Innledning

Kan tvangsbruk i det hele tatt begrunnes i diagnose, hvilke effekter gir slik behandling og hva må til for å sikre at tvangstiltakene ikke er ren symptombehandling? Personer vi har snakket med som har diagnosen psykisk utviklingshemming, har liten forståelse eller oppfatning om at diagnosen de har fått, gir grunn for tiltak som innebærer tvang og makt. Ikke er det noen som snakker med dem om det heller, selv om erfaringer fra psykisk helsevern tyder på at å gjøre det er smart på alle måter (Berge & Ellingsen, 2015). Fortiden rommer mange eksempler på handlinger utført i «beste hensikt» som i ettertid ansees som rene overgrep. Det kan synes riktig, hensiktsmessig og nødvendig å avverge vesentlig skade, men ettertidens dom kan bli at det var galt å gjøre det ved bruk av tvang og makt. Alt i dag vet vi at det finnes alternativer til tvangsbruken, for eksempel behandling og tilrettelegging, som kan avverge de skadene en ønsker å hindre. Tiden kan vise at det finnes et mangfold av andre og bedre måter å gjøre dette på, og at tvang i svært få tilfeller hører hjemme i eller bør ha noen plass i helse- og omsorgstjenestene, verken som tiltak eller behandling. Det bør bekymre oss om ettertidens dom innbefatter påstander om diskriminering og forskjellsbehandling basert på fordommer og devaluering av det som oppfattes som annerledeshet.

Dette essayet handler om hvor vidt den tvangen som utføres mot norske borgere i helse- og omsorgstjenestene, retter seg mot handlinger, diagnostiske tilstander eller kategorier (i befolkningen). De vurderingene og den dommen som felles over de praksisene som utvikles og etableres i kjølvannet av en slik offentlig tvangsbruk, vil påvirkes av begrunnelsen som gis for tvangsbruken. Ikke bare den som uttales som den offisielle, men minst like mye den som nedfelles gjennom praktiseringen av slik tvang.

Her i dette essayet har vi tatt utgangspunkt i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (HOL), og de bestemmelsene som finnes i kapittel 9 om tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming. Tvangsbestemmelsene forutsetter at for å kunne fatte et vedtak om bruk av tvang og makt, og for å kunne bruke tvang og makt mot en person med hjemmel i disse bestemmelsene, kreves det at personen har diagnosen psykisk utviklingshemming, og at det foreligger et enkeltvedtak om helse- og omsorgstjenester hjemlet i samme lov. De som utøver tjenestene, er dermed også underlagt Helsepersonelloven i sin yrkesutøvelse. Noe av begrunnelsen som gis for egne lovbestemmelser om tvang i HOL, er at en slik praksis ikke kan hjemles i nødvergebestemmelsene i straffeloven, fordi omfanget av tvangsbruken er for omfattende og foregår innenfor rammer som krever en egen lovhjemmel for at legalitetsprinsippet i norsk lov og forvaltning er fulgt.

Før vi går videre, vil vi gi en oversikt over situasjonsbildet av tvangsbruken overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming slik utviklingen har vært fra innføringen av de midlertidige lovbestemmelsene i 1999 og fram til dagens regler. Vi vil særlig se på forekomst, samt presentere noen sentrale drøftinger som har kommet som følge av utviklingen. Vi starter aller først med lovens formål og virkeområde. Andre tvangsregler innen helse- og omsorgssektoren har liknende eller andre formål.

Formål og virkeområde

Helt overordnet er målet med lovbestemmelsene å styrke rettssikkerheten til personer med psykisk utviklingshemming gjennom å forebygge og begrense bruken av tvang, og spesielt gjennom vilkår og regler for bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemming. Formålet med lovbestemmelsene i HOL kapittel 9 er å hindre at personer med diagnosen psykisk utviklingshemming utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade samt forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Dette formålet åpner for to hovedformer for tvangsbruk. Den ene er planlagte tiltak som det fattes vedtak om, og den andre er tiltak i rene nødsituasjoner som det i etterkant sendes melding om. Lovbestemmelsene stiller som krav at tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overensstemmelse med brukerens eller pasientens selvbestemmelsesrett. Lovbestemmelsene i HOL kapittel 9 gjelder kun for personer som har diagnosen psykisk utviklingshemming.

Situasjonsbildet – fra 250 til 1400 vedtak

På midten av 1990-tallet anslo man at det kunne være behov for å anvende tvang i visse situasjoner overfor rundt 600 personer med psykisk utviklingshemming, ofte begrunnet i det en den gang omtalte som avvikende og utfordrende atferd. Rett etter innføringen av kapittel 6A i Sosialtjenesteloven den 1. januar 1999 fastsetter tilsynsmyndighetene tallet til å være 1000 personer med psykisk utviklingshemming og 200 med autisme (Helsetilsynet, 2000). Dette er korrigert flere ganger etter dette, skal vi se. Vedtakene har siden bestemmelsene ble innført i 1999 økt fra rundt 250 til omlag 1400 i år 2015. Antallet personer disse vedtakene gjelder (det skilles mellom antall vedtak og det antallet personer disse fattes for), har også økt lineært og er i dag i overkant av 1200. Vedtakene er stort sett fattet for den maksimale perioden som loven tillater, nemlig 12 måneder om gangen. De 1200 personene utgjør rundt halvparten av de det fattes tvang overfor (Helsetilsynet, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015). Blant de mest brukte forklaringene på den stadige økningen i vedtak om tvangsbruk, er at en tvinger fram en praksis med å fatte vedtak der det tidligere er brukt tvang som det ikke er fattet vedtak om, de såkalte mørketallene. Ingen vet anslagsvis hva som er omfanget av mørketallene, og dermed heller ikke hva som er reell forekomst av bruk av tvang mot personer med diagnosen psykisk utviklingshemming.

En kan tenke seg to hovedposisjoner som er aktuelle å innta om økningen i vedtak om bruk av tvang. 1) Den ene at det er godt at vi nå er i ferd med å få all tvangsbruk inn under lovlige rammer. Den ulovfestede tvangsbruken og mørketallene kommer under kontroll, og at vi utvikler en praksis som bygger på legalitetsprinsippet. Vi bestrider dette, og hevder at alle vedtak som er fattet gjennom de 16 årene lovbestemmelsene har virket, ikke handler om å skrive vedtak om allerede pågående tvangsbruk. I denne perioden er det igangsatt helt nye tiltak med bruk av tvang mot personer med diagnosen.

2) Den andre er at så lenge vi ikke kjenner omfanget av mørketallene om tvangsbruk, og heller ikke vet sikkert at den tvangsbruken det nå fattes vedtak om, går fra å være tidligere mørketall til nå å være tvang det er fattet vedtak om, tjener denne forklaringsmodellen kun til å legitimere bestemmelsene.

Konstante tall om nødsituasjoner

I tillegg til de 1200 det blir fattet vedtak om, blir 1100 personer årlig utsatt for tvang i nødsituasjoner. Fra innføringstidspunktet av lovbestemmelsene og fram til i dag har antallet meldinger om bruk av tvang i enkeltstående nødsituasjoner vært tilnærmet konstant. Til sammen har disse 1100 personene blitt utsatt for mellom 20 000–37 000 hendelser med tvangsbruk på årsbasis (Helsetilsynet, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015). Hvordan disse hendelsene fordeler seg hos den enkelte bruker, vet vi ikke, men erfaring tilsier at noen har få og andre har svært mange. Imidlertid har det vært en reduksjon av meldinger de to siste årene, men dette forklares med endring av registreringsrutiner (Helsetilsynet, 2015). Antallet personer dette gjelder, er fortsatt rundt 1100 også de to siste årene. Dersom økningene av vedtak, den andre av de to typene tvangsgrunnlag, skal forklares med en bevisstgjøring om hva som regnes som tvangsbruk og at økningen skyldes at man har klart å hente fram pågående tvangsbruk fra mørket, så ville vi forventet at det også gjelder de rene nødsituasjonene. Det ville i så fall gitt en økning i meldingene av tvangsbruk også i enkeltstående nødsituasjoner.

1 av 4 har hatt tvangsvedtak

Hvert år opplever rundt 10 % av de personene som mottar helse- og omsorgstjenester fra kommunene, og som har diagnosen psykisk utviklingshemming, tvangsbruk rettet mot seg (Ellingsen, Berge, & Lungwitz, 2011). Målt i en noe lengre periode er det grunn til å anslå at den samlede prosentandelen ligger opp mot 25 % (Ellingsen & Berge, 2011). Sammenholder en dette med internasjonale studier av omfanget av utfordrende atferd blant personer med utviklingshemming, spenner slike anslag fra 10 % (Emerson, 2001) til 45 % (Grey, Pollard, Brian, & Richard, 2010). Hvor mange med psykisk utviklingshemming som også blir utsatt for tvang når de får somatiske helsetjenester, vites ikke, men vår gjennomgang (Ellingsen, Lungvitz, & Berge, 2009) og klinisk erfaring viser at det er grunn til å tro at det er en del.

Hva er det med diagnosen som gjør at det er grunnlag for å hjemle bruk av tvang ut fra den som det viktigste og premissgivende prinsipp?

Utviklingshemmede er ulike. Noen kjører bil, både til og fra jobb, før de henter ungene i barnehagen. Noen sitter i fengsel, og noen er under barnevernet. En god del har psykiske lidelser og de er også i ruspopulasjonen, men det er det få som vet. Totalt regner en med at personer med utviklingshemning utgjør 1,5 % av den norske befolkningen. Dette tilsvarer i underkant av 80 000, cirka like mange som har utfordringer knyttet til demens, bare for å sammenligne omfang. En del klarer seg godt, men mange trenger mye hjelp. Rundt 60 000 av de 80 000 er aldri blitt diagnostisert, og bra er kanskje det. Mye tyder på at diagnosen i seg selv er den sikreste predikatoren på det å ikke få en jobb (Ellingsen, 2011), eller muligheten til å beholde barna sine (Tøssebro, Midjo, Paulsen, & Berg, 2014).

Det er ikke noe i selve diagnosen psykisk utviklingshemming som alene tilsier at personer med denne diagnosen skader seg selv eller andre. I kombinasjon med visse tilstander kan det i noen få tilfeller foreligge slike symptomer. Personers væremåte og handlinger ansees mer som utslag av personlighet, omgivelser og betingelser i disse, herunder læring av ferdigheter og kulturelle koder. De diagnostiske kriteriene for psykisk utviklingshemming (Direktoratet for e-helse. ICD-10, 2016) har stort sett vært uforandret siden 70-tallet og fram til i dag. Også andelen personer med utviklingshemming som får kommunale tjenester, har vært relativt uforandret med en stabil voksenpopulasjon på rundt 15 000. Det er de voksne som får kommunale tjenester, vi stort sett fatter vedtak om bruk av tvang og makt overfor, med en overvekt av menn når det gjelder HOL.

Juridisk og faglig begrunnelse for tvangsregler

La oss raskt se på logikken om at legalitetsprinsippet driver i retning av en lovhjemling av tvangsbruken. Vi ser at det foregår en utstrakt bruk av tvang og makt i tjenestene til personer med utviklingshemming. Tvangsbruken ble av Goffman (1968) ansett som utslag av de negative effektene av totale institusjoner. Men, overlever tvangsbruken omsorgsreformen som forsøker å kvitte seg med repressive og lukkede kulturer? Med en vedvarende praksis med tvang, står en overfor valget mellom å iverksette ytterligere tiltak for å avvikle den eller å akseptere og innpasse den ved å følge juridiske prinsipper og metoder ved lovgivning. Etableringen av lovbestemmelsene representerer den siste av de to valgene. Økningen av vedtakene om bruk av tvang kan slik sett også forstås som at dette siste prinsippet vinner terreng. Og at lovbestemmelsenes delte formål mellom på den ene siden å hindre at personer med diagnosen utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade, vinner over det andre formålet om å forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Dersom det andre formålet, å forebygge og begrense, og rettsgodet selvbestemmelse var «superior» framfor prinsippet om å beskytte ansattes, forvaltningens og det offentliges interesser i kraft av å oppfylle legalitetsprinsippet, synes det klart at andre lovbestemmelser ville vært bedre egnet.

Når brukerorganisasjonene Norsk Forbund for Utviklingshemmede (NFU) støttet lovreglene, er dette å forstå som et ønske om å begrense bruken av tvang og makt og å styrke rettssikkerheten. I ettertid ser det ut til at deres støtte til lovbestemmelsene har understøttet en økt og legal bruk av tvang og makt, begrunnet i avverging. Og oftest for å beskytte ansatte og uten noen begrunnelse i behandling. Slik sett kan det framstå som mer hensiktsmessig å kreve tiltak som begrenser bruken av tvang, enn regler som åpner for tvang som skal beskytte og avverge.

Dersom begrunnelsen i tillegg er faglig, vil det allmenne skjønnet i visse tilfeller ikke være tilstrekkelig til å vurdere de aktuelle situasjonene. Når det gjelder faglig skjønn versus et allment skjønn, er det slik at for at en avgjørelse og handling skal være faglig kreves det at den bygger på kjente og tilgjengelige metoder/teorier innen et fagfelt. Det stilles krav om faglighet/vitenskapelighet i tilknytting til avgjørelsen. Kravet om etterprøvbarhet vil stå sentralt. Det forventes samtidig at en tvangsbruk utført med en slik begrunnelse for det første er faglig forsvarlig og kan dokumentere effekt. For det andre må den utføres av personell med den fagkunnskapen som ansees som nødvendig og påkrevd for å kunne begrunne det faglige argumentet. Det var mislighold av dette siste innen institusjonsomsorgen for utviklingshemmede (HVPU) som i sin tid var med på å bygge ned denne omsorgen, og dette ble forsterket av mangelen på dokumentasjon av behandlingseffekt. Dette begrunner også noe av den sterke motviljen som var mot å innføre regler om tvang i den kommunale hjemmebaserte helse- og omsorgstjenesten som erstattet den tidligere institusjonsomsorgen. De reglene vi har i dag, har vært endret ved to runder. Den største endringen kom etter en periode med midlertidige lovregler i perioden 1999 til 2003. I disse var det gitt adgang til å fatte vedtak om tvang begrunnet i det en kalte atferdsendrende tiltak. Slike tiltak rettet og retter seg i hovedsak inn mot den utfordrende atferden, men også det som av enkelte kan oppfattes som avvikende atferd. Slik kan et faglig begrunnet tiltak i ytterste konsekvens ha sin begrunnelse i normative oppfatninger.

Profesjonsutdanningene har som sitt samfunnsoppdrag å sikre at fagpersonell har et faglig anerkjent grunnlag for sin virksomhet og at den bygger på en trygg verdibase. Det ligger også inne i den allmenne kunnskapen og det en legmann har av kunnskap, en forståelse av at det finnes tilstander som ikke bør møtes med tvang, eksempelvis angstlidelser, psykiske traumer eller visse fobier. Det å utsettes for det som skaper angst, eksponering, krever spesialistkunnskap. Når det kreves utdanning for å utøve tvang overfor personer med diagnosen psykisk utviklingshemming, er det ikke fordi vernepleiere, sykepleiere, barnevernspedagoger eller andre lærer å utføre fysiske grep som er mer faglig enn de som andre kan, men fordi vedkommende har en bakgrunn som gjør at det tas flere faglige hensyn før og når et eventuelt tvangstiltak gjennomføres. Å kjenne personen godt, i betydning vite om forhold som tilsier at tvang ikke kan anvendes, kan være avgjørende. I alle tilfeller er det lite hjelp i det om personell etter utøvelse av tvang får vite om angst, klaustrofobi og annet som forklarer hvorfor personen går inn i tilstander som faglig sett ansees som svært uheldige. Da hjelper det lite å si «det visste jeg ikke». Det blir som å servere en pasient mat som vedkommende er allergisk mot, og si «beklager, det visste jeg ikke».

Folk som har det bra og føler seg trygge, vil sjelden slå seg selv eller andre. Mistrivsel eller engstelighet vil kunne vises som utfordrende atferd hos personer som har vansker med å ordlegge seg. Utfordrende atferd blir i så måte et symptom. Å bruke tvang overfor personer som er annerledes og som bryter normene, vil være å bruke tvang mot en gruppe dersom dette er et kjennetegn ved den, at de bryter normene eller er annerledes. Den kognitive funksjonsnedsettelsen gjør at mange med psykisk utviklingshemming oppfattes å bryte med normene. Problemet er snarere at personer med psykisk utviklingshemming ofte ikke skjønner normene, lærer seg hvordan de fungerer eller hva som er den beste måten å forholde seg til dem på. Deri ligger noe av funksjonsnedsettelsen!

Vi ser ikke at tvangsreglene ivaretar eller bygger på faglige begrunnelser gjennom å dokumentere forskningsmessige og heller ikke anerkjente empiriske belegg for at tvang har en behandlingsmessig positiv effekt overfor de personene disse reglene retter seg inn mot. Dette svekkes ytterligere ved at det i nesten alle tiltak som omfatter vedtak om tvang, gis dispensasjon fra kravet om fagpersonell. Tvangsbruken er dermed i hovedsak begrunnet i hensynet om beskyttelse eller avverging. Ved å avvise det behandlingsmessige aspektet ved tvangsbruken, forsvinner også et viktig element ved å knytte tvangsbruken til diagnosen. Det faglige elementet som dermed blir værende, er den koblingen som kan gjøres mellom diagnosen og atferd som skaper behov for beskyttelse eller avverging. Dette vil være en tvangsbruk som må bevise at den ikke har en primært normativ begrunnelse, det å drive atferdsendrende tiltak for å forme personer i samsvar med samfunnets krav og normer. Det er det en vil kalle assimilering. Mange assimileringstiltak, eksempelvis fornorskningsprosjektene mot samene, har i ettertidens klare lys framstått som rene overgrep. Paralleller til dette er også å finne i normaliseringsteoriene og skillet mellom assimilering og integrering.

Referanser

Berge, K., & Ellingsen, K. E. (2015). Selvbestemmelse og bruk av tvang og makt (NAKU rapport 2015). Trondheim: NAKU.

Direktoratet for e-helse. (2016). ICD-10. Hentet fra Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. Hentet fra https://finnkode.ehelse.no/#icd10/0/0/0/-1.

Ellingsen, K. E. (2011). Nederst ved enden av bordet. Om utviklingshemmedes deltakelse i arbeidslivet. Fontene forskning, 11(02), 4–19.

Ellingsen, K. E., & Berge, K. (2011). Omsorgen ligner fengsel. Fontene, 11(02), 40–41.

Ellingsen, K. E., Berge, K., & Lungwitz, D. (2011). Rule of law – wishful thinking? Exemptions from educational requirements and the use of coercion against people with intellectual disability. Scandinavian Journal of Disability Research, 2(13), 151–166. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/15017419.2010.490755.

Ellingsen, K. E., Lungwitz, D., & Berge, K. (2009). Gjennomgang av meldinger og vedtak om bruk av tvang og makt. Tilrådning av to prosjekter (NAKU rapport 2009). Trondheim: NAKU.

Emerson, E. (2001). Challenging behaviour. Analysis and intervention in people with severe intellectual disabilities. New York: Cambridge. DOI: http://dx.doi.org/10.1017/CBO9780511543739.

Goffman, E. (1968). Asylums: essays on the social situations of mental patients and other. Harmondsworth: Penguin.

Grey, I. M., Pollard, J., Brian, M., & Richard, P. H. (2010). Prevalence of psychiatric diagnoses and challenging behaviors in a commynity-based population of adults with intellectual disabilities. Journal of Mental Health research in Intellectual Disabilities, 3(4), 210–222. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/19315864.2010.527035.

Helsetilsynet (2000). Utviklingshemmede med alvorlige atferdsavvik og/eller psykiske lidelser. En kartlegging av spesialisthelsetjenestens tilbud og behov (Utredningsserien 5-2000). Oslo: Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet (2008). Ein gjennomgang av data hos fylkesmennene om bruk av tvang og makt overfor menneske med psykisk utviklingshemming for perioden 2000–2007. Nødvendig tvang? Oslo: Helsetilsynet.

Helsetilsynet (2009). Tilsynsmelding 2009. Helsetilsynet syn med barnevern, sosiale og helsetjenestene. Oslo: Helsetilsynet.

Helsetilsynet (2010). Tilsynsmelding 2010. Helsetilsynet syn med barnevern, sosiale og helsetjenestene. Oslo: Helsetilsynet.

Helsetilsynet (2011). Tilsynsmelding 2011. Helsetilsynet syn med barnevern, sosiale og helsetjenestene. Oslo: Helsetilsynet.

Helsetilsynet (2012). Tilsynsmelding 2012. Helsetilsynet syn med barnevern, sosiale og helsetjenestene. Oslo: Helsetilsynet.

Helsetilsynet (2013). Tilsynsmelding 2013. Helsetilsynet syn med barnevern, sosiale og helsetjenestene. Oslo: Helsetilsynet.

Helsetilsynet (2014). Tilsynsmelding 2014. Helsetilsynet syn med barnevern, sosiale og helsetjenestene. Oslo: Helsetilsynet.

Helsetilsynet (2015). Tilsynsmelding 2015. Helsetilsynet syn med barnevern, sosiale og helsetjenestene. Oslo: Helsetilsynet.

HOL (u.d.). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m kapittel 9- HOL. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30#KAPITTEL_9.

Tøssebro, J., Midjo, T., Paulsen, V., & Berg, B. (2014). Foreldre med kognitive vansker i møte med barnevernet (NTNU Samfunnsforsknings rapportserie 2014). Trondheim: NTNU.