Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

På leting etter kompass og årer – aksept- og engasjementsterapi


f. 1973

Sosionom og Cand.polit., hovedfag i sosialt arbeid. Forsknings- og Utviklingsavdelingen, Klinikk for psykisk helse og rus, Vestre Viken


f. 1957

Psykologspesialist, Seksjon for avgiftning, Avdeling for rus- og avhengighet, Klinikk for psykisk helse og rus, Vestre Viken

Aksept- og engasjementsterapi vektlegger å hjelpe pasienter til å være mer tilstede i sine opplevelser her og nå. Det søkes at de i større grad skal akseptere ubehagelige opplevelser som en naturlig del av livet. De viktigste personlige verdiene blir brukt som en guide og motivasjonskilde til å endre atferd. Hensikten er at pasienten skal oppleve livet som mer vitalt og meningsfullt. Artikkelens formål er å gi en innføring i terapiformen og gjennom et kasus vise hvordan den kan anvendes i behandling av depresjon.

Nøkkelord : aksept og engasjementsterapi, aksept- og forpliktelsesterapi, verdier, oppmerksomt nærvær, bedringsprosesser, recovery, depresjon, angst

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) emphasizes helping the patients to be present in their experiences in the moment. Unpleasant experiences are seen as a natural part of life. The patients are encouraged to take effective action, guided and motivated by his/her deepest values. Through this action, linked to chosen values, it is possible to create vitality and a meaningful life. The goal of the article is to present ACT and illustrate how it can be applied to the treatment of depression.

Keywords : Acceptance and Commitment Therapy, values, mindfulness, recovery, depression, anxiety

Innledning

Depresjonen opplevdes som om jeg satt i en robåt langt ute på havet. Trebåten var gammel, morken og lakk inn vann. Det var skumring og tordenvær. Båten ble kastet ukontrollert rundt i bølgene av en kraftig vind. Lynet slo ned. Alene i båten satt jeg og øste ut vannet så raskt jeg kunne, men jeg øste ikke raskt nok. Jeg hadde verken kompass eller årer. I det fjerne satt familie og venner i andre båter. De prøvde å ro meg i møte, men det var høye bølger og krusninger i vannet – de nådde aldri fram (Frida, se senere i artikkelen).

Depresjon er både en stor belastning for den det gjelder og for samfunnet som helhet. Lidelsen øker risikoen for å falle ut av inntektsgivende arbeid og er en viktig medvirkende faktor til uførhet (Mykletun et al., 2006). Mye tyder på at depresjon er i ferd med å bli den dominerende folkesykdommen på verdensbasis (Ustun & Kessler, 2002). En norsk studie viser at 17,8 prosent av Oslos innbyggere får en depresjon i løpet av livet (Kringlen, Torgersen & Cramer, 2001). I behandling av mild og moderat depresjon anbefales hovedsakelig psykologisk rådgivning eller behandling. Ved alvorlig depresjon anbefales en kombinasjon av medikamentell og psykologisk behandling (Helsedirektoratet, 2009). En studie viser derimot at den vanligste depresjonsbehandlingen er antidepressiva, mens bare noen få mottar psykoterapi (McCracken et al., 2006). Depresjon defineres i stor grad ut fra ubehagelige tanker og følelser, jfr. ICD-10. I vestlig psykoterapi blir ubehagelige opplevelser i mange behandlingstradisjoner oppfattet som signaler på at noe er galt og må endres for å bedre helsen (Harris, 2009). Tradisjonelt er altså symptomlette hovedmålet med behandling.

Aksept- og engasjementsterapi snur det hele på hodet og vektlegger at symptomlette ikke bør være målet. Symptomene blir i seg selv betraktet som ufarlige. Det er snarere de uhensiktsmessige strategiene vi bruker for å unngå symptomene, som medfører at vi kan komme til å møte livets utfordringer på en ufleksibel måte. Det paradoksale er at terapien som oftest likevel resulterer i symptomreduksjon (Harris, 2006). På engelsk blir terapiformen kalt Acceptance and Commitment Therapy, heretter omtalt med forkortelsen ACT. Denne artikkelen viser hvordan ACT kan benyttes på en effektiv måte i individualterapi. Behandlingsformen kan imidlertid også benyttes i andre settinger, eksempelvis til selvhjelp eller i gruppe- og miljøterapi. ACT kan utøves av ulike yrkesgrupper i psykisk helsevern, som psykologer, sosionomer, vernepleiere, sykepleiere og leger.

I artikkelen vil vi bruke et kasus til å illustrere hvordan ACT kan brukes i behandling av depresjon. Hensikten er å gi en praksisnær innføring i ACT, med fokus på de seks kjerneprosessene i behandlingsformen. Videre er målet å vise hvordan sentrale komponenter i den noe komplekse terapiformen kan implementeres.

Bakgrunn og forskning

I likhet med dialektisk atferdsterapi er ACT en del av det som kalles den tredje bølgen av atferdsterapier (Hayes, 2004). Til forskjell fra tidligere atferdsterapier er akseptsstrategier og mindfulness sentrale intervensjoner i disse terapiformene.

ACT har sin teoretiske forankring i grunnforskningsprogrammet Relational Frame Theory (RFT), som forsker på språk og kognisjon ut fra et atferdsanalytisk perspektiv. Relasjonell innramming blir i RFT sett på som selve grunnsteinen i menneskelig språk og kognisjon. Begrepet innebærer en spesiell type innlært ferdighet, kalt utledet relasjonell respondering. Denne evnen til å relatere enhver ting, hendelse eller symbol til andre (f.eks. bedre enn, større enn, jeg–du, hvis–så) utvikles i tidlig barndom og gjør etterhvert mennesket i stand til kompleks symbolbruk (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001). Relasjonell innramming muliggjør også kompleks problemløsning, en strategi som det er forsket mye på i dette grunnforskningsprogrammet. I møte med vår ytre verden er problemløsningsstrategien ofte svært nyttig og gjør at problemer kan fikses og fjernes. Overført på vår indre verden viser imidlertid mange av studiene i programmet at forsøk på å fjerne uønskede indre tilstander gjennom problemløsning som regel er lite effektive. Det å forsøke å redusere eller endre uønskede tanker og følelser forsterker snarere enn forminsker dem (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Dette forklares med at våre tanker og følelser er naturlig lærte responser som nærmest automatisk utløses gitt en bestemt kontekst. I ACT er derfor målet å endre konteksten ved å forholde seg til uønskede indre tilstander på en ny måte, i stedet for å forsøke å endre dem. Dette er bakgrunnen for at ACT vanligvis anbefaler bruk av mindfulness- og akseptsstrategier i møtet med ubehagelige indre tilstander.

ACT og RFT støtter seg på den pragmatiske filosofien funksjonell kontekstualisme. Filosofien søker å forstå et individs ytre og indre (f.eks. å tenke) atferd ut fra en analyse av den tidligere og nåværende konteksten som atferden forekommer i. En atferd og dens kontekst forstås som uløselig sammenknyttet, og atferdsendring krever derfor en forandring av atferdens kontekst. Hvorvidt en atferd bør endres, avhenger av om den er funksjonell eller ei for individet. I ACT blir nytteverdien av tanker og handlinger vurdert ut fra om de fremmer pasientens grunnleggende verdier. I motsetning til kognitiv terapi forstås ikke tanker som direkte årsaker til handling. Sentrale intervensjoner i ACT søker å lære pasienten å endre konteksten for sin atferd. Dette innebærer å la verdier, i større grad enn tanker, være retningsgivende for ens handlingsvalg. Med andre ord er det ikke nødvendig å endre innholdet i tankene og følelsene for å endre atferden. Det er tilstrekkelig å endre måten vi forholder oss til dem på (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).

ACT har vist seg effektiv for behandling av en rekke psykiske plager. Det er sterkest evidens for at ACT er effektivt i kronisk smertebehandling (Veehof et al., 2011), men det er også evidens for effekt ved behandling av depresjon, blandet angst, OCD og psykose (Arch, Eifert, Davies, Vilardaga, Rose & Craske, 2012; Bach, Hayes & Steven, 2002; Forman, Herbert, Moitra, Yeomans & Geller, 2007; Twohig et al., 2010). En metaanalyse kan også tyde på at ACT er en lovende intervensjon ved rusmiddelbruk (Lee, An, Levin & Twohig, 2015). De siste årene har antallet kontrollerte studier av ACT økt til et tilfredsstillende nivå. Sammenlignet med andre terapimodeller er det solid evidens for effekter av prosessene i ACT. En svakhet er likevel at en del av studiene er små. De nyeste oversiktsartiklene tyder på at ACT er omtrent like effektiv som kognitiv atferdsterapi (Ruiz, 2012; A-Tjak et al., 2015). De fleste studiene av ACT er gjennomført på voksne, og det er begrenset med evidens om at ACT er effektiv for behandling av psykologiske vansker hos barn og unge.

De seks kjerneprosessene

Det overordnede terapeutiske målet i ACT er å styrke psykologisk fleksibilitet. Psykologisk fleksibilitet innbefatter en prosess hvor man er bevisst til stede i øyeblikket og hvor man lar noen valgte verdier være retningsgivende for atferden (Hayes, Luoma, Bond, Musuda & Lillis, 2006). Manglende psykologisk fleksibilitet blir i ACT sett på som den viktigste kilden til psykiske vansker. Ved redusert psykologisk fleksibilitet vil språklige og kognitive barrierer hemme individet fra å handle ut fra egne verdier. Det er utarbeidet seks terapeutiske kjerneprosesser for å hjelpe pasienter med å utvikle psykologisk fleksibilitet: aksept, her og nå, kognitiv defusjonering, selvet som kontekst, verdier og verdibaserte handlinger (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). De seks prosessene blir belyst gjennom bruken av ACT for en pasient kalt Frida. Kasuset er hypotetisk.

Frida hadde vært psykisk frisk inntil hun ble alvorlig deprimert da hun var 36 år. I tiden før hun ble syk hadde hun hatt mange psykososiale belastninger. Hun hadde mye ansvar i arbeidet og opplevde arbeidsbelastningen som overveldende. Frida ble skilt og fikk hovedansvaret for små barn. Hun ble sykmeldt og oppsøkte hjelp ved det lokale distriktspsykiatriske senteret. Der fikk hun hyppig oppfølging i cirka et halvt år, med behandling etter ACTs prinsipper. Til hver av de seks prosessene i ACT ble hun presentert for øvelser, metaforer og lignelser. Metaforene og lignelsene ble brukt til å redusere rigid kontroll av tanker og følelser. Mange av dem ble hentet fra boka Slipp tanketyranniet – tag fat på livet (Hayes & Smith, 2011). Frida fikk også hjemmeoppgaver til hver terapitime. Det ble benyttet arbeidsverktøy utformet i et fagutviklingsprosjekt om rus og psykisk helse (ROP-prosjektet) i Vestre Viken (Solberg, 2012). De seks prosessene vil nå bli presentert.

Aksept

Prosessen aksept betegner det å lære å romme ubehagelige personlige opplevelser i form av tanker, følelser, minner og kroppslige fornemmelser (Harris, 2006). Smerte og ubehag blir sett på som en naturlig del av livet. Ved å innta en aksepterende innstilling, antas det at vonde opplevelser i langt mindre grad vil ha en uheldig effekt på den mentale helsen (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).

Mangel på aksept kan medføre at man blir for kontrollerende eller at man vikler seg for mye tankemessig inn i de vonde opplevelsene. Spesielt forsterker ofte unnvikelse fra vonde opplevelser problemene på sikt (Hayes & Smith, 2011). En pasient kan for eksempel tenke at angsten er skadelig og prøve å unngå angsttriggere. Slike unngåelsesstrategier kan medføre at man velger bort aktiviteter som oppleves som verdifulle ved at man for eksempel trekker seg unna venner.

Frida ble presentert for ulike metaforer og lignelser for å illustrere prosessen aksept. En av metaforene var «kvikksandmetaforen» (Hayes & Smith, 2011). Hvis man faller i kvikksand, er det ikke lurt å kjempe imot eller krølle seg sammen, fordi man da vil synke. Hvis man derimot legger seg på ryggen og strekker ut armer og bein, vil man kunne flyte på toppen av kvikksanden. På denne måten kan man spille på lag med sanden.

Frida: Da jeg hadde angstanfall i begynnelsen, pleide jeg å krølle meg sammen i fosterstilling, spenne alle muskler og stritte imot angsten. Jeg opplevde at angsten hadde fullstendig kontroll over meg – jeg ble helt paralysert.

Kvikksandmetaforen var til stor hjelp for meg for å takle angstanfallene. Kvikksanden var et symbol på angsten. Metaforen lærte meg å ikke stritte imot. Jeg la meg på ryggen og strakk ut armer og bein. I denne stillingen pustet jeg rolig ut og inn mens jeg fokuserte på å akseptere angsten. Dette ga en følelse av å flyte med angsten i stedet for å kjempe imot den. Jeg erfarte da at angstanfallene ble mildere og mer kortvarige.

Her og nå

Prosessen «her og nå» innebærer en fleksibel oppmerksomhet på nået; det vil si å være åpen og mottakelig for opplevelsene i øyeblikket på en fokusert, villig og fleksibel måte (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Det handler om villighet til å legge merke til, men ikke la seg tankemessig fange av, det som dukker opp i den løpende bevissthetsstrømmen. Ved å bli mindre affisert eller distrahert av forstyrrende tanker og følelser vil pasienten være bedre i stand til å være til stede i og forholde seg fleksibelt til sitt eget liv som leves her og nå.

Frida fikk en her og nå-øvelse som hun ble oppmuntret til å gjøre to ganger daglig i ca. 15 minutter. Øvelsen gikk ut på at hun skulle lukke øynene mens hun satt eller lå helt rolig. Hun ble bedt om å fokusere på sine opplevelser her og nå. Hun skulle la alle tanker, følelser og kroppslige opplevelser i øyeblikket være til stede i bevisstheten, uten å styre dem eller tenke over dem. Siden Frida var mye plaget av angst, ble hun spesielt bedt om å utforske angsten og gi rom for den. Dette innebar en aksepterende bevisstgjøring av angstopplevelsen i øyeblikket. Målet med øvelsen var å redusere tendensen til å reagere på angstfylte tanker, bilder og fornemmelser ved å forandre eller unngå tankene.

Frida: Da jeg var deprimert, var det veldig vanskelig for meg å konsentrere meg om det som skjedde der og da. Jeg tenkte mye på alt det vonde som hadde skjedd meg tidligere i livet, eller jeg bekymret meg for ting som kunne skje i framtiden. I begynnelsen var øvelsene vanskelige fordi jeg ble så overveldet av tankene mine. Etter hvert opplevde jeg at de gjorde at jeg ble mer til stede i meg selv. Jeg brukte dem også under angstanfall. Det gjorde at anfallene ble mildere og gikk raskere over.

Kognitiv defusjonering

Kognitiv defusjonering betegner evnen til å tolke og forholde seg til egne verbale og kognitive prosesser på en fleksibel og passe distansert måte. På denne måten kan man forhindre at krav og regler som er innbakt i språk og tenkning dominerer atferdsreguleringen (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Hensikten er å svekke språklig innflytelse som hemmer personens evne til å handle i tråd med sine verdier. For å oppnå kognitiv defusjonering er det viktig å ha et bevisst forhold til at egne tanker er språklige konstruksjoner av virkeligheten, og at disse ofte er automatiserte og lett gir en fordreid tolkning av oss selv og omgivelsene.

Frida ble introdusert for øvelser med formål å styrke kognitiv defusjonering. Øvelsene hjalp henne til å se egne tanker som verbale konstruksjoner, i stedet for å tolke dem som sannheter. Hun ble for eksempel bedt om å tenke på en banan (smak, konsistens, hvordan den ser ut osv.). Deretter ble hun bedt om å si ordet banan så fort og tydelig som mulig i 40 sekunder. Til sist skulle hun tenke over assosiasjonene til ordet banan på nytt. Ordets mening har en tendens til å gå i oppløsning etter øvelsen. Målet med øvelser som denne er å lære om sinnets evne til å skape en levende forestilling av en «skinnvirkelighet», samt vise at vi kan påvirke og endre vårt forhold til språket.

I en annen øvelse ble Frida bedt om å lete etter mønster i når og i hvilke situasjoner hun hadde mest negative tanker. Hensikten var å bevisstgjøre at tanker er forbigående verbale prosesser knyttet til bestemte kontekster.

Frida: Da jeg var på det dårligste, gikk den negative tankekvernen 24 timer i døgnet. Om natten hadde jeg de verste mareritt, og om dagen devaluerte jeg meg selv og bekymret meg for alt og ingenting. Jeg fant ut at tankekvernen var verst om morgenen, når jeg var sulten eller sliten eller hvis det var noe som plaget meg. Når jeg begynte å føle meg nedfor og fikk negative tanker, lærte jeg å spørre meg selv: Hvorfor kommer tankene nå? Hvorfor er jeg lei meg? Er jeg sulten eller trøtt? Er det noe som plager meg? Hvis konklusjonen var at det var lenge siden jeg hadde spist, kunne jeg spise og erfare at de negative tankene fikk mindre styrke. Om morgenen lærte jeg å tvinge meg til å stå opp med én gang fordi tankekvernen ble verre hvis jeg ble liggende i sengen. Etter hvert så jeg tydeligere at tankekvernen ikke hadde så mye med meg selv å gjøre. Hvis jeg for eksempel tenkte at jeg var dum, så betydde ikke dette at jeg virkelig var dum. Tankekvernen ble litt som med bilduren – hvis du bare lar den være der, uten å irritere deg over den, så hører du den mindre.

Kasussitatet belyser også prosessen «selvet som kontekst» som nå vil bli presentert.

Selvet som kontekst

I ACT beskrives tre sentrale betydninger av selvet: Det konseptualiserte selvet, selvet som prosess og selvet som kontekst. Målene i behandlingen er å svekke innflytelsen av det konseptualiserte selvet, samt å styrke opplevelsen av selvet som prosess og kontekst (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012).

Det konseptualiserte selvet, også kalt selvet som innhold, er bygd opp av våre selvoppfatninger og vurderinger av oss selv, for eksempel «jeg er pen», «jeg får aldri til noe». Selvforståelsen rommer alle tanker, følelser, sanseopplevelser, minner og atferdsmønstre som er integrert i et stabilt verbalt selvbilde (Hayes & Smith, 2011). Dette er i seg selv helt normale og ufarlige tankeprosesser, men i ACT advares det mot å knytte seg for sterkt til slike selvoppfatninger, enten de er positive eller negative. I begge tilfeller hemmer dette vår psykologiske fleksibilitet ved at perspektivet på oss selv og våre handlingsmuligheter blir mer rigid. Fusjon med våre positive selvoppfatninger kan føre til arroganse, narsissisme, intoleranse og krenkbarhet, mens fusjon med negative selvoppfatninger kan bidra til depresjon, angst og opplevelse av verdiløshet (Harris, 2009). ACT søker å fremme selvaksept, ikke selvtillit i betydningen positive selvoppfatninger.

Selvet som prosess viser til en persons løpende selvopplevelse. Vår funksjonsevne og psykiske helse avhenger av at vi kontinuerlig kan gjøre fleksibel bruk av vår selvkunnskap. ACT søker derfor å fremme vår evne til å legge merke til våre selvopplevelser og selvverbaliseringer, men samtidig ikke la oss fange av videre vurderinger og refleksjoner omkring disse når dette er uhensiktsmessig (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Et eksempel er at man holder foredrag og legger merke til at man tenker: «Nå føler jeg meg dum». Hvis man knytter seg for sterkt til en slik negativ selvoppfatning, kan dette føre til en ond sirkel av selvnedvurderinger og lite fleksible handlingsvalg. En mer funksjonell respons vil være å romme følelsen, men deretter la den passere. Vår evne til å forholde oss konstruktivt til selvet som prosess, er altså nært forbundet med våre defusjonsferdigheter.

Selvet som kontekst betegner en selvposisjon hvor man kan forholde seg til sine opplevelser, inkludert sine verbale prosesser fra et perspektiv som observatør. Dette utgjør et konstant utkikkspunkt som danner den konteksten som alle våre opplevelser og verbaliseringer spiller seg ut i. Fra et slikt perspektiv kan man forholde seg til indre fenomener som tanker og følelser, uten å gi seg helt hen til dem (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Selvet som kontekst gir en fleksibel selvopplevelse gjennom perspektivet «jeg-her-nå».  Dette gjør oss også bedre i stand til å sette oss inn i andres perspektiver og til å forestille oss hvordan opplevelsen ville vært til en annen tid eller et annet sted (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Selvet fra et utkikkspunktperspektiv understøtter dessuten kognitiv defusjonering og aksept. I ACT blir derfor selvet som kontekst ansett for å være svært viktig for en god psykologisk fleksibilitet. Deprimerte pasienter har ofte en svekket evne til slik perspektivtakning.

Siden selvbegrepene er abstrakte brukes det ofte metaforer og opplevelsesbaserte øvelser for å illustrere hva det innbefatter. I en av øvelsene ble Frida bedt om å prøve å lukke øynene og forestille seg selv i ulike epoker gjennom livet; et liv med både gode og dårlige opplevelser, tap og suksess, gode og vonde følelser. Etter å ha gått gjennom selvbiografien, ble hun bedt om å tenke tilbake på livet sitt som en film. «Når du ser på filmen om deg selv, kan du være bevisst på at du gjennom hele livet har kunnet betrakte dine tanker, følelser og alle dine opplevelser fra det samme konstante utkikkspunktet? Dvel ved den uforanderlige observatøren i deg.»

Frida: Da jeg var deprimert, var det akkurat som om jeg mistet meg selv. Jeg følte meg som en levende død, en zombie. Øvelsen hvor jeg så på livet mitt som en film, ga meg mye. Jeg fokuserte på at jeg er den samme personen som jeg alltid hadde vært. «Jeg er meg selv og tanker er bare tanker.» Filmøvelsen gjorde at jeg ikke druknet helt i tankekvernen, og at jeg på en måte fant tilbake til meg selv.

Verdier

Verdier innbefatter utsagn om hva vi ønsker å bruke våre liv til, hva vi ønsker å stå for, og hvordan vi ønsker å handle i permanent forstand (Harris, 2009). Det er en viktig forskjell mellom mål og verdier. Mål er noe som kan oppnås, mens en verdi aldri fullt og helt kan oppnås. Ofte har vi heller ikke til hensikt å oppnå noe når vi handler i tråd med våre verdier. Vi handler som regel etter verdiene fordi det kjennes riktig for oss og fordi de uttrykker det mennesket vi ønsker å være. Våre mål springer derimot ofte ut av våre verdier. Verdier er altså det den enkelte velger ut som mest retningsgivende for eget liv. Verdier fungerer metaforisk sett som et kompass å styre etter når man er på opprørt hav. Diffus verdiforankring er en indikator på psykologisk rigiditet.

Frida ble bedt om å fylle ut skjemaer for verdibevisstgjøring. Skjemaet har Knut I. Solberg oversatt og omarbeidet med utgangspunkt i Personal Values Questionnaire av J. T. Blackledge og Joseph Ciarrochi (https://contextualscience.org). Skjemaene utforsker verdier på ni livsområder, blant annet 1) Utdanning, arbeid og karriere, 2) Vennskap, 3) Forhold til familie og 4) Helse og fysisk velvære. Frida ble bedt om å vurdere hvor viktige og autentiske verdiene var, og i hvilken grad hun hadde etterlevd dem på en skala fra 1 til 7. Til sist ble hun oppfordret til å prioritere i hvilken rekkefølge hun ville arbeide med verdiene. Målet var å finne et sett av verdier hun ville velge som retningsgivende for sin videre utvikling.

Frida: Jeg har alltid hatt et bevisst forhold til egne verdier, men da jeg ble syk, var det akkurat som om jeg mistet kontakten med dem. Det føltes som om verdiene mine ble til tomme meningsløse ord. Livet mitt var helt meningsløst.

Jeg måtte presse meg selv til å ta tak i verdiene mine. Da jeg sakte, men sikkert klarte å ta verdiene inn over meg, gjorde det bare smerten min enda større. Min viktigste verdi var «å være en god mor». Jeg følte meg jo som verdens mest håpløse mor! En god mor ligger vel ikke bare i sengen og stirrer i taket? Kort oppsummert følte jeg ikke at jeg klarte å leve i tråd med noen av verdiene mine. Jeg følte meg fullstendig mislykket. Bevisstgjøring av egne verdier gjorde derfor i første omgang bare vondt verre, fordi det ble en påminnelse om min utilstrekkelighet.

Verdibaserte handlinger

Verdibaserte handlinger vil si å velge handlinger forankret i klargjorte, personlige verdier. For eksempel at man på bakgrunn av verdien «god fysisk helse» spiser sunnere og er mer fysisk aktiv. Verdiene kan altså fungere som en guide og motivasjonskilde til å endre atferd. Hensikten med verdibaserte handlinger er at de skal få livet til å oppleves som mer vitalt, engasjerende og meningsfullt (Hayes & Smith, 2011). Tidligere kan pasientene ha unngått noen av de verdibaserte handlingene fordi de har medført ubehag. En pasient kan for eksempel ha latt angsten forhindre en fra å gjøre det som er viktig for egen livskvalitet. I ACT er målet at man skal bli villig til å utføre de verdibaserte handlingene til tross for ubehaget det medfører. ACT har altså her likhetstrekk med eksponeringsterapi.

På bakgrunn av skjemaet for verdibevisstgjøring ble det i første omgang tatt tak i den verdien som Frida prioriterte høyest: det å være en god mor. I terapitimen ble det reflektert sammen med henne om hvilke utfordringer hun opplevde når hun forsøkte å handle i tråd med verdien. Videre ble det reflektert sammen med henne over hvilke ressurser hun hadde tilgjengelig for å utføre handlingene. Hun ble også oppmuntret til å prøve ut nye handlinger og målsetninger i tråd med verdien. De verdibaserte handlingene ble fylt inn i et handlingsskjema. Hun ble bedt om å utføre handlingene til neste time. I etterkant ble det evaluert om handlingene hadde fungert. Hvis det ikke hadde vært vellykket, ble hun bedt om å justere handlingene eller å prøve på nytt. I de neste timene ble antallet verdier utvidet og handlingene i ukeplanene stadig mer krevende.

Frida: Med hjelp fra terapeuten lagde jeg en plan for aktiviteter jeg skulle utføre på bakgrunn av verdien «å være en god mor». Den første oppgaven jeg ga meg selv var at jeg skulle ligge inntil barna mine når de hadde lagt seg. Det å ligge i senga var jo noe jeg var flink til på den tiden. Oppgaven hørtes vel ikke så krevende ut, men den fikk meg faktisk til å føle meg som en bitte litt bedre mor. Det neste målet jeg satte meg var at jeg skulle kle på meg og lage middag til familien min kom hjem. Det krevde en enorm viljestyrke til å begynne med. Det var akkurat som om kroppen min var limt fast til senga. I starten varmet jeg derfor mye Grandiosa i joggebukse. Fordelen med oppgavene var at de hjalp meg med å fokusere på noe annet enn hvor vondt jeg hadde det. Oppgavene gjorde det også lettere for meg å akseptere depresjonen. Det ble for eksempel viktigere for meg å være en god mor enn å føle meg trygg og glad.

I hver av de ukentlige terapitimene fylte Frida og terapeuten også ut en Ukelogg for livskvalitet (Solberg, 2012). Hver dag ble hun bedt om å evaluere på en skala fra 1 til 10 i hvilken grad hun hadde opplevd glede, mening og mestring. Deretter ble hun bedt om å beskrive hva som hadde bidratt til å øke eller senke livskvaliteten hver enkelt dag. Dette kunne være noe hun hadde opplevd eller gjort og som hadde påvirket om hun var mer eller mindre fornøyd med hvordan hun hadde det.

Frida: I Ukeloggen for livskvalitet skåret jeg i starten veldig lavt på både glede, mening og mestring. I første omgang opplevde jeg svarene mine som nok et bevis på hvor miserabelt livet mitt var. Da jeg kom i gang med de verdibaserte handlingene, begynte jeg derimot å skåre noe høyere på mening og mestring. Det ble en bekreftelse på at jeg i alle fall gjorde litt som betydde noe.

Avslutning

Det overordnede målet i behandlingen var at Frida skulle bli bevisst sine indre ressurser slik at hun selv kunne mestre livet med depresjon. Fokuset ble rettet mot tilstedeværelse i øyeblikkets opplevelser. Hun ble oppmuntret til ikke å la de negative tankene få for mye plass og å akseptere det ubehaget depresjonen ga henne. Videre ble det i terapien lagt vekt på å styrke Fridas opplevelse av livskvalitet. Hun ble støttet til å la verdiene sine fungere som livsveiledere. Målet var å dreie fokuset hennes mot det å leve et meningsfullt liv, i stedet for å strebe etter at hun skulle føle seg bra.

De seks kjerneprosessene i ACT ble brukt som bærebjelker i terapien. Prosessene både overlapper og interagerer med hverandre (Hayes et al., 2006). De kan påvirke hverandre gjensidig i en oppadgående eller nedadgående spiral. I artikkelen er det vist hvordan man kan forstå og arbeide terapeutisk med prosessene. Avslutningsvis rundes det av med Fridas oppsummerende evaluering av ACT.

Frida: Behandlingen hjalp meg med å leve med depresjonsplagene og dreie fokuset over på det som er viktigst for meg – verdiene mine. Terapien gjorde også at jeg ikke druknet helt i den negative tankestrømmen min. Videre erfarte jeg at øvelsene hjalp meg med å takle angstanfallene slik at de ble mindre intense og gikk raskere over. Jeg vil imidlertid ikke framstille ACT som en vidundermedisin. Depresjonen ga meg fortsatt mange beksvarte dager. Det beste med behandlingen var at den hjalp meg med å takle hverdagen med depresjon på egen hånd. Det føles bedre å være ute på havet i uværet – når man har kompass og årer.

Til slutt vil vi takke Trym Jacobsen, Arne Lillelien og kollegaer i FoU-avdelingen for gode innspill under skriveprosessen!

Referanser

Arch, J. J., Eifert, G. H., Davies, C., Vilardaga, J. C., Rose, R. D., & Craske, M. G. (2012). Randomized Clinical Trail of Cognitive Behavioral Therapy versus Acceptance and Commitment Therapy for Mixed Anxiety Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(5), 750. DOI: http://dx.doi.org/10.1037/a0028310.

A-Tjak, J. G., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A., & Emmelkamp, P. M. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and psychosomatics, 84(1), 30–36. PMID25547522. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000365764.

Bach, P., Hayes, S. C., & Steven, C. (2002). The use of Acceptance and Commitment Therapy to prevent the rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trail. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1129–1139. DOI: http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.70.5.1129.

Forman, E. M., Herbert, J. D., Moitra, E., Yeomans, P. D., & Geller, P. A. (2007). A randomized controlled effectiveness trail of Acceptance and Commitment Therapy and Cognitive Therapy for anxiety and depression. Behavior Modification, 31(6), 772–799. DOI: http://dx.doi.org/10.1177/145445507302202.

Harris, R. (2006). Embracing Your Demons: An Overview of Acceptance and Commitment Therapy. Psychotherapy in Australia, 12(4).

Harris, R. (2009). ACT made simple. Oakland: New Harbringer Publications. https://www.newharbinger.com/act-made-simple

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy (2nd edition). New York: The Guilford Press.

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational frame theory. A post-Skinnerian account of human language and cognition. Acedemic/Plenum Publishers. New York: Kluwer. Hentet fra http://espaciovirtualctd.weebly.com/uploads/3/0/7/7/30779661/rft.pdf.

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35, 639–665. DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S1352465808004797.

Hayes, S., & Smith, S. (2011). Slipp tanketyranniet Tag fat på livet. 3. utgave. København: Dansk psykologisk forlag.

Helsedirektoratet (2009). Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet.

Kringlen, E., Torgersen, S., & Cramer, V. A. (2001). Norwegian psychiatric epistemiological study. American Journal of Psychiatry, 158(7), 1091–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.158.7.1091.

Lee. E., An. W., Levin. M. E., & Twohig, M. P. (2005). An initial meta-analysis of Acceptance and Commitment Therapy for treating substance use disorders. Drug and Alcohol Dependence 155, 1–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2015.08.004.

McCracken, C., Dalgard, O. S., Ayuso-Mateos, J. L., Casey, P., Wilkinson, G., & Lehtinen, V. (2006). Health service use by adults with depression: community servey in five European countries. Evidence from the ODIN study. The British Journal of Psychiatry, 189, 161–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.105.015081.

Mykletun, A., Overland, S., Dahl, A. A., Krogstad, S., Bjerkeset, O., & Glozer, N. (2006). A population-based cohort study of the effect of common mental disorders on disability pension awards. Amercian Journal of Psychiatry, 163(8), 1412–8. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/ajp.2006.163.8.1412.

Ruiz, F. (2012). Acceptance and Commitment Therapy versus Traditional Cognitive Behavioral Therapy: A systematic Review and Meta-analysis of Current Empirical Evidence. International Journal of Psychology and Psykological Therapy, 12(2), 333–357. Hentet fra http://www.ijpsy.com/volumen12/num3/334/acceptance-and-commitment-therapy-versus-EN.pdf.

Solberg, K. I. (2012). Mot en livskvalitetsfremmende terapi ved rusavhengighet. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 9(4), 334–344.

Twohig, M. P., Hayes, S. C., Plumb J. C., Pruitt L. D., Collins, A. B., Hazlett-Stevens, H., & Woidneck M. R. (2010). A randomized clinical trail of Acceptance and Commitment Therapy versus progressive relaxation training of obsessive-compulsive disorder. Journal of consulting and Clinical Psychology, 78, 705–716. DOI: http://dx.doi.org/10.1037/a0020508.

Ustun T. B., & Kessler, R. C. (2002). Global burden of depressive disorders: the issue of duration. The British Journal of Psychiatry, 181, 181–3. DOI: http://dx.doi.org/10.1192/bjp.181.3.181.

Veehof, M., Oskam, M.-J., Schreurs, K., & Bohlmeijer, E (2011). Acceptance-based interventions for the treatment of cronic pain: A systematic review and meta-analysis. Pain, 152(3), 533–542. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2010.11.002.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon