for behandling. Den vanlige tiltakskjeden har dermed vært avrusning, innleggelse, utskriving og ettervern, og eventuelt reinnleggelse ved tilbakefall. Gjennom de senere år har det i større grad blitt satt søkelys på poliklinisk behandling, se bl.a. St.meld. nr. 47 (2008‒2009) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Det har også blitt satt søkelys på nedkorting av behandlingstid og raskere tilbakeføring til oppfølging innenfor de kommunale tjenestene.

Et markant vendepunkt innen ruspolitikken var avviklingen av særomsorgen i alkoholistomsorgen på slutten av 1980-tallet. Som et nytt prinsipp for rusomsorgen ble særomsorgen avløst av «næromsorg» (Blom, 1989). St.meld. nr. 69 (1991‒92) Tiltak for rusmiddelmisbrukere (Sosialdepartementet, 1992) var sentral i denne utviklingen. Her ble kommunens ansvar og oppgaver tydelig understreket. Dette sammenfalt også med avviklingen av edruskapsloven, hvor tjenester for mennesker med rusproblemer ble inkludert i den nye sosialtjenesteloven av 1992. Imidlertid var det aldri aktuelt å bygge opp en egen særomsorg for narkotikaproblemer, noe som ble slått fast allerede i den første stortingsmeldingen om narkotikaproblemer: St.meld. nr. 66 (1975‒76) (Sosialdepartementet, 1976). Fra St.meld. 69 (1991‒92) (Sosialdepartementet, 1992) var det ikke lenger alkohol- og narkotikaproblemer, men «tiltak for rusmiddelmisbrukere» som gjaldt. Ambisjonen var å bygge opp en koordinert tiltakskjede fra førstelinjetjenestene i kommunen og til andrelinjetjenestene, som på den tiden var fylkeskommunale tiltak. Helseforetaksreformen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2001) fikk store konsekvenser for rusomsorgen. Rusreformen – pasientrettigheter og endringer i spesialisthelsetjenesteloven (rundskriv I-8/2004) overførte behandlingstiltak for rusavhengige til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) innenfor helseforetakene, og rusavhengige fikk pasientrettigheter gjennom pasient- og brukerrettighetsloven (1999). Målet var at mennesker med rusproblemer skulle få bedre og mer helhetlig oppfølging og behandling. Dette betød at det i tillegg ble behov for en betydelig styrking av de kommunale tjenestene innen rusomsorgen. Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted – til rett tid, St.meld. nr. 47 (2008‒2009) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009) la også til grunn at kommunene skulle ta et større ansvar for behandling og oppfølging av pasienter innenfor rus og psykisk helse. Tiltak for rusmiddelmisbrukere skulle starte i kommunen, og de skulle avsluttes i kommunen. De økte ambisjonene gjorde koordineringsutfordringene mellom kommunene og spesialisthelsetjenestene tydeligere (EVASAM, 2016; Riksrevisjonen, 2016).

Samhandlingsordninger som er innført innenfor somatikken, ofte benevnt som «pakkeforløp», ble pr. 1. januar 2019 også gjort gjeldende for rusfeltet, noe som berører en annen grunnleggende spenning innenfor dette feltet: Skal hovedfokus være på forebygging av rusproblemer, på rehabilitering med sikte på rusfrihet, eller skadereduksjon for et mest mulig verdig liv? Målet om rusfrihet er nedtonet, og Meld. St. 30 (2011‒12) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk sier at «målet er at tjenester for mennesker med rusproblemer skal gi mulighet for god helse, mestring og en verdig livssituasjon» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012, s. 10). Boligtilbud, arbeidstiltak og legemiddelassistert behandling beskrives som viktig, og langt på vei kan det se ut til at rusfrihet som en forutsetning og målsetting for rehabilitering er byttet ut med at rehabilitering er en mulig konsekvens av helsehjelp, boligtilbud, arbeidstrening og legemiddelassistert oppfølging. Dette betyr at selv om den politiske retorikken fastholder en restriktiv alkohol- og narkotikapolitikk og betydningen av forebyggende innsatser, ser vi en betydelig endring i hvilken forståelse av rusproblemet som kommer til uttrykk. Hovedmålet er ikke rusfrihet, men skadereduksjon. I dag registrerer vi at rusproblemer defineres som biopsykososiale – altså en oppfatning om at rusproblemer og rusavhengighet må forstås som et samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale forhold (Hole, 2014). En slik helhetlig og integrert forståelse inkluderer også kontraster og spenninger, og er et viktig bakteppe for å forstå utformingen av tjenester innenfor den kommunale rusomsorgen.

At rusmidler utgjør et samfunnsproblem, er en stabil oppfatning, men hva som ses som det primære samfunnsproblemet, varierer mye ‒ fra rusvaner og edruskap i befolkningen som helhet, til de trusler som en liten gruppe tungt belastede, og i særdeleshet narkotikamisbrukere, utgjør. Dette betyr at tjenester for mennesker med rusproblemer utfordres av at det både er et særlig sammensatt problem og i tillegg et svært kontrastfylt problem. Det er et helseproblem som gir behov for ‒ og rett til ‒ behandling. Det er et sosialt problem nær knyttet til arbeid, bolig, økonomi, familie og barneomsorg. Og det er et atferdsavvik hvor de formene for rusmiddelbruk som oppfattes som rusproblemer, bryter med samfunnets normer. Former for rusmiddelbruk er i seg selv kriminelle handlinger, og de fleste kriminalitetsstatistikker er positivt korrelert med rusmiddelbruk. Dagens rusomsorg, ikke minst slik den er organisert i kommunene, kobler rus og psykisk helse. Dette er en oppfatning som også står sterkt i stortingsmeldinger og andre politikkdokumenter. På statlig plan er rusomsorg og psykisk helse likevel beholdt som to ulike politikkområder. Det finnes gode grunner både for sammenkoblingen og for skillet. Psykiske problemer og rusproblemer har betydelig sammenfall. Et flertall av mennesker som har behov for tjenester innenfor rusomsorgen, har også psykiske lidelser. Og en stor andel med psykiske lidelser utvikler rusproblemer. Sammenhengen benevnes som dobbeltdiagnose, som også har fått sin egen forkortelse: ROP ‒ Rus Og Psykiske lidelser. Det er imidlertid ikke så vanskelig å få øye på at det sammenbindende Og-et også skiller. Rusomsorg og psykiatri har svært ulik historie, og ulik status. Psykiatri er utøvd i sykehus av profesjoner som leger, psykologer og sykepleiere. Rusomsorgen har hatt et stort innslag av frivillige organisasjoner og ufaglærte. Etter St.meld. nr. 69 (1991‒92) Tiltak for rusmiddelmisbrukere (Sosialdepartementet, 1992) har det imidlertid vært et sterkt søkelys på kompetanseutvikling innenfor rusomsorgen, både i spesialisthelsetjenestene og innenfor kommunene. Et ulikt syn på psykiske lidelser og rusproblemer kommer likevel ofte til syne. Psykiske lidelser er noe man utsettes for; rusproblemer, derimot, er i betydelig grad noe man utsetter seg selv og andre for. Det er dermed to typer lidelser som ofte framtrer sammen, og som har betydelig sammenheng, men som også har ganske ulik moralsk status. Dette er et forhold som kan skape spenninger innenfor felles rusomsorgs- og psykisk helse-tjenester.

Tidligere studier knyttet til rustjenestefeltet

Det eksisterer en rekke norske og internasjonale studier med søkelys på rus og rusproblematikk. I tillegg finnes det enkelte studier og rapporter hvor samarbeidsutfordringer når det gjelder personer med samtidig rusmiddellidelse og psykiske lidelser (ROP-lidelser), diskuteres. Imidlertid finnes det få norske studier hvor fokuset er forbindelser mellom organisering og praksiser innen rustjenestefeltet, særlig innenfor de kommunale tjenestene. I lys av dette supplerer i så måte denne studien dette til dels mangelfulle forskningsfeltet.

Som tidligere nevnt er det kommunene som i første rekke skal ha ansvaret for at det eksisterer tjenester som ivaretar rusavhengiges helse og velferd. Dette er blant annet nedfelt i Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted – til rett tid, St.meld. nr. 47 (2008‒2009) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009), og i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (2011). I korte trekk innebærer dette at kommunene har fått økt ansvar for helsetjenester, pleie - og omsorgstjenester, rehabilitering og bolig for rusavhengige. Ansvarsfordelingen har medvirket til ulike spenninger og utfordringer mellom tjenestenivåene vertikalt og horisontalt, både når det gjelder ressurser, samarbeid og oppgaveoverføring. Ifølge Riksrevisjonens rapport om ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter samhandlingsreformen gikk antallet heldøgnsplasser til rusbehandling og psykisk helsevern i perioden 2010‒2014 ned med nesten 10 %, men uten at kommunene i tilstrekkelig grad hadde fått styrket innsatsen på dette området. Et eksempel som kan knyttes til dette, er Ose & Slettebaks studie fra 2013, hvor de kartla 779 pasienter innenfor tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB). Deres konklusjon var at om lag 10 % av innleggelsene i TSB kunne ha vært unngått hvis det kommunale tilbudet bl.a. innen boligomsorg, lavterskeltiltak, støttetjenester og hjemmetjenester hadde vært bedre. I en relativt omfattende kunnskapsoppsummering beskriver Aakerholt og Nesvåg (2011) tre sentrale kjennetegn ved organiseringen av behandlings- og omsorgstjenester til rusavhengige: tilgjengeligheten av tjenestene, graden av kontinuitet i tjenestetilbudet, og individuell tilpasning i behandlingen. God tilgjengelighet, både når det gjelder mulighet til å identifisere og å bistå rusavhengige, framheves som betydningsfullt for å kunne oppnå gode resultater (Nesvåg et al., 2007; Aakerholt & Nesvåg, 2011). Kontinuitet i tjenestene innebærer ifølge Haggarty et al. (2003) minst to sentrale forhold. For det første handler det om graden av kontinuitet i informasjonsflyten mellom instanser som har felles brukere. Dette gjelder informasjon som flyter både vertikalt og horisontalt innenfor tjenestefeltet. For det andre handler det om graden av kontinuitet i det samlede hjelpeapparatets relasjoner til en bruker. Andersen (2013) viser til at enkelte brukere rapporterer at de ikke passer inn noe sted, at de faller mellom stoler og at ansvaret skyves fram og tilbake i tjenestesystemet. Brukerne har sammensatte problemer som gjør at de ofte over lang tid har behov for tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten samtidig. Dette krever et tjenesteapparat som både er tilgjengelig, fleksibelt og kan gi den kontinuitet den enkelte bruker behøver.

Det siste kjennetegnet Aakerholt og Nesvåg (2011) beskriver, omhandler individuell tilpasning. Et av tiltakene som her nevnes, er hvordan individuelle behandlingsforløp kan bygges opp slik at informasjon om forløpet brukes til å foreta nye beslutninger om videreføring eller endring av behandlingen, med andre ord at det bygges opp kunnskap om hva som bør gjøres i ulike faser av et forløp, ut fra hva som skjer i forløpet. Å tilpasse hjelpen til den enkelte bruker henger ofte sammen med hvilke differensierte tiltak som eksisterer innenfor hjelpetjenestene. Gråwe (2016) hevder at ved å ta i bruk individuell plan og ansvarsgruppemøter kan kommunene enklere både identifisere og koordinere den enkelte brukers tjenestebehov. I Dahle & Iversens studie om rusavhengiges erfaringer fra behandling ved institusjoner innen TSB (2011) påpekes betydningen av at ansatte er bevisst på å skape gode relasjoner, at brukerne opplever trygge rammer, deltar i relevante aktiviteter og følges opp når de skrives ut.

Almvik, Sagsveen, Olsø, Westerlund og Norvoll (2011) har identifisert tre sentrale områder som særs viktige når det gjelder opplevelsen av hva rusavhengige opplever som «den gode hjelpen». For det første handler det om å utvikle gode samarbeidsformer på hverdagslivets arenaer, for det andre kontaktetablering gjennom praktisk og pragmatisk hjelp, og for det tredje betydningen av en fleksibel og tilgjengelig hjelp ved «å ha noen der». Olsø, Almvik og Norvoll (2014) studerer med bakgrunn i det samme datamaterialet hvilken betydning relasjonene mellom brukere og ansatte har. Deres studie viser at samværet gjennom hverdagslige aktiviteter, medvirket til økt opplevelse av likeverd og økt personlig kontakt. Det uformelle og lite standardiserte arbeidet som fagpersoner fra ulike yrkesgrupper ofte utførte sammen med brukerne, hadde derfor ‒ ifølge studien ‒ stor betydning. For rusavhengige vil opplevelsen av kontinuitet avhenge av de faktiske relasjonene de har til hjelpeapparatet, og særlig for dem som har mer omfattende problemer med stor risiko for tilbakefall, vil kontinuitet i relasjonene med hjelpeapparatet kunne være svært avgjørende (Hser et al., 2004).

I boken Et bedre liv (Landheim, Wiig, Brendbekken, Brodahl & Biong, 2016) skriver personer som har oppnådd bedring ifra rusmiddelmisbruk og psykiske helseproblem, om hva de mener var viktig i behandlingsforløpet og prosessen fram mot et bedre liv. At brukerne fikk delta i alle avgjørelser om eget liv, ble framhevet som vesentlig, likeledes at oppmerksomhet rettet mot bolig, arbeid, utdanning og relasjon til andre måtte vektlegges i behandlingsperioden (Lien, 2016). I den samme boken fokuserer Lauveng (2016) på den livsendrende betydningen av å bli sett som et unikt menneske av andre unike mennesker, og forskjellen mellom å bli behandlet og å samhandle. Ifølge Lauveng er disse fortellingene «som et knyttneveslag inn i et samfunn som roper etter pakker og standardiserte løsninger» (ibid., s. 173).

Om undersøkelsen

Vår første kontakt med kommunene var via lederne for avdelingene med ansvar for tjenestene. Navnene på disse fant vi på kommunenes nettsider, og vi kontaktet dem både via e-post og telefon. Lederne ga oss deretter navn på relevante tjenesteutøvere og brukerrepresentanter vi kunne intervjue. I den mindre kommunen intervjuet vi fem tjenesteutøvere inkludert en mellomleder og en avdelingsleder. Av disse var fire kvinner og én mann. I den større kommunen intervjuet vi ni tjenesteutøvere inkludert tre mellomledere og én avdelingsleder. Av disse var fem kvinner og fire menn. I tillegg intervjuet vi her en mannlig brukerrepresentant. Intervjuene ble gjennomført ansikt til ansikt på møterom innenfor tjenestens lokaler, med unntak av brukerrepresentanten som møtte oss i sitt eget hjem. Vi møtte stor velvillighet og ble svært godt mottatt i begge kommunene.

Særtrekk og spenninger innen kommunenes rusomsorg

Særtrekk ved kommunene

De to kommunene vi studerte, var svært ulike med henblikk på antall innbyggere, antall ansatte og hvilke konkrete tjenester som tilbys rusavhengige. Det var også ganske vanskelig å få et klart bilde av hvordan tjenestene var organisert. Kart og terreng stemte ikke. Dette skyldtes bl.a. at funksjoner som i intervju ble beskrevet som en del av rustjenestene, ikke var inkludert i organisasjonskartet, eller at organisasjonskartet beskrev tre ledelsesnivåer i kommunen, mens det i intervjuene ble klart at det (minst) var to nivåer til under disse. Dette viste også at vi ikke kunne trekke et skarpt skille mellom tjenesteutøvere og ledere, da det var knyttet ledelsesfunksjoner til flere enn dem som var benevnt som ledere.

I den mindre kommunen var rustjenestene samorganisert med psykisk helse og underlagt omsorgtjenesten (sykehjem, hjemmetjenester, m.m.). Dette var igjen underlagt en kommunalsjef med ansvar for alle helse- og sosialtjenester i kommunen. Rus- og psykisk helsetjeneste hadde 2,5 årsverk, i all hovedsak med fokus på psykisk helse da dette var et stabilt behov i kommunen. Personer med definerte rusproblemer var få, men antallet varierte også mye. Kommunalsjefen sa det slik: «Vi er en gjennomtrekks-kommune. Og det vet vi. Så i perioder er vi oppe i sju, og så er vi nede i tre, men det er stort sett fem pluss/minus.» For en liten kommune er variasjonen i antall brukere en utfordring når det gjelder dimensjoneringen av tjenestene.

I den større kommunen møtte vi en omfattende og sammensatt tjeneste. Også her var rustjenestene samorganisert med psykisk helse, en samorganisering som kom i 2014. Tjenestene ble ledet av en fagsjef, og var organisert under en direktør som fra 2017 fikk ansvar for alle helse-, omsorgs- og sosialtjenester. Rus- og psykisk helsetjeneste var inndelt i tre seksjoner, en med fokus på boligtiltak, en med fokus på arbeid og aktivitet, og en med fokus på oppsøkende tjenester. Innenfor disse seksjonene fantes det mange ulike team og tiltak med varierende antall ansatte innenfor hvert av dem. I den større kommunen beskrev man også en betydelig økning i antall mennesker som etterspurte tjenester innen rusfeltet. Dette ble ikke forstått primært som en økning i rusproblemene, men at «mange mennesker med uttalte rusproblemer er underforbrukere av ordinære helse- og omsorgstjenester», som fagleder uttalte det. Dette betyr at utvikling av tjenester, særlig lavterskel helsetjenester, kan synliggjøre udekte behov og dermed bidra til at antallet brukere øker.

I begge kommunene hadde de ansatte relativt høy faglig kompetanse. De var i hovedsak sosionomer, sykepleiere og vernepleiere, og de fleste hadde også en eller flere videreutdanninger innenfor rus og psykisk helsevern. Ansatte med et langvarig og stabilt arbeidsforhold innenfor tjenesteområdet var også et sentralt fellestrekk. Videre framsnakket tjenesteutøverne i begge kommunene kommunenivået og tjenestene de bisto innbyggerne sine med. «Det er jo i kommunen folk bor, og det er jo her vi skal hjelpe de», var en av uttalelsene som underbygger dette positive perspektivet på kommunen som tjenesteutøver. Også når det gjaldt ressurser, eksisterte det et fellestrekk mellom kommunene. Ingen av dem mente at Opptrappingsplanen for rusfeltet (Prop. 15 S. (2015–2016) Helse- og omsorgsdepartementet, 2015) hadde ført til økte ressurser; de opplevde snarere et «nedtrekk» i budsjettene. Økningen i tjenestetilbudet var i stor grad knyttet til tidsavgrensede prosjekter, noe som begge kommunene var svært aktive med å etablere.

I den mindre kommunen ble fysisk nærhet til kollegaer og samarbeidspartnere (barnevern, lege, Nav) framhevet som svært positivt. Samlokalisering og uformelle møter og møteplasser ble nevnt som viktige arenaer for samhandling og samarbeid. Beslutninger om tildeling av tjenester ble ofte tatt av den enkelte tjenesteutøver, og tjenesten ga uttrykk for en klar lavterskelideologi. Rus- og psykisk helsearbeid var tett forbundet, og de ansatte ga uttrykk for å ha sin primære kompetanse og søkelys på psykisk helse. I den praktiske utøvelsen av sitt virke ga flere av tjenesteutøverne i den mindre kommunen uttrykk for å være generalister heller enn spesialister.

I den større kommunen ga særlig tjenesteutøverne fra ledelsesnivået uttrykk for at en relativt nylig reorganisering av de kommunale tjenestene hadde ført til endrede ansvarsoppgaver blant annet når det gjaldt tildeling av kommunale boliger til rusavhengige. Ansvarslinjene var så langt ikke tydelig avklarte, og dette ble opplevd som til dels frustrerende. Kommunen var også i ferd med å innføre «bestiller-utførermodellen», hvor beslutninger om tjenester skulle sentraliseres til et tildelingskontor. Rus- og psykisk helsetjenesten hadde nylig avgitt ressurser i form av to stillinger til dette. Flere av tjenesteutøverne var spente på og/eller kritiske til denne endringen.

Videre i kapitlet analyserer og diskuterer vi to spenningsdimensjoner som var felles for begge kommunene, og som på ulike måter ble artikulert av tjenesteutøverne. Den første gjelder organisering og ressursstyring i tjenestene både innad i kommunene og mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Dette diskuteres under overskriften «Horisontale og vertikale spenninger». Den andre dimensjonen retter søkelyset mot spenninger mellom kommunenes rammebetingelser og tjenesteutøvernes arbeidshverdag. Dette diskuteres under overskriften «Spenninger mellom kommunenes rammebetingelser og fagutøvelsen».

Horisontale og vertikale spenninger

Til tross for at samorganisering av rus- og psykisk helsetjeneste var den organisatoriske rammen i begge kommunene, kom det likevel til syne klare forskjeller i måten rusproblemene ble tematisert på, og måten de ble knyttet sammen med psykiske problemer på. Tjenestene i den mindre kommunen var i overveiende grad innrettet mot psykisk helse, og rus knyttet til alkohol og misbruk av legemidler (spesielt piller) ble i liten grad nevnt som spesifikke rusproblem. I den grad disse eksisterte, var de nærmest «integrert» i psykiske helse, og ikke ansett som et særskilt rusproblem. Det var personer som også misbrukte narkotiske stoffer, som var kommunens identifiserte «rusmisbrukerne». Og som tidligere nevnt var dette en gruppe som varierte mellom å være svært få til dobbelt så mange. I den større kommunen ble ikke dette skillet artikulert, hverken når det gjaldt hva de rusavhengige brukte av rusmidler, eller hvorvidt de også hadde psykiske vansker. Her var rus og psykisk helse nokså nylig samlokalisert, men enkelte av tiltakene hadde preg av å være enten et rustiltak eller et psykisk helsetiltak. På denne måten registrerer vi at til tross for samorganisering mellom tjenestene eksisterer det fortsatt ulik kultur og ulike faglige logikker når det gjelder arbeidet med rusavhengige og personer med psykiske vansker.

Dette perspektivet var også tydelig i den større kommunen, hvor faglige diskusjoner blant annet handlet om hvorvidt man burde styrke helseperspektivet i bistanden til rusavhengige. Særlig kom dette fram når det gjaldt prioritering av ressurser og satsingsområder, og ble artikulert som en faglig og ideologisk uenighet hos enkelte av tjenesteutøverne. En av disse uttrykte det slik: «Da psykisk helse og rus ble slått sammen, skjedde det en liten kulturkollisjon mellom sykepleiere og sosionomer.» Uttalelsen indikerer et opplevd profesjonsidentitetsskille mellom sosialarbeidere og sykepleiere, hvor sosialarbeidere antydes å ha et sosialfaglig helhetssyn, mens sykepleiernes fokus er mer rettet mot sykdom og helse. Perspektivet er slett ikke ukjent, da kamp og tautrekking mellom profesjonsgrupper har lang tradisjon i helse- og sosialetatene (Heløe, 2011). I den større kommunen så vi også at ulike tiltak hadde trekk av dette skillet, for eksempel tiltaket «dagsarbeid for rusavhengige» og tiltaket «dagsenter for psykisk syke». På dagsenteret var det krav om rusfrihet, mens leder av dagsarbeidet sa han håpet deltakerne var litt rusa når de møtte om morgenen: «Jeg ser helst at de kommer litte grann rusa, enn at de kommer og bare er dårlige.»

I begge kommunene var mellomledernes posisjon sentral både når det gjaldt personalansvar, faglig veiledning og som buffer mellom fag og økonomi. Til tross for kontinuerlige utfordringer når det gjaldt ressurser, var mellomlederne opptatt av at dette var noe de i første rekke tok opp med lederne i kommunen og ikke med tjenesteutøverne. I møte med disse var det faglige diskusjoner og faglige prioriteringer som var hovedfokus. På denne måten ønsket man å skjerme tjenesteutøverne fra økonomiske styringslogikker, slik at de kunne holde det faglige fokuset i arbeidshverdagen. En av mellomlederne beskrev rollen som en «fenderrolle» mellom systemet oppover og den faglige virksomheten. En annen mellomleder uttrykte følgende:

Det er jo ikke til å stikke under en stol at styringsparametret vi styrer etter på dette nivået, er økonomi. Altså, det er utelukkende økonomi. Det er mer nedover at vi snakker om fag egentlig. Og det er jo en utfordring å nå fram med faglige argumenter når det kun er økonomi som på en måte får betydning.

«Fenderrollen» mellomlederne her beskriver, synes å være mer uvanlig enn vanlig. Flere studier viser at mellomledere i all hovedsak innehar et rent administrativt ansvar uten direkte fagledelse, hvor hensikten synes å være å redusere profesjonell makt, få sterkere økonomistyring samt øke effektiviteten (Opedal & Stigen, 2005). Moderniseringsbølgen på begynnelsen av 2000-tallet var inspirert av «New Public Management»-ideologien (NPM) og gjorde sitt inntog både innenfor helsetjenestene (bl.a. helseforetaksreformen i 2002) og sosial- og velferdstjenestene (bl.a. Nav i 2006). Ledelse blir her sett på som en selvstendig funksjon uavhengig av aktiviteten som skal ledes (Hood, 1991; Kjølsrud, 2016). Imidlertid synes «våre» mellomledere å inneha en funksjon hvor både det økonomisk-administrative og det faglige har fokus, men artikuleres på ulike arenaer ‒ økonomi primært oppover i organisasjonen, og faglige vurderinger nedover.

Et gjennomgående trekk for begge kommunene var en stor iver i å søke eksterne prosjekt- og tiltaksmidler. Begge kommunene ga uttrykk for at det var viktig å holde seg orientert om hvilke satsingsområder politikere, forvaltning og fylkesmann satte søkelys på og bevilget ressurser til. Dette ble forklart med at man ønsket å styrke muligheten for å kunne gi rusavhengige best mulig tilbud, og at man ikke måtte bli «bakpå» eller «henge etter» når ressursene ble utlyst. Her måtte man være frampå og framoverlent, som en av tjenesteutøverne uttrykte det: «Det er viktig for oss å være langt framme, ikke sakke akterut. Det skaper motivasjon hos oss i seg selv, å være med på å skape endring, føle at vi ligger godt i forkant på tjenester. Det har vært viktig for oss.»

Utfordringene kommer når prosjektperiodene er over og eventuelle stillinger skal opprettes permanent. En mellomleder sa det slik: «Det er en spenning mellom iverksatte tiltak og tjenester som går på utviklingsmidler, og hva som skal skje når midlene blir borte.» Erfaringene er da ofte at nye stillinger ikke blir opprettet, og at man fortsetter å søke nye prosjektmidler. Enkelte av tjenesteutøverne ga uttrykk for at denne «prosjektiveren» var strevsom, og at «vi kanskje må roe oss litt ned». En annen sa det slik:

Når vi bestemmer oss for at det er det her tiltaket vi skal ha, så skal vi ha det. Vi skal ikke ha det litt eller delvis eller stykkevis. Da skal vi ha det landet, forutsigbart, og det skal tåle et sykefravær eller en ferie eller en avspasering uten at det må stenges.

Imidlertid handler «prosjektiveren» i første rekke om å skaffe til veie ressurser. I forbindelse med Opptrappingsplanen for rusfeltet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015) ga man i den større kommunen uttrykk for at det ikke var tilkommet rusfeltet noen nye ressurser i løpet av perioden. Snarere var det kommet en reduksjon, eller det de kalte «et nedtrekk». Endringer i organisasjonsstrukturen hadde også medvirket til at tjenester innenfor rusomsorgen var blitt flyttet til andre avdelinger. Man fikk altså ikke nye stillinger, men i stedet plasserte man ansatte i nye posisjoner. En av tjenesteutøverne sa det i klartekst slik:

Opptrappingsplanen – jeg tror ikke vi går ut med noen flere hoder enn da vi startet opptrappingen. Og det synes jeg er skammelig! Vi snakker om likhet for alle og lik tilgang til tjenester og fint og flott på papiret, men skammelig i forhold til hvordan det blir, hvordan midlene blir disponert. Det gjør meg forbannet!

For på best mulig måte å bøte på dette problemet framhevet tjenesteutøverne behovet for øremerkede midler til rusomsorgen. Her tegnes imidlertid et noe annet bilde enn i SINTEFs nasjonale kartlegging, som finner at det har skjedd en betydelig økning av antall årsverk til kommunalt psykisk helse- og rusarbeid (Ose et al., 2018). Denne kartleggingen skiller imidlertid ikke mellom faste og/eller prosjektfinansierte stillinger.

Samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten blir ofte analysert fra et vertikalt ståsted, i betydningen at spesialisthelsetjenesten representerer et faglig og økonomisk nivå over de kommunale tjenestene. I denne studien uttrykkes ikke samarbeidet på denne måten. Samtlige tjenesteutøvere, og i særlig grad lederne, ga uttrykk for en jevnbyrdighet i forhold til spesialisthelsetjenesten både med hensyn til kompetanse og å være en aktiv aktør i relasjon til brukerne. Frustrasjonen kom i hovedsak til uttrykk når man opplevde en «ovenfra-og-ned holdning», og manglende eller for sen informasjon, særlig når det gjaldt utskriving fra institusjoner. Flere beskrev også en endring til det bedre. En leder i den større kommunen fortalte om tidligere ansatte som syntes arbeidet i den kommunale rustjenesten var for krevende:

Da flyttet de, så dro de over til spesialisthelsetjenesten, og så kom de å skulle være veiledere for oss. Men okke som, i dag er det ikke slik, så vi har et mye tettere og nærere samarbeid, og økt forståelse for nytten av hverandre.

Til tross for at man i begge kommunene fortsatt uttrykker en viss frustrasjon over manglende samarbeid, og at spesialisthelsetjenesten som oftest blir sett som hovedansvarlig for denne mangelen, er man i arbeidshverdagen opptatt av å finne de best mulige løsninger for kommunens innbyggere. I den mindre kommunen tok man blant annet kontakt med spesialisthelsetjenesten hvis en av kommunens innbyggere var innlagt, slik at man kunne innhente informasjon om hvilke planer spesialisthelsetjenesten hadde for vedkommende. På denne måten var kommunen forberedt og fikk lagt godt til rette for å ta imot vedkommende når han/hun ble utskrevet. I den større kommunen var man positive til «pakkeforløpene» (selv om de ikke likte uttrykket) som ble innført 1. januar 2019, da de mente dette ville medvirke til at spesialisthelsetjenesten måtte være mer aktiv, særlig når det gjaldt informasjon og samarbeid med kommunen. En av tjenesteutøverne sa det slik:

Jeg oppfatter «pakkeforløp» som å være en oppstramming overfor spesialisthelsetjenesten, at de må gjøre jobben de er satt til å gjøre, så strukturert som den må gjøres […]. Blant annet det med at de skal kontakte kommunen både tidlig, intermediært og før avslutning av spesialisthelsetjenesteoppholdet.

Utsagnet indikerer hvilken betydning kontinuitet i informasjonsflyten mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen har når man bistår samme personer (Haggarty et al., 2003). Samtidig som de har forventninger om et tettere og bedre samarbeid, er de også spente. Dette knytter seg særlig til erfaringer med at mennesker med store rusproblemer, og gjerne psykiske lidelser i tillegg, er i en livssituasjon som skaper utfordringer i forhold til ethvert forsøk på å lage mer strukturerte og strømlinjeformede tjenester (se bl.a. Hser et al.,2004; Andersen, 2013; Gråwe, 2016). Et sentralt poeng i denne sammenheng er at begge kommunene vi har studert, uttrykker en sterk bevissthet omkring og en stolthet over betydningen de kommunale tjenestene har for denne brukergruppen. Kommunens ansvar framheves, og god og nær tilgjengelighet til brukerne synes å framstå som et vesentlig moment (Nesvåg et al., 2007; Aakerholt & Nesvåg, 2011). I den større kommunen ga de også uttrykk for et ønske om at funksjoner innenfor spesialisttjenestene kunne organiseres i fellesskap med kommunen: «Så en sånn halvannenlinjetjeneste hadde nok vært noe. Der hadde vi møttes på en felles arena og prøvd å gjøre det vi kunne for de her folkene altså.»

Spenninger mellom kommunenes rammebetingelser og fagutøvelsen

Brukerne av rusomsorgens tjenester blir ofte beskrevet som mennesker med stor problembelastning og sammensatte tjenestebehov. De har lav status, stiller få krav til hjelpeapparatet og er underforbrukere av mange velferdstjenester. I vår studie så vi hvordan rammebetingelsene var avgjørende for hvilken omsorg brukerne mottok, og svært mange av tiltakene var, som tidligere nevnt, ofte etablert gjennom prosjekter av ulik varighet. Som eksempler kan trekkes fram prosjektet «Housing First» og FACT-team («Flexible Assertive Community Treatment»). Disse kan ses på som innovative løsninger i et ressurspresset fagfelt, men de indikerer også at omsorgen for rusavhengige i mange tilfeller bestemmes ut fra politiske satsingsområder som kommunene nærmest er prisgitt å søke midler på. Hvilke tiltak som etableres blir derfor i mange tilfeller bestemt ut fra tilgjengelige prosjektmidler, selv om det også ligger faglige vurderinger til grunn for hva man mener hjelper rusavhengige på best mulig måte. Følgende uttalelse viser spenningen mellom rammebetingelser og faglige vurderinger:

Det er skrevet masse om behovet for lavterskeltilbud, altså det er nesten ikke en ting vi gjør som ikke er forankret i en føring eller i forskning. Men på tross av det så opplever vi at det er vanskelig å få ting til, og jeg opplever at kommunen bruker penger på det kommunen mener er viktigst her og nå, og det er kjempetrist, for vi jobber med ei gruppe som ikke går i fakkeltog. Og så blir vi utfordret på lojalitet, og hvem skal du da være talerør for? […] Det er et sånt etisk dilemma jeg opplever vi står i nå i opptrappingsplanen på rusfeltet, det at vi skal utvikle oss som tjeneste, men det skal ikke føre til noe mere ressursbruk.

En av tjenesteutøverne koplet også mangelen på ressurser til manglende kunnskap hos politikerne. Vedkommende viste til at det fra statlig hold for eksempel ble rettet søkelys på å korte ned ventetiden på behandling, men uten at dette ble ressursmessig konkretisert. «Det er veldig mye fokus på behandling og hvordan et effektivt behandlingsapparat skal fungere, og mye mindre tydelig og konkret på hva det øvrige må være», uttalte vedkommende og fortsatte:

Jeg tror det er kunnskapsnivået hos politikerne, og ikke så mye det moralske det handler om. Men ofte hører vi: «Hvorfor sender dere de ikke på behandling?». Og da prøver jeg å si at: «Ja, behandling er for så vidt greit, det kan være viktig for en del. Men uten fokus på før og etter så nytter ikke de her greiene.» Og da må vi snakke om boforhold for eksempel.

Ressursmangelen løses derfor ‒ som nevnt ovenfor ‒ med å søke om prosjektmidler. Disse medvirker til å hjelpe kommunen ressursmessig i en avgrenset periode, de synliggjør at kommunen er «frampå» når det gjelder å finne innovative løsninger, samtidig som de markerer at statlige prioriteringer iverksettes i kommunene. Et eksempel er hvordan prosjektet «Housing First» blir den kommunale satsingen i arbeidet med å bistå rusavhengige med å skaffe bolig. Hva som skal skje når prosjektperioden er over, vil da avhenge av kommunepolitikernes prioriteringer.

For begge kommunene beskrives det klare spenninger mellom ressursstyring og det faglige arbeidet. Imidlertid gir samtlige tjenesteutøvere i denne studien uttrykk for stor faglig autonomi. De mener de i høy grad styrer sin arbeidshverdag, både når det gjelder oppgaver, og i noen grad med hensyn til arbeidstid. En tjenesteutøver var svært tydelig i sitt svar på vårt spørsmål om hva en ideell arbeidshverdag kunne være: «Jeg har egentlig drømmejobben. Må si det som det er.» Det ser også ut til å være en stor grad av tillit mellom lederne og de øvrige tjenesteutøverne på de nivåene vi har studert, noe som kan skyldes at lederne og tjenesteutøvere i denne studien har samsvarende profesjonsbakgrunner; de er i all hovedsak enten sosionomer, vernepleiere eller sykepleiere. På denne dimensjonen ser vi ikke noen ulikhet mellom sosialarbeidere og sykepleiere. Poenget er at alle ledere har en faglig forankring i tjenesten, og de fleste er også rekruttert fra egen tjeneste.

Autonomi, tillit og jobbtilfredshet henger sammen. Muligheten for å fatte selvstendige avgjørelser og ha rom og aksept for å planlegge sin egen arbeidshverdag vitner om tjenesteutøvere som både gis og forvalter tillit. «Tillitsgiveren forventer at den som får tillit, har god vilje, tilstrekkelig kompetanse og passende hjelpemidler til å ivareta det han får i sin varetekt», skriver Harald Grimen i sin artikkel «Profesjon og tillit» (2008, s. 208). Dette henger godt sammen med hvordan lederne og de øvrige tjenesteutøverne beskriver både det å gi og det å bli gitt tillit i arbeidshverdagen. Vår studie viser derfor at til tross for høy arbeidsbelastning i form av tidspress, manglende ressurser og til dels motstridende jobbkrav gir tjenesteutøverne uttrykk for stor faglig autonomi og en generell jobbtilfredshet. Dette samsvarer med tidligere studier hvor man blant annet har identifisert at jobbtilfredshet kan knyttes til det faglige arbeidet, siden dette gir mening og byr på utfordringer for de ansatte (Jessen, 2011). I tillegg viser studier at sosial og emosjonell støtte og forståelse fra overordnede og kollegaer antas å fungere som en buffer mot negative konsekvenser som oppleves på grunn av arbeidsmiljøfaktorer som økonomi og ressurser (Karasek & Theorell, 1990; Le Blanc et al., 2000). For vår studie gjelder begge de nevnte forhold; tjenesteutøverne ga uttrykk for at arbeidet deres var interessant og meningsfylt, og at de opplevde en sterk kollegial støtte både fra ledere og kollegaer.

Opplevelsen av å kunne styre og planlegge egen hverdag ble også uttalt som svært viktig med tanke på trivsel og fagutvikling. På spørsmål om de opplevde å møte forventninger fra omgivelsene, uttalte tjenesteutøverne i begge kommunene at deres forventningene i stor grad var rettet mot dem selv; om de prioriterte riktig, om de stilte tilstrekkelig opp, at de fikk dårlig samvittighet hvis de skulle bli syke. En av tjenesteutøverne sa det slik:

Du kommer på jobb gjerne i seks‒sju-tiden, og så går du hjem i fem‒seks-tiden, for så travelt har det vært her. Men nå må vi jo skjerpe oss, og så må vi heller tenke at de må bare vente. […] Så altså, det er jo min feil, altså i forhold til jobbtid og sånt. Men det må jo bli ventetid hvis vi ikke skal jobbe oss helt i hjel, for å si det sånn. Og ledelsen gir oss støtte på det. […] Men det er vondt å si nei når du vet folk sliter, ikke sant?

En annen sa følgende:

Jeg tror nok at forventningene, etter at jeg begynte i dette lavterskeltiltaket, ligger mer i meg selv fordi jeg ikke har en fast liste over personer jeg skal rekke over, men at jeg må være tilgjengelig. Men når man er den som både skal sørge for at kontoret er bemannet, skal levere de ulike tjenestene, være den som videreutvikler tiltaket, være den som skal være i alt fra møter, individmøter og fastlege til utviklingsmøte med sykehus eller … altså skjønner du? Jeg har veldig mange roller. […] Jeg har ikke troen på at man for lenge bør være en primus motor. Det, det går ikke i lengden.

Begge disse tjenesteutøverne uttrykker at forventningene er knyttet til kravene de stiller til seg selv i sin faglige utøvelse. Likevel er det også tydelige spenninger knyttet til opplevelsen av at det ikke eksisterer tilstrekkelige ressurser, hvis de skal få gjort en faglig god jobb uten at de selv sliter seg helt ut. Dette indikerer et sårbart tjenestefelt hvor rammebetingelsene er marginale. Men utsagnene indikerer også hvilken betydning tjenesteutøverne legger i det å både skape og vedlikeholde kontinuiteten i relasjonen til brukerne (se bl.a. Olsø, Almvik & Norvoll, 2014; Hser et al., 2004).

Engasjementet og holdningene tjenesteutøverne ga uttrykk for, kom særlig fram når de fortalte om hvilken betydning brukerinvolvering hadde for dem: «Vi kommer ingen vei hvis ikke brukeren er med og deltar i de prosesser som angår ham», «De velger hvor vi skal møtes, så det er egentlig en selvfølge at vi er der og møter dem der de synes det er best», «Vi fatter beslutninger i lag med deltakerne», «Jeg legger opp dagene etter brukernes behov». Uttalelsene avspeiler hvilke holdninger, hvilket fag og verdisyn tjenesteutøverne hadde når det gjaldt rusavhengiges involvering i prosesser som angikk deres livssituasjon. Likeledes var flere av tjenesteutøverne opptatt av at også pårørende måtte involveres og bli hørt der dette var relevant.

Brukerinvolvering handler om forhold som berører tillit og mistillit, gjensidighet og avhengighet, makt og hjelp. Brukermedvirkningsidealet stiller krav både til de ansatte og til brukerne av velferdstjenestene. På individnivå skal vurdering av tiltak, krav og plikter avgjøres i dialog med brukerne, mens brukerinvolvering på systemnivå handler om at brukerorganisasjonene skal være samarbeidspartnere i utformingen av offentlige tjenester og tiltak. I vår studie registrerte vi at de ansatte var svært opptatt av brukerinvolvering på individnivå, mens på systemnivå var brukerinvolveringen minimal i begge kommunene. Samtlige ledere ga uttrykk for at dette var et område de burde bli bedre på. I den større kommunen var brukerråd relativt nylig etablert, mens den mindre kommunen ikke hadde noe råd hvor rusavhengige var representert. Dette indikerer hvordan brukerinvolvering på individnivå var integrert i tjenesteutøvernes arbeidshverdag, mens det på systemnivå fortsatt var en vei å gå. Dette siste hadde også brukerrepresentanten vi snakket med i den større kommunen, synspunkter på. Vedkommende ga uttrykk for å ha deltatt kun på ett møte, hvor han stort sett hadde opplevd enveis informasjon fra kommunens side, og han var usikker på hva framtidige møter ville innebære. Imidlertid hadde han et ønske:

Jeg skulle rett og slett ønske at de hadde satt opp et punkt hvor brukerrepresentanten får lov til å ytre de ting som brukerne kommer med som et ønske. Og at de faktisk tar det på alvor. At de faktisk tenker: «Okay, her må vi sette tannhjulene i gang, nå må de begynne å tikke», og at man faktisk er rask på å få det til å skje. […] Ting er fint på papir, men det er finest i praksis.

I all hovedsak besto tjenesteutøvernes arbeidshverdag av individorienterte praksiser og et behandlingsorientert fagfokus hvor tilpassede, individuelle opplegg dominerte. Familie-, gruppe- eller lokalsamfunnsorienterte tiltak var ‒ med noen få unntak ‒ fraværende. I tillegg besto arbeidet hovedsakelig av å bistå relativt etablerte rusavhengige, selv om man i begge kommunene også hadde planer om å søke prosjektmidler hvor forebygging og «tidlig innsats» var sentralt. I begge kommunene ønsket man å styrke psykologkompetansen, noe som blant annet var planlagt i forbindelse med nye prosjektsøknader. Dette bildet understøttes av den nasjonale kartleggingen foretatt av SINTEF (Ose et al., 2018). Hovedtyngden av årsverk går med til arbeid med «alvorlige langvarige problemer», og selv om psykologer fortsatt utgjør en liten andel av de ansatte, er den prosentvise økningen størst der.

Spenningen mellom tilgjengelige ressurser og behovet for ressurser var et gjennomgående tema i begge kommunene. Vi registrerte at dette hovedsakelig gjaldt to forhold. For det første handlet det om hvordan kommunene «holdt hjulene i gang» ved kontinuerlig å søke offentlige prosjektmidler. Til tross for at disse kan hevdes å være innovative løsninger og viser hvordan kommunene er «framoverlente», indikerer også dette de manglende ressursene innenfor tjenesteområdet. Man kan hevde at kommunene nærmest skyver ressursutfordringene foran seg, for med mindre man systematisk planlegger å avsette ressurser for at prosjektet skal bli et varig tiltak, vil tiltaket forsvinne når de sentrale midlene faller bort. For det andre kom denne spenningen til syne når de ansatte snakket om sin faglige autonomi og om forventningene de hadde til seg selv i utøvelsen av arbeidet. Dette dilemmaet må også ses i sammenheng med den marginale ressurstilgangen i fagfeltet, og spørsmålet blir: Hva har da medvirket til at tjenesteutøverne i mange år har klart å stå i en såpass marginal ressurssituasjon, og at de opplever stor autonomi i sin arbeidshverdag? Et svar i denne sammenheng kan være den faglige støtten som særlig mellomlederne bidro til. Disse virket, som tidligere nevnt, som buffere i organisasjonen, noe som innebar at de varslet om ressursfrustrasjoner oppover, og hadde et faglig perspektiv og var faglige veiledere nedover i organisasjonen.

Avslutning

Flere studier viser at ansvaret for velferdsstaten overlates til tjenesteutøverne i velferdsstatens yrker (Jessen, 2005; Kroken, 2012; Vike et al., 2002). Vike et al. (2002) hevder blant annet at velferdsstaten har gjort seg avhengig av arbeidstakere som er villige til å strekke seg langt for å tette gapet mellom politiske og faglige intensjoner, og hverdagens praksiser. De har ikke samvittighet til at brukerne, som de gjennom arbeidshverdagen kommer tett på, skal lide unødig. Ønsket om å gi bistand og omsorg kan derfor gjøre det vanskelig for tjenesteutøverne å sette grenser for eget ansvar. Og selv om det har vært en sterk kompetanseutvikling og økt profesjonalisering i rusomsorgen, kan en undre seg over om ikke det moralske engasjement, som har hatt en sterk tradisjon innenfor dette feltet, fortsatt er styrende for de ansattes praksiser.

I vår studie ser vi at mellomledernes posisjon er særlig betydningsfull. Deres funksjon som buffere medvirker til at tjenesteutøverne som står i den daglige relasjonen til brukerne, gjennomgående opplever seg hørt, sett og gitt tillit av sine nærmeste ledere. Imidlertid vil mellomledernes posisjon og ansvaret de er gitt, kunne bidra til en forstrekking, siden deres mandat ligger både i å skulle være økonomisk ansvarlige overfor politiske og administrative vedtak i kommunen og samtidig være faglige støtter for sine tjenesteutøvere. Vi ser med andre ord en forflytning av kommunal utilstrekkelighet, fra et kollektivt til et individuelt anliggende, hvor mellomlederne tilsynelatende er de som tar det meste av «støyten». Utilstrekkelighet i arbeidshverdagen avtegner seg både som avmakt og som svært utfordrende, og indikerer at det ikke lar seg gjøre å tette gapet mellom politiske og faglige intensjoner ved kontinuerlig å iverksette prosjekter, eller at man på individnivå skal kompensere for ressursmangel og kommunal fattigdom.

Litteratur

Almvik, A., Sagsveen, E., Olsø, T.M., Westerlund, H. & Norvoll, R. (2011). «Å lage farger på livet til folk»: God hjelp til personer med rusproblemer og psykiske lidelser i ambulante team. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 8(2), 154‒162.

Andersen, B.J. (2013). Samhandlingsteamet i Bærum ‒ S-Flex-modellen: Praksis og effektevaluering. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 10(4), 317‒327.

Babor, T. (red.) (2010). Alcohol: no ordinary commodity. Research and public policy. Oxford: Oxford University Press.

Blom, L. (1989). Fra særomsorg til næromsorg, eller særomsorg i nærmiljøet? NF-rapport 15/89, Bodø: Nordlandsforskning.

Dahle, K.A. & Iversen, H.H. (2011). Hva er viktig for pasienter innen rusbehandling? Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Evaluering av samhandlingsreformen (EVASAM) (2016) Oslo: Norges forskningsråd.

Grimen, H. (2008). Profesjon og tillit. I A. Molander & L.I. Terum (red.), Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget.

Gråwe, R.W. (red.) (2016). Kombinerte behandlingstiltak for personer med samtidig rus- og psykisk lidelse: Kunnskapsbaserte behandlingstiltak innen rus- og avhengighetsmedisin. Bergen: Fagbokforlaget

Haggarty, J.L., Reid, R.J., Freeman, G.K., Starfield, B.H., Adair, C.E. & McKendry, R. (2003). Continuity of care: a multidisciplinary review. British Medical Journal, 327(7425), 1219‒1221. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.327.7425.1219

Helse- og omsorgsdepartementet (2001). Helseforetaksloven. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2001-06-15-93?q=Helseforetaksloven

Helse- og omsorgsdepartementet. (2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid (St.meld. nr. 47 (2008‒2009)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/d4f0e16ad32e4bbd8d8ab5c21445a5dc/no/pdfs/stm200820090047000dddpdfs.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet (2011). Helse- og omsorgstjenesteloven. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

Helse- og omsorgsdepartementet. (2012). Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk. (Meld. St. 30 (2011‒2012)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-30-20112012/id686014/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Opptrappingsplan for rusfeltet (2016–2020) (Prop. 15 S (2015–2016)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-15-s-20152016/id2460953/

Heløe, L.A. (2011). Ambivalent samhandlingsreform. Nytt Norsk Tidsskrift, 28(4), 405‒414.

Hole, R. (2014). Forebygging og behandling av rusproblemer. Oslo: Universitetsforlaget.

Hood, C. (1991). A public management for all seasons. Public Administration, 69(1), 3‒19. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1467-9299.1991.tb00779.x

Hser, Y., Evans, E., Huang, D. & Anglin, D. (2004). Relationship between drug treatment services, retention and outcomes. Psychiatric Services, 55(7), 767‒774. DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ps.55.7.767

Jessen, J.T. (2005). Forvaltning som yrke. Autonomi, skjønn og kompetanse i forvaltningen av trygd og sosiale tjenester. Oslo: NOVA.

Jessen, J.T. (2011). Forvaltning av velferd. Yrkesutøvelse i møte med byråkrati og brukere. Ph.d.- avhandling, Trondheim: NTNU.

Karasek, R.A. & Theorell, T. (1990). Healthy Work. New York: Basic Books.

Kjølsrud, E. (2016). Sykepleierrollen – fra barmhjertighet og kjærlighet til profesjonsnøytralt samfunnsoppdrag. I H. Vike, J. Debesay & H. Haukelien (red.), Tilbakeblikk på velferdsstaten. Politikk, styring og tjenester. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Kroken, R. (2012). Forvandling av ansvar – en utvidet casestudie an barnevernsarbeideres handlingsbetingelser i velferdsstaten. Ph.d.-avhandling. Trondheim: NTNU.

Landheim, A., Wiig, F.L., Brendbekken, M., Brodahl, M. & Biong, S. (red.) (2016). Et bedre liv: Historier, erfaringer og forskning om recovery ved rusmiddelmisbruk og psykiske helseproblemer. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Lauveng, A. (2016). Vi må slutte å behandle samtidig rus og psykisk lidelse – vi skal behandle mennesker. I A. Landheim, F.L. Wiig, M. Brendbekken, M. Brodahl & S. Biong (red.), Et bedre liv: Historier, erfaringer og forskning om recovery ved rusmiddelmisbruk og psykiske helseproblemer. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Le Blanc, P., de Jonge, J. & Schaufeli, W. (2000). Job, stress and health. I N. Chmiel (red.), Introduction to work and organizational psychology. An European perspective. Oxford: Blackwell Publisher. Ltd.

Lien, L. (2016). Hva kan leger og psykologer lære av historiene? I A. Landheim, F.L. Wiig, M. Brendbekken, M. Brodahl & S. Biong (red.), Et bedre liv: Historier, erfaringer og forskning om recovery ved rusmiddelmisbruk og psykiske helseproblemer. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Lipsky, M. (1980/2010). Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public services. New York: Russell Sage Foundation.

Nesvåg, S., Backer-Grøndahl, B., Duckert, F., Enger, Ø., Huseby, G. & Kraft, P. (2007). Tidlig intervensjon på rusfeltet – en kunnskapsoppsummering (Rapport 2007/021). Oslo: IRIS.

NOU 2004: 18. Helhet og plan i sosial- og helsetjenestene— Samordning og samhandling i kommunale sosial- og helsetjenester. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Olsø, T.M., Almvik, A. & Norvoll, R. (2014). Hjelpsomme relasjoner: En kvalitativ undersøkelse av samarbeidet mellom brukere med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer og fagpersoner i to oppsøkende team. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning, 10(2), 121‒131. DOI: https://doi.org/10.7557/14.3327

Opedal, S. & Stigen I.M. (2005). Helse-Norge i støpeskjeen. Søkelys på sykehusreformen. Bergen: Fagbokforlaget.

Ose, S.O., Kaspersen, S.L., Ådnanes, M., Lassemo, E. & Kalseth, J. (2018). Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid 2018. Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene. Rapport nr. 2018:01346. Trondheim: SINTEF.

Ose, S.O. & Slettebak, R. (2013). Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkelt pasienter, omfang og kjennetegn ved pasientene. SINTEF-rapport nr. A25247.

Pasient- og brukerrettighetsloven. Lov av 02.07.1999 om pasient- og brukerrettigheter. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=Pasient-%20og%20brukerrettighetsloven%201999

Riksrevisjonen (2016). Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen. Dokument 3:5 (2015‒2016), Bergen: Fagbokforlaget.

Rundskriv I-8/2004). Rusreformen – pasientrettigheter og endringer i spesialisthelsetjenesteloven.

Skretting, A. (2014). Governmental conceptions of the drug problem: A review of Norwegian governmental papers 1965‒2012. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, 31, 569‒584.

Sosialdepartementet. (1973). Om alkoholproblemet og tiltak for å fremja edruskapen (St.meld. nr. 88 (1972‒73)). Hentet fra https://www.nb.no/statsmaktene/nb/53cd37db5c55b8c3975db722b1fcb40c?index=7#951

Sosialdepartementet. (1976). Om narkotikaproblemer (St.meld. nr. 66 (1975‒76)). Hentet fra https://stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1975-76&paid=3&wid=f&psid=DIVL280&s=True

Sosialdepartementet. (1985). Om narkotikaproblemene og narkotikapolitikken (St.meld. nr. 13 (1985‒86)). Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1985-86&paid=3&wid=b&psid=DIVL885&pgid=b_0385

Sosialdepartementet. (1992). Tiltak for rusmiddelmisbrukere (St.meld. nr. 69 (1991‒92)). Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1991-92&paid=3&wid=f&psid=DIVL692

Vike, H., Bakken, R., Brinchmann, A., Haukelien, H. & Kroken, R. (2002). Maktens samvittighet. Om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aakerholt, A. & Nesvåg, S. (2011). Stortingsmelding om den nasjonale rusmiddelpolitikken. Forløp og kunnskapsoppsummering: tilgjengelighet, kontinuitet og individualisering. Stavanger: KORFOR.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon