Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Hvordan kan legestudiet ivareta grunnleggende profesjonelle verdier?

Professor emeritus

Institutt for medisinsk basalfag

Universitetet i Oslo

pabrodal@gmail.com

Legenes kontrakt med samfunnet er basert på et sett av profesjonsverdier. Kontrakten er i hovedsak moralsk og innebærer en forpliktelse til å sette pasientenes og samfunnets interesser foran egeninteresser i yrkesutøvelsen. I dag trues denne kontrakten av industrialisering av helsevesenet og dehumanisering av medisinen. Det er derfor viktig at legestudiet i størst mulig grad bidrar til å utvikle studentenes profesjonalitet slik at de er rustet til å holde profesjonelle verdier i hevd. Fem områder peker seg ut som særlig viktig for å utvikle studentenes profesjonalitet: læringsmiljøet, som i stor grad formes av lærere som i ord og handling viser hva profesjonalitet er; studieopplegg og lærere som stimulerer til integrasjon og helhetstenkning; organisering av studiet som prioriterer kontinuitet i lærer-student- og student-pasientkontakt; prioritering av interprofesjonelt samarbeid; og til sist eksamen og evalueringsformer som harmonerer med utvikling av alle aspekter ved profesjonalitet, ikke bare de enklest målbare.

Nøkkelord: profesjonalitet, studieplan, dehumanisering, lege

The contract between the medical profession and society is based on a set of professional values. The contract is mainly of a moral character, implying that physicians place the interests of the patients and the society above their self-interests. Today this contract is threatened by industrialization of the health service and dehumanization of medicine. Therefore, it is of great importance that medical schools see their responsibility in developing the students’ professionalism. Five areas are emphasized here as being of special importance in this context: a good learning environment, which is created mainly by teachers who show in practice what professionality is; curriculum organization and teachers that facilitate integration and holistic thinking; a curricular organization that prioritizes continuity of teacher-student and patient-student contact; interprofessional education; and finally, assessment and evaluation methods that support the development of all aspects of professionalism, not only those easily measured.

Keywords: professionalism, curriculum, dehumanization, physician

De norske studieplanene for medisin fremhever profesjonalitet som et viktig mål, og de fleste tar vel for gitt at medisin er en profesjonsutdanning. Likevel er det en voksende bekymring for at legestudiene ikke i tilstrekkelig grad fremmer studentenes utvikling av profesjonalitet, og at legeprofesjonens grunnleggende verdier er truet i dagens helsevesen (Brody & Doukas, 2014; Bærheim, 2007; Frenk et al., 2010; Hafferty, 2006; Hillis & Grigg, 2015; Hodges et al., 2011; Paus, Neteland, Valestrand, Schei, & Müller, 2014; Stern & Papadakis, 2006; Tallis, 2006). Det hjelper lite å beholde betegnelsen profesjonsutdanning, hvis studiet ikke ivaretar grunnleggende profesjonsverdier. Mitt hovedanliggende med denne artikkelen er å fremheve forhold ved legestudiet som jeg anser særlig viktige hvis vi virkelig ønsker å utvikle studentenes profesjonalitet. Dessverre preges medisinske studieplaner ofte av manglende samsvar mellom mål og midler – «alle» er for eksempel enige om betydningen av å legge til rette for profesjonell utvikling, men studienes virkelighet viser ofte noe annet (Brainard & Brislen, 2007; Brodal, 2014; Cooke, Irby, Sullivan, & Ludmerer, 2006; Marinker, 1997; Neteland, 2012). Som bakgrunn omtaler jeg først kort begrepene profesjonalitet og profesjonelle verdier, samt trekk ved dagens helsevesen som ansees å true legenes profesjonalitet.

Profesjonalitet

Profesjonalitet i et helsevesen i endring

Samfunnsmessig og teknologisk utvikling har medført store endringer av legers arbeid, deres selvforståelse og befolkningens forventninger (Berg, 2006). Samtidig som teknologiske fremskritt har muliggjort stadig bedre og mer omfattende diagnostikk og behandling, har det også økt ytre kontroll og styring av legers virksomhet – noe som kommer i konflikt med profesjonens krav på autonomi og kollegial organisering (Rammetekst 1). Markedstenkning har videre endret insentiver og maktfordeling i helsevesenet ganske dramatisk. Men selv om det i dagens høyteknologiske og komplekse helsevesen verken er ønskelig eller mulig fullt ut å bevare alle kjennetegnene ved en profesjon (Rammetekst 1), finnes det noen grunnleggende profesjonsverdier som det er i pasientenes og samfunnets interesse at ivaretas (Baron, 2015).

Hva er en profesjon?

En profesjon er en yrkesgruppe som har kontroll over sine arbeidsoppgaver – både i form av ekstern kontroll over hvem som får utføre oppgavene – og intern kontroll over utførelsen (Molander & Terum, 2008). Andre kjennetegn på en profesjon er (Grimen, 2008):

– at den er egalitært organisert – det er samarbeid mellom tilnærmet likeverdige partnere eller kolleger (til forskjell fra hierarkisk organisering av byråkrati),

– at den tillater stor ulikhet mellom deltagerne, men bare hvis ulikheten er basert på kompetanse og erfaring,

– at avgjørelser baseres på argumentasjon mer enn på formell autoritet,

– at det finnes interne ordninger for å kontrollere virksomheten, fordi profesjoner utfører oppdrag på vegne av andre (samfunnet)

– at kollektiv handling bygger på demokratisk fattede vedtak etter forutgående diskusjoner, etter prinsippet en person, en stemme (til forskjell fra de fleste andre styringssystemer, hvor en person alene kan ta avgjørelser for hele organisasjonen).

 

Grunnleggende profesjonsverdier

En overordnet begrunnelse for medisinsk profesjonalitet1 er at det er nødvendig for å sikre at legene er verdige den tilliten de er tildelt fra pasienter og samfunn (Hafferty, 2006; Schei et al., 2013; Wynia, Papadakis, Sullivan, & Hafferty, 2014). Mer enn bare en samling av ønskelige verdier, holdninger og kompetanser, handler profesjonalitet om en moralsk kontrakt mellom den medisinske profesjonen og samfunnet, som fremhevet i en rapport fra «Profesjonalitetskomiteen» ved medisinstudiet i Bergen (Schei et al., 2013). Rapporten drøfter profesjonalitet inngående, og understreker blant annet at

profesjonalitet ikke kan undervises som ‘noe eget’, fordi begrepet i bunn og grunn handler om kvaliteter ved måten leger tenker, opptrer og behandler pasienter på i den kliniske hverdag. Begrepet profesjonalitet peker mot fenomener som yrkesidentitet og fagkultur, og kan ikke tenkes endret annet enn ved å påvirke nettopp yrkesidentitet og fagkultur.

Det er ikke nok at studentene erverver kunnskaper, ferdigheter og atferd som trengs for å praktisere medisin. Å være lege – med identitet som en ekte profesjonell – innebærer også å gjøre en rekke verdier til sine egne, deriblant en generell forpliktelse ikke bare til læring og dyktighet, men også til autentisk omsorgsfull atferd og praksis (Hafferty, 2006). Cohen (2007) fremhever at selv om profesjonalitet og humanisme begge er knyttet til det å være en god lege, er det en forskjell. Profesjonalitet, slik Cohen ser det, viser til atferd som følger visse normative verdier, mens humanisme er indre, dype overbevisninger om ens forpliktelser overfor andre. Humanisme er derved «the passion that animates professionalism» (Cohen, 2007, s. 1029). Dette berører et viktig poeng, nemlig at profesjonalitet ikke bare kjennetegnes ved riktige handlinger, men også av at intensjonen som ligger bak (for eksempel et kirurgisk inngrep eller en MR-undersøkelse) er i samsvar med kravet om å sette pasientens og samfunnets behov foran ens egne (Gunderman, Baskin, & Brown, 2015).

Profesjonalitet forutsetter helhetstenkning

Profesjonalitet krever selvfølgelig omfattende kunnskaper, ferdigheter og erfaring som basis for ulike kompetanser. Legen forventes å være en ekspert. Forsøk på å beskrive ulike dimensjoner av profesjonell kompetanse har resultert i lange lister med begreper fra «core knowledge» og «procedural skills» til «caring» og «habits of mind».2 Felles for så godt som alle former for medisinsk kompetanse er imidlertid at de forutsetter integrasjon og helhetstenkning – verken kunnskaper, ferdigheter, holdninger, empati eller gode manerer er hver for seg nok. Profesjonalitet innebærer at legen må kunne se og avveie mange ulike faktorer og interesser inn i en større sammenheng – med pasientens og samfunnets behov som styrende. En lege med en sterkt spesialisert kompetanse, men uten nødvendige forutsetninger for (eller vilje til) å ta hensyn til helheten, oppfyller derved ikke kravene til profesjonalitet.

Profesjonalitet innebærer vilje og evne til interdisiplinært samarbeid

Kompetanse i interdisiplinært samarbeid som et element i profesjonalitet har fått økende betydning med tiltakende kompleksitet i helsetjenesten. Mangel på samhandling er da også identifisert som en viktig årsak til sviktende pasientsikkerhet (Aase, 2013; Aase, 2015; Nelson, Tassone, & Hodges, 2014). Men selv om de fleste er enige om viktigheten av at studiet utvikler vaner og ferdigheter i interdisiplinær samhandling, har det vist seg vanskelig å få til i praksis. Å lære å samarbeide med kolleger er noe mer enn å lære sammen med dem, men med bevisste pedagogiske grep, nøye planlegging og hardhendte prioriteringer er det mulig å få det til (Nelson et al., 2014; Teodorczuk, Khoo, Morrissey, & Rogers, 2016). En forutsetning er at studentene gjennom hele studiet – ikke bare i enkelte dedikerte kurs – trenes i å tenke og arbeide på tvers av disipliner og profesjoner slik at det blir en godt etablert vane. Dessverre oppmuntrer ikke dagens økonomiske insentiver til å bruke tid på å utvikle teamarbeid (Nelson et al., 2014).

Legers profesjonalitet er truet

Den store interessen for profesjonalitet de siste 15–20 årene er nok et resultat av at medisinens kjerneverdier oppfattes som truet, både i helsevesenet og i medisinsk utdanning (Cooke et al., 2006; Hjort, 2001; Wyller et al., 2013). Bekymringen gjelder at legene taper autonomi, at medisinen dehumaniseres (Haque & Waytz, 2012) og at legene reduseres til «kroppsteknikere» (Hofmann, 2001, 2015). Den verdibaserte selvreguleringen, som er et sentralt trekk ved profesjonell virksomhet, er i ferd med å erstattes av ytre kontroll og direktiver. Derved vil en leges egeninteresser i mindre grad tøyles av internaliserte verdier og normer (Grimen, 2008), noe som eksempler fra rådet for legeetikk konkretiserer (Hytten, 2015). Vi ser konturene av et industrialisert helsevesen styrt av markedskrefter3 mer enn av menneskelige behov – til tross for fagre ord om pasienten i sentrum, brukermedvirkning og det hele mennesket (Brean, 2005). Berg (2006) påpeker at industriell logikk i økende grad legges til grunn når sykehusvesenet omorganiseres, og at klinisk praksis blir mer og mer redusert til presist beskrevne og vitenskapelig dokumenterte prosedyrer. De profesjonelle lederne forstår klinisk arbeid rent instrumentelt. Samlet mener Berg at det skjer en dehumanisering av helsevesenet. Han er ikke alene om et slikt synspunkt. Filosofen Steen Wackerhausen (Funch, 2015) fremhever at valg av ord og begreper fra økonomi og markedstenkning virker dehumaniserende i helsevesenet ved å påvirke våre følelser og vår evne til empati, og derved måten vi handler på.4 «Humanspråket», med ord som omsorg, ansvar, takknemlighet, fortvilelse, håp og så videre henviser til sentrale områder av menneskers virkelighet, og uttrykker det konkrete, levde livet. Frisk eller helbredet formidler noe annet enn utskrevet. Behandling, hjelp og omsorg uttrykker noe annet enn produksjon. Det fører til en snikende dehumanisering når man gradvis fjerner humanspråket fra beslutningsprosesser og profesjoner, sier Wackerhausen. Vogt og Pahle (2015) argumenterer overbevisende for at pakkeforløp innen psykiatrien i realiteten representerer et reduksjonistisk, dehumaniserende syn på komplekse lidelser. De påpeker blant annet det selvmotsigende i at personlig tilpasning og kvalitet forventes fremmet gjennom standardisering og effektivisering.

Svekkelse av profesjonalitet skyldes også medisinens egen suksess drevet av forskning og stadig økende spesialisering (Berg, 2006). Legene har selv bidratt til dehumanisering gjennom ureflektert reduksjonisme og overdreven tro på teknologiske løsninger (Ahn, Tewari, Poon, & Phillips, 2006; Malterud, 2001; Marinker, 1997; Miles, 2009). Dominans av den reduksjonistiske tilnærmingen (som er nødvendig for å nå vitenskapelige mål) har medført en fragmentering av medisinen og manglende erkjennelse av at det vi skal tjene er hele personer og hele samfunn (Cassell, 2013).5 Til tross for moderne medisins utvilsomme triumfer, er det bekymring for økende medikalisering, overbehandling og ulikhet i fordeling av helsetjenester (Carter, Rogers, Heath, Degeling, Doust, & Barratt, 2015; Clarke & Shim, 2011; Følling, 2008; Strand & Schei, 2001; Westin, 2004). «Vi kan gjøre mer enn noen gang… men vi gjør også mer som er unødvendig, teknologidrevet, for dyrt, og uproduktivt med hensyn til individuelle og statistiske mål på helse» (Cassell, 2013, s. xii).

Marginalisering av utdanningsoppgaver svekker profesjonalisering

Faglig fragmentering er dessverre sterkest i de læringsmiljøene hvor fremtidens leger skal utvikle sin evne til helhetstenkning. I høyspesialiserte kliniske miljøer fører prioritering av forskning og «produksjon» ofte til at utdanningsoppgaver blir marginalisert (Dienstag, 2011; Hirsh, Ogur, Thibault, & Cox, 2007; Stevens, Wilkerson, & Uijtdehaage, 2014). Studentene føler seg lite sett og møter for få gode rollemodeller i et læringsmiljø dominert av spesialisering og tidspress (Neteland, 2012). Det er et overordnet lederansvar å sørge for at utdanningsoppgavene blir ivaretatt i universitetssykehusene. Det hjelper lite med gode intensjoner og regler om at alle ved et universitetssykehus forventes å delta i utdanningsoppgaver, hvis ikke ledelsen skaper rom for det i den kliniske hverdagen.

Hvordan studiet kan ivareta profesjonelle verdier

Det er mange mål som skal nås i et legestudium, og mange ulike kompetanser skal utvikles. I det følgende har jeg valgt ut fire forhold som jeg mener er av overordnet betydning for å ivareta grunnleggende profesjonelle verdier. Som nevnt ovenfor er interdisiplinært samarbeid et viktig element i profesjonalitet, men jeg går ikke nærmere inn på hvordan det best kan ivaretas i utdanningen.

Læringsmiljø og rollemodeller

Studentene sosialiseres på godt og vondt inn i profesjonens kultur. De gjør læringsmiljøets sett av verdier og praksiser til sine egne – ofte uten å merke det; dette synes vi er viktig, slik gjør vi det her. Verdiene og praksisene læres først og fremst av de lærerne studentene møter i tallrike læringssituasjoner. Dessverre er det ikke alltid slik at det studentene opplever stemmer med studieplanenes eksplisitte mål om humanisme og profesjonelle verdier (Gaufberg, Batalden, Sands, & Bell, 2010; Marinker, 1997; Neteland, 2012). Det er blant annet mye forskning som tyder på at legestudenters empati avtar utover i studiet (Pedersen, 2010). To amerikanske leger som skriver om hvordan de opplevde sin studietid, hevder at den viktigste barrieren mot å utvikle profesjonalitet var lærerne de møtte (Brainard & Brislen, 2007). Det hjelper lite med spesifikke profesjonalitetskurs og mentorordninger hvis hovedmengden av lærere studentene møter ellers i studiet er uinteresserte eller til og med uprofesjonelle i sin atferd. Osterberg, Swigris, Weil, & Branch (2015) ba lærere ved flere medisinske skoler om å skrive om den læreren som påvirket dem mest i studietiden. «Å bry seg om» (a caring person) gikk igjen hos de fleste. Andre karakteristika var «fremragende og entusiastisk underviser», «faglig dyktig», «generøs og uselvisk», «ikke-dømmende», «høye forventninger til studentene» og «kunne vise sårbarhet». Videre ble det fremhevet at de gode rollemodellene viste både profesjonell og personlig interesse for studentene. En lærer med sterk påvirkningskraft kjennetegnes ved evnen til å etablere en varig relasjon til studenten preget av gjensidig tillit og respekt (Haidet & Stein, 2006). Første bud for å etablere en slik relasjon er at læreren er oppriktig interessert i studentens læring og utvikling. En god lærer identifiserer seg med studentens ønske om å bli profesjonell, og viser gjennom sine ord og handlinger hva det vil si.

Hvordan sikre at fakultetene har en kritisk masse av lærere som i handling viser at de mener at studentenes læring og profesjonelle utvikling er viktig? Jeg skal ikke prøve å gi uttømmende svar på det. Men det handler både om å arbeide for bedrete rammebetingelser for dem som underviser legestudenter og om fakultetenes selektering og oppfølging av sine lærere.

Integrasjon

Som nevnt må studiet inneholde sterke integrerende elementer hvis studentene skal utvikle evne til å se sammenhenger og helhet (som er en essensiell del av profesjonalitet). Integrasjon skjer ikke av seg selv i studentenes hoder, spesielt ikke i dagens sterkt spesialiserte læringsmiljøer (Brodal, 2014). Det er derfor avgjørende at studieplanleggere tar bevisste valg for å unngå at studentenes virkelighetsoppfatning blir fragmentert. Virkemidler er studiets organisering, valg av læringsmetoder og opplæring av dem som underviser. Hvis studentene skal lære seg å anvende kunnskap fra ulike områder til beste for pasienter, må de aller fleste læringssituasjoner stimulere til å integrere ulike typer av informasjon. Nøye tidsmessig koordinering av ulike tema og problemstillinger hjelper studentene til å se sammenhenger. De siste detaljene i hvordan timeplanen legges kan bli avgjørende i så måte – en god overordnet plan kan ødelegges av mangelfull detaljplanlegging. Læringsmetoder som stimulerer til målrettet, aktiv bruk av ulike typer informasjon er også viktige. Men det hjelper lite med øyer av slik læring hvis hovedmengden av undervisningen er enveis og fagspesifikk. En annen viktig faktor er lærere som greier å se sitt eget fag i en større sammenheng, og som hele tiden trekker inn relevant kunnskap fra andre områder i sin undervisning. Derved hjelpes studentene til å se sammenhenger de kanskje ikke ville oppdaget på egenhånd. En slik tilnærming gjør det også lettere å huske og få oversikt over den overveldende stoffmengden i et legestudium.

Harvard New Pathways: Et eksempel til etterfølgelse?

Ved Harvard Medical School har de tatt på alvor medisinens endrede landskap. Ikke minst overgangen fra inneliggende pasienter til poliklinisk behandling nødvendiggjorde nytenkning rundt klinisk undervisning (Dienstag, 2011). De erkjente også at det hadde skjedd en gradvis erosjon av læringsmiljøet, med blant annet tap av kontinuitet og koherens i den kliniske opplæringen: «Certainly, little time was available for attention to ethical, social, cultural, and professional issues in patient management – the very substance of patient-centered care» (Dienstag, 2011, s. 39). I tillegg ønsket de å gå bort fra den typiske amerikanske modellen med 2 år basalfag + 2 år klinikk for å styrke integrasjon av basalfag, samfunnsmedisin og kliniske fag (den forrige, banebrytende studiemodellen fra 1985 – «New Pathway in General Medical Education» – begrenset seg til de to prekliniske studieårene). Prosessen mot ny studieplan begynte rundt år 2000 med å klargjøre hvordan de kunne bygge videre på styrkene ved den forrige studiemodellen og overkomme dens begrensninger. De satte opp flere overordnede mål, blant annet:

– forbedre basalfagsundervisningen og integrere den med klinisk undervisning gjennom hele studieløpet

– reetablere meningsfulle og engasjerte interaksjoner mellom studenter og lærere, og trekke flere av lærerstaben (også de mest seniore) inn i undervisningen

– omorganisere klinisk undervisning med utgangspunkt i studentenes behov for kontinuitet i pasient- og lærerkontakt, i interdisiplinær integrasjon, og i evaluering.

Det var også enighet om å optimalisere læringsmetoder og læringsmiljø, og legge økt vekt på å stimulere til humanisme og profesjonalitet. Et to ukers introduksjonskurs gir en bred oversikt over profesjonen og dens verdier. Problembasert læring ble videreført som en sentral læringsmetode. All «core clinical clerkships» gjennomføres på ett klinisk lærested, hvor studentene følger et visst antall pasienter gjennom hele året. Evalueringer og eksamen er integrert.

De gjorde også noe med vurderingskriterier for ansettelse ved å etablere «areas of excellence» – blant annet et kalt «teaching and education leadership» – fremfor tidligere rigide akademiske kriterier. Det vil si at fremragende kvalifikasjoner innen utdanning vil kunne være avgjørende, og ikke alltid bli vurdert etter vitenskapelige kvalifikasjoner.

Kontinuitet

Klinisk undervisning er de fleste steder blitt mer og mer oppstykket med korte opphold på hver avdeling og stadig skifte av lærere. Dette har selvfølgelig stor betydning for læringsmiljøet, og er uheldig for studentenes profesjonelle utvikling. Det gir få muligheter for å etablere tillitsfulle relasjoner og for å oppleve gode rollemodeller (Brodal, 2012; Neteland, 2012). Dessuten er det alvorlig at studentene sjelden får følge pasientforløp (utplasseringsperiodene er et hederlig unntak, men kan ikke oppveie manglene ved den kliniske undervisningen ved universitetssykehusene). At de så godt som aldri opplever at en erfaren kliniker observerer dem mer enn glimtvis i samspill med pasienter, er også en stor svakhet ved utdanningen. Det er da også en økende erkjennelse av behovet for kontinuitet i klinisk opplæring (Brodal, 2012; Dienstag, 2011; Hirsh et al. 2007; Stevens et al., 2014). En rekke medisinske skoler i flere land har nå tatt konsekvensene av dette og etablert «longitudinal integrated clerkships» utenfor universitetssykehusene (Norris, Schaad, DeWitt, Ogur, & Hunt, 2009). Det kreves bevisste prioriteringer fra både sykehusledelse og fakultet hvis det skal tilrettelegges for mer kontinuitet i klinisk undervisning, men det er neppe umulig (Rammetekst 2). Alternativet er å flytte store deler av klinisk undervisning ut av universitetssykehusene, noe som innebærer åpenbare logistiske problemer og ekstra omkostninger (Lindbæk, 1999; Brodal & Brinchmann-Hansen, 1999). Det vil også møte på motstand fordi det må medføre omfordeling av ressurser. Det vil dessuten innebære at forskning og utdanning skilles enda mer enn i dag, og det vil vanskeliggjøre integrasjon av basalfag og klinikk. Men hvis vi ikke greier å revitalisere læringsmiljøet i universitetssykehusene, vil sannsynligvis større deler av grunnutdanningen også i Norge måtte legges til mindre spesialiserte kliniske miljøer. Et selvstendig argument for å flytte mer av klinisk grunnutdanning ut fra universitetssykehusene er behovet for bedret rekruttering til distriktsmedisinen (Brandstorp, 2015; Christensen, 2015).

Eksamen og løpende evaluering

Til sist, men ikke minst, er eksamen avgjørende, fordi eksamen styrer studentenes atferd langt mer enn studieplanen. Hvis man for eksempel ønsker å stimulere integrasjon og helhetstenkning, må også eksamen være laget for formålet. Hvis man legger vekt på kompetanse som studiemål fremfor faglige delmål, må dette også styre hvordan studentene testes og måles (Epstein, 2007). Fagspesifikke eksamener vil effektivt motarbeide ambisjoner om et studium som utvikler profesjonell kompetanse fremfor isolerte kunnskaper og ferdigheter. Summativ evaluering i form av eksamen tjener først og fremst sertifiseringsformål. Det er veldig mye lettere å teste faktakunnskap og praktiske ferdigheter enn de komplekse verdibaserte kvalitetene som kjennetegner en god lege:

Those personal qualities that we hold dear…are exceedingly difficult to assess. And so, unfortunately, we are apt to measure what we can, and eventually come to value what is measured over what is left unmeasured. The shift is subtle, and occurs gradually. It first invades our language and then slowly begins to dominate our thinking (Rothstein, Jacobson & Wilder, 2008, s. 31).

Vi må nok innse at ikke alt vi ønsker studentene skal ha oppnådd lar seg teste ved «high stake»-eksamener. Desto viktigere blir det at de humanistiske og profesjonelle kvalitetene – som ikke lar seg teste ved eksamen – gjennomsyrer læringsmiljøet ved lærernes eksempler. Det er også viktig at studentene stimuleres og utfordres til å reflektere rundt egne erfaringer, i dialog med erfarne klinikere. At det etableres tillitsfulle relasjoner mellom lærere og studenter er sannsynligvis avgjørende i denne sammenhengen.

Konklusjon

Hvis vi virkelig ønsker at studiet skal bidra til at leger fortsatt kan ansees som profesjonsutøvere – med hva det innebærer av autonomi, ansvar og selvregulering – vil jeg fremheve fem forhold som særlig viktige. Det første er læringsmiljøet, som i stor grad bestemmes av lærerne studentene møter og hvordan de forholder seg. Hvis en stor andel av lærerne opplever undervisning som en belastning som forstyrrer viktigere gjøremål, hjelper det ikke hva studieplanen inneholder av honnørord om kompetanse, profesjonalitet og etikk. Det andre gjelder prioritering av organiseringsformer og læringsmetoder som fremmer integrasjon og helhetstenkning. Profesjonalitet forutsetter evne til å se seg selv og sin faglige virksomhet i en større sammenheng. Det tredje gjelder prioritering av kontinuitet i klinisk opplæring fremfor dagen sterke tendens til fragmentering. Det fjerde gjelder utvikling av kompetanse i interprofesjonelt samarbeid. Det femte er at vi må sikre at behovet for sertifisering gjennom summativ evaluering ikke forskyver studentenes arbeid mot det som enkelt lar seg måle på bekostning av personlig vekst og utvikling.

Litteratur

Aase, I. (2013). Teaching interprofessional teamwork in medical and nursing education in Norway: A content analysis. Journal of Interprofessional Care, 27, 238–245.

Aase, K. (red.) (2015). Pasientsikkerhet (2. utgave). Oslo: Universitetsforlaget.

Ahn, A. C., Tewari, M., Poon, C.-S., & Phillips, R. S. (2006). The limits of reductionism in medicine: Could systems biology offer an alternative? PLoS Medicine 3, e208. DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0030208.

Baron, R. J. (2015). Professional self-regulation in a changing world. Old problems need new approaches. JAMA 313, 1807–1808.

Berg, O. (2006). Fra politikk til økonomikk. Den norske helsepolitikks utvikling det siste sekel. Oslo: Den norske legeforening. Tidsskriftets skriftserie.

Birden, H., Glass, N., Wilson, I., Harrison, M., Usherwood, T., & Nass, T. (2014). Defining professionalism in medical education. Medical Teacher, 36, 47–61.

Brainard, A. H., & Brislen, H. C. (2007). Viewpoint: Learning professionalism: A view from the trenches. Academic Medicine, 82, 1010–1014.

Brandstorp, H. (2015). RE: Valg av spesialitet – et valg for livet. http://tidsskriftet.no/article/3391755#comments

Brean, A. (2005). Hva har «pasienten i sentrum» å gjøre? Tidsskrift for Den norske lægeforening, 125, 2994.

Brodal, P. (2012). Et varselsrop om læringsmiljøet i klinikken. Tidsskrift for Den norske legeforening, 132, 689.

Brodal, P. (2014). Mål og midler i legeutdanningen. Tidsskrift for Den norske legeforening, 134, 34–36.

Brodal, P., & Brinchmann-Hansen, Å. (1999). Gjenreis universitetssykehusene som utdanningsinstitusjoner. Tidsskrift for Den norske legeforening, 119, 1496–1497.

Brody, H., & Doukas, D. (2014). Professionalism: a framework to guide medical education. Medical Education, 48, 980–987.

Bryden, P., Ginsburg, S., Kurabi, B., & Ahmed, N. (2010). Professing professionalism: Are we our own worst enemy? Faculty members’ experiences of teaching and evaluating professionalism in medical education at one school. Academic Medicine, 85, 1025–1034.

Burford, B., Morrow, G., Rothwell, C., Carter, M., & Illing, J. (2014). Professionalism in education should reflect reality: findings from three health professions. Medical Education, 48, 361–374.

Bærheim, A. (2007). Medisinsk profesjonalitet. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 127, 2074.

Carter, S. M., Rogers, W., Heath, I., Degeling, C., Doust, J., & Barratt, A. (2015). The challenge of overdiagnosis begins with its defintion. BMJ, 350, h869.

Cassell, E. (2013). The Nature of Healing. The Modern Practice of Medicine. New York: Oxford University Press.

Christensen, M. H. (2015). Medisinsk grunnutdanning i allmennpraksis. Utposten, 4, 16–17.

Clarke, A. E., & Shim, J. (2011). Medicalization and biomedicalization revisited: Technoscience and Transformations of Health, Illness and American Medicine. I B. A. et al. (Red.), Handbook of sociology of health, illness, and healing: A blueprint for the 21st century. Pescosolido (s. 173–199). New York: Springer.

Cohen, J. J. (2007). Viewpoint: Linking Professionalism to Humanism: What It Means, Why It Matters. Academic Medicine, 82, 1029–1032.

Cooke, M., Irby, D. M., Sullivan, W., & Ludmerer, K. M. (2006). American medical education 100 years after the Flexner report. The New England Journal of Medicine, 355, 1339–1344.

Dienstag, J. L. (2011). Evolution of the New Pathway Currciulum at Harvard Medical School. Perspectives in Biology and Medicine, 54, 36–54.

Epstein, R. M. (2007). Assessment in medical education. The New England Journal of Medicine, 356, 387–396.

Epstein, R. M., & Hundert, E. M. (2002). Defining and assessing professional competence. JAMA, 287, 226–235.

Frenk, J., Chen, L., Bhutta, Z. A., Cohen, J., Crisp, N., Evans, T., … Zurayk, H. (2010). Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet, 376, 1923–1958.

Funch, S. M. (2015). En trojansk hest i sundhetssektoren. Intervju med Steen Wackerhausen. Informationen. Hentet fra http://www.information.dk/544894?utm_content=buffer&utm_medium=social&utm_source=facebook.com&utm_campaign=buffer

Følling, I. (2008). Énprosentsmedisinen – en kilde til overbehandling. Tidsskrift for Den norske legeforening, 128, 334–336.

Gaufberg, E. H., Batalden, M., Sands, R., & Bell, S. K. (2010). The hidden curriculum: What can we learn from third-year medical student narrative reflections? Academic Medicine, 85, 1709–1716.

Grimen, H. (2008). Profesjon og profesjonsmoral. I A. Molander & L. I. Terum (Red.), Profesjonsstudier (s. 144–160). Oslo: Universitetsforlaget.

Gunderman, R. B., Baskin, M. H., & Brown, B. P. (2015). Professionalism: Intent is definitive. Academic Radiology, 22, 1277–1279.

Hafferty, F. W. (2006). Professionalism – the next wave. The New England Journal of Medicine, 355, 2151–2152.

Haidet, P., & Stein, H. F. (2006). The role of the student-teacher relationship in the formation of physicians. Journal of General Internal Medicine, 21, 16–20.

Haque, O. S., & Waytz, A. (2012) Dehumanization in medicine: causes, solutions, and functions. Perspectives on Psychological Science, 7, 176–186.

Hillis, D. J., & Grigg, M. J. (2015). Professionalism and the role of the medical colleges. Surgeon, 13, 292–299.

Hirsh, D. A., Ogur, B., Thibault, G. E., & Cox, M. (2007). «Continuity» as an Organizing Principle for Clinical Education Reform. The New England Journal of Medicine, 356, 858–866.

Hjort, P. (2001). Noe var bedre før – hvordan kan vi ta vare på det? Tidsskrift for Den norske lægeforening, 121, 2069–2072.

Hodges, B., Ginsburg, S., Cruess, R., Cruess, S., Delport, R., Hafferty, F., … Wade, W. (2011). Assessment of professionalism: Recommendations from the Ottawa 2010 Conference. Medical Teacher, 33, 354–363.

Hofmann, B. (2001). Legen som kroppstekniker. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 121, 1266–1269.

Hofmann, B. M. (2015). Too much technology. BMJ, 350, 705.

Hytten, K. (2015). Medisin og marked. Tidsskrift for Den norske legeforening, 135, 1471–1472.

Iacobucci, G. (2015). Health service outsourced to private sector increased from 6.9bn to 12.2bn in three years to 2013. BMJ, 350, 768.

Leopold, S. S., Beadling, L., Gebhardt, M. C., Gioe, T. C., Potter, B. K., Rimnac, C. M., & Wongworawat, M. D. (2014). Words hurt – avoiding dehumanizing language in orthopaedic research and practice. Clinical Orthopaedics and Related Research, 472, 2561–2563.

Lindbæk M. (1999). Bør fremtidens kliniske legeutdanning flyttes ut fra universitetene? Tidsskrift for Den norske lægeforening, 119, 664.

Malterud, K. (2001). The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. Lancet, 358, 397–400.

Marinker, M. (1997). Myth, paradox and the hidden curriculum. Medical Education, 31, 293–298.

Miles, A. (2009). On a medicine of the whole person: away from scientistic reductionism and towards the embrace of the complex in clinical practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 941–949.

Molander, A., & Terum, L. I. (2008). Profesjonsstudier – en introduksjon. I A. Molander & L. I. Terum (Red.), Profesjonsstudier (s. 13–26). Oslo: Universitetsforlaget.

Nakken, K. O. (2013). Betegnelsen epileptiker bør unngås. Tidsskrift for Den norske legeforening, 133, 1088.

Nelson, S., Tassone, M., & Hodges, B. D. (2014). Creating the health care team of the future. The Toronto model for interprofessional education and practice. London: Cornell University Press.

Neteland, I. (2012). Medisinsk lettvekter – bare meg? Tidsskrift for Den norske legeforening, 132, 696–997.

Norris, T. E., Schaad, D. C., DeWitt, D., Ogur, B., & Hunt, D. D. (2009). Longitudinal Integrated Clerkships for Medical Students: An Innovation Adopted by Medical Schools in Australia, Canada, South Africa, and the United States. Academic Medicine, 84, 902–907.

Osterberg, L., Swigris, R., Weil, A., & Branch, W. T. (2015). The highly influential teacher: recognising our unsung heroes. Medical Education, 49, 1117–1123.

Paus, A. S. M., Neteland, I., Valestrand, E. A., Schei, E., & Müller, K. E. (2014). Profesjonalitet kommer ikke av seg selv. Tidsskrift for Den norske legeforening, 134, 1482–1483.

Pedersen, R. (2010). Empathy development in medical education – a critical review. Medical Teacher, 32, 593–600.

Rothstein, R., Jacobsen, R., & Wilder, T. (2008). Grading education: Getting accountability right. New York: Teachers College Press.

Schei, E., Asbjørnsen, H., Wilhelmsen, I., Jonung, T., Ræder, H., Neteland, I., …Müller, K. E. (2013). Dannelse til lege. Læring av profesjonalitet, pasientsentrert kommunikasjon og mestring av legerollen under medisinstudiet i Bergen. Rapport fra «Profesjonalitetskomiteen». http://www.uib.no/filearchive/rapport-fra-profesjonalitetskomiteen-mars-2013.pdf

Stern, D. T., & Papadakis, M. (2006) The developing physician – becoming a professional. The New England Journal of Medicine, 355, 1794–1799.

Stevens, C. D., Wilkerson, L., & Uijtdehaage, S. (2014). Longitudinal continuity experiences can repair disconnects in the core clerkships for medical students. Academic Medicine, 89, 205–207.

Strand, R., & Schei, E. (2001). Gjør kunnskap vondt? Tidsskrift for Den norske lægeforening, 121, 1502–1506.

Tallis, R. C. (2006). Doctors in society: medical professionalism in a changing world. Clinical Medicine, 6, 7–12.

Teodorczuk, A., Khoo, T.K., Morrissey, S., & Rogers, G. (2016). Developing interprofessional education: putting theory into practice. Clinical Teacher, 13, 7–12.

Vogt, H., & Pahle, A. S. (2015). Likeverd på samlebånd. Hentet fra http://morgenbladet.no/ideer/2015/09/likeverd-pa-samleband.

Westin, S. (2004). Medikalisering uten grenser. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 124, 3179.

Wyller, V. B., Hagen, E., Heggedal, R., Heimdal, A., Karlsen, K., Mellin-Olsen, J., …Wyller, T. B. (2013). Ta faget tilbake! Tidsskrift for Den norske legeforening, 133, 655–659.

Wynia, M. K., Papadakis, M. A., Sullivan, W. M., & Haffery, F. W. (2014). More Than a List of Values and Desired Behaviors: A Foundational Understanding of Medical Professionalism. Academic Medicine, 89, 712–714.

1Begrepet lar seg neppe definere presist (Bryden, Ginsburg, Kurabi, & Ahmed, 2010; Burford, Morrow, Rothwell, Carter, & Illing, 2014). En systematisk gjennomgang av litteraturen fra de siste 20 årene viste da også betydelig sprik i hva ulike forfattere legger i medisinsk profesjonalitet (Birden, Glass, Wilson, Harrison, Usherwood, & Nass, 2014). Forskjellene viser seg imidlertid først og fremst ved forsøk på en komplett og samtidig presis definisjon. De grunnleggende, verdibaserte elementene – som denne artikkelen handler om – er det stort sett enighet om.
2Epstein og Hundert (2002) definerer medisinsk profesjonell kompetanse slik: «the habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice for the benefit of the individuals and communities being served.»
3I Storbritannia økte den private medisinske sektoren (utkontraktert fra NHS) fra 6,9 mrd. pund og 98 000 ansatte i 2010 til 12,2 mrd. pund og 261 000 ansatte i 2013 (Iacobucci, 2015).
4Dette kommer på toppen av medisinens lange tradisjon for fremmedgjørende språkbruk (Leopold et al., 2014). Vi snakker for eksempel om kasus heller en person, vi bruker betegnelser som epileptiker fremfor person med epilepsi (Nakken, 2013). Vi snakker om sykdommen som noe som kan forstås og behandles uavhengig av personen den rammer. Vi mistror symptomer og lidelser som vi ikke kan forklare med vår nåværende kunnskap.
5Reduksjonistisk tankegang lever i beste velgående: ved sammenslåing av enhetene for anatomi, fysiologi og medisinsk biokjemi ved Det medisinske fakultet i Oslo ble den nye avdelingen døpt «Avdeling for molekylærmedisin». Man kan lure på om navnegiverne mener at menneskets anatomi og fysiologi ikke er noe mer enn summen av molekyler.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon