Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Å fremme studenters evne til refleksjon – en pedagogisk utfordring

Fagutviklingsleder/professor, Haraldsplass diakonale høgskole. E-post: herdis.alvsvag@haraldsplass.no

Høyskolelektor, Høgskolen Haugesund og Stord. E-post: hellen.dahl@hsh.no

Artikkelen retter oppmerksomheten mot refleksjonsprosessen i en sykepleierutdanning slik den kommer til uttrykk i studenters refleksjonsnotat. Fokus er på notater som karakteriseres som ikke-reflekterte. At studenters refleksjonsnotater ikke inneholder refleksjonselementer er bekymringsfullt i en profesjonsutdanning. Hensikten med studien er å belyse noen trekk ved ikke-reflekterte refleksjonsnotater og kontrastere disse med notater som har refleksjon og derav utlede noen pedagogiske utfordringer.

Det empiriske utvalget består av sykepleierstudenters skriftlige refleksjonsnotater fra praksisstudier i sykehjem 1. og 3. studieår. 18 notater var gjenstand for kvalitativ tematisk innholdsanalyse foruten en teoribasert analytisk modell bestående av «Ikke reflektert», «Reflektert» og «Kritisk reflektert». Fem av notatene manglet refleksjonselementer.

Å etterspørre faglig kunnskap, skape rom for refleksjon, stimulere til nytenkning og verdsette medmenneskelighet gjennom hele utdanningen kan bidra i studenters refleksjonsprosess. Studenter må ansvarliggjøres og konfronteres med faglig resonnering, grunnlaget for handlinger og egne holdninger. Når reflekterte praktikere er målet for profesjonsutdanninger, blir slike sider vesentlige.

Emneord: Kvalitativ studie, Refleksjon, Praksisstudier, Sykepleierstudenter, Refleksjonsnotater, Pedagogiske utfordringer, Refleksjonsnivå

This article brings attention into process of reflection in nursing education, as expressed in students’ reflection journals. Main focus is on journals which are characterized as not reflective. The fact that some of the reflection journals have no elements of reflection is of great concern as students are educated for a profession. The aim of the study is to identify some characteristics of non-reflective journals as opposed to journals which are reflective, and subsequently identify pedagogical challenges.

The empirical sample is nursing students’ written reflection journals from clinical studies in nursing during their 1st and 3rd academic year. 18 journals were subjected to qualitative thematic content analysis as well as to a theory based analytical model consisting of the three categories “Not reflection”, “Reflection” and “Critical reflection”. Five of the notes lacked elements of reflection.

To ask for nursing knowledge, make room for reflection, stimulate innovation and embrace humanity may encourage students’ reflection process. The students must be held accountable for and be confronted with relevant arguments as these issues are foundational for actions and attitudes in becoming reflective practitioners.

Keywords: Qualitative study, Reflection, Clinical studies, Student nurses, Reflective journals, Educational challenge, Categories of reflection

Introduksjon

I tidsskriftet Uniped har refleksjonens betydning i profesjonsutdanninger vært diskutert i ulike artikler. Jamissen (2011) skriver om erfaring som en kunnskapsform. Å tilrettelegge for erfaringslæring vil si å skape rom for refleksjon. Ved å artikulere erfaringer, påvirkes forståelse, faglig innsikt og handling. Mæhre og Vestly (2012) retter fokus på sykepleierstudenters læring i praksis. De tar utgangspunkt i refleksjonens betydning i en profesjonsutdanning og utviklet en veiledermodell der refleksjon er sentral i utviklingen av profesjonell fagutøvelse.

Datamaterialet i vår artikkel er basert på Dahl (2010) sin studie hvor analyse av refleksjonsnotater skrevet av sykepleierstudenter i praksisstudier 1. og 3. studieår ble analysert. Refleksjonsnotatene ble skrevet fra praksisstudier i sykehjem. Problemstillingen i studien til Dahl var: Hvordan kommer sykepleierstudenters refleksjoner til uttrykk i refleksjonsnotater? Utvalget viste seg å bestå av refleksjonsnotater med og uten refleksjon. I vår artikkel her har vi oppmerksomhet mot de notatene som kan betegnes som «Ikke reflekterte». Hva skiller disse fra notater som kan betegnes som reflekterte? Hensikten er å vise hva som kan være typisk i studenters ikke-reflekterte notater, dernest å antyde hvordan vi kan gå frem pedagogisk for åøke refleksjonsnivået og nå målet om å utdanne reflekterte yrkesutøvere.

Nasjonalt og internasjonalt vurderes profesjonsstudentens evne til refleksjon som essensielt. En reflektert praktiker er avgjørende for profesjonell kompetanse. Refleksjon ses som vesentlig for å møte en komplisert og uforutsigbar yrkespraksis (Mann, Gordon & MacLeod, 2009). I St.meld. nr. 13 Utdanning for velferd (Kunnskapsdepartementet, 2011–2012) presiseres det at helse- og velferdstjenestene er sammensatte. For å sikre en yrkesutøvelse basert på kunnskap, innsikt og kvalitativt gode tjenester, er det viktig med refleksjon over egen praksis. En utdanningsinstitusjon kan ikke forberede studentene på alle endringer som skjer teknologisk og på forsknings- og erfaringsområdet. Den kan heller ikke forberede studentene fullstendig på de mangfoldige praksissituasjonene de vil møte i morgendagens samfunn. Utfordringen for høgskolene er ikke bare å utdanne for morgendagen, men også for fremtiden.

Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring (Kunnskapsdepartementet, 2011) stiller krav om hvilket nivå studentene skal være på etter endt bachelorutdanning mht. kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse. Nivået konkretiseres som forventet læringsutbytte i fagplanene. Eksempelvis forventes det at en bachelorkandidat kan oppdatere sin kunnskap og reflektere over egen ferdighetsutøvelse, foruten å ha innsikt i relevante fag- og yrkesetiske problemstillinger (Kunnskapsdepartementet, 2011, s. 27). Refleksjon og fortsatt læring er sentralt. Å bidra til refleksjonsevne er grunnleggende i en danningsprosess mot profesjonalitet.

Forskning indikerer en positiv relasjon mellom evnen til refleksjon, å kunne tenke kritisk og å kunne ta kliniske avgjørelser (Kuiper & Pesut, 2004; Niedringhaus, 2001; Lasater, 2011). Ulike forskere understreker refleksjonens betydning i profesjonsutdanninger, der refleksjonsbegrepet knyttes til bevisstgjøring, kunnskapsfornyelse, bedret praksis og perspektivendring (Boud, Keogh & Walker, 1985; Mezirow, 1990; Wong, Kember, Chung & Yan, 1995; Schön, 1987, 2001). I en reviewartikkel om bruk av refleksjonsjournaler i praksisstudier konkluderes det med at det er en tendens til lavt refleksjonsnivå og at det trengs verktøy for at studentene skal utvikle reflektert praksis (Epp, 2008). Andre oppfordrer til å anvende skriftlige refleksjoner (Chirema, 2007; Ruland & Ahern, 2007; Ireland, 2008). Mann, Gordon og MacLeod (2009) sin systematiske review gir oversikt over refleksjon og reflekterende praksis i helsefaglige profesjonsutdanninger.

Sykepleierutdanningen i Norge er styrt av Rammeplan for sykepleierutdanningen (Kunnskapsdepartement, 2008). I denne presiseres det at yrkesutøveren skal vise evne og vilje til en bevisst og reflektert holdning. Utdanningen har 50 % praksisstudier og 50 % teoretiske studier. Utfordringen til begge undervisningsfeltene er å legge til rette for at studenten blir i stand til å reflektere og utøve profesjonelle vurderinger. Høgskolenes egne fag/emneplaner følger opp rammeplanens krav. Refleksjon og analytisk tenkning blir understreket i fagplanene. Slik skal studentene få hjelp til faglig forståelse og integrering av ulike kunnskapsformer. Utdanningen trenger å oppøve studentenes evner til å se sammenhenger mellom kunnskapsformene og aktualisere dem i konkrete situasjoner (Alvsvåg & Førland, 2007). Et av de pedagogiske virkemidlene som flere sykepleierutdanninger i Norge praktiserer for å fremme studenters evne til refleksjon, er å skrive refleksjonsnotater i praksisstudiene og presentere disse i grupper bestående av medstudenter og lærer fra høgskolen. Det er få studier som har analysert refleksjonsnotatene og refleksjonsprosessen (Epp, 2008).

Teoretisk analyseredskap

Refleksjonsbegrepet anvendes i dagliglivet og i fagfellesskapet og forstås generelt som ettertanke og overveielse. I faglige sammenhenger utdypes refleksjon noe ulikt. Dewey beskriver refleksjon som en aktiv og grundig overveielse over antakelser og hvilke begrunnelser som støtter antakelsen, der overveielsen leder frem til en konklusjon (Beverley & Worsley, 2007). Andre beskriver refleksjon mer som en prosess og at den fører til en dypere forståelse av komplekse sammenhenger (Boud et al., 1985). Schön (1987,2001) anser refleksjon som en prosess der en yrkesutøver bygger opp sin kompetanse i møte med komplekse og uforutsigbare praksiser.

Ser vi på refleksjon som en prosess i en læringskontekst, vil utvikling og endring være sentralt. Ifølge Mezirow (1990) kan studenten gjennom selvrefleksjon endre måten å forstå erfaringene, verden og seg selv på. Individet involverer seg, utforsker og analyserer erfaringene. Utbytte av refleksjonen blir læring og får konsekvenser for fremtidige handlinger.

Mange modeller beskriver ulike refleksjonsnivåer i læringsprosessen. Det teoretiske analyseredskapet vi anvender på refleksjonsnotatene er i hovedsak inspirert av Mezirow (1990) og Boud et al. (1985) samt Wong et al. (1995) og Kember et al. (1999). Andre har også latt seg inspirere av Mezirow og Boud et al. (Wallman, Lindblad, Hall, Lundmark & Ring, 2008; Chirema, 2007; Ruland & Ahern, 2007; Jensen & Joy, 2005). Flere fremsetter tre hovedrefleksjonsnivåer med noen undernivåer. Basert på dette tar også vi utgangspunkt i et tredelt analytisk redskap. Hovednivåene har vi forsynt med noen beskrivende elementer:

  1. Den ikke-reflekterte viser ikke oppmerksomhet i situasjonen og relaterer i hovedsak ikke tidligere kunnskaper og erfaringer til det aktuelle. En vanehandling kan beskrives, uten refleksjon eller følelser, mer en automatisk handling. Det kan også være gode handlingsrutiner basert på bruk av eksisterende kunnskaper, men ingen nyervervelse av kunnskap. Den ikke-reflekterte kan gjenkjenne følelser og tanker om seg selv.

  2. Den reflekterte viser oppmerksomhet i situasjonen, assosierer ved å relatere tidligere kunnskaper, følelser eller holdninger til det nye og integrerer det i det gamle. Refleksjonsprosessen kan starte med at personen vender tilbake til erfaringen, eksaminerer og gjenskaper følelsen som var og hva som hendte. Den reflekterte assosierer videre ved å relatere nye erfaringer til det kjente og søker sammenhenger mellom erfaring og kunnskap.

  3. Den kritisk reflekterte vurderer innholdet i ny og gammel kunnskap, vurderer forutinntatte antakelser, utfordrer sannheter og får et nytt perspektiv på erfaringen, noe som kan resultere i endret handling. Den kritisk reflekterte kan se handlingen i forhold til egne verdier og holdninger. Kritisk selvrefleksjon kan forandre måten vi oppfatter verden rundt oss, andre mennesker og oss selv på. Man vil med andre ord validere ektheten i kunnskapen og slik bli overbevist. Andres innspill og nye perspektiver er viktig. Kunnskapen integreres i personen. Resultatet av den kritiske refleksjonen medfører endring i handling og væren, eller nye ideer skapes.

Å anvende disse tre kategoriene er egnet når studenters skrevne refleksjoner skal vurderes. Å identifisere flere nivåer anbefales ikke (Wong et al., 1995).

Vår studie har oppmerksomheten spesielt rettet mot refleksjonsnotater som viser lav refleksjon, slik det er beskrevet i punkt 1 ovenfor. Disse kontrasterer vi med notater som uttrykker refleksjon for å tydeliggjøre forskjellene. Hensikten er å vise hva som kan være typisk i refleksjonsnotater når disse ikke uttrykker refleksjon, og antyde hva som pedagogisk bør vektlegges når målet er å utdanne reflekterte yrkesutøvere.

Metode og metodiske refleksjoner

Datagrunnlaget er refleksjonsnotater skrevet av sykepleierstudenter i en utdanningssammenheng. Materialet som er til analyse er tekst. Refleksjonsnotatene er skrevet i praksisstudier i sykehjem både i 1. og 3. studieår.

Retningslinjene for skriving av refleksjonsnotat er: De skal være fra 500–700 ord og være fokusert på en situasjon studenten har utført eller observert. De skal beskrive en situasjon som har gjort inntrykk, dvs. at reaksjoner, tanker og følelser skal beskrives. Notatene skal inneholde refleksjoner i forhold til relevant teori, evt. tidligere erfaring og egen læring. Notatene er studiekrav som skal godkjennes av lærer.

Utvalget består av 18 refleksjonsnotater skrevet av åtte studenter, alle kvinner. Det ble gjort henvendelser til 27 studenter om å få mulighet til å analysere refleksjonsnotater som de hadde skrevet i sine to praksisstudier i sykehjem (Dahl, 2010). Kun åtte studenter ble inkludert. Grunnen til dette var at noen ikke hadde tatt vare på refleksjonsnotater, andre svarte positivt til å være med, men sendte aldri noe. To av de åtte hadde skrevet to notater fra en av de to praksisstudieperiodene–begge disse ble inkludert i utvalget, som altså til slutt utgjorde 18 refleksjonsnotater. Prosjektet ble meldt til Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste (NSD). Studentene mottok skriftlig informasjon og ga frivillig skriftlig samtykke.

Analysen av hele datamaterialet er en kvalitativ innholdsanalyse inspirert av Graneheim og Lundman (2004). Etter å ha dannet oss et helhetlig inntrykk av datamaterialet fra hhv 1. og 3. studieår, ble de enkelte refleksjonsnotatene analysert hver for seg. Meningsfulle utsagn eller setninger i teksten ble kondensert til oppsummerende utsagn. I dette analysearbeidet (Dahl, 2010) kom vi på sporet av både reflekterte refleksjonsnotater og notater med lav eller fraværende refleksjon. For å få en indikasjon på refleksjonsnivået, ble notatene deretter vurdert i henhold til kriteriene «Ikke reflektert», «Reflektert» og «Kritisk reflektert». Det er dette som har hovedfokus i denne artikkelen. Reflekterte notater har vi med her, men kun som kontrast til de ikke-reflekterte.

Av det totale utvalget på 18 refleksjonsnotater, ble fem identifisert som «Ikke reflektert». Disse ble nøye gjennomlest på nytt, nå med tanke på typiske trekk eller kjennetegn ved ikke-reflekterte notater. Vi brukte samme analysestrategi som ovenfor: Meningsenheter ble identifisert og kondensert. Ut fra analysen utledet vi noen pedagogiske utfordringer. Vi fant at det som kjennetegner refleksjonsnotater med lav eller ingen refleksjon i vårt utvalg er rapportering og generalisering, en bevegelse fra sensitivitet til redusert innlevelse og en bevegelse fra usikkerhet til falsk trygghet.

Så kan vi spørre: Kan disse funnene være gyldige når de er basert på et så lite utvalg? Det totale utvalget (18 refleksjonsnotater) er altså redusert til kun fem ikke-reflekterte notater. Kan det komme noe gyldig og troverdig ut av dette, og hvordan vurdere gyldighet i små kvalitative utvalg? Kvale og Brinkmann (2007) understreker at i kvalitativ forskning er søken etter absolutt sikkerhet byttet ut med søken etter forsvarlige kunnskapsutsagn. Hensikten i vår studie er ikke å få en oversikt over mengden ikke-reflekterte notater, heller ikke å generalisere funnene, men å forstå mer (Malterud, 2011). Videre understreker Thagaard (1998) at i kvalitative studier handler gyldighet om hvorvidt resultatene av undersøkelsen representerer det en virkelig har studert, om funnene har overføringsverdi og om forskningen er gjennomsiktig eller transparent. Vår studie bruker gyldige kilder i forhold til tematikk og vi har anvendt anerkjente måter å analysere materialet på. Slik sett er studien transparent. Det valgte analyseredskapet er dessuten basert på sentrale begreper i forhold til tema og problemstilling, alt viktig for studiens gyldighet (Gran, 2012).

I det følgende vil vi kommentere vår studie i forhold til kunnskapsutsagn, lite empirisk utvalg samt troverdighet, gyldighet og transparens. Det siste først: Troverdighet og gyldighet er avhengig av forskerens håndverksmessige dyktighet i å samle empirisk material, skape og tolke dataene, og argumentere på en overbevisende og velfundert måte. Mht. materialet ble sykepleierstudentenes refleksjonsnotater skrevet uten at studentene visste at notatene ville bli gjenstand for utforskning. Vår henvendelse om å bruke notatene kom på et senere tidspunkt. Vi har anvendt tematisk kondensering som analysemetode og redegjort for hvordan dette er gjort – slik sett er analysen gjennomsiktig eller transparent.

Når det gjelder kunnskapsutsagn er hensikten å vise hva som kan være typiske trekk i studenters notater når disse ikke uttrykker refleksjon, og antyde hva som pedagogisk bør vektlegges. Kunnskapsutsagnene i vår studie er presentert i avsnittene «Hva preger refleksjonsnotat uten refleksjon?» og «Hvordan fremme studenters refleksjon?» nedenfor. Å identifisere karakteristiske kjennetegn på ikke-reflekterte notater og antyde noen pedagogiske tiltak er betydningsfullt i høgskoler som skal utdanne reflekterte praktikere.

Store utvalg og generalisering er kjennetegn ved og en ambisjon i kvantitativ forskning. Det er annerledes i kvalitativ forskning. Her er utvalgene små, men selv små utvalg kan representere noe som har overføringsverdi. Slik kan vi si at i det unike kan noe mer generelt gjøre seg gjeldende. Gyldigheten og troverdigheten økes ikke nødvendigvis med større utvalg, men med større utvalg i kvalitativ forskning kan helt klart nyanserikdommen økes. Likevel vil vi understreke at på tross av et lite utvalg, har våre funn en intersubjektiv gyldighet. Kollegaer kjenner igjen det vi beskriver ut fra erfaringer med å gi tilbakemeldinger på refleksjonsnotater. Gjenkjennelighet er viktig i kvalitativ forskning (Brinkmann & Tanggaard, 2010). Selv vårt vesle utvalg kan fremvise betydningsfull kunnskap med relevans også for andre pedagogiske felt, nettopp fordi refleksjonsnotatene kan representere noe typisk og grunnleggende.

Hva preger refleksjonsnotat uten refleksjon?

Vår oppmerksomhet er rettet mot refleksjonsprosessen slik den kan komme til uttrykk i refleksjonsnotater i en sykepleierutdanning fra 1. til 3. studieår. Vi finner et lite antall notater som ikke uttrykker refleksjon verken tidlig eller sent i utdanningsløpet. Refleksjonsnotatene som karakteriseres som «Ikke reflektert» forteller riktignok om erfaringer, observasjoner, inntrykk, reaksjoner, usikkerhet, tanker og følelser – men det stopper der. Beskrivelsene relateres ikke til teoretisk kunnskap, tidligere erfaringer eller tanker om egen læring. I det følgende presenteres noen karakteristiske trekk ved notater uten refleksjon.

Rapportering og generalisering

Notater kan være en gjenfortelling av en situasjon, men det er ikke stilt spørsmål eller tenkt faglig omkring den. Måten studentene uttrykker seg på viser lite undring over hva pasienten kan ha opplevd. En student i 1. studieår presenterer en rekke observerte situasjoner. Hun går ikke nærmere inn i noen, men stiller seg utenfor som en generaliserende observatør:

«Hun (pasienten) har så klart perioder og dager hun ikke er i noe humør, slik som alle har, men gir meg noe å bryne meg på.»

Studenten analyserer ikke grunnene til at pasienten er i dårlig humør eller hvordan pasienten kan møtes i situasjonen. Den samme studenten skrev i 3. studieår om en pleietrengende pasient som reagerte med aggresjon:

«… det viser bare at mennesker er mennesker og at alle har dårlige dager.»

I starten av en praksisperiode vil studentene ofte være observatører og mindre aktive deltakere. Det tar tid å bli en del av et fellesskap, bli kjent med pasientene og ta del i aktivitetene. Det forventes at studentene etter hvert skal være engasjerte deltakere, involvere seg og ikke bare betrakte hendelsene. Dersom studentene ikke involverer seg og setter seg inn i den enkeltes situasjon, men står på utsiden, med avstand til det som skjer, vil de ikke oppnå de forventede læringsutbytter i praksisstudiene.

De studentene som uttrykker refleksjon både i 1. og 3. studieår analyserer det som hender eller det de erfarer. De uttrykker evne til å forstå og setter seg inn i situasjonene uten at de trekker generelle konklusjoner. De er ikke tilskuere, men selv deltakere gjennom å uttrykke engasjement og involvering.

Fra sensitivitet til redusert innlevelse

I 1. studieår identifiserer studenter seg med pasienten og beskriver sensitivitet – de er oppmerksomme på egne og pasientens følelser. I mange notater er oppmerksomheten rettet mot redsel, uro, at de har vondt av pasienten eller at noe opplevdes fint. Følelsene er personlige, gode eller vonde. Det som imidlertid ikke kommer til uttrykk er hvorfor og hvordan disse følelsene oppstår. Det er en konstatering av følelser, men ingen refleksjon omkring dem. Et par eksempler:

«Deretter ble den døde (pasienten) vasket med respekt, som om personen var i live, noe jeg synes var veldig vakkert.»

«Det var lett å se at pasienten ikke følte seg vel i tannlegestolen, og jeg hadde vondt av henne.»

Sensitivitet er gjerne utgangspunkt og grunnlag for refleksjon. Men det rekker ikke med kun sensitivitet i en faglig sammenheng – den må kobles til faglig refleksjon. Studenten må bearbeide følelsen og analysere innholdet og de kunnskapene de har. Først da kommer refleksjon til uttrykk (Kember et al., 1999). I 3. studieår er studenter mer opptatt av håndtering av ulike situasjoner. De skriver lite om følelser. Følgende kan tyde på at sensitiviteten ikke bare blir stående ureflektert, men at medfølelse og innlevelse faktisk taper seg hos noen. Et eksempel er et notat i 3. studieår:

«På den andre siden var det godt å kjenne på kroppen at jeg ikke tok det til meg på samme måte som jeg ville ha gjort før.»

Refleksjonsnotatet viser at studenten ikke har utviklet reflektert sensitivitet, men har gått fra plagsom sensitivitet til uberørt distansering.

Fra usikkerhet til falsk trygghet

Flere refleksjonsnotater fra 1. studieår preges av at studentene er i sin første praksisstudie. De formidler usikkerhet og spenning i forhold til hvordan de blir tatt imot av praksisfeltet:

«Dette er første praksis, og fører meg inn i en verden jeg aldri har vært borti før. Dette er både spennende og nervepirrende.»

Samme student skriver i 3. studieår at hun er bedre forberedt til praksisperioden og føler seg tryggere på seg selv. Større trygghet beror imidlertid på at studenten opplever seg mindre fremmed i feltet. Tryggheten har ikke grunnlag i faglig refleksjon. Hun skriver:

«Jeg blir tryggere på meg selv – utvilsomt … Selv med denne følelsen av å bli trygg er det også en trygghet i å vite at i dette arbeidet vil en aldri være alene.»

En student skriver i 1. studieår:

«Jeg prøvde så godt jeg kan å trøste henne (pasienten).»

I det 3. året bruker samme student uttrykk som «jeg tror det er viktig» og «jeg ser for meg», men uten at antakelsene hviler på faglige vurderinger. Notater som ikke uttrykker refleksjon har ikke vurderinger og begrunnelser, og de mangler litteraturreferanser.

En student i 1. studieår beskriver observasjoner av en pasientens tannstatus:

«Protesene har gnagd på tannkjøttet … Tannproblemene har videre ført til problemer under måltidet.»

I det 3. studieåret baserer studenten seg på egne eller andres antakelser og meninger. Notatet inneholder uttrykk som «Noen mener», «Andre mener», «Alle var enige», «Jeg tror», «Flere av de som arbeider på avdelingen oppfatter» og «Det virker som».

Når en students refleksjonsnotat heller ikke i 3. studieår viser faglige vurderinger eller anvendelse av kunnskaper – og heller ikke refleksjon over hva som trengs av faglig innsikt for å møte en praktisk sammensatt situasjon, hvilke kunnskaper, ferdigheter og holdninger som trengs for å møte den–viser det at refleksjonsutviklingen ikke lykkes for alle studenter. Falsk trygghet er en farefull profesjonsutøvelse. Av profesjonelle forventes det at de kan reflektere over hvilke kunnskaper som kommer til anvendelse og hvilke nye kunnskaper som må erverves for å håndtere de faglige utfordringene på en kompetent måte.

Hvordan fremme studentens refleksjon?

At studenters refleksjonsnotat ikke viser refleksjon, er bekymringsfullt i en profesjonsutdanning. Hvordan kan vi legge til rette for og stimulere deres refleksjonsprosesser? Finner vi noen svar ved å kontrastere ikke-reflekterte notater med andre som viser refleksjon?

Etterspør kunnskaper og skap rom for refleksjon!

Refleksjonsnotater som ikke uttrykker refleksjon preges av at studenten rapporterer en observert eller opplevd hendelse uten at faglig kunnskap reflekteres inn og speiler beskrivelsen. Andre ganger henvises det til antakelser, egne eller andres. Det som overrasker er at det er studenter også i 3. studieår som i liten grad anvender relevant teoretisk og praktisk kunnskap i notatet.

Vår erfaring er at en beskrivelse av en konkret situasjon er et godt utgangspunkt for læring. Saugstad (2005) stiller seg imidlertid spørrende til læringsutbytte når man skriver ned refleksjoner. Hun advarer mot at de skriftlige refleksjonene kun blir rapporter. Som utgangspunkt kan studentens beskrivelser og fortellinger om hva som hendte og hva som ble gjort bidra til læring. Men det forutsetter at studenten analyserer erfaringen individuelt eller sammen med andre. Ved å skape rom for gruppesamtaler og veiledning omkring refleksjonsnotatet og spørre etter relevante kunnskaper og vurderinger, kan den faglige innsikten økes.

Alle erfaringer kan ikke skriftliggjøres. Molander (1996) skriver om den tause kunnskapen, den som vanskelig lar seg verbalisere. Vi vet mer enn vi språklig kan uttrykke. Refleksjon omkring en hendelse kan være til stede selv om den ikke blir uttrykt i et notat. Forskning viser at skriving bidrar til å strukturere tanker, og i seg selv fremmer skriveaktiviteten refleksjon (Chirema, 2007; Webster, 2002).

De studentene som uttrykker refleksjon både i 1. og 3. studieår, analyserer det som hendte. De uttrykker evne til å forstå. De er deltakere og involverer seg, og velger en betydningsfull situasjon som de analyserer og reflekterer omkring ved å relatere den til ulike typer kunnskaper.

Vi har en pedagogisk utfordring i å etterspørre faglig refleksjon både muntlig og skriftlig på høgskolen og i praksisstudier. På denne måten kan vi bidra til at studenten trenes i å formulere faglige resonnementer. Slik kan kunnskapshull avdekkes (Benner, Sutphen, Leonard & Day, 2010). I dialog med studenten i kliniske situasjoner, kan hun eller han få innsikt i hvordan en sykepleier tenker og hvilke kunnskaper som kan spilles inn i situasjonene. Slik kan vi synliggjøre teoretiske og praktiske kunnskapers relevans for yrkesutøvelsen (Alvsvåg & Førland, 2007). En student som viser refleksjon skriver:

«Vi lærte på skolen at pasientens skulder som er affisert skal behandles med varsomhet, for ved å dra pasienten etter skuldrene kan det skje overtøyning av leddbånd og muskler som kan gi betydelige smerter og ikke gjøres godt igjen.»

Studenten viser evne til å assosiere det hun erfarer til kunnskaper hun har tilegnet seg teoretisk. Dette kan kalles teoretisert praksis (Alvsvåg, 2010; Von Oettingen, 2007). Benner kaller det klinisk relevansvurdering (Benner et al., 2010). Enhver profesjon baserer sine refleksjoner og handlinger på variert faglig kunnskap, innsikt og forskning. En bred faglig kunnskapsforankring er ett av flere kjennetegn på en profesjon. Denne må bli etterspurt. Studenten må få hjelp til å faglig forankre det som gjør inntrykk allerede fra 1. studieår. Det kan bidra til at refleksjonsprosessen starter tidlig i et utdanningsløp.

En pedagogisk utfordring er å bevisstgjøre studenten på betydningen av kunnskaper i utøvelsen av sykepleie. Dette kan gjøres ved at veilederne både fra høgskolen og i det kliniske feltet etterspør studentens kunnskaper, setter av tid til refleksjon og tilrettelegger for gode pedagogiske rammer. Skal studentene få en dypere forståelse av erfaringene, må vi som veiledere utfordre dem. Å reflektere er krevende og skjer ikke automatisk (Aarkrog, 2006). I en presset klinisk hverdag må det legges til rette for refleksjon, og den må støttes, etterspørres og stimuleres.

Verdsett medfølelse på veien mot reflektert praksis!

Flere studenter uttrykker varhet og medfølelse. I noen refleksjonsnotater ble ord som redsel og spenning brukt. I refleksjonsnotater i 3. studieår er det mindre vekt på følelser – her skal oppgaver løses. At sensitivitet og medfølelse uttrykkes mindre i 3. studieår er bekymringsfullt. Å la seg berøre og ha medfølelse åpner situasjonen. Når noen studenter i 3. studieår uttrykker lite sensitivitet, kan det bero på at de tror at forventningene til dem er å være handlingsdyktige. Dersom det er riktig, har vi en pedagogisk utfordring i å bevare studentens sensitivitet og medfølelse gjennom hele utdanningen. Også denne evnen trenger å bli etterspurt gjennom utdanningstiden slik at studentene utdannes til kyndig omsorg (Alvsvåg, 2010). Medfølelse og faglige kvalifikasjoner er kjennetegn på profesjonell omsorg.

Solvoll (2007) skriver at studenter berøres, affiseres følelsesmessig og viser medfølelse, men dette blir mangelfullt bearbeidet og utviklet gjennom studieløpet. Også Dahl (2010) viser at flere studenter i 1. studieår viser medfølelse og sensitivitet i refleksjonsnotatene, mens det i 3. studieår ikke kommer til uttrykk på samme måte. Erfaringer studenten gjør i kontakt med pasienter og medarbeidere er potensielle læresituasjoner. Skal de resultere i læring, trengs åpenhet og sensitivitet i forhold til egne holdninger og handlinger. Veiledere kan bidra til det ved å verdsette medfølelsen og gjøre den relevant for kyndig praksis.

At studenten får bearbeidet opplevelser er en pedagogisk utfordring. Å skape et trygt og godt miljø, der studentene føler seg ivaretatt og respektert, vil være et viktig utgangspunkt for at de skal tørre å meddele sine refleksjoner. I datamaterialet uttrykte studentene både redsel og engstelse for ikke å strekke til. Veileder og student kan reflektere sammen, delta i og dele sine refleksjoner i refleksjonsgrupper. Studenter kan også observere hverandre og gi tilbakemeldinger (Bjerknes & Bjørk, 2003). En pedagogisk utfordring er både veiledernes kompetanse til å reflektere sammen med studenten og å avsette tid til refleksjon. Duffy (2008) viser at veilederne i klinisk praksis ofte har liten eller ingen erfaring med å veilede i refleksjonsprosesser. Kompetente veiledere etablerer gode faglige og personlige relasjoner til studenten, diskuterer og ansvarliggjør henne. Veileder er viktig for å utvikle refleksjonsevnen (Wallman, Lindblad, Gustavsson & Ring, 2009). Studenter uttrykker imidlertid at de ofte opplever ensomhet i den praktiske læringsprosessen og at de ønsker mer samhandling med veilederne både fra praksisfeltet og høgskolen (Ekebergh, 2001, 2011). Følgende er et eksempel på en student som viser evne til medfølelse og refleksjon:

«Hun (pasienten) klarer å spise og drikke selv og dette er selvsagt kjempebra, men med hele ansiktet fullt av mat og surmelk, mens hun sitter og lager lyder, vil jeg si er forstyrrende for de andre pasientene rundt bordet.»

Videre skriver studenten at «jeg har prøvd å sette meg inn i hvordan pasienten med hjerneslag må føle». Studenten bruker faglige erfaringskunnskaper til å vurdere situasjonen. Hun trekker inn etiske perspektiver og setter seg inn i både pasienten og medpasientenes situasjon. Alternative tilnærminger settes opp mot hverandre i refleksjonsnotatet, og notatet ender med at hun foreslår å endre spisesituasjonen. Schön (2001) skriver at det som setter oss i stand til å bruke våre tidligere erfaringer på en ukjent situasjon, er den enkeltes evne til å oppfatte ukjente situasjoner og assosiere de til tidligere erfaringer, samtidig som man ser det unike i situasjonen. Praktikeren vil da kunne komponere nye variasjoner i praksis og slik utvikle praksis.

Å bevare studentenes medfølelse, gjøre den faglig relevant og samtidig fremme refleksjonsprosessen, er en pedagogisk utfordring både for veiledere i høgskolen og i det kliniske feltet. Vi må bruke tid sammen med studentene og konfrontere dem med utførte handlinger, med faglige begrunnelser og med hvem han/hun er. Slik kan studenten speile seg gjennom andre og reflektere kunnskaper inn i praktiske kliniske situasjoner. På den måten kan studenten oppdage relevansen av ulike former for kunnskap. Dewey (1910) skriver at refleksjon krever noe – vi må være villige til å bli utfordret og tåle å bli forstyrret og uroet i tankesettet. Mange studenter opplever høyt stress når uventede og ukontrollerbare ting skjer i det kliniske feltet. Fagutvikling og kritisk tenkning kan øke om studenten får erfaring med helhetlig kyndig omsorg sammen med veileder – en veileder som viser kompleksiteten i den faglige omsorgen, som utfordrer og gir konstruktiv tilbakemelding i forhold til kunnskaper, holdninger og ferdigheter samt bidrar til fagutvikling og kritisk tenkning (Thorkildsen & Råholm, 2010).

Verdsett nytenkning

Læring av faglig håndverk krever både erfaringskunnskap, teoretisk innsikt og håndtering av redskaper tilhørende profesjonen (Alvsvåg, 2009). Sitter håndverket i kroppen som rutine, krever den mindre oppmerksomhet. Vaner og rutiner kan gi bedre rom for medfølelse og økt konsentrasjon i de faglige handlingene. Trygge rutiner kan bidra til at oppmerksomheten flyttes fra egen utførelse av rutineoppgaver – spesielt om man er usikker – til situasjonen som sådan, nettopp fordi utøveren hviler i noe som ikke trenger oppmerksomhet. Rutiner og tradisjoner trenger ikke å stå i motsetning til kunnskapsutvikling (Molander, 1996). Men de kan gjøre det, og da er rutiner negativt (Schön, 1987). Det siste kan skje om studenter kopierer handlingsmønstre uten å reflektere og begrunne disse faglig. I et refleksjonsnotat stiller studenten spørsmål til innarbeidede vaner:

«Jeg spurte meg forsiktig frem om dette var vanlig, og fikk tilbakemelding på at det hadde vært slik den siste tiden. Jeg la frem mitt syn for å få tilbakemelding på dette.»

Av fagansvarlig i avdelingen fikk studenten lov til å prøve ut en ny praktisk tilnærmingsmåte. Slik viser studenten oppmerksomhet, evne til kritisk refleksjon og nytenkning. Studentens positive kritikk ble verdsatt og vel mottatt i praksisfeltet i dette eksempelet. En slik positiv mottakelse av nye forslag fremmer i seg selv trygghet til fortsatt å tenke: Kan vi gjøre ting på andre og bedre måter?

Å hvile i trygge og gode håndverkkunnskaper kan fremme oppmerksomheten, gi økt læring og kritisk refleksjon gjennom «refleksjon – før – handling», «refleksjon – i – handling» og «refleksjon – etter – handling» (Molander, 1996). Å utfordre studentene til å reflektere over hvilken situasjon de skal inn i, hvilke utfordringer som kan møte dem og å tenke mulige handlingsalternativer før de handler, kan fremme kritisk refleksjon og nytenkning. Ikke minst er det et læringspotensial i å reflektere kritisk etter at handlinger er utført. Hvorfor og hvordan ble det handlet, hva ble godt og hva kunne blitt bedre? Hva lærte jeg og hva tar jeg med meg av erfaring til andre situasjoner? Slik kan det skapes rom for nysgjerrighet og undring.

Selv om den knappe tiden er merkbar, vil betydningen av å legge til rette for refleksjon være noe vi ikke kommer utenom dersom vi vil utdanne reflekterte praktikere. Studentene trenger støtte i spørsmål, undringer og nye forslag. Slik kan utdanningen bli starten på reflekterte og innovative sykepleiere i helsevesenet.

Konklusjon

Vi har i artikkelen hatt fokus på sykepleierstudenters refleksjonsnotater, og i særlig grad de notatene som ikke uttrykker refleksjon. Når studenter ikke uttrykker refleksjon, heller ikke i 3. studieår, har ikke høgskolen lyktes i å utdanne kandidater som «kan reflektere over egen faglig utøvelse og justere denne under faglig veiledning», slik det formuleres i Kvalifikasjonsrammeverket (Kunnskapsdepartementet, 2011, s. 27). Slike kandidater vil sannsynligvis få for store utfordringer i å møte den fremtidige kompleksiteten i helse- og velferdstjenestene slik disse beskrives i Utdanning for velferd (Kunnskapsdepartementet, 2011–2012).

Skal studentene lykkes med å bli reflekterte praktikere, må profesjonsutdanningene ta de pedagogiske utfordringene på alvor. Å etterspørre kunnskaper og skape rom for refleksjon, og å verdsette medmenneskelighet og medfølelse–foruten studentenes nytenkning–mener vi kan bidra til å utdanne yrkesutøvere som kan reflektere over egen praksis og derigjennom også bidra «til nytenkning og innovasjonsprosesser» slik det står i Kvalifikasjonsrammeverket (Kunnskapsdepartementet, 2011, s. 27). Vi må tørre å ansvarliggjøre og konfrontere studentene med handlinger og holdninger. Sammen med studentene kan vi bidra til å sette ord på profesjonsutøvelsen og reflektere inn relevante kunnskaper og vurderinger.

Samtidig trengs mer forskning for å fåøkt innsikt i hva som er særlig betydningsfullt for veiledere og studenter for å støtte og fremme refleksjonsprosesser. Mange høgskoler har som studiekrav at studentene skal skrive refleksjonsnotater. Å gi tilbakemelding til studentene i forhold til refleksjonsnivåene ”Ikke reflektert”, ”Reflektert” og ”Kritisk reflektert” kan bidra til å fremme refleksjonsprosessen både hos veiledere og studenter fra 1. til 3. studieår i en sykepleierutdanning.

Litteraturliste

Aarkrog, V. (2006). Practical training as a means of reflecting on practice: An evaluation of a vocational and education and training program for rescue officers. Learning in Health and Social Care, 5(3), 155–165. Publisher Full Text

Alvsvåg, H. (2009). Kunnskapsbasert praksis er ikke nytt. Sykepleien Forskning, 4(3), 216–220. Publisher Full Text

Alvsvåg, H. (2010). På sporet av et dannet helsevesen: Om nære pårørende og pasienters møte med helsevesenet. Oslo: Akribe.

Alvsvåg, H. & Førland, O. (2007). Hva kan vi lære av nyutdannede sykepleieres tilbakemelding til utdanningen? I H. Alvsvåg & O. Førland (Red.), Engasjement og læring: Fagkritiske perspektiver på sykepleie (s. 65–79). Oslo: Akribe.

Benner, P., Sutphen, M., Leonard, V. & Day, L. (2010). Å utdanne sykepleiere: Behov for radikale endringer. Oslo: Akribe.

Beverley, A. & Worsley, A. (2007). Learning & teaching in social work practice. London: Palgrave Macmillian.

Bjerknes, M. S. & Bjørk, I. T. (2003). Å lære i praksis: En veiviser for studenten. Oslo: Universitetsforlaget.

Brinkmann, S. & Tanggaard, L. (Red.). (2010). Kvalitative metoder. En gunndbog. København: Hans Reitzels Forlag.

Boud, D., Keogh, R. & Walker, D. (1985). Reflection: Turning experience into learning. London: Kogan Page.

Chirema, K. D. (2007). The use of reflective journals in the promotion of reflection and learning in post-registration nursing students. Nurse Education Today, 27(3), 192–202. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Dahl, H. (2010). Refleksjonens betydning i spenningsfeltet mellom teori og praksis: En kvalitativ studie av sykepleierstudenters refleksjonsnotater. Bergen: H. Dahl.

Dewey, J. (1910). How we think. New York: Prometheus Books.

Duffy, A. (2008). Guiding students through reflective practice – The preceptors experiences. A qualitative descriptive study. Nurse Education in Practice, 9(3), 166–175. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Ekebergh, M. (2001). Tillägnandet av vårdvetenskaplig kunskap – reflexionens betydelse för lärandet. Åbo: Akademis forlag.

Ekebergh, M. (2011). A learning model for nursing students during clinical studies. Nurse Education in Practice, 11(6), 384–389. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Epp, S. (2008). The value of reflective journaling in undergraduate nursing education: A literature review. International Journal of Nursing Studies, 45(9), 1379–1388. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Gran, T. (2012). Vitenskap i praksis. Oslo: Abstrakt forlag.

Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105–112. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Ireland, M. (2008). Assisting students to use evidence as a part of reflection on practice. Nursing Education Perspectives, 29(2), 90–93. PubMed Abstract

Jamissen, G. (2011). Om erfaringskunnskap og læring. UNIPED, 34(3), 30–40.

Jensen, S. K. & Joy, C. (2005). Exploring a model to evaluate levels of reflection in baccalaureate nursing students’ journals. Journal of Nursing Education, 44(3), 139–142. PubMed Abstract

Kunnskapsdepartementet (2011–2012). St.meld. nr. 13 Utdanning for velferd. Samspill i praksis. Oslo: Departementenes servicesenter.

Kunnskapsdepartementet (2011). Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring. Oslo: Departementenes servicesenter.

Kunnskapsdepartementet (2008, 25. januar). Rammeplan for sykepleierutdanningen. Hentet 28. feb. 2013 fra http://www.regjeringen.no/upload/KD/Vedlegg/UH/Rammeplaner/Helse/Rammeplan_sykepleierutdanning_08.pdf

Kember, D., Jones, A., Loke, A., McKay, J., Sinclair, K., Harrison, T., Webb, C., Wong, F., Wong, M. & Yeung, E. (1999). Determining the level of reflective thinking from students' written journals using a coding scheme based on the work of Mezirow. International Journal of Lifelong Education, 18(1), 18–30. Publisher Full Text

Kuiper, R. A. & Pesut, D. J. (2004). Promoting cognitive and metacognitive reflective reasoning skills in nursing practice: self-regulated learning theory. Journal of Advanced Nursing, 45(4), 381–391. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Kvale, S. & Brinkmann, S. (2007). Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal Norske Forlag.

Lasater, K. (2011). Clinical judgment: The last frontier for evaluation. Nurse Education in Practice, 11(2), 86–92. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning (3. utg.). Oslo: Universitetsforlaget.

Mann, K., Gordon, J. & MacLeod, A. (2009). Reflection and reflective practice in health professions education: a systematic review. Advances in Health Sciences Education, 14(4), 595–621. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Mezirow, J. (1990). Fostering critical reflection in adulthood: A guide to transformative and emancipatory learning. San Fransisco, Ca.: Jossey-Bass Inc.

Molander, B. (1996). Kunskap i handling. Göteborg: Daidalos.

Mæhre, K. S. & Vestly, S. (2012). Om å være i bevegelse mot en profesjonell fagutøvelse. UNIPED, 35(1), 62–74.

Niedringhaus, L. K. (2001). Using student writing assignments to assess critical thinking skills: A holistic approach. Holistic Nursing Practice, 15(3), 9–17. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Ruland, J. P. & Ahern, N. R. (2007). Transforming student perspectives through reflective writing. Nurse Educator, 32(2), 81–88. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Saugstad, T. (2005). Aristotle's contribution to scholastic and non-scholastic learning theories. Pedagogy, Culture and Society, 13(3), 347–366. Publisher Full Text

Schön, D. A. (1987). Educating the reflective practitioner. San Francisco: Jossey-Bass Inc., Publication.

Schön, D. A. (2001). Den reflekterende praktiker. Hvordan professionelle tænker når de arbeider. Randers: Forlaget Klim.

Solvoll, B.-A. (2007). Omsorgsferdigheter som pedagogisk prosjekt – en feltstudie i sykepleierutdanningen. Oslo: Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo.

Thagaard, T. (1998). Systematikk og innlevelse – en innføring i kvalitativ metode (3. utg.). Bergen: Fagbokforlaget.

Thorkildsen, K. & Råholm, M. B. (2010). The essence of professional competence experienced by Norwegian nurse students: A phenomenological study. Nurse Education in Practice, 10(4), 183–188. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Von Oettingen, A. (2007). Pædagogiske handlingsteorier i differencen mellem teori og praksis. I A. Oettingen & F. Wiedemann (Red.), Mellem teori og praksis – aktuelle udfordringer for pædagogiske professioner og professionsuddannelser (s. 17–52). Odense: Syddansk Universitetsforlag.

Wallman, A., Lindblad, Å. K., Gustavsson, M. & Ring, L. (2009). Factors associated with reflection among students after an advanced pharmacy practice experience (APPE) in Sweden. American Journal of Pharmaceutical Education, 73(6), Article 107. Publisher Full Text

Wallman, A., Lindblad, Å. K., Hall, S., Lundmark, A. & Ring, L. (2008). A categorization scheme for assessing pharmacy students' levels of reflection during internships. American Journal of Pharmaceutical Education, 72(1), Article 5. Publisher Full Text

Webster, J. (2002). Using reflective writing to gain insight into practice with older people. Nursing Older People, 14(9), 18–21. PubMed Abstract

Wong, F. K., Kember, D., Chung, L. Y. & Yan, L. (1995). Assessing the level of student reflection from reflective journals. Journal of Advanced Nursing, 22(1), 48–57. PubMed Abstract | Publisher Full Text

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon