Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

To til tango – men hvilke to?

Om resonansbegrebets relevans i en recovery-orienteret psykiatri

f. 1974

Cand.mag. Prosjektleder, Psykiatrisk Center Ballerup, Danmark

Denne artikel ser på relevansen af begrebet resonans i en recovery-orienteret psykiatri. Inden for recovery-paradigmet prioriteres det højt, at brugere af psykiatrien deltager i alle væsentlige beslutninger omkring behandlingen, og der er fokus på, hvordan psykiatribrugere samarbejder med professionelle. Men undervurderes betydningen af, hvem samarbejdspartneren er?

Artiklen undersøger to cases og viser, at resonans kan være en overset nøgle til øget brugerdeltagelse. Samarbejdet bliver mere ligeværdigt, når brugerindflydelsen også omfatter, hvem brugeren samarbejder med. Artiklen peger derfor på, at det er vigtigt lokalt at skabe en kultur og finde organisatoriske løsninger, der understøtter resonante relationer.

Nøgleord : resonans, recovery, brugerdeltagelse, relationer, ligeværdigt samarbejde

This article examines the relevance of the concept of resonance in recovery-oriented mental health practice. Within the recovery paradigm, participation of service users in all major treatment decisions has a high priority. Focus is on how service users collaborate with professionals. But, is the importance underestimated of who the partner is?

The article examines two cases, and shows that resonance may be an overlooked key to increased user participation. Cooperation becomes more balanced when user influence includes whom service users cooperate with. This article stresses the importance of creating a culture and finding organizational solutions locally that sustain resonant relationships.

Keywords : resonance, recovery, user participation, relationships, equal cooperation

Baggrund

På det antropologiske felt bruger norske Unni Wikan begrebet resonans som betegnelse for det, der forener – en modsætning til kultur, der installerer forskel og distance (Wikan, 1992). Inden for sociologien beskæftiger tyske Hartmut Rosa sig aktuelt med resonans som kontrast til den fremmedgørelse, han finder i moderne højhastighedssamfund (Rosa, 2014).

På psykiatriområdet har bl.a. Alain Topor peget på, at uspecifikke faktorer, ’common factors’, og i særlig grad relationen mellem bruger og personale, arbejdsalliancen, har samme eller større betydning for udfaldet, end hvilken specifik metode der vælges (Topor, 2011, s. 309–310). Denne artikel undersøger, om resonansbegrebet kan udvide forståelsen af faktorer, der ellers betegnes som uspecifikke, og om begrebet er relevant i den recovery-orienterede psykiatri.

Distance og fremmedgjorthed er i hvert fald ikke ord, vi forbinder med recovery. Tværtimod handler recovery-orienteret praksis bl.a. om, at patient og behandler samarbejder tæt og tager beslutninger om behandlingen i fællesskab som ligeværdige eksperter, hvor patientens ekspertise handler om eget liv og egne præferencer (Matthias, Salyers, Rollins, & Frankel, 2012).

En nøgletekst om fælles beslutningstagning bruger tangoen som metafor for det ligeværdige samarbejde: ”It takes at least two to tango” (Charles, Gafni, & Whelan, 1997). En afgørende forskel mellem tangoparret og den moderne psykiatri er dog, at man selv vælger/accepterer sin dansepartner, mens en patient sjældent har indflydelse på sine samarbejdspartnere.

Ifølge et metastudie af Natalie Joseph-Williams m.fl. oplever patienter det som en barriere for fælles beslutningstagning, at de ikke har indflydelse på, hvem de samarbejder med (Joseph-Williams, Elwyn, & Edwards, 2014). Kvalitative studier, udført af Marianne Matthias, Johanne Eliacin m.fl., påpeger, at forskningen om fælles beslutningstagning fokuserer for snævert på selve beslutningsprocessen, hvordan der samarbejdes, mens konteksten, og særligt patient-behandler-relationen, er underbelyst (Matthias, Salyers, & Frankel, 2013; Eliacin, Salyers, Kukla, & Matthias, 2015).

Denne artikel bruger begrebet resonans til at undersøge betydningen af det relationelle, og hvem der samarbejder. I lyset af idealerne for en recovery-orienteret praksis, hvor patienter er aktive deltagere i beslutningsprocessen, rejses spørgsmålet, om brugerdeltagelsen også bør handle om indflydelse på matchning. Artiklen tager afsæt i praksiserfaringer fra to cases i forskellige organisatoriske og (fag-)kulturelle psykiatriske kontekster. I begge cases indgår resonansaspektet i konkrete recovery-orienterede initiativer, der skal styrke brugerdeltagelsen.

Først skal vi se, hvordan resonansbegrebet kan forstås i en psykiatrisk kontekst, og derefter gøres der rede for metodiske overvejelser omkring to casestudier. Centrale fund fra de to cases præsenteres separat, mens diskussion og konklusion ser initiativerne i sammenhæng.

Resonansbegrebet og dets relevans i psykiatrien

Begrebet resonans stammer fra fysikkens og musikkens verden og betyder medsvingning – i modsætning til dissonans, modsvingning. Det handler om, hvad der sker, når toner, objekter eller i denne sammenhæng mennesker mødes, og hvordan de svinger sammen.

I en socialfaglig kontekst introducerede den svenske psykolog Lars Lorentzon begrebet som en betegnelse for et kvalitativt aspekt i relationer mellem mennesker (Lorentzon, 1991). Hvor resonans betyder, at vi kommer til live i hinandens selskab, betyder dissonans, at mødet med et andet menneske umiddelbart fremkalder ubehag. Trods lighed er resonans ikke synonymt med ’at synes om’: ”Man kan opleve resonans med mennesker man ikke i første omgang ville synes om men alligevel opleve, at der tændes en stærk livsgnist ved mødet” (Lorentzon, 2014, s. 8).

Ifølge Lorentzon kan det være svært for behandlere at acceptere, at vi ikke passer sammen med alle, mens det synes alment accepteret uden for den professionelle verden. Han påpeger, at man som professionel kan have en tendens til at tænke, at metoden bør kunne overvinde alt.

”Når fagligheden spiller andenviolin” er titlen på en artikel af Michael Freiesleben med det hovedbudskab, at fagprofessionelle med deres faglighed risikerer at gøre mere skade end gavn, hvis resonansen mangler (Freiesleben, 2014). Han anerkender vigtigheden af faglig professionalisme, men ”[…] fordi resonans og dissonans altid er i spil, hvor mennesker er i kontakt, er det vigtigt som professionelle at medtænke det i relationsarbejdet. Gør vi ikke det, spiller ”de” os et puds som ”blind makker”” (Freiesleben, 2014, s. 18).

Sverker Belins bog ’Relation før metode’ gennemsyres af samme tankefigur: at klienter først er modtagelige for de mere eksplicitte metoder, når relationen fungerer (Belin, 2015).

Metode

Metodisk er dette studie inspireret af phronetisk forskning, som bl.a. kendetegnes ved at være praksisrettet og værdiorienteret med casebeskrivelser som et centralt element (Flyvbjerg, 2009). Kontekst er altafgørende, fordi praksisser kun kan forstås i den konkrete og variable sammenhæng, de udspiller sig i.

Med udgangspunkt i phronesisbegrebet ser artiklen på konkrete praksisser og deres organisatoriske kontekster som ’gode eksempler’ med læringspotentiale. Først beskrives de to forskellige organisatoriske kontekster, praksisændringerne finder sted i, og derefter gennemgås, hvordan dataindsamling og analyse er foregået.

Organisatoriske kontekster: netværksmodel på bosted og samarbejdsaftale på intensivt afsnit

Bo- og rehabiliteringstilbuddet Orion henvender sig til voksne mennesker med særligt komplekse psykosociale vanskeligheder. Institutionens opgave er ”at samarbejde med beboere og dagbrugere [herefter ’brugere’] om at skabe muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv samt muligheder for at komme sig” (Orion, u.å.). Tilbuddet har i alt 38 beboere og 3 dagbrugere.

I 2016 ændrede Orion de organisatoriske rammer radikalt. Efter flere års arbejde med Åben Dialog oplevede medarbejderne, at ønsket om at arbejde mere dialogisk og relationelt stødte på organisatoriske barrierer. Med inspiration fra et andet bosted og med inddragelse af både medarbejdere og brugere udvikledes en netværksmodel som erstatning for den tidligere teamstruktur og kontaktpersonordning.

Kernen i netværksmodellen er, at brugerne vælger medarbejdere til egne netværk – hvem og hvor mange bestemmer de selv. Før implementeringen blev brugerne interviewet om sammensætningen af deres netværk. Dialog og planlægning sker nu direkte med brugerne i netværk og ikke på teammøder, hvor personalet taler om brugerne. Personalet betegnes relationsmedarbejdere og er ikke faste eller daglige kontaktpersoner. Netværkene mødes til kvartalsvise netværksmøder.

Den anden del af casestudiet foregik på et intensivt afsnit på Psykiatrisk Center Ballerup i Region Hovedstaden med plads til 16 patienter. PC Ballerup deltager i det danske nationale projekt ’Forsøg med bæltefri afsnit’, hvor formålet er at reducere brugen af tvangsforanstaltninger.

PC Ballerup har udviklet en ’samarbejdsaftale’, der defineres som ”[e]n skriftelig aftale der udarbejdes i samarbejde mellem patient og personale. Samarbejdsaftalen udarbejdes med henblik på at understøtte et godt samarbejde og forebygge potentielt kritiske situationer.” Samarbejdsaftalen skal bidrage til en recovery-orienteret praksis på de intensive afsnit med spørgsmål til patientpræferencer og -ressourcer.

Tidligere patienter har været systematisk inddraget i PC Ballerups ’Projekt Bæltefrit Center’ og var med til at pege på resonansbegrebet og relationers betydning for tvang. En revideret version af samarbejdsaftalen fik som konsekvens tilføjet (resonans-)spørgsmålet: ”Er der personale, som du samarbejder særlig godt med?”

Aftalen udarbejdes i samarbejde mellem patient og personale i den indledende fase af indlæggelsen og revideres løbende. Formålet er, at personalet får viden om, hvordan de bedst samarbejder med patienterne med udgangspunkt i patienternes præferencer og tidligere erfaringer.

Dataindsamling og analyse

Hensigten med casestudierne har været at gå åbent og undersøgende til nye praksisformer og belyse dem fra forskellige vinkler. Det er sket gennem observation af den daglige praksis og ved at interviewe patienter/brugere, medarbejdere og ledere, herunder et fokusgruppeinterview med medarbejdere. Interviewene var semistrukturerede og blev efterfølgende transskriberet. Interviewguides fokuserede på resonans, matchning af brugere/patienter og personale samt de praktiske/organisatoriske tiltag for at give brugere/patienter mere selvbestemmelse.

Gennem hele processen har jeg aktivt og bevidst brugt mine personlige erfaringer fra psykiatrien som patient og pårørende. Egne erfaringer med forskellige typer relationer til behandlere var afgørende for valget af resonans som perspektiv. Derudover har brugerbaggrunden været i spil i mødet med informanter, bl.a. for at skabe tillid og fortrolighed. Under samtaler og i interviews har jeg bestræbt mig på at forholde mig åbent og neutralt undersøgende, vel vidende at der kan være en særlig risiko for at påvirke informanten med mine ”parallelle” brugererfaringer. I fortolkningsprocessen har egne erfaringer fungeret som klangbund – for at blive i resonansterminologien – og her blev det tydeligt, at mine erfaringer harmonerede med, og dermed understøttede, fundene.

På PC Ballerup var jeg til stede og observerede i miljøet, dels for at få et billede af livet på afsnittet og opleve samspillet mellem patienter og personale, dels som genvej til fortrolighed med patienter og rekruttering til interviews. Gennem opslag på afsnittet blev patienter og personale informeret om min tilstedeværelse og baggrunden for den, herunder også, at jeg er tidligere patient. Observationerne foregik over fire halve og en hel dag gennem tre uger. Efter hver observationsdag blev indtryk noteret. Fire patienter og fire medarbejdere, hvoraf den ene var afdelingssygeplejerske, blev interviewet.

På bostedet Orion foregik rekrutteringen af tre medarbejdere og en leder via en koordinator på stedet. To af tre brugerinterviews kom i stand ved selv at være på institutionen og opsøge brugere i miljøet. Et tredje brugerinterview blev arrangeret af en medarbejder. Nogle uger efter de øvrige interviews deltog fire medarbejdere, som ikke tidligere var interviewet, i et fokusgruppeinterview. På PC Ballerup var samarbejdet mellem patienter og personale vigtigt for at forstå samarbejdsaftalen som initiativ – derfor observationerne her – mens det på Orion handlede om en ny organisering af personalets arbejde – derfor fokusgruppeinterviewet med personale.

Efter gennemlæsning af det transskriberede materiale udvalgte jeg udsagn fra henholdsvis patienter/brugere og personale på hver af de to institutioner med fokuspunkterne resonans, matchning og konkrete initiativer som overskrifter. Dernæst blev udsagn fra henholdsvis patienter/brugere og personalet sammenholdt og grupperet i undertemaer – igen for de to institutioner hver for sig. Da der var skabt overblik over temaer og undertemaer for hver af de to institutioner, tilføjedes egne fortolkende kommentarer. Sidste trin bestod i at sammenstille materialet fra de to institutioner og tilføje fortolkninger.

Fund fra de to cases

De to valgte cases er væsensforskellige mht. kontekst og initiativernes indhold. Derfor gennemgås fund separat for de to steder, og for hver case beskrives hhv. personalets og patienters/brugeres perspektiver. I diskussion og konklusion sammenholdes de to cases.

Netværksmodel på bostedet Orion matcher recovery og relationskultur

”Min reaktion på det her med at arbejde på den måde [netværksmodellen] har været: Hvorfor fanden har vi ikke tænkt på det noget før, altså, fordi det giver bare rigtig, rigtig, rigtig god mening.” Sådan lyder en typisk kommentar fra en af bostedets medarbejdere om netværksmodellen, hvor brugere vælger egne netværk.

En leder siger: ”Vi har altid været optaget af relationen og relationens betydning, men har måske fået organiseret os på en måde, så det stod lidt i vejen for det.” Netværksmodellen frigiver mere tid til relationsarbejde, som bl.a. går fra teammøder, hvor personalet før mødtes for at tale om brugerne. En medarbejder siger: ”Det giver rigtig god mening også, at man ikke har teammøder og supervision med et konstrueret team, men faktisk holder møder sammen med beboeren og dem, som man arbejder sammen med omkring og med beboeren, så man faktisk sidder med de relevante mennesker.”

For medarbejderne ligger organiseringen med øget selvbestemmelse til brugerne i naturlig forlængelse af arbejdet med recovery, Åben Dialog og stemmehøring: ”Det [netværksmodellen, red.] er på en måde en konsekvens af tænkningen [i Åben Dialog], at man ikke kan bestemme over den anden […] Hvis man tror på, hvad skal man sige, den tænkning, Åben Dialog inviterer til, så er det umuligt ikke at lytte mere til, hvad en beboer siger.”

En nytilflyttet bruger fortæller om en markant kulturforskel sammenlignet med hendes tidligere bosted: ”Jeg kommer fra et bosted, hvor man stort set ikke har indflydelse på noget som helst, og hvor de går meget op i, at vi er beboere, og de var personale, og der var meget stor grænse mellem det […] Jeg kan virkelig se meningen med det, at man ikke bare får plottet nogen på sig: Nå, men det her er din kontaktperson, om du kan med dem eller ej. Sådan er det slet ikke her.”

Selvbestemmelse som ”normalitet”

Fokusgruppeinterviewet med personale på Orion begyndte med, at hver deltager skrev tre grønne sedler med gevinster og tre gule med udfordringer ved netværksmodellen. På en grøn seddel stod ordet normalitet. Betydningen var umiddelbart uklar, men ”normalitet” blev et nøgleord til at forstå betydningen af selv at vælge samarbejdspartnere: ”Det er mere normalt, at det er beboerens valg, end at det er mig, der sidder i et møde her og bliver enig om, at jeg er bedst til ”Bente” [navn anonymiseret], hvis du er til ham, eller omvendt […] det er måske det, der er mere lig virkelighedens verden […].”

Medarbejderen sammenligner hverdagslivets ”normalitet”, det selv at kunne vælge, bl.a. ud fra resonansforhold, med brugernes situation i den professionelle sfære: ”Du har jo ikke samme kemi med alle mennesker. Det er det, jeg mener med normalitet. Vi vælger jo selv vores venner og bekendte og sådan noget, og det skulle beboerne jo sådan set også have lov til her.”

En bruger sammenligner det at vælge netværk med valgfriheden som kunde: ”Jeg tænkte, at det var positivt, at man godt turde lade brugerne vælge ligesom kunder i alle mulige andre sammenhænge, ik’, fordi personalet kunne jo risikere, at der var nogen, der ikke blev valgt, og det var modigt på den måde.” De interviewede medarbejdere var ikke betænkelige ved, om de ville blive valgt eller ej, men som en medarbejder siger: ”Det var da en mærkelig tanke, at hvad så med dem, der fik én, og dem, der fik ti.”

I udgangspunktet går tilvalget én vej, fra bruger til medarbejder, og personalet kan i princippet ikke sige, at de ikke vil være i et netværk. Personalet har det fint med, at valget i udgangspunktet ligger hos brugerne. Et par medarbejdere indvender dog, at de gerne ville kunne trække sig fra netværk, hvor samarbejdsrelationen ikke fungerer, så ”normaliteten” kommer til at gå begge veje.

På spørgsmålet om, hvad brugerne vælger netværk ud fra, gav informanterne mange forskellige svar: køn, alder, forhåndskendskab, behov for hjælp til bestemte opgaver, fælles interesser/projekter var parametre, der blev nævnt. Nogle har valgt personale, de ser som rollemodeller, og andre har valgt ud fra medarbejderens tilgang, f.eks. en medarbejder, der er ”tilbageholdende og respekterer grænser”, eller en, der kan ”holde mig omsorgsfuldt i ørerne.” Der var dog stor enighed om, at det har betydning, hvordan man ”svinger sammen”, hvordan ”kemien” er.

Resonans vs. faglighed som faldgrube

Personale og brugere på Orion beskriver resonans som en afgørende faktor for, om samarbejdet fungerer. En medarbejder siger: ”Et eller andet sted synes jeg, den er grundlaget for hele samarbejdet, fordi hvis man har den der resonans, så er der typisk en ligeværdighed og en respekt og en tillid og en lydhørhed […] Hvis man skal hjælpe et andet menneske med at komme et andet sted hen, så tror jeg ikke, at det nytter noget, hvis den anden ikke kan lide dig eller [ikke] synes, der ligesom er en eller anden form for, ja, resonans.”

Brugere fortæller, at det, specielt hvis man har det dårligt, kan være svært at samarbejde med nogen, man ikke svinger med, eller at ”blive mødt af nogen, som man ikke bliver mødt af”, som en bruger formulerer det.

En anden bruger fortæller om, hvad hun kalder et udbytteløst firårigt forløb i den ambulante psykiatri med en behandler, hun ”overhovedet ingen kemi havde med”. Hun gjorde opmærksom på det og bad om en ny behandler, men uden held. ”[O]g det, synes jeg, er en meget mærkelig indstilling […] hvis jeg først får smidt den i hovedet ’det kan ikke lade sig gøre’, så kommer min borderline desværre op i mig, og så bliver jeg trodsig […] Jeg endte med at have hende i fire år og aldrig sige noget rigtigt til hende om, hvordan jeg reelt havde det. […] Jeg fik intet ud af det ud over gratis medicin, ja, det var virkelig forfærdeligt […].”

Flere medarbejdere forbinder resonans med det personlige og umiddelbart mellemmenneskelige og siger, at deres tillærte faglighed kan være problematisk i relationsarbejdet. ”Fagligheder og erfaringer – erfaringer kan sgu næsten være endnu værre – altså hvis man lever højt på sin mangeårige erfaring, jeg ved ligesom noget, altså, den kan være rigtig, rigtig svær at sætte hen her og så være der med hjertet. […] Fagligheden kan komme til at stå i vejen”. Samme opfattelse af behov for ydmyghed omkring fagligheden formulerer en kollega: ”Jeg opfatter mig som et medmenneske med en faglighed.”

Brugere og medarbejdere fortæller, at resonansen mellem mennesker kan være umiddelbar, men den kan også være medieret. Det kan være fælles eller sammenlignelige erfaringer, f.eks. fra psykiatrien, der kan udvide resonansrummet, men det kan også være fælles aktiviteter/interesser som f.eks. musik, bevægelse, kunst eller natur, der medierer og skaber fælles klangbund.

En recovery-mentor med egne erfaringer med psykisk lidelse og recovery peger som andre på faglighed som en mulig faldgrube: ”Hvis jeg først kommer og siger et eller andet, som de kan høre, jeg har læst i en bog om kognitiv terapi eller et eller andet, så er der rigtig mange mennesker, der blokerer, og det kan jeg godt forstå.” Og selv om brugerbaggrunden kan give hende adgang til fælles resonansrum, understreger hun, at også erfaringskompetencer skal bruges kompetent – når de er relevante for brugeren.

Om faglighed kommer på tværs eller ej, er ikke kun op til den enkelte medarbejder. Det har med institutionens faglige kultur at gøre. En medarbejder forklarer: ”At relationskulturen den har været her, det har gjort det hele meget nemmere, fordi man kan sige, at følelsesmæssigt var vi jo i gang. Vi skal jo ikke tilbage til, at det er os, der skal bestemme, hvem der er kontaktpersoner, for det kan de jo ikke selv vurdere […].”

Organiseringen er med til at sætte rammerne for kulturen på stedet, og her peger personalet på en mulig udfordring ved den nye struktur: ”hvordan man skaber rum for det fælles handlende”. Vil der være plads nok til at gribe øjeblikket og arrangere fælles aktiviteter, når personalet er optaget af opgaver for den enkelte bruger i stedet for at stå til rådighed i miljøet? Risikerer netværksmodellen at gå ud over fællesskabet og føre til individualisering, atomisering og øget ensomhed?

Samarbejdsaftale som invitation til deltagelse på intensivt afsnit

Kriseplanen (Henderson et al., 2004) er det koncept, samarbejdsaftalen på PC Ballerup bygger på, og forebyggelse af kriser i form af tvangssituationer er også det formål, der fylder mest, når personalet beskriver aftalen. Ifølge afdelingssygeplejersken skal den derudover opleves som en invitation til deltagelse og samarbejde, for som hun siger: ”… hvis det var mig, der var patient, ville jeg egentlig rigtig gerne blive spurgt om, hvad er det, du har i forvejen, og hvad kan vi hjælpe dig med, og hvad tænker du, i stedet for at møde ind til nogen, der troede, de var eksperter på mit område.”

Personalets beskrivelser af samarbejdsaftalen er gennemgående positive: ”Et rigtig fint redskab”, ”værdifuld”, ”jeg synes, den er god” og ”der kommer mange nye ting hen over hovedet på os, men det der virker som noget i den fornuftige kategori”. Personalet ser den som et godt værktøj til forventningsafstemning, og de mener, den kan bruges som anledning til at tale med patienter om alternativer til tvang, før man står i en kritisk situation. Ifølge personalet har den bidraget til at nedbringe tvangsanvendelsen.

Feltarbejde og patientinterviews viser dog, at implementeringen ikke er nået så langt, at den er blevet en del af patienternes bevidsthed. En enkelt patient havde under en tidligere indlæggelse på samme afsnit været med til at udfylde samarbejdsaftalen, men ellers mente ingen af de patienter, der var indlagt, mens observationerne fandt sted, de havde hørt om den. Ideen synes de godt om. En patient siger f.eks.: ”Det lyder fornuftigt. Jeg har ikke selv været præsenteret for det, men det er sikkert et godt værktøj til at forventningsafstemme.”

Personalet ved godt, at samarbejdsaftalen ikke altid bliver udfyldt, og deres skøn lyder, at det sker i ”lige under halvdelen” af tilfældene. Forklaringerne peger dels i retning af barrierer hos patienterne, ”nogle er ikke i stand til det”, ”ikke alle vil være med”, dels handler det om forglemmelse og travlhed, bl.a. på grund af andre dokumentationsopgaver, og endelig nævnes en uhensigtsmæssig placering af skemaet i det elektroniske system som en lavpraktisk udfordring.

Samarbejdsaftalen kan ses som et redskab til fælles beslutningstagning, idet den inviterer patienten til aktiv deltagelse og spørger til præferencer. Der skal som bekendt to til en tango, ligesom det er tilfældet med fælles beslutningstagning (Charles, Gafni, & Whelan, 1997). For at blive i tangobilledet ser det dog foreløbig ud til, at personalet ”varmer op” eller ”danser omkring patienten”, idet en eksplicit invitation til deltagelse kun i begrænset omfang når patienterne.

Potentiale i resonante relationer

Med spørgsmålet ”[e]r der nogen blandt personalet, du samarbejder særlig godt med?`” indgår resonans-aspektet nu i samarbejdsaftalen. Både personale og patienter nævner mange fordele ved gode samarbejdsrelationer og synes, det er en god idé at lytte mere til, hvem patienten fungerer godt med.

Patienterne oplever bl.a., at en god relation til en medarbejder kan betyde mere tillid, bedre humør, større åbenhed, hurtigere hjælp, mindre aggression og vold, større samarbejdsvillighed og færre oplevelser af provokation og dominans fra personalets side. En patient nævner, at ”[…] så har man måske nemmere ved at blive overbevist om, at man skal tage medicinen, hvis det er en, man har det godt med.” En anden patient har fået en behandlingsdom efter en voldsepisode, som, ifølge ham selv, kunne være afværget, hvis relationen til personalet havde været bedre.

Personalet mener, at resonante relationer gør arbejdet nemmere og sjovere, at der er færre konflikter, og at man så kan lave et bedre stykke arbejde. Én siger: ”[N]år jeg tænker tilbage på de patientforløb, jeg har haft, der betyder det alt. Altså, de patienter, som jeg nogle gange har fået eskaleret ned, hvor vi har stået i virkelig akutte situationer, der har det handlet om resonansbegrebet, mere end det har handlet om min faglighed eller patientens ønske, jeg kunne opfylde eller ej.”

Personalet siger, at de indbyrdes er blevet bedre til at italesætte, hvis der f.eks. er behov for, at en anden tager over. Alligevel kan det stadig opleves som et tabu, at man svinger forskelligt med forskellige patienter: ”Jeg kan næsten ikke lide at sige det højt, men der er nogle, jeg brænder for på en anden måde. Og det er så mærkeligt, for det er ikke nogen bestemt kategori […], der er noget menneskeligt i det.”

Det kan være svært at sige til personalet, at der er forskel på, hvordan man fungerer med forskellige medarbejdere, og derfor synes en patient godt om, at spørgsmålet ligger i samarbejdsaftalen: ”Jeg tror klart, det kan være en force […], hvis der netop er en eller anden officiel ting, man kører igennem, så det ikke bliver personligt, men bliver en lidt mere strukturel ting, man bare gør”.

Personalet siger, de kan bruge viden om patienters foretrukne samarbejdspartnere til at undgå tvang og forværring af kritiske situationer. Som eksempel nævnes håndteringen af en svær overflytning, der lykkedes: ”[Patienten] havde skrevet, at han havde bedst kontakt til mig eller [navn på kollega], og der blev jeg bedt om at gå ned at snakke med ham […].”

Viden om resonans er ifølge personalet også nyttigt i ikkekritiske situationer, men det er endnu uklart, om/hvordan den viden bruges. Matchning af patienter og personale sker f.eks. ud fra personalets vurdering: ”[V]i vurderer det jo alt efter, hvem er patienten, og hvad profiterer patienten af”, forklarer en medarbejder. Hvis en patient tilfældigt ytrer ønske om en anden kontaktperson, kan der tages hensyn til det, men patienterne får ikke eksplicit at vide, at de har mulighed for indflydelse. ”Så langt er vi ikke kommet endnu”, siger afdelingssygeplejersken og fortsætter: ”[m]en jeg tænker, at det er denne her vej, man vil gå de næste år[…]”. En medarbejder siger, at næste skridt kunne være at give patienterne indflydelse på, hvem den faste kontaktperson er.

Grænser for indflydelse og grænsesætning som faglighed

En rammebetingelse for intensive afsnit er, at mange patienter ikke er der frivilligt. Når man i udgangspunktet ikke ønsker at være på afsnittet og derfor heller ikke ønsker at samarbejde, er det et mere grundlæggende vilkår, end hvem man samarbejder med, og hvordan det foregår.

Korte indlæggelser nævnes som et andet strukturelt vilkår, der begrænser mulighederne for patienters indflydelse på samarbejdspartnere. Når patienter kun er få døgn på afsnittet, vil det ifølge medarbejdere være ressourcespild at bruge for mange kræfter på at snakke om foretrukne samarbejdspartnere, bl.a. fordi de endnu ikke kender personalet.

Blandt medarbejderne på afsnittet er der en udbredt opfattelse af, at bestemte patientgrupper ikke profiterer af ”frit valg på alle hylder”, som en formulerer det. Særligt patienter diagnosticeret med borderline nævnes som en gruppe, hvor valgfriheden bør begrænses, fordi ”[…] verden altså er lidt for stor i forvejen”, som en medarbejder forklarer.

Nogle medarbejdere ser et modsætningsforhold mellem brugerinddragelse og resonanstænkning på den ene side og personalets faglighed forstået som ”nødvendig grænsesætning” på den anden: ”Vi har jo også en faglig viden, ik’, måske også skjult viden og sådan nogle ting, ik’. Det skal jo ikke være 100 pct. på patientens præmisser, tænker jeg”. Samme medarbejder bruger billedet af den grænsesættende ”bad cop” over for den samarbejdende ”good cop” og siger, at resonansen er knap så vigtig i rollen som ”bad cop”.

Diskussion

Studiet af de to cases indikerer, at den organisatoriske og (fag-)kulturelle kontekst er vigtig for, hvordan der i praksis kan tages hensyn til resonans-dimensionen. På bostedet, hvor indsatsen har en pædagogisk karakter, ”at hjælpe mennesker med at komme et andet sted hen”, og hvor ”relationsmedarbejdere” indgår i ”åben dialog”, understøtter institutionens rammer og (fag)kultur tilsyneladende en praksis, der kombinerer brugerdeltagelse og hensyn til resonans. På det intensive afsnit, hvor opgaven primært er at undgå kriser og blive bæltefri, og hvor personalet er ”på vagt” og skal ”deeskalere” situationer med akut dårlige patienter, tyder afsnittets udfordringer med at implementere ’samarbejdsaftalen’ derimod på, at resonanstænkningen er sværere at integrere.

Set fra brugersiden af samarbejdsrelationen virker det naturligt, at det påvirker motivationen for at samarbejde, om man frivilligt har valgt en institution, eller om man er tvangstilbageholdt eller frihedsberøvet. Personalet har tilsyneladende også nemmere ved at sætte parentes om fagkulturen og nærme sig en hverdagslig ”normalitet”, hvor man selv vælger samarbejdspartnere, under en ramme af frivillighed. Ikke desto mindre tyder denne undersøgelse på, at resonansperspektivet har relevans i begge settings.

Resonanstænkningen tilbyder et perspektiv til diskussioner om faglighed(er) i psykiatrien. Hvilken form for faglighed er der behov for, og hvilken rolle bør fagligheden spille i mødet med brugerne? Kan fagligheden måske med fordel spille en mere ydmyg rolle som ”andenviolin”, og kan den også handle om at tage hensyn til resonansdimensionen?

Hvis resonante relationer kan ses som en mulighedsbetingelse for, at psykiatribrugere deltager aktivt i samarbejdet omkring behandlingen og ikke føler sig fremmedgjort i behandlingssystemet, bør det så have konsekvenser i en recovery-orienteret psykiatri? Recovery-paradigmet udfordrer rammerne i den paternalistiske model, og måske kan resonansbegrebet bruges til at udfordre praksis omkring matchning, så brugerne får indflydelse på denne.

Konklusion

Erfaringerne fra de to cases giver en god indikation af, at resonansbegrebet rummer potentialer for psykiatrien. Tilsyneladende har personalets (relations-)faglighed lettere ved at komme i spil, og samarbejdet med psykiatribrugere har bedre betingelser, når relationer er resonante. En vej til en mere recovery-orienteret psykiatri, hvor beslutninger træffes i fællesskab, kunne derfor være at inddrage resonansperspektivet og give brugere af psykiatrien indflydelse på matchningen. Ingen, hverken bruger, medarbejder eller skatteydere, kan være tjent med, når en bruger f.eks. er fire år i en ufrugtbar samarbejdsrelation, hun ikke profiterer af.

Første skridt kan handle om at blive opmærksom på, at resonansforhold har betydning, også i professionelle relationer, og gøre det legitimt og naturligt at tale om forskelle i resonans, blandt personalet og i samarbejdet med psykiatribrugerne. Måske er det ikke nyt for en personalegruppe at tage hensyn til resonansforhold, men det vil formentlig være nyt at inddrage brugere af psykiatrien systematisk og give dem reelle muligheder for indflydelse på matchningen.

Denne undersøgelse tyder på, at mulighederne for at skabe gode organisatoriske rammer for resonante relationer og inddragelse af psykiatribrugere i matchningen afhænger af konteksten. Spørgsmålet om resonans kan forekomme banalt, men alt efter rammerne kan det være en udfordring at omsætte principperne til organisatoriske løsninger, der virker. Måske fordi det handler om mere end at tage et værktøj i brug eller dreje på organisatoriske knapper. Det handler i høj grad om værdier og kultur, når psykiatribrugere skal have indflydelse på matchningen i behandlingens ligeværdige tango for to.

Referencer

Belin, S. (2010). Relation før metode, at arbejde med mennesker med alvorlige psykiske problemer (1. udgave, 1. oplag ed.). København: Akademisk Forlag.

Charles, D., Gafni, A., & Whelan, T. (1997). Shared decision making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Social Science & Medicine, 44, 681–692. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/s0277-9536(96)00221-3.

Eliacin, J., Salyers, M. P., Kukla M., & Matthias, M. S. (2015). Factors influenc ing patients’ preferences and perceived involvement in shared decision-making in mental health care. Journal of Mental Health, 24(1), 24–28. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/09638237.2014.954695.

Flyvbjerg, B. (2009). Samfundsvidenskab som virker, hvorfor samfundsforskningen fejler, og hvordan man får den til at lykkes igen. København: Akademisk Forlag.

Freiesleben, M. (2014). Når fagligheden spiller andenviolin. Social Kritik, 138, 16–23.

Henderson, C. et al. (2004). Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: Single blind randomized controlled trial. British Medical Journal, 329(7458), 136(3). DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.38155.585046.63.

Joseph-Williams, N., Elwyn, G., & Edwards, A. (2014). Knowledge is not power for patients: A systematic review and thematic synthesis of patient-reported barriers and facilitators to shared decision making. Patient Education and Counseling, 94, 291–309. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2013.10.031

Lorentzon, L. (1991). Vredens pedagogik: om arbete med barn och föräldrar i utsatta familjer. Stockholm: Rabén Prisma

Lorentzon, L. (2014). Resonansen, det livgivende i relationen. Social Kritik, 138, 6–13.

Matthias, M. S., Salyers, M. P., Rollins A. L., & Frankel R. M. (2012). Decision making in recovery-oriented mental health care. Psychiatric Rehabilitation Journal, 35(4), 305–314. DOI: http://dx.doi.org/10.2975/35.4.2012.305.314

Matthias, M. S., Salyers, M. P., & Frankel R. M. (2013). Re-thinking shared decision-making: Context matters. Patient Education and Counseling, 91, 176–179. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2013.01.006.

Orion (u.å.). Forsiden på Orions hjemmeside: https://www.densocialevirksomhed.dk/Orion/Sider/default.aspx

Rosa, H. (2014). Fremmedgørelse og acceleration (1. udgave ed.). København: Hans Reitzels Forlag.

Topor, A. (2011). Kan psykiatrin bli återhämtningsinriktad? Psykiatrins praktik och kunskap kontra brukarpraktik och kunskap. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 8(4), 303–313.

Wikan, U. (1992). Beyond the Words: The Power of Resonance. American Ethnologist, 19(3), 460–482. DOI: http://dx.doi.org/10.1525/ae.1992.19.3.02a00030.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon