Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

6. Psykisk helsearbeid i kommunene

Guro Wisth Øydgard er førsteamanuensis i sosialt arbeid ved Fakultet for samfunnsvitenskap, Nord Universitet. Hun har ph.d. i sosiologi. Hennes forskningsinteresser retter seg mot velferdstjenester, i særdeleshet organisering av tjenester og betydningen de har for menneskers hverdagsliv.

Hilde Berit Moen er førsteamanuensis i sosialt arbeid ved Fakultet for samfunnsvitenskap, Nord universitet. Hun har ph.d. i sosiologi. Moens forskningsinteresser omfatter helsesosiologiske tema, med vekt på psykisk helse og sykdomserfaringer, i særdeleshet spiseforstyrrelser som fenomen og forskningsfelt.

Linda Sjåfjell er førsteamanuensis i sosialt arbeid ved Fakultet for samfunnsvitenskap, Nord universitet. Hun har ph.d. i sosiologi. Hennes forskningsinteresser retter seg mot sosialt arbeids praksis og sosialarbeiderprofesjonens plass i ulike velferdstjenester.

Kapittelet viser og diskuterer tilstand og utfordringer i kommunale tjenester innen psykisk helse, sett fra et tjenesteyterperspektiv. Sentrale temaer er kommunenes organisering av tilbudet, hvilke spenninger tjenesten rommer, og hvordan tjenesteyterne håndterer disse i sin arbeidshverdag. Sentrale funn peker på knapphet på ressurser, organisering og prioritering som premissleverandører for tjenesteyternes arbeidshverdag. Tjenesteyterne i førstelinjen ivaretar en rekke funksjoner overfor brukerne, i en tjeneste kjennetegnet av relasjonelle særtrekk.

Nøkkelord: psykisk helsearbeid, ROP-lidelser, tjenesteyting, organisering, prioritering

This chapter displays and discusses state and challenges of municipal mental health services, as experienced by service providers. Important questions are how the municipalities organize the services, fields of tension that occur, and how service providers handle these in everyday work. Key findings point at scarcity of resources, specific organizational aspects and prioritizing as contributory to the service provider’s everyday work. Front-line service providers describe performing a variety of functions in a service characterized by distinctive relational features.

Keywords: mental health care, dual-disorders, front-line service providers, organization

Innledning

Psykiske lidelser er utbredt i den norske befolkningen, og bidrar til betydelig helsetap. De vanligste lidelsene blant voksne er angst, depresjon og rusbrukslidelser (Reneflot et al., 2018). Psykisk helse som tjenestefelt i kommunene har de siste 30 år gått gjennom en betydelig utvikling og vekst (Andersen, 2018). Psykisk helsearbeid som begrep ble skapt i forbindelse med Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998‒2008) (Sosial- og helsedepartementet, 1998). Begrepet markerer ifølge Andersen (2018) et viktig skille i forståelsen av hvordan man bør jobbe og tenke om psykisk helse i kommunene. Det relasjonelles og sosiales betydning for helsen står i fokus i psykisk helsearbeid. Det rapporteres om en årsverksvekst fra 2017 til 2018 i tjenester innen psykisk helse som er den høyeste siden Opptrappingsplanen var ferdig i 2008 (Ose, Kaspersen, Ådnanes, Lassemo & Kalseth, 2018). Tema for dette kapittelet er tilstand og utfordringer i tjenestefeltet psykisk helse, sett fra et tjenesteyterperspektiv. Kapittelet viser og diskuterer hvordan kommunene organiserer tilbudet, og hvordan tjenesteyterne beskriver sin arbeidshverdag, hvilke utfordringer de står overfor, og hvordan de håndterer disse. Forskningsspørsmålet kapittelet søker å besvare, er: Hvordan erfarer tjenesteytere innen psykisk helse tilstand og utfordringer i tjenesten? Tjenesteområdet psykisk helse overlapper delvis med tjenesteområdet rusomsorg, fordi tjenestene innen rusomsorg og psykisk helse er samordnet i ett tjenesteområde i kommunene. De to skiller seg likevel fra hverandre med hvert sitt fokus på henholdsvis arbeid med ruslidelser og psykisk helsearbeid.

Bakgrunn

Politiske utviklingslinjer i psykisk helsearbeid

En gjennomgang av policydokumenter om tjenesteområdet for psykiske helsearbeid gir et innblikk i den politiske tilnærmingen til folkehelsearbeid og forståelsen av psykisk helse som problemområde i kommunene. På denne måten redegjør vi for de historiske utviklingslinjene som har pågått i feltet over tid, og fram til dagens situasjon. De tiltak og løsninger som framkommer i de ulike stortingsmeldingene innenfor feltet psykiatri og psykiske lidelser, kan forstås som hegemoniske diskurser. Slike diskurser er kollektive forestillinger (og forståelser) om den sosiale verden uttrykt gjennom språket (Bacchi, 2006; Bratberg, 2014), og er innvevd både i politikkutforming og i forskningsfelt. I St.meld. nr. 9 (1974‒75) Sykehusutbygging mv. i et regionalisert helsevesen (Sosialdepartementet, 1974) kan vi finne begreper som «mentalhygiene», «nervesanatorier» og «alkoholistomsorg». Dette er eksempler på uttrykk som anvendes i de eldste dokumentene, men som over tid gradvis forsvinner. Når stortingsmeldingene analyseres med tanke på problemrepresentasjoner (Bacchi, 2006), ser vi at begrepene blir borte fordi forståelse og kunnskap omkring problemområdene psykiske lidelser og rusavhengighet utvikles og endres. Det gjør at begrepene ikke passer inn i de nye sammenhengene, og at det må brukes nye ord, eller ordene må gis nytt innhold (jf. Bacchi, 2006). St.meld. nr. 9 (1974‒75) (Sosialdepartementet, 1974) uttrykker en vilje til å betrakte det som benevnes som «psykiatriske tjenester», på lik linje med de ulike «ikke-psykiatriske» tjenestene som skal tilbys. Det klare skillet som har vært mellom «sinnslidelser og sykdommer av annen art», er fremdeles til stede, men det blir hevdet at forståelsen av psykiske lidelser er under endring. Framveksten av ulike tiltak som «ettervern, attføringstiltak, opplæring og sosial trening» (Sosialdepartementet, 1974, s. 70) indikerer en endring i forståelsen av psykiske lidelser.

Med bakgrunn i det som presenteres som mangel på differensiert tilbud innen psykiske helse, foregår det gradvis en aktiv deinstitusjonalisering med nedbygging av store institusjoner, og omsorgen innenfor psykiatrisk sektor som tidligere var preget av «udifferensierte, til dels relativt store, institusjoner og privatforpleining» (Sosialdepartementet, 1974, s. 14), bygges ned. Helsevesenet inndeles i distriktshelsetjeneste, fylkeshelsetjeneste og regionalhelsetjeneste, og ansvaret for psykisk syke pasienter blir delt mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette får betydning for hvordan behandlingen skal foregå for den enkelte pasient, men fører også til at kommunene blir pålagt flere oppgaver. Antall langtidsinnlagte pasienter går betraktelig ned, og det hevdes i samme stortingsmelding (Ibid. s. 27) at dette har sammenheng med moderne medikamentell vedlikeholdsbehandling ved alvorlige sinnslidelser. Det fokuseres derfor på utbygging av poliklinikker, både sykehuspoliklinikker og ambulante tjenester ved utvalgte helsesentre, for derved å minske trykket på sykehusene og bidra til færre innleggelser.

I St.meld. nr. 41 (1987‒88) Helsepolitikken mot år 2000 – Nasjonal helseplan (Sosialdepartementet, 1998) beskrives tre hovedproblemer i den videre utbyggingen av psykisk helsevern for voksne; det første er manglende behandlingskapasitet ved poliklinikkene, noe som medfører økt bruk av institusjonsplasser. Dernest mangel på helsepersonell med spesialistutdanning, mens det siste hovedproblemet beskrives som å være at regiontjenestene er lite utbygget (Sosialdepartementet, 1998, s. 211). Ved at desentralisering nå er hovedprinsippet, og at primærhelsetjenestene skal utgjøre grunnlaget for spesialisthelsetjenestene, ser vi at presset på og ansvaret til kommunene øker. Videre er ny lov om pasientrettigheter under utarbeidelse, og pasientrettigheter og styrket brukermedvirkning er i fokus. Pasienters rettigheter tas også opp som et viktig krav i St.meld. nr. 50 (1993‒94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste (Sosial- og helsedepartementet, 1994). Her framstår tjenestene ennå som fragmenterte, og det påpekes at for å sikre at alle får et likeverdig tjenestetilbud, også i spredtbygde strøk, må det være et tett samarbeid mellom primærhelsetjenesten og sykehusene, mellom kommuner, og mellom fylkeskommuner og staten. Det er også en politisk målsetting å flytte tyngdepunktet av den psykiatriske virksomheten ned i behandlingskjeden. Meldingen viser at det er blitt kortere liggetid på de pasientene som legges inn, og at de trolig er mer alvorlig syke enn tidligere (Sosial- og helsedepartementet, 1994, s. 34). Dette bidrar til å øke presset på kommunale tjenester, men også på de fylkeskommunale poliklinikkene.

I likhet med St.meld. nr. 9 (1974‒75) (Sosialdepartementet, 1974) er det også i St.meld. nr. 25 (1996‒97) Åpenhet og helhet ‒ Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene (Sosial- og helsedepartementet, 1997) et uttalt ønske om ytterligere å forbedre behandlingstilbudet for mennesker med psykiske lidelser i kommunene hvor de ikke får all den hjelpen de trenger, samtidig som personellet erfarer at de ikke får gjort en god nok jobb overfor denne pasientgruppen. For å kunne gi pasienten et fullverdig liv må en rekke tjenester spille på lag i form av boligtilbud, aktivisering, vernet arbeid, etc. I St.meld. nr. 16 (2002‒2003) Resept for et sunnere Norge (Helsedepartementet, 2003) rettes søkelyset mot folkehelsearbeid med fokus på forebygging og på faktorer som påvirker den psykiske helsen, som for eksempel ensomhet. Selv om den enkelte har ansvar for egen helse, er det også et samfunnsansvar å forebygge og legge til rette for et sunnere Norge. Velferdspolitikken skal med andre ord ha omsorg for hele mennesket, og livskvalitet blir et viktig begrep i den videre politikkutformingen. St.meld. nr. 25 (1996‒97) Åpenhet og helhet (Sosial- og helsedepartementet, 1997) ligger også til grunn for Opptrappingsplan for psykisk helse (1998‒2008) (Sosial- og helsedepartementet, 1998), en reform som gikk over 10 år og hvor målet var å styrke tjenestetilbudet i alle ledd, sette samhandling i fokus, i tillegg til større vektlegging av brukerperspektivet.

I St.meld. nr. 20 (2006‒2007) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller (Helse- og omsorgsdepartementet, 2007) konkluderes det med at det skal være mest mulig poliklinisk behandling og minst mulig behandling i institusjon. I dette ligger det også store forventninger til kommunene på en rekke andre områder innenfor helse- og sosialtjenester (bygningsmasse, kompetent personell, økonomi, tverrfaglig samarbeid også over kommunegrensene). Forventningene til kommunene presiseres ytterligere i samhandlingsreformen, St.meld. nr. 47 (2008‒2009) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009) hvor kommunen tillegges flere arbeidsoppgaver og mer økonomisk ansvar. Det er ønskelig at samhandling mellom tjenester for personer med langvarige og sammensatte lidelser skal bli bedre, og psykisk helse og rus ser vi knyttes stadig sterkere sammen. I Meld. St. 26 (2014‒2015) Framtidens primærhelsetjeneste ‒ nærhet og helhet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015) uttrykkes bred enighet om at de kommunale tjenestene innen psykisk helse og rus fremdeles ikke er tilstrekkelig utbygd i kommunene, samtidig som det uttrykkes et behov for en tydeliggjøring av arbeidsdelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes ansvar innenfor dette feltet. Fra 1. januar 2019 innføres pakkeforløp for psykisk helse og rus i helsetjenesten. Forløpene skal legge til rette for gode, individuelle behandlingsforløp gjennom bedre samhandling mellom sektorene, klare ansvarsforhold og gode overganger. Samhandling mellom spesialisthelsetjeneste, kommune, fastlege og andre relevante aktører framheves som sentralt, og skal bidra til å løse utfordringen med å gi likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor (Helsedirektoratet, 2018).

Oppsummert viser stortingsmeldingene at det i løpet av de siste femti årene har skjedd en omfattende utvikling på problemfeltet psykisk helse og psykiske lidelser. Parallelt med at forståelsen av psykiske lidelser og psykisk helse er endret, har det pågått en desentralisering og nedbygging av store institusjoner. Kommunene er blitt pålagt stadig større ansvar for sine innbyggere med psykiske lidelser, og i tillegg er ruslidelser nå i mange kommuner samordnet med psykisk helse-tjenester i en felles tjeneste. Brukermedvirkning og pasienters rettigheter er blitt stadig viktigere. Hele mennesket skal ivaretas, enten det gjelder helse, økonomi, bolig eller ulike sosiale behov.

Tilstand og utfordringer som omtales i forskningsfeltet

Oppsummeringen av forskningsfeltet kommunalt psykisk helsearbeid inkluderer vitenskapelige artikler publisert de siste fem år, med fokus på de kommunale tjenestene som tilbys personer med psykiske helsevansker.1 Artiklene viser hvilke tematikker som omtales i forskningsfeltet, og lar seg kategorisere i fire temaer: Samhandling og koordinering av tjenester, Organisering av tjenester, Brukererfaringer med tjenester, og Aktivitetsorienterte tjenester.

Med samhandlingsreformen ble kommunenes ansvar for samhandlingen med andre nivåer og innad i egne nivå presisert. Temaet finner vi igjen i forskningslitteraturen, hvor Samhandling og koordinering av tjenester viser seg som et av de sentrale forskningsområdene. Her finner vi studier som beskriver erfaringer hos foreldre til brukere med samtidig utviklingshemming og psykisk lidelse når det gjelder koordinering og samhandling mellom tjenestene (Elliott & Bachke, 2018), tilstand og utfordringer i samhandling mellom kommune og distriktspsykiatriske sentre (Andvig, Syse & Severinsson, 2014), tjenestetilbud som ivaretar både fysisk og psykisk helse (Hansen, 2018), hvordan tjenester til personer med dobbeltdiagnoser rus/psykiatri er koordinert og fungerer (Bjørkquist & Hansen, 2018), samt studier av faglig forum mellom DPS og kommunalt psykisk helsearbeid (Elstad, Antonsen, Tillerli & Storli, 2017). Temaet Organisering av tjenester ligner kategorien samhandling og koordinering, men omhandler hvordan tjenestene organiseres og ytes. Disse studiene handler om ikke-planlagte innleggelser og hvordan forebygge disse (Ose et al., 2018), betydningen av kommunale dagsentre og botilbud for normalisering, integrering og levekår (Eidså, Haraldstad & Larsen, 2016), hvordan evalueringer, retningslinjer og annen kunnskap influerer på organiseringen av psykisk helse-tjenester (Ramsdal & Hansen, 2017), samt effekten av ulike oppsøkende team (Clausen et al., 2016).

Betydningen av pasientrettigheter og brukermedvirkning viser seg også i forskningslitteraturen, hvor seks utvalgte artikler utgjør kategorien Brukererfaringer med tjenester. I disse studiene beskrives ulike brukergruppers erfaringer med ulike tjenester: å bli involvert i beslutninger (Klausen et al., 2017), anledning til å legge seg inn til korttidsopphold (Olsø et al., 2016), tjenester fra et kommunalt ROP-team (Biong & Soggiou, 2015), ambulante akutteam og oppfølgingsteam (Bjørlykhaug & Redzovic, 2016), virksom hjelp fra ambulante akutteam ved akutte psykiske kriser (Klevan, Karlsson & Ruud, 2017), og hvordan lavterskeltilbud kan bidra til «recovery» (Elstad & Eide, 2017). Siste artikkel presenterer oppsummert forskning når det gjelder brukererfaringer med psykisk helse-tjenester (Pettersen & Lofthus, 2018), og tar opp betydningen av brukermedvirkning, brukerinvolvering, autonomi i behandling, gode relasjoner og partnerskap med behandler, felles beslutningstagning, samt fordeler ved «recovery» som orientering. Nær knyttet til «recovery»-tradisjonen er også den siste kategorien i kunnskapsoversikten, Aktivitetsorienterte tjenester, dvs. tjenester hvor man er opptatt av å være ute, bruke naturen og være i aktivitet (Gabrielsen, Føreland, Rommetveit & Olsen, 2016; Gonzales, 2013; Nordaunet, 2019; Steigen, Eriksson, Kogstad, Toft & Berg, 2018; Ydstebø, Myklebust & Kepple, 2018).

Gjennomgangen av forskningslitteraturen viser at de ulike tjenestene som er utforsket, stort sett retter seg mot enten lettere psykiske lidelser eller ROP-lidelser (rus og psykisk helse), og det framkommer også at det knytter seg ulike utfordringer til hver av gruppene. I dokumentgjennomgangen kan vi se dette som to parallelle løp innen psykisk helsearbeid. Det ene omhandler mennesker med lettere psykiske lidelser, og dreier seg om folkehelse og om det å mestre livet. Dette kan knyttes til en «recovery»-tankegang, som også benevnes som et styrkeperspektiv (Healy, 2014), der stimulering til utnyttelse av egne ressurser og egen aktivitet er sentralt (Nordaunet, 2019). Det andre løpet omhandler mennesker med alvorlige psykiske lidelser og etter hvert også rus og psykisk helse. Pasientgruppen i dette andre løpet trenger stabilisering, døgnbasert oppfølging og omsorg, og er de mest krevende for kommunene (Ose et al., 2018). I Meld. St. 34 (2015‒2016) Verdier i pasientenes helsetjeneste – melding om prioritering (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016), blir det spurt om hvordan de tildelte ressursene i helsetjenesten skal fordeles mest rettferdig: «Manglende prioritering av pasienter med psykisk helse- og rusproblemer er et eksempel på en urettferdig fordeling av helsehjelp som ikke er godt nok begrunnet» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016, s. 3). Når vi nå beveger oss over til den empiriske delen av kapittelet, skal vi se at både de to løpene og prioriteringer er temaer våre informanter er opptatt av, og som skaper spenninger i deres arbeidshverdag.

Intervjustudien i kommunene

Funnene i dette kapitlet er basert på en studie av psykisk helsearbeid i to kommuner ‒ en mindre kommune og en større kommune. Den mindre kommunen er en distriktskommune, mens den større kommunen er by og regionsenter. Kommunene ble valgt ut fra kriterier om ulik størrelse og geografisk spredning. Vi fant via kommunenes nettsider informasjon om hvem som var leder for tjenesten psykisk helse, og tok kontakt via telefon med forespørsel om deltakelse i studien. Dette var begge kommunene svært interessert i. Lederne la til rette for intervju basert på våre ønsker om hvilke tjenesteytere vi ønsket å snakke med. I den mindre kommunen intervjuet vi en mellomleder (enhetsleder), tre tjenesteutøvere og en erfaringskonsulent. I den større kommunen intervjuet vi kommunalleder for helse og omsorg, fagansvarlig lege, mellomleder (enhetsleder), fire tjenesteutøvere samt leder for et pårørendesenter. Totalt bidro tretten informanter med sine erfaringer. Samtlige ble intervjuet hver for seg.

Psykisk helsearbeid i kommunene – tilstand og spenninger

Begge kommunene vi besøkte hadde en tilnærmet lik organisering, der rus- og psykiatritjenesten er samordnet. Kommunalleder for helse- og sosialtjenesten er en del av rådmannens lederteam i begge kommuner, og virksomhetslederne for hjemmetjenesten, sykehjem, bistand og helse rapporterer direkte til denne. I den større kommunen er man enige om at tjenesten er blitt så stor at de nå ønsker at det skal være en egen virksomhet utelukkende for psykiatri og rus. Virksomheten skal organiseres direkte under kommunalleder, som forklarer at «kompleksiteten i arbeidet og volumet har gjort at vi ikke lenger klarer å håndtere det som en del av en større virksomhet. Vi må få oss en egen leder og et eget budsjett, osv.».

Mens kommunens ledelse er opptatt av brukergruppens størrelse, og anvender det instrumentelle begrepet «volum» om brukerne, har tjenesteyterne som er i direkte kontakt med brukerne, en relasjonell og nærmest personlig framstilling av forholdet til brukerne. Kommunens ledelse er opptatt av innbyggernes helse og velferd, men stiller seg undrende til at det stadig brukes mer ressurser samtidig som folk bare blir sykere. Det uttrykkes spesiell bekymring for ungdommene, og i den større kommunen er de bekymret for at situasjonen kommer til å forverre seg. Det er psykisk helse som bekymrer kommunallederen mest med hensyn til ungdom. Vi får likevel ikke inntrykk av at forebygging blant ungdom er spesielt prioritert. Situasjonen beskrives som uforståelig: «Vi greier ikke helt å få tak i hva det er som foregår, og hvorfor vi får så utrolig mange psykisk syke.» I den mindre kommunen deler man ikke denne bekymringen. Kommunen synes å ha kontroll og oversikt, og de har de kunnskapsmessige ressursene som kreves for å håndtere ungdoms problemer gjennom at de ansatte har terapeutisk kompetanse, og anvender metoden Rask Psykisk Helsehjelp (RPH), som de har meget gode resultater med. RPH er etablert på bakgrunn av en prosjektsøknad som Fylkesmannen anbefalte dem å søke midler på. De har et godt samarbeid med Fylkesmannen, og benytter sin kompetanse til å etablere stadig nye prosjekter. Det kan synes som det oppstår en positiv synergieffekt av kombinasjonen av den omfattende kompetansen de ansatte har, og evnen tjenesteytere og ledere har til å benytte samarbeid med Fylkesmannen til å omsette kompetansen i etablering og gjennomføring av prosjekter, som igjen gir gode resultater og økt tillit til tjenesten blant både innbyggere og politikere.

Et gjennomgående trekk i våre møter med representanter for begge kommunene er deres opplevelse av å være prisgitt spesialisthelsetjenesten. De forteller at det er spesialisthelsetjenesten som beslutter å overføre pasienter til det kommunale hjelpeapparatet. Dette er noe kommunene må håndtere, men som erfares som utfordrende fordi de opplever at de tvinges til å gjøre prioriteringer som de oppfatter som uheldige. Kommunalleder i den større kommunen forteller at psykisk helsearbeid har økt voldsomt, fra å bestå av 5‒7 årsverk tilbake i 2003 til å være nesten 50 årsverk i dag. Tjenesten har gått fra å være en førstelinjetjeneste som har forsøkt å hjelpe folk, til at mesteparten av dagens virksomhet faktisk handler om botiltak for personer med omfattende og sammensatte behov. Kommunallederen sier han er overrasket over at det går så mye tid til såpass syke pasienter: «[D]et er stort sett der ressursene går.» Dette går ut over det forebyggende arbeidet, selv om det er øremerkede stillinger innenfor avdeling psykiatri og rus:

[…] i praksis, når det begynner å dra seg til med budsjett og innsparinger og sånn, så er det lettere å ta ned på det forebyggende enn et botiltak der en person har et vedtak om at du skal ha to til én bemanning.

Klinikk psykisk helsevern og rus har et distriktspsykiatrisk senter (DPS) lokalisert i den større kommunens helsesenter. Her finnes det en døgnavdeling med et begrenset antall senger for akuttinnleggelser. Dette er aktuelt for eksempel ved intox- eller suicidalhandling. Døgnavdelingen tilbyr et bredt allmennpsykiatrisk tilbud, men kan også tillate seg å avvise det de kaller behandlingsvanskelige pasienter, slik vi beskrev innledningsvis. Det kan for eksempel være personer som er utagerende og har en voldelig adferd, eller personer som bruker rusmidler og dermed anses som ikke å være mottakelig for behandling. Det oppstår da et «wicked problem» slik Bjørkquist og Hansen (2018) beskriver manglende samarbeid omkring mennesker med dobbeltdiagnoser. Elstad et al. (2017) viser derimot at et felles faglig forum for det kommunale helsearbeidet og DPS vil kunne bidra til å skape kontinuitet i hjelpen til brukeren. For den større kommunen er derimot konsekvensen at disse pasientene blir kommunens ansvar alene, og blir i stor grad ivaretatt av kommunalt ansatte uten den spesialkompetansen som DPS sitter med. Dette skaper utfordringer i samhandlingen, og frustrasjon hos de kommunalt ansatte. Kommunalleder sier han ikke trodde det var sant da han fikk beskjed om at en person ble sendt ut fra sykehus fordi vedkommende var for syk:

Sykehuset får ikke gjort noe mer. Og da er det helt riktig etter loven at det har blitt kommunen sitt problem igjen. Sånn har de klart å lage systemet. Da må vi rigge opp, da må vi få ansatt 8‒9 personer, få tak i et hus, og passe på at den her personen ikke tar livet av seg, og konstatere at vedkommende ikke vil bli bedre. Jeg var egentlig ikke klar over, da vi gjorde det her, når vi bygde ned alt av institusjoner, at på sikt ba vi kommunen om å bygge dette opp på nytt. Og jeg vet ikke om Stortinget heller helt har skjønt hva de egentlig holder på med.

DPS-ene og sykehusene kan skrive ut pasientene når de er «ferdigbehandlet» eller «behandlingsresistente», beskriver tjenesteyterne, men kommunene opplever at de hverken har ressurser eller kompetanse til å ta imot alle. Arbeidet med det tjenesteyterne beskriver som å «stabilisere» de brukerne som spesialisthelsetjenesten har «gitt opp» eller «ikke klarer å behandle fordi de er for syke», faller på kommunen, og tjenesteyterne opplever at deres ansvar og oppgavemengde er blitt betydelig større de senere år. Selv om kommunen har bygget opp tjenestene slik det er forventet, stiller både ledere og utøvende tjenesteytere spørsmål ved om det er den riktige måten å organisere tilbudet på til de alvorligst syke brukerne. Tjenesteyterne er ikke overbevist om at de er rette instans, slik denne miljøterapeuten forteller om:

Av og til, og dette gjelder ikke bare meg, føles det slik at spesialisthelsetjenesten, når de ikke kommer noen vei, ja så kaster de det nedover. Selv om de ikke skal kastes nedover, men kanskje heller kastes oppover i systemet […]. For vi møter jo på det her at vi føler at vi ikke kommer noen vei. Vi gjør jo det. Og hvis vi ikke innser det, så er vi jo på feil plass. Og av og til så sliter vi i det uendelige. […] Kravene i forhold til det vi skal jobbe med, er mange ganger for [store].

Selv om økt ansvar til kommunene ble varslet allerede i St.meld. nr. 25 (1996‒1997) Åpenhet og helhet (Sosial- og helsedepartementet, 1997), og økt satsing på kommunale tjenester ble iverksatt gjennom Opptrappingsplan for psykisk helse (Sosial- og helsedepartementet, 1998), har ikke kommunene før de siste årene virkelig merket konsekvensene av kursendringen. Gapet mellom den opptrappingen kommunene trodde de skulle gjøre, og realiteten kommunene har møtt etter endringene i spesialisthelsetjenesten, ser ‒ ut fra erfaringene til de intervjuede tjenesteyterne ‒ ut til å ha kommet overraskende på. Dette kan ses i sammenheng med at endringer i spesialisthelsetjenesten startet senere, og særlig etter at samhandlingsreformen, St.meld. nr. 47 (2008‒2009) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009) trådte i kraft. En rendyrking av spesialistoppgaver ble etter reformen mer framtredende, selv om kravene til kommunene ble merkbart skjerpet. Slik vi ser det, bar opptrappingsplanen preg av å være en reform der satsing kom kommunene til gode gjennom tilføring av kompetanse og midler. Kravene som er kommet i etterkant gjennom samhandlingsreformen, har derimot vært mer utformet som krav til kommunene som en konsekvens av rendyrkingen av spesialistoppgavene. For tjenesteyterne i kommunene får de økte kravene konkrete konsekvenser i arbeidshverdagen. Særlig synes det å oppstå noen spenninger og dilemmaer knyttet til en stadig prioritering tjenesteyterne må gjøre mellom brukere med lettere psykiske lidelser og brukere med omfattende psykiske lidelser og ruslidelser. Prioriteringene synliggjør dilemmaer knyttet til hva og hvem som legger premissene for tjenesteyternes tidsbruk, noe vi vil komme nærmere inn på i neste del av kapittelet. For tjenesteyterne i kommunene får de økte kravene til kommunene konkrete konsekvenser i arbeidshverdagen.

Konsekvenser av spenninger – om å «løpe dit det brenner som verst»

Både den større og den mindre kommunen beskriver et mer omfattende behov for hjelp fra rus-/psykisk helsetjenesten enn de opplever å ha kapasitet til å håndtere. Både tjenesteytere og ledere knytter i stor grad kapasitetsproblemene til at det pålegges for store forventninger til kommunen om hvor omfattende problemer de klarer å håndtere på kommunalt nivå, både kompetanse- og ressursmessig. I intervjuene kommer det tydelig fram at tjenesteyterne opplever at det er et sprik mellom deres ønske om å hjelpe flest mest mulig og de tildelte ressursene. «Vi prøver å gjøre det vi klarer, men med de ressursene vi rår over, så klarer vi ikke gjøre det som han Bent Høie står og sier vi skal gjøre […] det er langt derifra tenker jeg», sier en tjenesteyter. Som vi beskrev i policygjennomgangen tidligere i kapittelet, ser vi spor av to ulike løp i psykisk helsearbeid. Det ene dreier seg om mennesker med lettere psykiske lidelser, folkehelse og tilgjengelige tjenester. Ambisjoner om økt tilgjengelighet har også vært bakgrunnen for opprettelsen av tilbud som «Rask psykisk helsehjelp» i flere kommuner fra 2012 og framover. Målet med tilbudet er rask hjelp, uten ventetid, og uten behov for henvisning (Andersen, 2018). Helsedirektoratethar gjennom en tilskuddsordning ytt tilskudd til kommuner som har vært villig til å satse på å bygge opp et slikt tilbud (Helsedirektoratet, u.å.), noe også den mindre kommunen i denne studien hadde søkt om og fått. Samtidig har kommunene fått et større ansvar for brukere med alvorlige og sammensatte problemer som ikke kan behandles i spesialisthelsetjenesten, og mange kommuner har hatt en betydelig utbygging av bemannede boliger og oppsøkende team for å dekke behovene for tett oppfølging av denne brukergruppen (Ose et al., 2018). Både den mindre og den større kommunen har bygget ut sin virksomhet for å møte behovene til pasientene i begge disse løpene. Utfordringene oppstår imidlertid idet det er samme enhet, samme budsjett og samme tjenesteytere som skal dekke tilbudet til begge grupper. Både utøvende tjenesteytere og ledere peker på at enkeltpasienter med omfattende behov krever en svært stor del av de totale ressursene. Premissene ligger ifølge kommunalleder i den større kommunen: «[D]e ressurskrevende brukerne og andre dyre enkeltbrukere skal ha sitt. De har fått vedtak på en tjeneste, fylkesmannen følger de opp, det er ikke noe å diskutere. […] Innenfor psykiatri og rus tipper jeg det utgjør sikkert to tredjedeler av alt vi holder på med, kanskje mer.»

Særlig i den mindre kommunen får dette konkrete konsekvenser for tjenesteyternes arbeidshverdag. Alle de ansatte jobber i større eller mindre grad med hele brukergruppen i tjenestene, både dem med lettere psykiske lidelser, og dem med alvorlige psykiske lidelser og samtidig rusproblematikk. Denne kombinasjonen fører ifølge tjenesteyterne til at arbeidet med brukerne med lettere psykiske lidelser ofte blir forstyrret av at tjenesteyterne blir tilkalt for å dekke behovene til brukerne med alvorlige og sammensatte problemer. Arbeidsdagen bærer derfor preg av ‒ som en tjenesteyter sier det ‒ å «løpe dit det brenner som verst». En tjenesteyter i den mindre kommunen forteller hvordan dette ofte gir en dårlig følelse:

Det er særlig det her når vi må forskyve noen, enten det blir til dagen etterpå eller få noen andre til å hjelpe dem med ting som vi egentlig […]. Der vi må ringe hjemmetjenesten for eksempel, og si at kan dere ta hun med og handle, eller hun og hun har ringt og sagt hun trenger en samtale, men så har jeg ikke mulighet. Det er da det blir litt den her dårlige følelsen.

Lipsky (2010) beskriver hvordan tjenesteytere i velferdsstatens frontlinje ofte blir stående i et krysspress mellom ulike forventninger og målsettinger. De skal levere tjenester i tråd med politiske intensjoner, administrere tilbudet slik at det ytes på en måte der rettferdighet og juridiske rettigheter ivaretas, gjennomføre arbeidet på en faglig forsvarlig måte, og forholde seg til tilgjengelige ressurser. Disse hensynene kommer ofte i konflikt med hverandre, og slik kan man også forstå tjenesteyternes dilemma relatert til fordelingen mellom de to brukergruppene. Tjenesteyterne ønsker å gi et godt tilbud til begge grupper, men hverken tid eller ressurser strekker til. I et forsøk på å møte forventningene fra både kommunen og fra brukerne forsøker de derfor å sørge for begge grupper med de ressurser de har, med det resultat at noen alltid må vente. Selv om tilbudene er bygget ut for å gi et helhetlig tilbud innenfor psykisk helse og rus, blir de to løpene i praksis derfor konkurrerende. Paradoksalt nok er de som må vente, som oftest de brukerne tjenesteyterne opplever at de kunne ha hjulpet til økt selvstendighet og mestring, dersom de hadde hatt tid til å prioritere dem. Disse brukerne blir dermed også værende som brukere av tjenesten i lengre tid. Tjenesteyterne forteller at både mangel på rutiner og tid til dokumentasjon og systematikk gjør at det blir lite planmessighet i arbeidet med brukerne med lettere psykiske lidelser. «Vi trenger ikke å gi like mye tilbud hele tiden», forteller avdelingsleder i den større kommunen, men at avgjørelsen om «når tid det er forsvarlig å gå ned på tilbudet en periode, for å ta inn noen andre», blir vanskelig å ta på grunn av mangel på vurderingskriterier og rutiner for dokumentasjon. Brukerne blir derfor ofte værende som brukere over lang tid, og dette bidrar dermed til å opprettholde kapasitetsproblemet.

Formelle veier og snarveier inn til tjenestene

En påfallende observasjon i intervjumaterialet er at det i kommunene finnes flere ulike versjoner av hvordan pasienter kommer under oppfølging av kommunens psykisk helse- og rustjeneste – også innad i hver kommune. I den større kommunen blir vi fortalt at inntaksrutiner nylig er formalisert og organisert slik at det er sikret at alle henvisninger blir vurdert og behovet kartlagt før pasienten får et vedtak om bistand eller avslag. Tidligere hadde de hatt mye av det som av en fagansvarlig ble benevnt «ganghenvendelser», og da kunne pasienter bare dukke opp for å be om hjelp. Dette er det ifølge den fagansvarlige nå slutt på. Likevel forteller tjenesteyterne i den større kommunen om at de, i likhet med tjenesteyterne i den mindre kommunen, oppsøker brukere med mer omfattende behov med tilbud om oppfølging. Hvordan den oppsøkende rollen til tjenesteyterne kan forstås, kommer vi tilbake til senere i kapittelet. For pasienter med lettere psykiske lidelser forholder tjenesteyterne seg mer til den formelle rutinen, men også i denne brukergruppen gjøres det skjønnsmessige vurderinger når brukerne tar direkte kontakt. En tjenesteyter forteller at han opererer med det han kaller en «vilkårlig venteliste». I tillegg til pasienter som kommer via henvisning fra lege eller andre, tar han også inn pasienter som tar direkte kontakt, til samtale og oppfølging. Etter en kartlegging skriver tjenesteyteren et vedtak, som igjen skal godkjennes av hans overordnede. I praksis er det imidlertid ikke alltid vedtaket kommer på plass med en gang, og tjenesteyteren forteller at han da følger opp slik han og brukeren har blitt enige om, fram til han får skrevet vedtaket.

I den mindre kommunen er den formelle veien inn for brukere med lettere psykiske lidelser via søknad til tildelingskontoret. Tjenester blir tildelt i et ukentlig møte mellom tildelingskontoret og tjenesteyterne. En tjenesteyter forteller at hun likevel ofte snakker med brukeren før søknaden blir sendt, og blir enig med bruker om hvor mye tid som er nødvendig, slik at bruker kan skrive dette i søknaden, og hun som tjenesteyter kan formidle det i møte med tildelingskontoret. Tjenesteyteren forteller at hun er opptatt av at brukeren selv skal være med å avgjøre hva som trengs, at det også er en del av bevisstgjøringsprosessen for hva som skal til for å få det bedre. Holdningen tjenesteyterne gir uttrykk for til brukerne med lettere psykiske lidelser, kan sies å gjenspeile det ideal Järvinen og Mik-Meyer (2012) beskriver som idealet om å styrke borgernes autonomi og ansvar. Ved å ta med brukerne i valget av løsningen styrkes deres selvbestemmelse, og den profesjonelles rolle blir å støtte brukeren i positiv utvikling gjennom et støttende relasjonsarbeid. Det kan se ut til at tjenesteyterne derfor velger noen snarveier til beslutninger om innholdet i vedtak, som er mer i tråd med deres faglige idealer om hvordan de best kan arbeide med og støtte brukerne, enn med de formelle rutinene.

Relasjon eller dokumentasjon

Relatert til hva tjenesteyterne skal bruke tiden sin på, kommer det til syne en spenning mellom planmessighet og dokumentasjon av arbeidet på den ene siden og behovet for å bruke tid sammen med brukerne for å bygge tillit og relasjon på den andre. I den større kommunen er ledelsen opptatt av å få på plass rutiner rundt planer og dokumentasjon, da et tilsynsbesøk har påvist mange mangler og svakheter. Her mener fagansvarlig lege at det må til en kulturendring blant de ansatte: «… at ting er viktig, at en journal er viktig, og at det er viktig å dokumentere». Forholdet til dokumentasjon og planarbeid tematiseres av flere av de utøvende tjenesteyterne som sentralt i deres arbeidshverdag. Til dels er tjenesteytere oppgitt over omfanget av dokumentasjon de blir pålagt å gjøre. Dette kommer til uttrykk som en motstand mot dokumentasjon, fordi man heller vil bruke tid på å ivareta mennesket. «Vi bruker ikke individuell plan her», forteller en mellomleder i den mindre kommunen, «det tar for mye tid, vi prioriterer heller tid med brukerne». Samtidig uttrykker enkelte tjenesteytere i begge kommuner en frustrasjon over mangel på dokumentasjon, fordi dette medfører at de ikke kjenner brukerens historikk og dermed heller ikke kan se hva som er forsøkt før, eller hva som har fungert tidligere.

Tid krever ifølge Andersen (2018) en helt spesiell oppmerksomhet i psykisk helsearbeid, en oppfatning tjenesteyterne vi har intervjuet, synes å dele. Når tjenesteyterne velger bort å bruke tid på dokumentasjon, forstår vi dette derfor ikke som et uttrykk for at tjenesteyterne ikke syns det er viktig, men snarere som et uttrykk for at de unnlater å vise det vi vil kalle byråkratisk disiplin, et uttrykk som kan forstås parallelt med hvordan Vike, Debesay & Haukelien (2016, s. 34) beskriver at tjenesteytere som er utsatt for press ovenfra for å redusere ressursbruken, unnlater å vise «økonomisk disiplin».

Tjenesteyterne som «de nærmeste»

Et hovedinntrykk fra tjenesteyternes beskrivelser, og særlig framtredende for dem som jobber direkte med brukerne, er at de har en nær relasjon til og omsorg for brukerne. Tjenesteyternes relasjon til brukerne med samtidig psykisk lidelse og rusmiddelmisbruk er imidlertid et særlig framtredende tema i vårt datamateriale, kanskje på grunn av at relasjonen til disse framstår som kompleks og omfattende. Dette relasjonelle særtrekket ved tjenestene, av Vike et al. (2016) påpekt som et særlig kjennetegn ved offentlige tjenester, er gjennomgående i tjenesteyternes beskrivelser. Et annet særtrekk er at tjenesteutøverne vi har møtt, i hovedsak er kvinner. Det bekrefter at det er de kvinnedominerte profesjonene som er i tettest kontakt med befolkningen i sin daglige praksis (Vike et al., 2016). På bakgrunn av tjenesteyternes fortellinger om hva de gjør og hvordan de tenker rundt arbeidet sitt, lar deres funksjoner seg beskrive som «de nærmeste» og som «advokater».

Betegnelsen brukerens «nærmeste» understreker bildet av tjenesteyteren som omsorgsperson, som en betydningsfull annen, en som står ved brukerens side. Betydningen av relasjonen til tjenesteyteren understrekes også av brukernes ofte reduserte sosiale nettverk for øvrig. Også brukernes forhold til det øvrige tjenesteapparatet synes anstrengt. Miljøterapeutene i ROP-tjenesten opplever seg som dem som kjenner brukerne og deres situasjon best, og som alltid er der for dem: «[I] siste instans er det oss de har», sier en miljøterapeut. En sykepleier beskriver relasjonen til brukerne slik:

Jeg slutter aldri å tro på pasientene mine, har bestandig troen på dem. Jeg stiller bestandig opp for dem, selv om vi, vi er de siste, når alt ser som svartest ut, så er det oss de kommer til, og vi klarer som regel å stable dem på beina på en eller annen måte. Sånn at vi, vi er bestandig der for dem. Og pasientene, jeg tror dem er glad i oss.

Utsagnet demonstrerer tjenesteyternes uttrykte omsorg for brukerne. God relasjon til brukere er beskrevet som betydningsfullt (Pettersen & Lofthus, 2018), og tjenesteyterne formidler å strekke seg lenger enn deres rolle innebærer, noe som kommer helt konkret til uttrykk. Medisinansvarlig sykepleier forteller at han legger ut penger for «tre‒fire pasienter» hvis noen av brukerne mangler litt til multidosene som hentes hver fjortende dag:

Men det er småpenger, det er snakk om 11 kroner for en pasient, og de pengene får jeg igjen. Eventuelt var at jeg måtte få tak i de 11 kronene av han og så [må jeg] finne han først, og høre om han … så har han ikke de 11 kronene. […] I mitt hode så blir det mye enklere at jeg legger ut de 11 kronene og så får jeg (…) jeg får bestandig pengene igjen.

Brukerne har ofte lite midler til rådighet. Og i den større kommunen har tjenesten heller ingen midler å bruke på aktivitet. En sosionom reflekterer over at det ville vært fint for brukerne å kunne komme seg litt ut ‒ i naturen, i friluft ‒ oftere. Hun tar fra egen lommebok for at hun og brukerne skal kunne ha kaffe og en kjekspakke på tur. Sosionomens synspunkt reflekterer en styrkebasert tilnærming innen «recovery»-tradisjonen, der man argumenterer for at også aktiviteter som oppfattes som trivielle, kan være utgangspunkt for en «styrking av et ordinært liv i samfunnet» (Nordaunet, 2019, s. 74); aktivitet gir en arena for tilstedeværelse, velvære og mestring, og bidrar således til styrket medborgerskap.

Tjenesteyternes utstrakte tilgjengelighet er et annet aspekt som avdekkes i fortellingene. For eksempel forteller en tjenesteyter at hun av hensyn til brukerne ikke tillater seg den sykemeldingen hun trenger. En annen sier at når arbeidsdagen klokken halv fire offisielt er over, jobber hun videre «av nestekjærlighet». En veilederfunksjon kommer også til syne i fortellingene, eksempelvis i denne sykepleierens beskrivelse av en situasjon hvor brukeren hadde blitt sint:

«Ja, unnskyld», sier han. «Ja, men», sier jeg, «du må tenke over hvordan du […], vi blir redd deg, forstår du at vi kan bli redd deg? De her damene som er enda mer hårsåre, de vil ikke ha noe med deg å gjøre fordi at du framstår som veldig verbalt voldelig». Nei, det hadde han ikke tenkt på. «Nei, men kanskje du, […] tenk deg litt om, hvordan er det du møter oss? For vi føler det utrygt.»

Sykepleieren ønsker å vise brukeren hvordan andre kan se ham; han lærer brukeren å ta den andres perspektiv. Andre situasjoner hvor veiledning er gitt, handler om å si ifra hvor man drar. «Ansvarliggjøring», forklarer en sosionom i den større kommunen. Når grenser utfordres verbalt, står tjenesteyter der som en buffer, for «det er bedre å slenge til meg enn å gjøre masse andre folk utrygge». Omsorgen, tilgjengeligheten, veiledningen og bufferen er alle aspekter ved funksjonen som «den nærmeste»: Tjenesteyterne ordner kaffe til turen, legger ut penger til medisiner, og jobber selv om de er syke. Med det synliggjøres både spenningsfeltet mellom forventninger og kapasitet, og grasrotbyråkratiets «bindemiddelfunksjon» mellom befolkningen og staten (Vike et al., 2016). Der systemet ikke fungerer og der pengene mangler, fyller de inn med sitt personlige bidrag. Det er trolig også snakk om å ivareta relasjoner og partnerskap (Pettersen & Lofthus, 2018).

Tjenesteyter som advokat

Tjenesteyterne tegner et bilde av seg selv og sin arbeidshverdag som noen som ønsker det beste for dem de skal bistå. Beskrivelsene vitner også om brukere som trenger at tjenesteyterne stiller opp for dem; de kan karakteriseres som å ha en advokatfunksjon for sine brukere ‒ som ivaretakere både av deres rettigheter og deres verdighet. Gjennomgående og slående for både den større og den mindre kommunen er beskrivelsene av at tjenesteyterne følger brukere til offentlige kontorer eller sykehus og lege. De gjør det for at brukerne skal bli ivaretatt, «for det blir de ikke», sier en sosionom: «[D]e blir behandlet som, jeg vet ikke, skal jeg si søppel?» Hun illustrerer med en fortelling om en episode hvor en mann med koldbrann i fingrene var på sykehuset, og fikk nappet ut neglene selv om vevet ikke var dødt: «Og så utbryter jeg bare [til legen]: ‘Hva er det du driver med?’ […] Og når jeg utbryter [det], så klapper hun sammen, og [sier]: ‘Vi er ferdig her’.» En sykepleier i den mindre kommunen beskriver at «[l]eger kan være direkte frekke med pasientene, fordi at de er rusmisbrukere». En sykepleier i den større kommunen mener imidlertid at denne måten å behandle pasienter på ikke utelukkende rammer brukere med rusutfordringer, men også brukere med psykiske utfordringer. Han mener at denne «behandlingen» blir «kronikerne» til del, de som går ofte til legen.

Utfordringene i møte med offentlige instanser, uavhengig av hjelpebehov, og behovet for en «advokat» til stede beskrives også av en psykiatrisk sykepleier i den mindre kommunen. Hun forteller at hun følger foreldre som skal i møter med barnevernet, og «sitter der sammen med dem». Hun følger dem også til Nav og til lege, fordi det er «en del mer krenkelser hvis ikke vi er i lag med [dem]». Hun liker «å vise seg i lag med dem», for hun ønsker at de får en god opplevelse. Hvis noen ved Nav eller andre ikke behandler brukerne godt, liker hun å sette dem på plass, sier hun. Hun illustrerer dette med en historie om en situasjon hvor hun måtte opptre som brukers forsvarer overfor Nav-leder og lege, som var samstemte om tidspunkt for en innleggelse – et tidspunkt som var mot brukerens eget ønske:

«Så jeg [sa da til dem], vet du; ‘fy faen, nå har han kommet … nå har han først turt å komme seg opp hit [sted], nå må han få lov til å vente til de andre kompisene som han føler seg trygg på [skal opp til behandlingssted], og nå må vi hjelpe ham! Nå har han gått på arbeidsavklaring i fire‒fem år, og nå må dere [lytte til hans ønske]’. Om vi venter to måneder, hva gjør det liksom?»

Den psykiatriske sykepleieren har fokus på hva brukeren ønsker selv, og hva som vil skape de beste rammer for hans rehabiliteringsopphold. Hun kan forstås som å fastholde et perspektiv som er i samsvar med tankegangen om brukerinvolvering og felles beslutningstagning (Klausen et al., 2017. Samtidig er hennes forståelse også kjennetegnet ved å være kontekstorientert (jf. Pettersen & Lofthus, 2018). Den beskrevne nødvendigheten av å forsvare brukerne i møte med offentlige instanser er det mest påfallende trekket ved tjenesteyternes beskrivelser. Funksjonen som beskrives her, «advokaten», inneholder det som Eide (2016) kaller sosialarbeidermedvirkning. Å bistå brukere til å forstå og finne løsninger er ikke nytt i sosialt arbeid. Fortellingene illustrerer hvordan livet kan bli så komplisert for en bruker at vedkommende trenger en sosialarbeider som kan «medvirke» i brukerens liv (Eide, 2016, s. 39). Det blir også nødvendig å være der for å skåne brukerne for andres krenkelser. Stigmaet (Goffman, 1990) brukerne påføres og forsterkingen av dette skjer i samhandling med andre.

Avslutning

I dette kapittelet har vi gjennom analyse av politiske dokumenter, kunnskapsstatus og intervjuer i en større og en mindre kommune synliggjort et spenningsfelt mellom forventninger og kapasitet, og tjenesteutøvere i førstelinjens merarbeid for å ivareta brukerne når ressursene ikke strekker til. Intervjuundersøkelsen viser hvordan to parallelle løp gjør seg gjeldende innen psykisk helsearbeid i kommunene. Det første løpet omhandler brukere med lettere psykiske lidelser; det andre løpet omhandler brukere med mer omfattende psykiske lidelser, ofte kombinert med ruslidelser. Tjenesteyternes tilnærming til brukerne i de to løpene synes å følge to ulike logikker. Tjenesteyternes tilnærming til pasientene med lettere psykiske lidelser synes å preges av det Järvinen (2012) omtaler som en «neoliberalisering» av arbeidet med brukere. Begrepet refererer til en tilpasning av praksisformer og profesjonelle idealer i det senmoderne velferdsarbeidet hvor brukerne gis mer selvbestemmelse og en mer aktiv rolle. O’Malley (2004, i Järvinen, 2012, s. 30) omtaler dette som en «etisk rekonstruksjon» av velferdsarbeidet eller velferdstjenestene, hvor man i stedet for inngripende terapeutiske eller disiplinerende behandlingsformer (som kanskje ikke hadde en positiv effekt likevel) satser på å oppdra brukerne til selvstyring, ut fra tanken om at gode resultater kun kan oppnås hvis brukeren selv ønsker dem og arbeider målrettet og ansvarsfullt for å realisere dem.

Tilnærmingen til brukere med omfattende psykiske lidelser framstår som mer kompleks og som en blanding av en sterk omsorgslogikk i kombinasjon med samfunnets behov for at noen ivaretar menneskene som er falt utenfor. Mangelfull prioritering av mennesker med psykiske lidelser og rusmisbruk er ifølge Meld. St. 34 (2015‒2016) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015) et kjent fenomen i tjenestene, noe vi også ser i beskrivelsene fra tjenesteyterne. Ifølge informantene i psykisk helse- og rustjenesten opplever tjenesten å være et oppsamlingssted når spesialisthelsetjenesten definerer pasienter som «ferdigbehandlet» eller «behandlingsresistente». Tjenesteyterne opplever at mennesker med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer nedprioriteres av andre deler av tjenestesystemet.

Den største utfordringen i det daglige arbeidet til tjenesteyterne ser ut til å dreie seg om stadige dilemmaer og prioriteringer om hva ‒ og ikke minst hvem ‒ de skal bruke tid og ressurser på. I praksis blir de to parallelle løpene konkurrerende. Dette kan nok knyttes til knappe økonomiske ressurser, noe som ikke er en uvanlig problemstilling i kommunene, men samtidig ser det ut til at samordningen av rus og psykisk helse er av betydning her. Tjenesteyterne innenfor rus- og psykisk helsetjenesten yter tjenester til en stor og variert brukergruppe, og for tjenesteytingen til brukerne med samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusproblemer ser samordningen av rus og psykisk helse ut til å ha hatt fordeler i form av mer helhetlige tjenester. For brukerne med lettere psykiske lidelser kan samordningen imidlertid ha ført til at de må konkurrere med brukere med mer komplekse behov. Ifølge Ose et al. (2018) har omtrent 65 % av norske kommuner samordnet rus- og psykisk helsetjenestene. Selv om det er mange fordeler med denne organiseringen, særlig for brukere med omfattende behov, bør det også rettes økt oppmerksomhet mot konkurransen som oppstår mellom de to løpene når tjenesteyterne må fordele tid og ressurser.

Litteratur

Andersen, A.J.W. (2018). Psykisk helsearbeid – en gang til. Oslo: Gyldendal.

Andvig, E., Syse, J. & Severinsson, E. (2014). Interprofessional Collaboration in the mental

health Services in Norway. Nurcing Research and Practice. DOI: https://doi.org/10.1155/2014/849375

Bacchi, C.L. (2006). Women, Policy and Politics. The construction of policy problems. London: Sage Publications.

Biong, S. & Soggiu, A.S. (2015). «Her tar de tingene i henda og gjør noe med det» ‒ Om recovery-orienteringen i en kommunal ROP-tjeneste. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 1(12), 51‒60.

Bjørkquist, C. & Hansen, G.V. (2018). Coordination of Services for dual diagnosis clients in the interface between specialist and community care. Journal of Multidisiplinary Healthcare, 11, 233‒243.

Bjørlykhaug, K.I. & Redzovic, S. (2016). Borte bra, hjemme best? En kvalitativ studie av voksne brukeres opplevelser i møte med ambulante akutteam og ambulante oppfølgingsteam i psykisk helsevern. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 3, 221‒231.

Bratberg, Ø. (2014). Tekstanalyse for samfunnsvitere. Oslo: Cappelen Damm Akademisk.

Clausen, H., Landheim, A., Benth, J. S., Heiervang, K. S., Stuen, H. K., Killaspy, H. & Ruud, T. (2016). Hospitalization of high and low inpatient service users before and after enrollment into assertive community treatment teams: a naturalistic observational study. International Journal of Mental Health Systems, 10, 14. DOI: https://doi.org/10.1186/s13033-016-0052-z

Eide, S.B. (2016). Brukermedvirkning? I R. Kroken & O. J. Madsen (red.), Forvaltning av makt og moral i velferdsstaten. Fra sosialt arbeid til «arbeid med seg selv». Oslo: Gyldendal Akademisk.

Eidså, T.H., Haraldstad, E.A. & Larsen, I.B. (2016). «Vi ønsker å bli sett, men ønsker ikke å bli sett rart på»; om materialitet og mennesker i bofellesskap og dagsentre innen psykisk helsetjeneste i kommunen. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 13(1‒2), 57‒67. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2016-01-02-07

Elliott, I.J. & Bachke, C.C. (2018). Samhandling om tjenester til personer med utviklingshemming og samtidig psykiske lidelser: Hvilke erfaringer har deres foreldre? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 15(2‒3), 224‒235. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2018-02-03-13

Elstad, T.A., Antonsen, S., Tillerli, H. & Storli, M. (2017). «Vi møtes på tvers og ser hva vi kan få til sammen». Ansattes erfaringer fra et samarbeidsforum i psykisk helsearbeid. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 14(3), 232‒243. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2017-03-04

Elstad, T.A. & Eide, A.H. (2017). Social participation and recovery orientation in a “low threshold” community mental health service: An ethnographic study. Cogent Medicine, 4(1), 1‒11. DOI: https://doi.org/10.1080/2331205x.2017.1362840

Gabrielsen, L.E., Føreland, J., Rommetveit, J. & Olsen, I.A. (2016). Personlig utvikling i minus 20 grader. Psykisk helsearbeid på Hardangervidda – en casestudie. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 13(1‒2), 34‒44. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2016-01-02-05

Goffman, E. (1990). Stigma. London: Penguin Books.

Gonzales, M.T. (2013). Betydningen av terapeutisk hagebruk ved klinisk depresjon: En prospektiv studie i et eksistensielt perspektiv. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 10(2), 138–148.

Hansen, G.V. (2018). Psykisk helse er en utfordring i en samordnet rehabiliteringsprosess. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 15(2–3), 124‒134. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2018-02-03-04

Healy, K. (2014). Social work theories in context. Creating frameworks for practice. Basingstoke: Palgrave Macmillan.

Järvinen, M. (2012). Fra afhængighed til autonomi – at arbejde med stofbrugere. I M. Järvinen & N. Mik-Meyer (red.), At skabe en professionel. København: Hans Reitzels Forlag.

Järvinen, M. & Mik-Meyer, N. (2012). Indledning: At skabe en professionel. I M. Järvinen & N. Mik-Meyer (red.), At skabe en professionel. København: Hans Reitzels Forlag.

Klausen, R.K., Blix, B.H., Lorem, G.F., Karlsson, M. & Haugsgjerd, S. (2017). Shared decision making from the service users’ perspective: A narrative study from community mental health centers in northern Norway. Social Work in Mental Health, 15(3), 354‒371. DOI:http://dx.doi.org/10.1080/15332985.2016.1222981

Klevan, T., Karlsson, B. & Ruud, B. (2017). “At the extremeties of life” ‒ Service user experiences of helpful help in mental health crisis. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 20(2), 87‒105. DOI: https://doi.org/10.1080/15487768.2017.1302370

Lipsky, M. (2010). Street-Level Bureaucracy. New York: Russel Sage Foundation.

Helsedepartementet. (2003). Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken (St.meld. nr. 16 (2002‒2003)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-16-2002-2003-/id196640/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2007). Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller (St.meld. nr. 20 (2006‒2007)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/Stmeld-nr-20-2006-2007-/id449531/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling ‒ på rett sted ‒ til rett tid (St.meld. nr. 47 (2008‒2009)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/id567201/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Fremtidens primærhelsetjeneste ‒ nærhet og helhet (Meld. St. 26 (2014‒2015)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2016). Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering (Meld. St. 34 (2015‒2016)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/

Nordaunet, O.M. (2019). Aktiviteter i et recovery-perspektiv. En litteraturgjennomgang. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 16(2), 70‒79. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2019-02-02

Olsø, T.M., Gudde, C.B., Moljord, I.E., Evensen, G.H., Antonsen, D.O. & Eriksen, L. (2016). “More than just a bed”: mental health service users’ experiences of self-referral admission. International Journal of Mental health Systems, 10(11). DOI: https://doi.org/10.1186/s13033-016-0045-y

Ose, S.O., Kalseth, J., Ådnanes, M., Tveit, T. & Lilleeng, S.E. (2018). Unplanned admissions to inpatient psychiatric treatment and services prior to admission. Health Policy, 122, 359‒366. DOI: https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2017.12.006

Ose, S.O., Kaspersen, S.L., Ådnanes, M., Lassemo, E. og Kalseth, J. (2018). Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid 2018. Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene. Oslo: SINTEF.

Pettersen, A. & Lofthus, A.-M. (2018). Brukererfaringer med psykiske helsetjenester. Hva viser oppsummert forskning? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 1(12), 51‒60. Hentet fra https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2018-02-03-03

Ramsdal, H. & Hansen, G.V. (2017). The organisation of local mental health services in Norway: Evidence, Uncertainty and Policy. Evidence and Policy: A Journal of Research, Debate and Practice, 13(4), 605‒622. DOI: https://doi.org/10.1332/174426416x14715382995623

Reneflot, A., Aarø, L.E., Aase, H., Reichborn-Kjennerud, T., Tambs, K. & Øverland, S. (2018). Psykisk helse i Norge. Folkehelseinstituttet, Rapport.

Sosialdepartementet. (1974). Om sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen (St.meld. nr. 9. (1974–75). Hentet fra https://www.stortinget.no/nn/Saker-og-publikasjonar/Stortingsforhandlingar/Lesevisning/?p=1974-75&paid=3&wid=b&psid=DIVL117&pgid=b_0059

Sosialdepartementet. (1998). Helsepolitikken mot år 2000. Nasjonal helseplan (St.meld. nr. 41 (1987‒1988)) Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1987-88&paid=3&wid=c&psid=DIVL568&s=False

Sosial- og helsedepartementet. (1994). Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste (St.meld. nr. 50 (1993‒1994)). Hentet fra https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Stortingsforhandlinger/Lesevisning/?p=1993-94&paid=3&wid=e&psid=DIVL599

Sosial- og helsedepartementet. (1997). Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene (St.meld. nr. 25 (1996‒1997)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/st-meld-nr-25_1996-97/id191086/

Sosial- og helsedepartementet. (1998). Opptrappingsplan for psykisk helse (1998‒2008) (St.prp. nr. 63 (1997‒98)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stprp-nr-63-1997-98-/id201915/

Steigen, A. M., Eriksson, B., Kogstad, R. E., Toft, H.P. & Berg, D. (2018). Young adults in Nature-Based Services in Norway – In-group and Between-group Variations Related to Mental Health Problems. Nordic Journal of Social Research, 9, 10‒133.

Vike, H., Debesay, J. & Haukelien, H. (2016). Betingelsene for profesjonsutøvelse i en velferdsstat i endring. I H. Vike, J. Debesay & H. Haukelien (red.), Tilbakeblikk på velferdsstaten. Politikk, styring og tjenester. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Ydstebø, H.M., Myklebust, A.G. & Kepple, K.M. (2018). «Bare i vannet er jeg normal». Vanntilvenning – bassenggruppers positive påvirkning på flyktningers helse – med fokus på stabilisering. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 1(15), 74‒81. DOI: https://doi.org/10.18261/issn.1504-3010-2018-01-08

1Gjennomgangen av datamaterialet, som i utgangspunktet besto av 148 artikler, resulterte i en kunnskapsstatus som omfatter 20 vitenskapelige artikler.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon