Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Kva klinisk nytte har me av dagens psykiatriske diagnosar - og kva er alternativet?

Nordfjord psykiatrisenter

trond.aarre@helse-forde.no

f. 1962

Lege, spesialist i psykiatri. Avdelingssjef, Nordfjord psykiatrisenter og fagsjef, Psykisk helsevern, Helse Førde

Nordfjord psykiatrisenter

kim.oivind.larsen@helse-forde.no

f. 1973

Lege i spesialistutdanning, Nordfjord psykiatrisenter

Denne artikkelen drøftar kva klinisk nytte me har av psykiatriske diagnosar. Ein grunnleggjande premiss for drøftinga er at diagnosane ikkje er gyldige, og at dei då i det minste bør vere til praktisk nytte for pasientar og fagfolk. Vår gjennomgang tyder på at det er heller lite spesifisitet i behandlinga av psykiske lidingar og at diagnostikken hjelper oss lite i å stille prognose og planleggje behandling. Me konkluderer med at den kliniske nytten er mindre enn mange trur. Det mest lovande alternativet til tradisjonell diagnostikk er kanskje å definere psykiske problem utan å hevde at pasientane har dysfunksjon eller defektar.

Nøkelord: diagnose, klassifikasjon, psykiske lidingar, nytte

In this article, we discuss how useful psychiatric diagnoses are in clinical practice. We start by pointing out that since the diagnoses are not valid, they should at least be useful to patients and clinicians. We show that there is little specificity in the treatment of mental disorders, and that the diagnoses do not help much in prognostics and treatment. We conclude that the clinical utility of psychiatric diagnoses is less than expected. The most promising alternative to traditional diagnosis may be identification of mental problems without the implication that patients have dysfunctions or defects.

Keywords: diagnosis, classification, mental disorders, utility

 

Innleiing – den omstridde diagnostikken

I psykisk helsevern er me pålagde å diagnostisere pasientane våre. Dei som er positive til bruken av psykiatriske diagnosar, hevdar gjerne at diagnosane er til stor hjelp for å forstå dei problema pasientane kjem til oss for, og for å planleggje behandling og føresjå forløpet (for eit oversyn, sjå Dahl & Aarre, 2012). Dei hevdar vidare at diagno-sane er til hjelp i forskinga ved at dei avgrensar einsarta pasientgrupper som har dei same grunnleggjande problema. Dessutan er diagnosane viktige for å få oversyn over verksemda. Dei klassifiserer årsakene til at folk søkjer helsehjelp, og statistikk over diagnosane hjelper oss å dimensjonere tilbod og planleggje endringar i verksemdene.

Psykiatrisk diagnostikk er likevel under åtak frå lek og lærd. Tungvektarar frå fagfeltet som Allen Frances (Frances, 2013a; Frances, 2013b ), Joel Paris (Paris, 2008) og Paul Kinderman (Kinderman, 2014) åtvarar mot overdiagnostikk og bruk av nye og tvilsame diagnostiske kategoriar. Dei tek særleg avstand frå den underforståtte føresetnaden for all diagnostikk; at det er noko i vegen med individet. I DSM-5 vert ei psykisk liding (mental disorder) definert som ein «vesentleg dysfunksjon i individet sine tankar, kjensler eller åtferd som speglar att ei forstyrring i psykologiske eller biologiske prosessar eller utviklingsprosessar» (American Psychiatric Association, 2013, s. 22, vår omsetjing). Ord som «dysfunksjon» og «forstyrring» gjer det klårt at utgangspunktet for diagnostikken er at individet ikkje er normalt.

Brukarorganisasjonar og fagfolk har kritisert diagnostikken for å vere stigmatiserande, for å føre til behandlingspessimisme og for einsidig å fremje bruk av lækjemiddel (sjå til dømes Landsforeningen We Shall Overcome, 2011).

Dei samfunnsmessige sidene ved psykiatrisk diagnostikk blir vurdert i andre artiklar i dette nummeret av tidsskriftet. Føremålet med denne artikkelen er å vurdere om diagnosane kan innfri dei forventningane dei sjølve har skapt. Spørsmålet er enkelt og greitt: Kor nyttige er diagnosane i den kliniske kvardagen? Me veit at diagnosar kan vere nyttige for mange andre føremål, til dømes i strafferetten, for trygderettar, for å få oppretta vergemål, få tildelt ressursar til spesialpedagogikk eller få ettergjeve skuld i Lånekassa, for å nemne noko. I denne artikkelen avgrensar me drøftinga til kor nyttige dei er i å rettleie oss i å forstå, behandle og følgje opp den som får diagnosen.

Diskusjonen er risikabel. Den trugar med å underminere den faglege grunnmuren me byggjer på. Fagfolk bør uansett kunne argumentere for seg når brukarane ynskjer eit alternativ. Denne artikkelen er meint som eit bidrag i så måte.

Er diagnosane gyldige?

Har me eit godt fagleg grunnlag for å hevde at diagnoseapparatet gjev den best moglege forståinga av pasientane sine vanskar? Diagnosen er namnet på ei psykisk liding, men kva er eigentleg ei psykisk liding? Når me skal definere lidingane sin status, har me i grove trekk tre ulike teoriar å byggje på (Kendler, 2016). Me skal no gå inn på desse tre teoriane.

Den realistiske teorien

Den realistiske teorien hevdar at diagnosane er namn på psykiske lidingar som finst i verda, uavhengig av oss som påviser dei. Dersom denne teorien er rett, vil diagnosane våre vere gyldige, i den forstand at dei avgrensar objektive fenomen i den ytre verda. Dette er neppe eit haldbart standpunkt. Alle som kjenner til psykiatrisk soge, veit at dei diagnostiske einingane skiftar gjennom tida, får nye namn, held fast på namnet, men får nytt innhald, oppstår brått eller blir heilt borte (sjå til dømes Bergsholm, 2015). Dersom det finst psykiske lidingar uavhengig av oss som skildrar dei, har me nok ikkje greidd å oppdage dei eller skildre dei godt nok enno. Dette vert understrekt av at me framleis har to ulike diagnosesystem, ICD-10 og DSM-5, med til dels store skilnader. Me kan ikkje gå til botnar i denne problemstillinga, men nøyer oss med å vise til ein djuptenkt artikkel av Kendell & Jablensky (2003) og sitere ein fersk artikkel av Michael Thase. Thase skriv om lidinga «depresjon», «det vil seie ei klinisk heterogen gruppe av tilstandar som svarer forskjellig på fleire ulike intervensjonar. (…) For nokre deprimerte pasientar i den mildare enden av alvorsskalaen vil difor ikkje snøgg diagnostikk og rask behandling gje noka meiningsfull betring av eit gunstig naturleg forløp (det vil seie ein kort, sjølvavgrensande episode med stort sannsyn for spontan remisjon)» (Thase, 2016, vår omsetjing).

Når depresjon er ein diagnostisk kategori som klassifiserer så ulike tilstandar under same namnet, skal det godt gjerast å kalle depresjon for ein gyldig diagnostisk kategori. Ghaemi går endå lenger og kallar nosologien til depresjon, altså den systematiske skildringa av lidinga, «både feilaktig og nyttelaus» (Gheami, 2016). Liknande argument kan me føre for fleire, om ikkje alle, psykiatriske diagnosar. Den realistiske teorien må difor etter vårt syn forkastast.

Den konstruktivistiske teorien

Den konstruktivistiske teorien hevdar at diagnosane berre er noko fagfolk har blitt samde om, og at dei kunne vore heilt annleis under andre sosiale omstende. Kriteria for diagnosane er vedtekne av ekspertar, stundom med fleirtalsrøysting. Nokre kategoriar kan for nokon verke meiningslause, til dømes når sorg som varer ut over tre månader vert definert som ei psykisk liding. Diagnosane ynglar slik at det er vanskeleg å sjå nokon ende på det. Siste utgåva av DSM har over 200 lidingar. Det er vilkårleg oppsplitting av plager som har mange fellestrekk, og mest sannsynleg er uttrykk for det same grunnleggjande problemet. Vilkårlege diagnostiske kriterium skil mellom lidingar som liknar mykje på kvarandre. Til dømes skil ein mellom mani og hypomani mellom anna ut frå helsetenesta sin reaksjon på lidinga. Dersom du treng innlegging, har du per definisjon ikkje lenger hypomani, men mani – som om terskelen for døgnbehandling var den same til alle tider og stader.

Som klinikarar har me vondt for å tru at den konstuktivistiske teorien er eit fullgodt alternativ i alle høve. For oss verkar det vanskeleg å sjå heilt bort frå at det verkeleg finst noko som liknar på psykiske lidingar, og me meiner at det finst så klåre relasjonar mellom terapiar og effektar at ein fullstendig relativisering er urimeleg. Til dømes ser me særs overtydande kliniske effektar av eksponeringsterapi ved angst- og tvangslidingar og av medikamentell behandling av akutte maniar. Lat oss difor heller sjå på den pragmatiske teorien, som primært vurderer diagnosane ut frå kor nyttige dei er.

Den pragmatiske teorien

Eit reint pragmatisk syn på diagnosane tillét at me vedstår oss at dei er meir eller mindre vilkårlege konstruksjonar, som trass alt fungerer godt i praksis. Sjølv om me ikkje hevdar at kategoriane er gyldige, forsvarer me dei fordi dei er til nytte både for helsetenesta og pasientane. Dei er nyttige som ei form for klinisk stenografi som hjelper klinikarar til å kommunisere med kvarandre. Det viktigaste argumentet for diagnostikken er at den hjelper oss til å føresjå forløpet og rettleie oss i behandlinga, men er det verkeleg slik?

Ein underforstått premiss for den medisinske diagnostikken, også når den nyttast i psykisk helsevern, er at det finst ei form for diagnostisk, eller betre, terapeutisk spesifisitet. Tanken er at det finst behandlingar som berre er til nytte for folk med visse diagnosar, og omvendt, at effekten av behandlinga avheng av kva pasientgruppe ein vil behandle. Diagnostikken skal hjelpe oss å skilje mellom desse gruppene. Det er ikkje sikkert at det finst ekte, truverdig terapeutisk spesifisitet. Vi trur gjerne at antidepressiv verkar mot depresjonar, antipsykotika mot psykosar. Men i realiteten er merkelappane «antidepressiv» og «antipsykotika» lite anna enn marknadsføringsstrategiar. Dei fleste av midla kunne vore marknadsførte som noko anna. Effekten av antidepressiv er vist for depresjon, angstlidingar, tvangslidingar, posttraumatisk stressforstyrring, sengevæting, impulskontrollforstyrringar og smerter, for å nemne noko. Antipsykotika har søvndyssande effektar, verkar angstdempande, kan verne mot nye depresjonar og maniar ved bipolare lidingar, motverkar tics ved Tourettes syndrom, reduserer aggresjon, blir ofte nytta i behandling av personlegdomsforstyrringar – og verkar mot psykose. Antiepileptiske middel kan ha effekt mot bipolare lidingar, aggresjon, angst og svevnløyse. Det er vanlegvis uråd å sjå på medikamentlista og så slutte seg til kva diagnose som er sett.

Psykoterapi er det likeins med. Psykodynamisk psykoterapi har aldri vore spesielt knytt til klinisk diagnose. Kognitiv åtferdsterapi kan vere til hjelp mot stort sett alt som er gale – og dette er ikkje ironisk meint (sjå t.d. Vigerland et al., 2016). Sjølve gjennomføringa av behandlinga er svært ulik for dei ulike kliniske problema, men dei grunnleggjande prinsippa for behandlinga er eins. Ein depresjonsbehandling som interpersonleg psykoterapi, viser seg å ha effekt også mot dystymi, bulimi, angstlidingar, personlegdomsforstyrringar og, i spesialtilpassa form, bipolare lidingar (sjå t.d. Agras, 2000; Miklowitz, 2007). Mange studiar tyder på at dei ulike psykoterapiformene stort sett har like god klinisk effekt (Miklowitz, 2007; Barth, 2013). Slik kan me halde på. Det ser ut til å vere lite samband mellom diagnose og behandlingseffekt fordi dei same behandlingsformene ser ut til å hjelpe godt nær sagt uansett diagnose (sjå t.d. Norsk forening for kognitiv terapi). Metoden må naturlegvis tilpassast – men då er det viktig å tilpasse den til individet (i form av ei nøyaktig, individuell kasusformulering), ikkje berre til diagnosen.

Finst det då ingen spesifisitet? Det vil gå for langt å hevde dét. Effekten av litium mot bipolare lidingar er kanskje noko av det mest spesifikke me har. Personar med bipolare lidingar kan ha god nytte av litium, og det er få andre pasientgrupper som har stor glede av middelet, jamvel om det kan nyttast som tilleggsbehandling ved alvorleg depresjon og har visse antiaggressive eigenskapar. Dette er unntaket. Stort sett er biletet slik: Me har ein rad uspesifikke behandlingar. Spørsmålet er om det faktisk er snakk om uspesifikke behandlingar for uspesifikke problem. Det lyt me no sjå nærare på.

Kor nyttige er diagnosane i klinisk praksis?

Det er altså lite truleg at diagnosane er gyldige og avgrensar objektive psykiske lidingar. Så lenge diagnosane ikkje er gyldige, bør dei i det minste vere nyttige. Dersom ein diagnose skal vere nyttig frå ein klinisk ståstad, må den avgrense ei klinisk meiningsfull gruppe. Den må famne om ei gruppe individ med like eigenskapar og skilje desse klårt frå andre grupper som plagast med noko anna. Det må til dømes vere vesentlege skilnader mellom dei som får diagnosen schizofreni og dei som ikkje får den, og det må vere vesentlege likskapar mellom individ som får diagnosen schizofreni. Dersom det berre er glidande overgangar mellom dei som fell innafor og dei som fell utafor, er det mindre klårt at diagnosen er meiningsfull. Dersom diagnosane var gyldige, til dømes ved at dei hadde same grunnleggjande årsak som kunne påvisast med laboratorieprøver, var det ikkje vanskeleg å halde fast på at folk med ulike symptom hadde same sjukdom. Slik er det til dømes ved kreft og multippel sklerose. Det er aldri påvist slike årsaker ved psykiske lidingar, og difor er me ikkje overtydde om at folk med same symptom alltid «feilar» det same. I utgangspunkter treng det ikkje vere vesentlege likskapar mellom folk som til dømes høyrer stemmer. Det er heller ikkje innlysande at det er vesentlege skilnader mellom dei som har fem depresjonssymptom og dei som berre har fire – og at den fyrste gruppa difor skal få ein diagnose, den andre ikkje.

Den praktiske nytten vil særleg vise seg i to spørsmål; 1: Avgrensar diagnosen ei gruppe menneske der plagene har eit relativt einsarta forløp, slik at me kan seie noko forstandig om prognosen? Soga til den einskilde er ei god rettesnor for korleis det kjem til å gå framover. Kan diagnosen gje oss meir informasjon om korleis forløpet vil bli? 2: Avgrensar diagnosen ei gruppe menneske som treng den same behandlinga? Det er desse to spørsmåla me no skal gå nærare inn på.

Depresjonar

Lat oss byrje med depresjon. Me har alt sett Thase skrive at depresjonsdiagnosen ikkje avgrensar ei pasientgruppe med lik prognose eller same trong for behandling. Andre framståande forskarar meiner det same (Nierenberg, Leon & Price, 2011; Parker, 2011). Av dette lyt me konkludere at depresjon er ein sekkediagnose som i seg sjølv er unyttig som rettesnor for prognose og behandling. Skal me ha klinisk nytte av depresjonsdiagnosen, må me spesifisere kva form for depresjon me snakkar om.

Det finst undergrupper av depresjon som både klinikarar og forskarar let til å semjast om nytten av. Me tenkjer særleg på melankolske depresjonar, i ICD-10 kalla «depresjon med somatisk syndrom». Dei ulike nemningane og kriteria tyder på at ein ikkje blir heilt samd om korleis ein skal kjenne desse depresjonane att. Det er like fullt semje om at melankolske depresjonar er ei meir einskapleg gruppe alvorlege depresjonar med klårt episodisk forløp og tendens til god effekt av ECT og antidepressive medikament.

Schizofreni

At det er vesentlege skilnader i korleis DSM og ICD definerer lidinga, er det fyrste teiknet på at me har problem her òg. Ein har ikkje greidd å semjast om kva omgrepet skal avgrense. Dei nasjonale retningslinene seier dette om forløpet: «(…) omlag 25 % har en sykdomsepisode, mens 25 % får et kronisk, livslangt forløp (511). De resterende 50 % har et forløp mellom disse to ytterpunktene» (Helsedirektoratet, 2013). Forløpet er så varierande at me kan lure på om me snakkar om same lidinga. Mange snakkar om «schizofreniane» i staden, overtydde om at dei diagnostiske kriteria femnar om fleire ulike lidingar.

Den vanlege behandlinga for schizofreni har vore bruk av antipsykotisk medisin, men i seinare år har effekten blitt meir omdiskutert (Aarre, 2014). Det er uvisst kor lenge behandlinga bør vare, og visse data tyder på at i alle fall nokre av pasientane har betre resultat om dei avgrensar medikamentbruken (Wunderink, 2013; Whitaker, 2016; Sohler, 2016). Nasjonale retningsliner tilrår kognitiv åtferdsterapi, men internasjonalt er det ikkje semje om at denne psykoterapien gjev betre effekt enn andre typar samtaleterapi. I tillegg rår ein til familiebehandling, miljøterapi og andre tiltak som ikkje er spesifikke for schizofreni.

Me skal ikkje trekke dette argumentet for langt. Det er ei form for spesifisitet i behandlinga ved at antipsykotiske middel kan forkorte psykotiske episodar på måtar som andre lækjemiddel og psykologiske behandlingar ikkje kan (Leucht et al., 2013). Effekten er på utvalde symptom, ikkje på schizofrenien i seg sjølv (Lingjærde & Aarre, 2015, s. 102–109). Difor tilrår retningslinene at behandlinga er samansett av ulike komponentar som til saman tek i vare dei problema pasienten slit med (Helsedirektoratet, 2013). Det er få som vil påstå at schizofreni kan helbredast med bruk av medikament, men det er heller ikkje mange som vil nekte for at midla har effekt mot symptom som hallusinasjonar, vrangtankar, tankeforstyrring og kaotiske kjensler (Lingjærde & Aarre, 2015, kap. 6 og 11). Ettersom slike plager kan påverkast av spesielle lækjemiddel, er det viktig å påvise desse symptoma. Det er mindre sikkert at det er avgjerande for behandlinga å skilje mellom ulike psykoselidingar. Schizofrenidiagnosen freistar å skilje ut dei som har eit langvarig forløp med trong for omfattande hjelp, men det har ikkje vore fullt ut vellukka, ettersom diagnosen også femnar om personar som kjem til å bli heilt friske (Helsedirektoratet, 2013).

Bipolare lidingar

Mange meiner at det er viktig å skilje depresjonar frå bipolare lidingar. Men det finst òg framståande ekspertar som meiner at depresjonar faktisk er ein del av same spekter som bipolare lidingar (Angst, 2007). Ved bipolare lidingar veit me at forløpet er svært varierande. Nokre pasientar får berre ein manisk episode i løpet av livet, andre får mange. Atter andre får både depressive og maniske episodar, andre i hovudsak depressive plager. Den medikamentelle behandlinga er ofte den same som vert gjeven til personar som har schizofreni. Svært mange personar med bipolare lidingar nyttar antipsykotiske middel, men ein del nyttar litium eller antiepileptiske middel, som har lite effekt ved andre lidingar. Fleire psykoterapiformer er til nytte, og fleire av desse er tilpassingar av metodar som også hjelper mot andre lidingar.

Personlegdomsforstyrringar

Personlegdomsforstyrringar er ei diagnostisk hengemyr. Dei kjem og går i dei diagnostiske manualane. Nokre av dei har det visst òg med å kome og gå hjå den einskilde, stikk i strid med det som er eit av hovudkriteria; at plagene skal vere langvarige og særkjenne personen sin vanlege måte å fungere på (Ronningstam, Gunderson & Lyons, 1995). Dei er oppdelte i ulike og dels overlappande forstyrringar. Oppdelinga kan verke kunstig. Det kan verke rart å ha fleire personlegdomsforstyrringar, men mange som har ei personlegdomsforstyrring, stettar samstundes diagnosekrava til andre personlegdomsforstyrringar. Ei undersøking av eit representativt utval av folket i Oslo synte at 13 % hadde personlegdomsforstyrringar. Av desse var det 19 % som hadde to forstyrringar, medan om lag 10 % hadde tre eller fleire personlegdomsforstyrringar (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001).

Frå ein klinisk ståstad er det nyttig å påvise personlegdomsforstyrringar ettersom dei til ein viss grad hjelper oss å føresjå forløpet – og ikkje minst vere budde på problem som kan oppstå i terapien. Diagnosen personlegdomsforstyrring hjelper oss óg til å sjå bort frå medikament som hovudbehandling og heller satse på psykoterapi. Visse former for psykoterapi har vist svært god effekt mot einskilde personlegdomsforstyrringar.

Det er sjølvsagt også negative sider ved denne diagnostikken. Mange opplever den som stigmatiserande og krenkande. Det kan vere krevjande å formidle til ein pasient at det som er i vegen ikkje er noko som liknar på ein sjukdom, men at sjølve utforminga av personlegdomen er avvikande. Når det lukkast, legg det ofte grunnlaget for framgangsrik behandling.

Angstlidingar

Angstlidingane pregast av oppsplitting av liknande problem i fleire diagnostiske kategoriar. Difor stettar ein ofte krava for meir enn ein diagnose, jamvel om det verkar som om dette berre er ulike uttrykk for det same grunnleggjande problemet. Angstlidingar har ofte eit langtrekt forløp. Behandlinga er grovt sett den same for dei fleste angstlidingane: kognitiv åtferdsterapi og antidepressiv. Tilrådingane skil seg lite mellom lidingane – det som verkar mot panikkangst verkar stort sett òg mot generalisert angst og sosial fobi.

I den praktiske gjennomføringa av behandling er det etter vår røynsle svært viktig å bli meir spesifikk enn berre å konstatere at personen har angst. Men det er oftast den individuelle karakteristikken av angstproblemet som er avgjerande, ikkje kva diagnostisk kategori det høyrer til.

Kan me då greie oss utan diagnosar?

Det me har skrive til no, kan tyde på at det ikkje er så viktig korleis den eine pasienten skil seg frå den andre. Me veit at heilt uspesifikke behandlingar kan ha stor effekt. Den beste dokumentasjonen for dette er betringa ein ser i placebogrupper i kontrollerte medikamentstudiar. Betringa i ei placebogruppe skriv seg i hovudsak frå uspesifikke sider av behandlinga (Hrobjartsson & Götzsche, 2001), og den kan vere så stor at det er vanskeleg å vise at medikamenta er stort betre (sjå t.d. Thase, 2008). Samstundes hjelper nokre intervensjonar betre enn andre mot bestemte problem. Behandlinga er ikkje tilfeldig eller meiningslaus – det er faktisk relasjonar mellom intervensjonar og effektar. Fangar diagnosane opp dette?

Korleis ville det gå med berre uspesifikke behandlingar? Tenk om ein ikkje skil mellom ulike problem, berre gjev hjelp som me veit er nyttig for dei aller fleste: venlege samtalar med trøyst og medkjensle, hjelp til å halde vona ved lag, tiltak som tek utgangspunkt i kva pasienten sjølv ynskjer, gode tilbod til pårørande, råd om sunne levevaner, hjelp til å løyse mellommenneskelege og praktiske problem, ivaretaking av kroppsleg helse og hjelp til å halde seg i sosial aktivitet. Dette ville vere betre behandling enn mange får i dag. Ville pasientane likevel gå glipp av noko dersom me ikkje stilte diagnosar?

Psykosepasientane og dei med bipolare lidingar ville kanskje fått fleire tilbakefall utan førebyggande langtidsbehandling. Psykosane ville nok vart lengre. Mange personar med angst- og tvangslidingar ville gått glipp av vesentleg betring. Medmenneske med personlegdomsforstyrringar ville vel oppleve meir konfliktar og brot med helsepersonell som ikkje visste å føresjå dei komplikasjonane som ofte oppstår i behandlinga. Det ville truleg bli fleire sjølvmord og meir liding for dei som lir av dei mest alvorlege depresjonane.

Diagnosane skal ikkje berre tene pasientane, men også fagfolk. Fagfolk treng noko å gå etter. Folk er ikkje heilt unike – dei liknar også mykje på kvarandre. Ekspertrolla byggjer på ein uomtvisteleg realitet: at me ikkje møter heilt ukjende problem. Me har sett noko som likna før ein gong, me har røynsle med å handtere desse plagene. Var det ikkje slik, kunne me ikkje reknast som ekspertar, og pasientane ville få like god (eller dårleg) hjelp av kven som helst. Det er få som meiner at det er slik, sjølv om det er mange som – etter vårt syn med god grunn – meiner at mange andre enn autorisert helsepersonell kan hjelpe folk som har det vondt.

Ekspertrolla byggjer på at visse behandlingar gjev visse resultat som me – til ei viss grad – kan føresjå. Det er ikkje bingo eller frie innfall som styrer praksis. Det er kunnskap, jamvel om kunnskapen ikkje er så solid som me skulle ynskje. For oss som har vore med på å helbrede invalidiserande angstlidingar eller sett den nesten mirakuløse effekten ein kan få når lækjemiddel eller ECT gjev resultatet me ynskjer, er det ikkje råd å bli nihilistar som trur at det er det same kva me gjer. På den andre sida har me sett mange som ikkje fekk desse fenomenale effektane, og det gjer oss skeptiske til evna vår til å skilje dei gode kandidatane for behandling frå dei som ikkje har god nytte av tilbodet. Diagnosane våre er diverre ikkje alltid til så stor hjelp i så måte. Som Thase skriv, så får både dei som treng behandling og dei som klarer seg like godt utan, den same diagnosen – i alle fall når det gjeld depresjon.

Det er ingen vitskapleg tvil om at det, på gruppenivå, er klåre samband mellom intervensjonar og effektar. Det gjeld å sikre pasientane våre nytten av denne kunnskapen. Det krev ei eller anna form for klassifikasjon der ein peikar på at individet, trass alle sine unike sider, deler viktige kjennemerke med andre som har liknande plager. Mykje tyder på at diagnosane i så måte er mindre nyttige enn me er opplærde til å tru. Spørsmålet blir kva alternativ som finst.

Kva skal me gjere?

I klinisk praksis er det nadusynt for oss på den eine sida å diagnostisere, og på den andre sida å relativisere diagnostikken. Diagnostisering ut frå ICD-10 er eit pålegg frå sjukehuseigar som me ikkje set oss opp mot. Me gjev keisaren det som høyrer han til. Då vert han nøgd og går sin veg, og så kan me gjere det gode arbeidet uhindra. Me lyt følgje opp med å spørje oss sjølve, pasienten og helst dei pårørande òg kva problemet eigentleg dreier seg om: «Dei plagene du har, kallast for depresjon i diagnoseboka. Kva meiner du sjølv er i vegen? Korleis forstår du vanskane dine, og kva meiner du vil vere til hjelp?».

Eit alternativ er å arbeide for endringar i det etablerte diagnoseapparatet. Diagnosane er kategoriske – anten har du depresjon eller så har du det ikkje. Avgjersla byggjer ofte på premiss som ikkje kan kallast anna enn vilkårlege. Etter DSM har du depresjon dersom du har fem symptom på depresjon, men ikkje dersom du har fire. Ein kunne arbeide for dimensjonal diagnostikk i staden, der ein ikkje spør om du har depresjon (ja eller nei), men spør kor depressiv du er på ein ubroten skala (til dømes frå 0 til 10). Ein kunne gå inn for å slå saman plager som i dag er splitta opp i mange nokså like kategoriar, til dømes ein kategori for fobiske angstlidingar, ein for personlegdomsforstyrringar, ein for stemningslidingar osb. Det kunne forenkle ein del og fjerne ein del av dei meiningslause utslaga av systemet me har i dag. Ei slik forenkling ville neppe vere noko gjennombrot for forståinga av lidingane og ville heller ikkje kome rundt problemet med at diagnostikken føreset ei form for defekt hjå individet.

Det er lite truleg at dette vil føre fram. ICD og DSM blir oppdaterte med jamne mellomrom. Vanlegvis fører det til endå fleire diagnosar. Det blir neppe noka grunnleggjande endring i måten ICD og DSM skildrar psykiske lidingar på. Dei held fast på at det er nyttig å gje folk diagnosar som per definisjon føreset at individet er dysfunksjonelt. Me trur at det er fåfengd å vente at revolusjonen kjem innafrå. Dei som arbeider med desse systema, er så forplikta på grunntanken bak dei at det er svært lite truleg at dei av eige tiltak kjem til å endre seg radikalt.

Allen Frances, som varmt forsvarer diagnostikken sin legitimitet, tilrår «stegvis diagnostikk». Han peiker på at personar med milde plager har 50 % sannsyn for å bli slik dei vanlegvis er etter nokre veker, utan å trenge diagnose eller behandling. Han meiner framgangsmåten kunne vere som dette: Steg 1 – Samle informasjon. Steg 2 – Normaliser problema; ta dei alvorleg, men reformuler dei positivt som forventa reaksjonar på dei uunngåelege påkjenningane i livet. Steg 3 – Vent og sjå; framhald av evalueringa utan å føregje definitiv diagnostikk eller aktiv behandling. Steg 4 – Minimale intervensjonar: opplæring, bøker, assistert sjølvhjelp. Steg 5 – Kortvarig rådgjeving. Steg 6 – Definitiv diagnostikk og behandling (Frances, 2013b, s. 222).

Kinderman, Read, Moncrieff og Bentall (2013) peikar på eit attraktivt alternativ: å diagnostisere problem i staden for lidingar. Under parolen «Drop the language of disorder» argumenterer dei for å slutte å diagnostisere psykiske lidingar som føreset at det er noko gale med individet. I staden ynskjer dei ein klassifikasjon av problem. Som døme nemner dei høyrslehallusinasjonar, kjensle av å vere nedstemt og sjølvskading. Me veit mykje om kva me kan gjere for folk som plagast med slikt, og me kan godt hjelpe dei utan å hevde at dei lir av ei eller anna form for dysfunksjon, kva no den skulle bestå i.

Kinderman og medarbeidarar hevdar følgjande:

Me treng ei fullstendig endring i måten me tenkjer om psykiske vanskar på. Me skulle byrje med å stadfeste at slike plager er ein normal, ikkje abnorm, del av menneskelivet – at folk reagerer på vanskelege omstende med å få plager. Alle system for å påvise, skildre og reagere på plager bør bruke språk og prosessar som speglar att dette standpunktet. Så skulle me stadfeste den overveldande dokumentasjonen for at det er ein glidande overgang mellom psykiatriske symptom og mindre uvanlege og plagsame tilstandar. Det finst ingen enkel «cut-off» mellom ei «normal» oppleving og ei «psykisk liding». (…) Ei skildring av folk sine faktiske problem ville gje meir informasjon og ha større kommunikasjonsverdi enn ein diagnostisk merkelapp (Kinderman, Read, Moncrieff & Bentall, 2013, s. 2–3, vår omsetjing).

Me påstod ovanfor at personlegdomsdiagnostikk har sine gode sider. Kinderman og medarbeidarane hans har kanskje eit poeng likevel. Vinn me så mykje med å kalle det forstyrringar, eller er det nok å berre konstatere at personen har tendens til visse typar tankar, kjensler eller åtferd? Dersom me veit at personen har eit aggresjonsproblem eller slit med sjølvskading og nyttar sjølvmordstrugsmål når livet blir for vanskeleg, oppnår me noko meir med å kalle personen for forstyrra? Eller er det nok å skildre problema utan å leggje til grunn nokon grunnleggjande dysfunksjon?

Avslutning

Når pasienten og legen snakkar same språk, er det kanskje ikkje eit stort problem. Det er når partane er usamde om perspektiv og ordval at me får vanskar. Dersom ein ikkje kan semjast, kven skal då vinne fram? Den medisinske ekspertisen har hegemoniet, men det hjelper ikkje alltid.

Etter vårt syn bør me kome kritikarane våre i møte og vurdere å forkaste «the language of disorder». Me kan halde fram med å klassifisere problema som folk søkjer helsehjelp for, men utan å hevde at dei er avvikande, sjuke eller har ein dysfunksjon – i alle fall inntil det er vist kva slik sjukdom eller dysfunksjon består i. Inntil forskinga gjev oss gode haldepunkt for noko anna, kan det vere ein god idé å halde fast på at livet og omgjevnadene vanlegvis forklarer meir av vanskane folk har enn dei biologiske hypotesane som aldri har blitt stadfesta.

Ordbruken vår bør spegle att kor lite me eigentleg veit om dei psykiske lidingane som me diagnostiserer. Orda våre bør også i større grad nærme seg det individuelle. Me greier ikkje å motstå freistinga til å gje Nils Christie det nest siste ordet. I sitt arbeid mot stigmatisering og utestenging peikte han på korleis språket ofte hjelper oss til å skape avstand og fordomar. Han ynskte konkrete skildringar av den einskilde, ikkje analysar som konkluderer med gruppetilhøyr:

Vi blir nødt til å anvende ord, men bør til det ytterste forsøke å holde åpent for den mest mulig konkrete og detaljerte beskrivelse av hva slags fenomen vi står overfor. Flertydigheter bør fram, etiketter bør holdes borte så lenge som mulig. (…) Skulle psykiaterne ha en rolle, måtte det bli som formidlere av kompleksiteten i hvem den annen er. De burde skrive små noveller om personene de møtte (Christie, 2009, s. 39 og 41–42).

Christie var som vanleg inne på noko. Det er rett at me bør leggje mykje meir vekt på den konkrete og detaljerte forståinga av den einskilde pasienten sine vanskar. Samstundes vil det bere galt av stad dersom me skulle fornekte at folk har problem som liknar på kvarandre, og som me veit mykje om kva me kan gjere med. Lite er vunne om me vrakar det som faktisk verkar. Målet bør vere å finne ein god balanse som tek vare på både det individuelle perspektivet og den generelle kunnskapen på fagfeltet.

Referanser

Aarre, T. F. (2014). Antipsykotiske lækjemiddel – på tide å tenkje nytt? Dialog, 24, 6–14.

Agras, W. S., Walsh, T., Fairburn, C. G., Wilson, G. T., & Kraemer, H. C. (2000). A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 57, 459–466. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.57.5.459.

Angst, J. (2007). The bipolar spectrum. British Journal of Psychiatry, 190, 189–91. DOI: http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.106.030957.

Barth, J., Munder, T., Gerger, H. et al. (2013). Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. PLoS Medicine 10:e1001454. DOI: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001454.

Bergsholm, P. (2015). Forsvinner schizofreni? Psykosediagnostikkens fallitt. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 52(8), 668–680.

Christie, N. (2009). Små ord for store spørsmål. Oslo: Universitetsforlaget.

Dahl, A. A., & Aarre, T. F. (2012). Psykiatri: definisjon, organisering, klassifikasjon og epidemiologi. I A. A. Dahl., & T. F. Aarre (Red.), Praktisk psykiatri. Bergen: Fagbokforlaget.

Frances, A. (2013a). The New Crisis of Confidence in Psychiatric Diagnosis. Annals of Internal Medicine, 159(3), 221–222. DOI: http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-159-3-201308060-00655.

Frances, A. (2013b). Saving normal: an insider's revolt against out-of-control psychiatric diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the medicalization of ordinary life. New York: William Morrow.

Ghaemi, S. N. (2016). Utility without validity is useless. World Psychiatry, 15, 33–35. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/wps.20287.

Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidselser. Hentet fra https://helsedirektoratet.no.

Hróbjartsson, A., & Gøtzsche, P. C. (2001). Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. New England Journal of Medicine, 344(21), 1594–1602. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200105243442106.

Kendell, R., & Jablensky, A. (2003). Distinguishing Between the Validity and Utility of Psychiatric Diagnoses. American Journal of Psychiatry, 160, 4–12. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.160.1.4.

Kendler, K. S. (2016). The nature of psychiatric disorders. World Psychiatry, 15, 5–13. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/wps.20292.

Kinderman, P. (2014). A prescription for psychiatry. London: Macmillan. DOI: http://dx.doi.org/10.1057/9781137408716.

Kinderman, P., Read, J., Moncrieff, J., & Bentall R. P. (2013). Drop the language of disorder. Evidence Based Mental Health, 16, 2–3. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/eb-2012-100987.

Landsforeningen We Shall Overcome (2011). Prinsipprogram. Hentet fra http://va.wso.no/filesystem/Vedtekter/WSO_prinsipprogram.pdf.

Leucht, S., Cipriani, A., Spineli, L., Mavridis, D., Örey, D., Richter, F., ... & Kissling, W. (2013). Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, 382(9896), 951–962. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60733-3.

Lingjærde, O., & Aarre, T. F (2015). Psykofarmaka, 6. utg. Oslo: Cappelen Damm.

Miklowitz, D. J., Otto, M. W., Frank, E. et al. (2007). Intensive psychosocial intervention enhances functioning in patients with bipolar depression: results from a 9-month randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 164, 1340–1347. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07020311.

Nierenberg, A. A., Leon, A. C., & Price, L. H. (2011). The current crisis of confidence in antidepressants. Journal of Clinical Psychiatry, 72, 27–33. DOI: http://dx.doi.org/10.4088/JCP.10035tx2c.

Norsk forening for kognitiv terapi. Hva er kognitiv terapi. Hentet fra http://www.kognitiv.no/kognitiv-terapi/.

Paris, J. (2008). Prescriptions for the mind. New York: Oxford University Press.

Parker, G. (2011). Classifying clinical depression: an operational proposal. Acta Psychiatrica Scandinavica, 123(4), 314–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0447.2011.01681.x.

Ronningstam, E., Gunderson, J., & Lyons, M. (1995). Changes in pathological narcissism. American Journal of Psychiatry, 152(2), 253–7. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/ajp.152.2.253.

Sohler, N., Adams, B. G., Barnes, D. M., Cohen G. H., Prins, S. J., & Schwartz, S. (2016). Weighing the evidence for harm from long-term treatment with antipsychotic medications: A systematic review. Americal Journal of Orthopsychiatry, 86, 477–485. DOI: http://dx.doi.org/10.1037/ort0000106.

Thase, M. E. (2008). Do antidepressants really work? A clinicians' guide to evaluating the evidence. Current Psychiatry Report, 10, 487–494. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s11920-008-0078-2.

Thase, M. E. (2016). Recommendations for Screening for Depression in Adults. Journal of the American Medical Association, 315(4), 349–350. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2015.18406.

Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58(6), 590–6. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.58.6.590.

Vigerland, S., Lenhard, F., Bonnert, M. et al. (2016). Internet-delivered cognitive behavior therapy for children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychological Review, 50, 1–10. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2016.09.005.

Whitaker, R. (2016). The Case Against Antipsychotics. A Review of Their Long-term Effects. Hentet fra https://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2016/07/The-Case-Against-Antipsychotics.pdf.

Wunderink, L., Nieboer, R. M., Wiersma, D., Sytema, S., & Nienhuis, F. J. (2013). Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 70, 913–920. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2013.19.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon