«Man snakker ikke om sånt» - En kvalitativ undersøkelse om ikke-vestlige innvandreres syn på psykiske lidelser

Psykisk helse blant ikke-vestlige innvandrere

Blant den norske befolkningen er de mest sårbare gruppene personer med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn, og denne gruppen byr på store utfordringer i det norske helsevesenet (Rådet for psykisk helse, 2007: Myklestad, Rognerud, & Johansen, 2008). Ifølge folkehelserapporten fra 2010, «Helsetilstanden i Norge» fra Nasjonalt Folkehelseinstitutt, er det store forskjeller når det gjelder psykiske lidelser blant ikke-vestlige innvandrere, der blant annet rapporten konkluderer med at voksne ikke-vestlige innvandrere har en langt høyere forekomst av psykiske plager enn innvandrere med vestlig bakgrunn. Det finnes ulike årsaker til at personer forlater sitt hjemland. Forhold som traumatiske opplevelser, traumatiske opplevelser under selve flukten og traumatiske opplevelser i mottakerlandet, samt sorg og savn kan bidra til økt forekomst av psykiske lidelser (Viken & Kumar, 2010). Dette vil ifølge Dalgard (2006) og Dahl, Sveaas og Varvin (2006) ofte være årsaker til økte somatiske- og psykiske lidelser. En høyere forekomst av psykiske lidelser blant ikke-vestlige innvandrere kan også sees i sammenheng med levekår. Levekår har en stor betydning for vår psykiske helse, uavhengig av kultur, etnisitet eller religion. Nasjonalt folkehelseinstitutts rapport fra 2010 hevder at alvorlige økonomiske problemer, arbeidsledighet, samlivsbrudd og lav sosial støtte er faktorer som er sterkt knyttet opp mot risikoen for psykiske lidelser, og dessverre er levekårene for ikke-vestlige innvandrer i Norge dårligere enn majoritetsbefolkningen for øvrig. For en helhetlig forståelse av fenomenet må vi se nærmere på begrepet kultur.

Kultur

I et flerkulturelt samfunn er kunnskap om kultur, våre holdninger og handlinger blitt stadig viktigere. Kulturkompetanse refererer til kunnskap, erfaringer og ferdigheter helsepersonell tar til seg for å jobbe med andre kulturelle grupper de ikke selv tilhører. Kultursensitivitet handler om forståelse og holdninger (Resnicow et. al, 1999). Ved å være kultursensitiv vil man prøve å forstå andre personers tradisjoner og levemåter, eller forsøke å lære og ta i bruk nye forståelser om andre kulturer (Magelssen, 2008). Kulturkompetanse og kultursensitivitet er ifølge Kline og Huff (2008) viktige ferdigheter for å gi gode helsetjenester til minoritetsgrupper, og det er viktig for å redusere helseforskjeller mellom majoriteten og etniske minoriteter, samt å fremme likeverdige helsetjenester i et flerkulturelt samfunn. Magelssen (2008) hevder at både kulturkompetanse og kultursensitivitet har stor betydning for helsefremmende- og forebyggende arbeid blant minoriteter.

Mange behandlingsformer i psykiatrien er såkalte «hvite» behandlingsformer som er utviklet i en vesteuropeisk kontekst, og som derfor ikke alltid er like effektfulle behandlingsformer for mennesker med en annen etnisk bakgrunn. En spesiell utfordring for helsepersonell blant denne ikke-vestlige innvandrergruppen er ulike kulturelle oppfatninger av sykdomsårsaker, og dette er ifølge Nissen-Meyer et al. (2008) avgjørende for hvordan en person forholder seg til helse, sykdom og ulike helseplager. Mange innvandrere kommer fra land hvor behandlingstilbudet for psykiske lidelser nesten er fraværende i forhold til tilbudet som møter dem i Norge. I tillegg nevner Nissen-Meyer et al. (2008) at mange av innvandrerne kommer fra land hvor psykiske lidelser er belagt med skam og tabu. Dette kan resultere i at pasienter eller pårørende ikke oppsøker profesjonell hjelp selv om det er behov for dette fra et vestlig syn. Årsakene til dette er mangfoldige, og de nevner årsaker som kulturelle forskjeller ved opplevelse av sykdom, manglende kjennskap til det norske helsevesenet, benektelse eller at personen prøver å takle sykdommen på egen hånd. En norsk studie innen akutt psykisk helsevern viste at det ikke er flere innleggelser blant ikke-vestlige innvandrere, men at pasientene var sykere ved innleggelse, noe som tyder på at mange innvandrere med ikke-vestlig bakgrunn sliter lengre med sine psykiske plager uten å søke hjelp (Ahlberg et al., 2005).

Kleinman (1980) beskriver en modell som kan gi et overordnet blikk på hvordan ulike sektorer er involvert når sykdom og helseutfordringer møter både grupper og individer. Helse henger tett sammen med kultur, og modellen er delt opp i tre sektorer som overlapper hverandre. Sektorene beskrives som folkelig-, profesjonell- og privat sektor. Generelt er det til privat sektor de fleste henvender seg med sine symptomer og bekymringer for helsen. Dette er på bakgrunn av at det er i familien/storfamilien/samfunnet de fleste helsebeslutninger tas og behandlinger utføres. I tillegg er det her de første beslutninger tas om hva som skal gjøres, og om det er nødvendig å søke hjelp utenfor denne private sektoren. Den folkelige sektoren består av ulike alternative helsetjenester, utført av personer som har gjennomgått opplæring, men som ikke er autorisert helsepersonell. Denne sektoren har størst fotfeste i ikke-industrialiserte samfunn. Den profesjonelle sektoren består av utdannet og autorisert helsepersonell (Kleinman, 1980; Norvoll, 2013). Våre nye landsmenn kommer fra mange forskjellige verdenshjørner med hver sin kultur, og de har med seg sin kjennskap til helsesystemet og sykdom i det landet de kommer fra.

Stigmatisering

Mennesker med psykiske lidelser kan på mange måter oppleve en dobbel byrde i sitt liv. I tillegg til å håndtere sin sykdom, må personen også forholde seg til myter, feiloppfatninger og fordommer om psykiske lidelser som finnes i befolkningen forøvrig (Wahl, 1999). At det finnes fordommer, myter og diskriminerende holdninger er kjent, men det er ikke før deltakelse i samfunnslivet man opplever hvordan stigmatiseringen arter seg. Stigmatisering er et samspill, en sosial handling, mellom de som påfører stigmaet og den som utsettes for stigmaet (Dybvig, 2004). Når mennesker utsettes for stigmatisering, ligger det til grunn en annerledes atferd hos vedkommende enn hos befolkningen for øvrig (Kongsrud & Vattø, 2008). Videre hevder Kongsrud og Vattø (2008) at stigmatiseringen starter der mennesket tildeles en merkelapp på grunn av de observerbare individuelle forskjellene. Handlinger og holdninger som kommer til syne, skyldes ofte fordommer, mangel på kunnskap eller respekt, og erfaringer viser at psykiske lidelser forbindes med mange usanne egenskaper som blant annet fører til forskjellsbehandling og redusert livskvalitet for den det gjelder (Dybvig, 2004). Link (1982) sin studie nevner at merkelappen på psykiske lidelser har en ugunstig effekt på livskvalitet, opprettholdelse av lidelse samt at det også bidrar til et kronisk forløp. I tillegg hevder Dybvig (2004) at resultatet også ofte kan være utestengning fra både arbeidslivet og andre sosiale sammenhenger.

Kunnskapssyn på psykiske lidelser: «De vet så lite, de har liten kunnskap»

Kunnskapsnivå om psykiske lidelser blant ikke-vestlige innvandrere, og årsaker til dette, uttrykker informantene noe ulikt, men de er enige om at kunnskapsnivået er generelt lavt. Spesielt er kunnskapsnivået lavt blant de personene som kommer fra landsbyer og tilhører den eldre generasjonen. Informantene eksemplifiserer dette med at ordene «psykiske lidelser» er nesten ikke-eksisterende. Informantene er veldig klare på å skille den eldre fra den yngre generasjonen, og erfaringene til informantene er at de yngre generasjonene er flinkere til å integrere seg i det norske samfunnet og heve sitt kunnskapsnivå, et generelt hevet kunnskapsnivå gjennom sosialisering og utdanning. På den måten er også kunnskapsnivået hevet om psykiske lidelser. Lavt kunnskapsnivå om psykiske lidelser blant ikke-vestlige innvandrere kan ifølge informantene ha konsekvenser. Informantene uttrykker konsekvensene gjennom at de ikke vet hvordan de skal ta kontakt med helsevesenet. De er ikke kjent med systemene. Ofte er det folk som oppsøker imamene for å få råd og veiledning. Videre uttrykker de at lavt kunnskapsnivå om psykiske lidelser er med på å årsaksforklare psykiske lidelser. Informantene uttrykker at det ofte er ulike oppfatninger på psykiske lidelser. Djinn, eller ondskap, kan få noe av skylden, mens andre relaterer psykisk lidelse til tidligere begått synd, altså gjennom Guds straffedom (Walås, 2013). Ved lite kjennskap til systemene velger de heller å oppsøke de arenaer som er kjente og trygge, blant annet moskéer. Dit går de for råd og veiledning for sine problemer. De informantene som drev oppsøkende arbeid, anbefalte personene selv heller å oppsøke faglærte helsepersonell. Samtidig veiledet de de respektive imamene til å henvise de personene som kom til dem, videre til de profesjonelle (Walås, 2013).

Et lukket miljø: «Man snakker ikke om sånt»

Synet på psykiske lidelser er med på å begrunne viktigheten av arbeidet for å avstigmatisere psykiske lidelser, og har også en innvirkning på bedringsprosessen. Alle informantene var tydelige på at personer med psykiske lidelser blir stigmatisert og at man ikke snakker spesielt åpent om dette (Walås, 2013). Informantene forteller at psykiske lidelser er et mer tabubelagt emne blant ikke-vestlige innvandrere enn blant etniske nordmenn. Videre forteller de om at psykiske lidelser kan være et nederlag for familien, og når en innvandrer blir psykisk syk, er det ikke bare han som blir rammet, men hele familien. Det er stigmatiserende og ses på som en stor skam. I mange minoritetsmiljøer ser folk på psykiske lidelser som galskap (Walås, 2013). Alle informantene er enige om at mennesker med psykiske lidelser blir stigmatisert, og at man derfor ikke snakker åpent om temaet. De forteller om sine opplevelser om hvordan stigmatiseringen kommer til uttrykk, og man kan se at stigmatiseringen skjer på forskjellige arenaer. Ofte vil man ikke snakke om psykiske lidelser for man er redd for hvilken påvirkning dette kan ha på ens familie og nærmeste. Som oftest holdes problemer skjult for at det ikke skal krenke familiens ære. I tillegg mener informantene at ikke-vestlige innvandrere med psykiske lidelser ikke ønsker å få en slik diagnose da de er redde for hvordan andre vil se på dem (Walås, 2013).

Normalisering og alminneliggjøring: «Man må finne de der de er»

For å normalisere/alminneliggjøre psykiske lidelser er det viktig å finne tiltak som når inn til gruppen. Informantene hadde noe ulik erfaring med dette arbeidet, men likevel gode forslag til tiltak som de mener er viktige i dette arbeidet. Informantene er enige om at tilpasset informasjon, samtidig som man tilrettelegger for arenaer hvor man kan drive med kunnskapsheving om psykiske lidelser, er med på å alminneliggjøre tema. Informasjon må gis, og dermed kan kunnskapen heves. Informantene var enige om at man må jobbe på individnivå slik at tilpasset informasjon kan gis på de arenaene de befinner seg, for eksempel moskeer. I tillegg uttrykker de at ressurspersoner med dobbeltfunksjon gjennom kunnskap om psykiske lidelser og kultur er viktig (Walås, 2013).

Ulike oppfatninger av helse og sykdom

Gjennom denne studien har det kommet tydelig frem at informantene enes om et lavt kunnskapsnivå på psykiske lidelser blant ikke-vestlige innvandrere. I det flerkulturelle samfunnet kan det finnes mange ulike oppfatninger av helse og sykdom. Disse oppfatningene er også kulturelt betinget (Viken & Kumar, 2010). Eriksen og Sajjad (2011) skriver at sykdomsforklaringer også er beskrivelser av verden slik den blir oppfattet og tolket av den som er syk og deres pårørende. Man vil finne likhetstrekk i disse sykdomsforklaringene hos mennesker som har noe lik kulturell bakgrunn, men variasjoner vil også finnes mellom for eksempel gamle og unge, eller kvinner og menn. Alle informantene var under intervjuene hele tiden tydelige på at de erfaringene de hadde gjort seg om lavt kunnskapsnivå på psykiske lidelser, gjelder den eldre generasjonen (Walås, 2013). Når det gjelder årsakssammenhenger som er knyttet til sykdom, finnes det store variasjoner innenfor ulike etniske grupper. Qureshi (2009) mener derfor at det kan være fare for å få stereotype og gale oppfatninger om hvordan det er å tilhøre en etnisk minoritet. Problemet oppstår når kulturer tolkes uten å ta hensyn til menneskene bak. I den vestlige verden vil helsepersonell og andre i majoritetsbefolkningen ofte se på denne typen forklaringer som overtro, og ikke noe den biomedisinske verden skal forholde seg til (Horntvedt, 1996). Den biomedisinske modellen har, ifølge Eriksen og Sajjad (2011), sin opprinnelse i vestlig kultur, og den er dominerende i Norge hvor individualismen er rådende. Når en slik modell møter en minoritetsbefolkning hvor kollektivismen er rådende, kan det oppstå utfordringer. I en kollektivistisk kultur må individets behov sees i sammenheng med gruppen det er en del av. I den individualistiske kulturen, som den vestlige verden er preget av, er det individets behov som blir satt først (ibid). Når den biomedisinske modellen fokuserer på individet som et objekt, uavhengig av sine omgivelser, kan modellen være vanskelig å forstå for de som kommer fra et ikke-vestlig samfunn, og behandlingsformen og systemet kan dermed være ukjent. Som informantene uttrykte, har personene fra de ikke-vestlige landene kommet til et nytt land de ikke kjenner seg igjen i. Hvor kollektivistiske verdier er rådende, sier Eriksen og Sajjad (2011) at familien bør tas med i behandlingen av den ikke-vestlige pasient. Dette fordi pasienten ofte vender seg til sin familie for råd og hjelp med å fatte beslutninger, og dette skjer i den folkelige sektoren. Derfor er det mer riktig at behandlingen består av mer bruk av tiltak som er rettet mot det kollektivistiske samfunnet de kommer fra (Hanssen, 2005; Hattar, 2011). I tillegg er det viktig å ta hensyn til den enkeltes ønsker, samt være klar over at psykiske lidelser kan være et sensitivt tema. I helsearbeid med ikke-vestlige pasienter mener jeg det er viktig å være oppmerksom på at kultur kan representere nye og ukjente utfordringer. Viken og Kumar (2010) vil imidlertid advare mot ukritisk bruk av kultur som en altomfattende forklaring på det folk sier og gjør. Kultur er bare en av flere årsaker når handlinger skal forklares, og som helsearbeider bør man være oppmerksomme på at ikke all kultur er helsebringende.

Veien mot alminneliggjøring

For mange i innvandrermiljøer vil det også være tabu og skambelagt å ha en psykisk lidelse, og lidelsen kan derfor bli fortiet og skjult. Det er en utfordring at det i mange minoritetsmiljøer er tabu rundt psykiske lidelser. Manglende kunnskap og høy terskel for åpenhet blant innvandrere er med på å gjøre det vanskelig å leve med egne psykiske lidelser, også for de rundt. Økt kunnskap og større åpenhet rundt psykiske lidelser er med på å gjøre det lettere å akseptere og leve med sine psykiske problemer, også for de nærmeste. Det vil også bidra til at personer med minoritetsbakgrunn lettere vil søke hjelp. Rådet for psykisk helse (2007) oppfordrer derfor til at både minoritetsmiljøene og helseapparatet arbeider for å normalisere psykisk helse. Mange personer i minoritetsmiljøer har et vestlig syn på psykisk helse, men mange har også en opprinnelse fra land hvor psykisk helse fortsatt forbindes med galskap og lukkete institusjoner. På grunn av dette kan det være en redsel for å oppsøke slike tjenester i Norge. For andre personer i innvandrermiljøer finnes det også en frykt for å oppsøke hjelp på grunn av redsel for hva andre i omgivelsene vil tenke om dem (Rådet for psykisk helse, 2007). Mennesker med psykiske lidelser opplever på mange måter en ekstra påkjenning, både når det gjelder sin psykiske lidelse og den stigmatiseringen de er utsatt for (Wahl, 1999). Studiets funn er viktig for å drøfte de tiltak som er nødvendige, både for etniske minoriteter og helsepersonell, og de tiltak som studiens informanter mener er viktige for at psykiske lidelser skal bli mer alminneliggjort/normalisert. Vi skal være klar over at det finnes ulike definisjoner av normalitetsbegrepet i ulike kulturer, og det å gjøre psykiske lidelser mer alminnelige/normalisert kan for noen ikke-vestlige innvandrere være et ikke-tema (Walås, 2013).

Antistigmaarbeid

Helsepersonell med kulturkompetanse er sentralt. Dette fordi deres forståelse av kultur og psykisk helse påvirker befolkningens holdninger samt pasienter og pårørendes situasjonsforståelse gjennom klinisk praksis (Norvoll, 2013). Både i Norge og internasjonalt vektlegges informasjons- og holdningskampanjer rettet mot befolkningen. Hensikten med dette arbeidet er å motvirke diskriminering og stimulere til sosial integrasjon. Et mindre stigmatiserende bilde av mennesker med psykiske problemer, samt å endre måten psykiske problemer fremstilles og snakkes om, er en viktig drivkraft for brukerbevegelsen. Empowerment er en prosess som gjør folk i stand til å øke sin kontroll over sin egen helsetilstand, og også forbedre sin egen helse. Det forebyggende- og helsefremmende arbeidet er knyttet opp mot opplevelse av kontroll over forhold som påvirker egen helse og livskvalitet. Å tilrettelegge for mestringsstrategier hos personer med psykiske vansker, kan være med på å overkomme de negative reaksjonene som psykiske vansker kan medfører, og dermed være en strategi i antistigmaarbeidet (Walseth & Malterud, 2004). Andre tiltak i antistigmaarbeidet har vært rettet mot å øke kontakten mellom personer med psykiske vansker og den øvrige befolkningen. Her løftes brukerens egne erfaringer med psykisk helse og helsetjenestene frem, og avstanden mellom befolkningen og brukere blir mindre. På en slik måte vil man kunne normalisere psykiske lidelser (Norvoll, 2013). Ifølge Norvoll (2013) har man også i visse tilfeller benyttet seg av protestaksjoner rettet mot diskriminerende hendelser, deriblant medienes omtale av personer med psykiske lidelser. Resultatet av slike tiltak innebærer økt oppmerksomhet mot psykisk helse, velferd og menneskerettigheter, samt å påpeke betydningen av tilfredsstillende levekår og forhold ved skole- og arbeidsliv for sosial integrasjon (ibid).

Ressurspersoner

Pescosolido (2013) mener at dersom stigma utgår fra sosiale forhold, er løsningen å utføre endringer i de sosiale forholdene og strukturene som former dem. Mange av Pescosolidos (2013) informanter nevnte ofte ordet ressurspersoner – ressurspersoner med både fagkompetanse og kulturkompetanse. Dette er Eriksen og Sajjad (2011) enige i, der de skriver at helsepersonell som selv har en flerkulturell kompetanse, er en viktig ressurs for helsevesenet. I tillegg bør unge mennesker med migrantbakgrunn stimuleres til å ta utdanninger innenfor helse- og sosialsektoren. Der helsearbeidere med minoritetsbakgrunn kjenner både profesjonskulturen i Norge og kulturen i sin egen etniske gruppe, kan dette representere en stor ressurs. Samtidig må vi ikke glemme at det også finnes flere kulturforskjeller innad i etniske grupper. I slike tilfeller er det derfor viktig hele tiden å sette fokus på individet, bevissthet om maktforskjeller og at brukermedvirkning opprettholdes (Viken & Kumar, 2010). Løge Hansteen (2005) hevder at konsekvensene av å ansette folk med etnisk minoritetsbakgrunn vil være at de i møter med pasienter vil ha en fellesnevner. Istedenfor å se dem bare som etniske personer, vil den enkelte oppleve å bli møtt med en interesse for hvem de er som enkeltindivid. Videre skriver forfatteren at ledelsen i helseforetak bør vise viktigheten av at flere typer kompetanse enn tradisjonell medisinsk kunnskap er viktig, og i slike tilfeller legge til rette for deling av slik kunnskap. På den måten vil helseforetakene bli bedre skikket til å ta imot alle pasienter. Ved å øke kulturkompetansen hos helsepersonell er det ikke nødvendig, ifølge Løge Hansteen (2005), å lære om forskjellige måter å uttrykke smerter på, men å forstå at de forskjellige uttrykksmåtene er tillært og et resultat av en oppvekst og erfaring fra deres kultur. Hun mener derfor at det bør undervises i en mer generell sosialisering, fokus på mellommenneskelige relasjoner og læring om forskjellige samfunn. I tillegg hevder hun at det må en økt bevissthet og kunnskap om klasseskiller, kjønnsforskjeller og maktforskjeller til (ibid). Ikke bare skal helsepersonell arbeide med forebygging av stigmatiserende holdninger, men ikke minst også en generell forebygging av psykiske lidelser. Ifølge Viken og Kumar (2010) er det å lære seg norsk og tilegne seg norske verdier, knyttet opp til god psykisk helse blant ikke-vestlige innvandrere. Tiltak for å forebygge psykiske helseproblemer blant ikke-vestlige innvandrere må inneholde et betydelig element av empowerment. Her er det for å styrke den individuelle, interpersonelle og politiske makt slik at individene er bedre rustet til å gjøre noe for å bedre sin egen livssituasjon. I tillegg til viktigheten av ressurspersoner og kulturkompetanse blant helsepersonell, bør det også satses på spesialisering i tolkeutdanning. Vi er avhengig av å bruke tolk, og vi bør bruke tolk i praksis i større utstrekning enn det gjøres i dag, før vi har helsearbeidere som behersker flere språk (Løge Hansteen, 2005). Videre kreves det tolker med bakgrunn og/eller kunnskap innen medisin for å sikre kvaliteten på tolketjenesten. Det bør også fokuseres på andre ressurspersoner som imamer og andre religiøse ledere, personer som står sterkt i manges liv. I en artikkel i BBC News (1999) beskriver religiøse ledere at de er uforberedt på de problemstillingene rundt psykisk helse som de møter i det daglige. Det er viktig at religiøse ledere, i møte med ikke-vestlige, står sterkt rustet til å håndtere utfordringer og problemstillinger innen psykisk helse, og dermed fungere som ressurspersoner (Løge Hansteen, 2005). Selv om språklige problemer og tolking oppleves som hindringer i utøvelsen av behandling til ikke-vestlige innvandrere, og muligheten til å benytte seg av det behandlingstilbudet som finnes, kan de hovedsakelige begrensningene også ligge et annet sted. Ahlberg et al. (2005) hevder at kvaliteten på tilbudene, ut fra økte krav til en bedre brukertilpasset helsetjeneste, må utbedres. På grunn av språklige begrensninger har ikke-vestlige innvandrere få muligheter til å benytte seg av en rekke forebyggende- og behandlingstiltak som er lite tilpasset deres behov.