Som mangeårig leser av Tidsskrift for psykisk helsearbeid (TPH) er min erfaring at få drøfter andres artikler i tidsskriftet kritisk. Mange medisinske og psykologiske tidsskrift har en god tradisjon på dette, jfr. debatten om evidensbasert praksis (Rønnestad, 2009). Jeg er av redaksjonen invitert til å se kritisk på Tor-Johan Ekelands artikkel i jubileumsnummeret: Frå objekt til subjekt – og tilbake? Om tilhøvet mellom kunnskap, praksis og styring. Både fordi artikkelen er høyst interessant, og for å unngå en typisk norsk kulturdebatt: Jeg har ikke lest boka, men ... anbefaler jeg varmt å lese den. Andre artikler i TPH brukes til å problematisere hans posisjon, og jeg siterer fra artikkelen.

Han er bekymret for en objektivering av brukere via to trender. For det første gjennom det biomedisinske kunnskapssynet/diagnosesystemet, i realiteten den medisinske modell anvendt på psykisk helsearbeid. For det andre som følge av det nyliberale styringstrykket. Her er jeg helt på linje, som overordnet forståelse (Hatling, 2011).

Klinikeren har alltid vært en økonomisk aktør

Ekeland trekker fram kjennetegn ved New Public Management. Det er utvikling av nye systemer for: «Kvalitetssikring og dokumentasjon av praksis, og implementering av såkalla evidensbasert eller kunnskapsbasert praksis. … NPM som gjennom imitering av marknaden gjer klinisk verksemd til «produksjon». Dermed blir kliniske data også produksjonsdata og styringsdata, og klinikaren er ikkje lenger berre klinikar, men også ein økonomisk aktør» (s. 216–17).

Klinikeren har alltid vært en økonomisk aktør, bare ikke vært seg det bevisst. Et eksempel på klinikerkollektivet som økonomisk aktør er døgnbehandling. Før, under og etter opptrappingsplanen har spørsmålet om antall døgnplasser vært sentralt. Det har vært nasjonal politikk å redusere døgnbehandling til fordel for oppsøkende tjenester, mens sentrale deler av det kliniske miljøet hele tiden har argumentert mot. Aarre (2014) viser til døgnbehandling som en altfor dyr tilnærming, hvor en betydelig del av disse ressursene ville vært bedre anvendt gjennom å bygge ut ambulante tilbud eller redusere ventetid i poliklinikk.

Når behandlere i en poliklinikk eller privatpraktiserende psykologer og psykiatere prioriterer få og lange pasientforløp framfor mange og korte, handler det også om prioritering av økonomiske ressurser: behandling blir mindre tilgjengelig for de som står i kø for å få et tilbud.

Den heroiske kliniker – som motstår eksternt press

«Mens klinikaren tidligare sjølv har bestemt metodebruken sin, har vi no fått eit slags sentralstyrt vitskapsforvaltning på helse- og sosialfeltet som øver press på metodebruken, ofte medfelt som statlege direktiv eller indirekte som rettleiingar» (s. 217). Hans omtale av klinikeren gir lyst til å vri litt på Den heroiske klienten (Duncan, Miller, & Sparks, 2004), hvor Ekeland heller portretterer Den heroiske klinikeren. Slik jeg forstår Ekeland, må eksternt trykk mot møtet mellom det gode kliniske skjønnet og pasienten begrenses mest mulig. Er så det kliniske skjønnet alltid godt? TPH har publisert dokumentasjon av klinikeres, og de kliniske systemenes, tilkortkommenhet, jfr. Lorem, Steffensen, Frafjord & Wang (2014) om omsorg under tvang, og Ellingsdalen & Skre (2014), som etterlyser et paradigmeskifte som tar menneskerettighetene på alvor.

Ekeland nyanserer ikke klinikerbegrepet. Han eller hun framstår som Klinikeren med stor K. Det psykiske helsefeltet omfatter derimot et mangfold av klinikere, fra et utall av profesjoner, med et metodetilfang mye bestemt av hva klinikeren eller det lokale kliniske miljøet liker.

Arbeid og psykisk helse er et av mange eksempler på viktige faglige endringer som overprøver Den heroiske kliniker, og viser behovet for ytre inntrengning i den kliniske relasjonen. Det har vært, og er fortsatt, svært utbredt å tenke en trappetrinnsmodell for å få personer med alvorlige psykiske lidelser ut i ordinært arbeid. Først behandling, så arbeidstrening, utdanning og karriereveiledning, en modell med høyst moderat effekt (Bjaarstad et al., 2014). Klinikerne er ofte mer opptatt av effekten av arbeidsrelatert stress og risikoen for tilbakefall, enn de psykologiske, sosiale og økonomiske fordeler assosiert med rask retur til arbeidslivet (Craig et al., 2014). De senere års nasjonale strategiplaner for psykisk helse og arbeid bygger på internasjonal forskning som viser til nødvendigheten av å kombinere arbeid og behandling samtidig (Bjaarstad et al., 2014).

Ekeland målbærer en forståelse av profesjoner på profesjonens premisser

Han begrunner behovet for profesjoners autonomi ved at de for det første «... forvalter en spesialisert kunnskapsbase som blir vurdert som utilgjengelig for utanforståande. Dinest at kliniske situasjoner er komplekse og berre den kyndige kan tilpasse kunnskapsbruken til det einskilde tilfellet» (s. 218). Ekeland viser til Abbott (1988) for å støtte denne posisjonen. Et sentralt poeng hos Abbott som Ekeland ikke omtaler, er at profesjoner anvender et bredt sett av virkemidler for å bevare og utvide sin jurisdiksjon (virksomhetsområde). De kan dermed ikke ses på som altruistiske aktører, men som aktører med egeninteresser. Kampen for autonomi (med begrunnelsene over) er et av virkemidlene, også overfor andre profesjoner. Kampen mellom psykologer og psykiatere om retten til å tvangsinnlegge forut for revisjonen av Lov om psykisk helsevern på slutten av 1990-tallet er et relevant eksempel. At profesjoner hevder at de har en kunnskapsbase utilgjengelig for utenforstående, er også problematisk i det psykiske helsearbeidet. Reell brukerinvolvering vil også innebære involvering i metodevalg. Det betyr at profesjonenes kunnskapsbase må gjøres tilgjengelig for utenforstående.

Den heroiske kliniker og Ekeland er ikke opptatt av om tilbudet faktisk hjelper – for den enkelte – og for samfunnet

Ekeland er meget kritisk til NPM som «verktøy» for kvalitetssikring og dokumentasjon. Han berører ikke hvordan klinikeren skal finne ut hvorvidt tilbudet faktisk hjelper for den enkelte. Han poengterer derimot at det «... ikkje lenger er tilstrekkeleg å ha rutinar for kvalitet på institusjons- og utøvarnivå, ein skal samstundes dokumentere det en gjer, slik at ein kan evaluerast og kikkast i korta» (s. 217). Mye forskning er gjort på behandlingseffekt i terapi, og store effektforskjeller er funnet mellom terapeuter (Valla, 2014). Systematisk måling av brukerens erfaring med tilbudet den enkelte kliniker gir, brukes i liten grad i psykisk helsearbeid, og innføring møtes med motstand (ibid). Her er Ekeland og Den heroiske kliniker på linje med retningslinjer utgitt de senere årene (f.eks. psykose-retningslinjen) ved verken å omtale forskningen eller anvende den.

Verne den kliniske relasjonen mot inntregning utenfra – hvem er på innsiden?

Ekeland er opptatt av å verne den kliniske relasjonen mot inntregning utenfra (s. 217), bl.a. gjennom retningslinjer (s. 218). Hvem er da på innsiden? De kliniske retningslinjene i Norge utvikles, grovt sett, av klinikere. Disse kan man godt være uenige i, men de er altså utviklet av klinikere. Retningslinjearbeidet må ses som et uttrykk for kampen om profesjonell jurisdiksjon, hvor de ulike faglige retninger søker myndighetsgodkjenning for at noen tilnærminger er bedre enn andre (Abbott, 1988).

Det å hevde at kunnskapsbasert praksis med nødvendighet er det samme som instrumentell kunnskap, er en grov overforenkling. ACT-satsingen i Norge har hatt krav om å følge de forskningsbaserte anbefalingene om tilbudets utforming (modelltrofasthet). I evalueringen av et ACT-team finner Stokmo, Ness, Borg & Sommer (2014) at: «Deres modellbaserte praksisrammer fører til en human, holistisk og dynamisk arbeidspraksis, med stor vekt på brukermedvirkning» (s. 13).

Konklusjon

I den videre utviklingen av fagfeltet psykisk helsearbeid er det nødvendig med en langt mer nyansert beskrivelse av både klinikere, det kliniske fellesskapet og myndighetene enn det Ekeland presenterer i sin artikkel. En demonisering av eksterne myndighetsinitiativ og en heroisering av klinikeren som individ og kollektiv kan like gjerne bidra til å sementere dårlige kliniske praksiser som til skjerming av de gode.

Referanser

Abbott, A. (1988). The System of professions: An essay on the division of expert labor. Chicago: University of Chicago Press.

Bjaarstad, S., Trane, K. A. R., Hatling, T., & Reinertsen, S. (2014). Nye trender innen arbeid og psykisk helse – sett i sammenheng med recovery. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 11(3), 231–240.

Craig, T., Shepherd, G., Rinaldi, M., Smith, J., Carr, S., Preston, F., & Singh, S. (2014). Vocational rehabilitation in early psychosis: cluster randomised trial. British Journal of Psychiatry, 205, 145–150

Duncan, B., Miller, S. D., & Sparks, J. A. (2004). The Heroic Client: A Revolutionary Way to Improve Effectiveness Through Client-Directed, Outcome-Informed Therapy. San Francisco: Jossey-Bass.

Ekeland, T-E. (2014). Frå objekt til subjekt – og tilbake? Om tilhøvet mellom kunnskap, praksis og styring. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 11(3), 211–220.

Ellingsdalen, M., & Skre, L. (2014). Hvor blir det av paradigmeskiftet i Norge? menneskerettighetsutviklingen siden 2006. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 11(3), 270–276.

Hatling, T. (2011): Psykisk helsearbeid som kunnskaps- og kompetansefelt. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 8(2), 143–153.

Lorem, G. F., Steffensen, M., Frafjord, J., & Wang, C. E. A. (2014). Omsorg under tvang. En narrativ studie av pasienters fortellinger om tvang og psykisk helsevern. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 11(2), 115–124.

Rønnestad, M. H. (2009). Evidensbasert psykologisk praksis. I H. Grimen & L. I. Terum (red.), Evidensbasert profesjonsutøvelse. Oslo: Abstrakt forlag.

Stokmo H., Ness, O., Borg, M., & Sommer, M. (2014). Helsearbeideres erfaringer med hvordan modelltrofasthet virker inn på brukermedvirkning i ACT-team. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 11(1), 13–23.

Valla, B. (2014). Videre. Hvordan psykiske helsetjenester kan bli bedre. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aarre, T. F. (2014). Kva avgjer bruken av døgnplassar i psykisk helsevern? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 11(3), 241–252.