Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

«Vi vegrer oss mot å sette psykiatrilappen på ungen» - rettighetsfesting og barnevernsbarnas tilgang til BUP

f. 1953

Barnevernspedagog, klinisk sosionom, cand. polit. i sosialt arbeid. R-BUP

ingerid.aamodt@r-bup.no

  • Side: 221-230
  • Publisert på Idunn: 2014-09-11
  • Publisert: 2014-09-11

Sammendrag

Barnevernsbarn og -ungdom har hatt vanskelig for å nå fram til spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse (BUP). Rett til nødvendig helsehjelp har åpnet døren til BUP for mange av dem. Det er samtidig fare for at barnevernsbarna blir rettighetstapere i BUP. Det politiske systemet har vært oppmerksom på faren. Det er lagt politiske føringer om å ta særlige hensyn for å sikre barnevernsbarna samme rett til nødvendig helsehjelp som andre. På bakgrunn av et års feltarbeid stiller artikkelen spørsmål om barn og ungdom med barnevernstiltak likevel står i fare for ikke å få sine rettigheter oppfylt i BUP.

Nøkkelord: Rettighetsfesting, rettighetstapere, diagnose, standardisering, skjønn, autonomi

Summary

Children and youth in child welfare have had difficulty reaching the specialist child mental health care (BUP). Right to health care has opened the door to BUP for many of them. There is however a risk that these children and youth become right-losers in BUP. The political system has been aware of the risk. Political guidelines impose that special considerations are to be taken to ensure the children and youth the same rights as others. Based on a year's fieldwork the article questions whether children and youth in child welfare still are in risk of being right-losers in BUP.

Keywords: Rights, right-losers, diagnosis, standardization, discretion, autonomy

 

Innledning

Barn og unge i familier hvor det både er spørsmål om omsorg og psykisk helse, stiller hjelpeapparatet overfor helt særskilte utfordringer. Materielle, sosiale og psykiske forhold er infiltrert i hverandre og spiller sammen på måter hvor det ene vanskelig kan skilles fra det andre. Familiene kan være skeptiske til hjelpeapparatet; avventende og ambivalente. Tilliten må møysommelig bygges opp, og det må forhandles fram problemforståelser barn, ungdom og voksne kan kjenne seg fortrolig med (Sundet, 2000; Hertz, 2008; Aamodt, 2005).

Omfanget av psykiske vansker er langt større blant barn og unge med barnevernstiltak enn i befolkningen for øvrig. De har allikevel hatt vanskelig for å nå fram til spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse (heretter også kalt BUP). Det er et betydelig underforbruk av psykiske helsetjenester blant barn og unge i barnevernet (Kristofersen, 2007; SINTEF, 2005).

Det har skjedd store endringer i BUP de senere årene. Rettighetsfesting inngår i denne endringen. Rett til nødvendig helsehjelp ble lovfestet i 1999, forskrift om prioritering av helsetjenester kom i 2000, og ventelistegaranti for barn og unge under 23 år ble lovfestet noen år senere.

Rettighetsfesting av helsetjenester er av relativt ny dato. Leger, psykologer og annet helsepersonell har historisk sett nytt stor tillit. Det har gitt grunnlag for stor faglig frihet. Gjennom rettighetsfesting griper det politiske systemet inn i denne faglige friheten. Rommet for skjønn innskrenkes (Papendorf, 2012). Der inntak og avslag i BUP tidligere ble begrunnet faglig, skulle det nå begrunnes i lovverk og veiledere. Dette har åpnet døren til BUP for mange barnevernsbarn.

Rettighetsfesting medfører samtidig en dreining i det praktiske arbeidet. Denne dreiningen kan føre til at allerede utsatte og marginaliserte grupper ender opp som rettsliggjøringstapere. Det skjer på to måter. For det første ved at «svake» eller «rettsfjerne» grupper ikke er i stand til eller gis anledning til å mobilisere sine rettigheter. Rettighetsfestingen når dem ikke. De faller ut. Den andre grunnen er knyttet til «den juridiske modellmakt» som oppstår i kjølvannet av rettsliggjøring. Det juridiske språk og beslutningslogikk blir dominerende og kan komme til «å annektere» andre arenaer. Det kan være den politiske, den pedagogiske, eller i vår sammenheng, den behandlingsmessige arenaen (Papendorf, 2012).

Det politiske system har vært oppmerksom på faren for at barnevernsbarna skulle bli «rettsliggjøringstapere» i spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse. Under arbeidet med Prioriteringsveileder for psykisk helsevern for barn og unge (2009) ble det lagt klare politiske føringer om at det skulle tas særlige hensyn for å sikre barnevernsbarn og ungdom den samme rett til nødvendig helsehjelp som andre. Denne politiske prioriteringen ble innarbeidet som et eget avsnitt i veilederen.

Til tross for en slik ambisjon stiller jeg i artikkelen spørsmålet om barn og ungdom med barnevernstiltak likevel står i fare for å bli «rettsliggjøringstapere» i spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse.

Metodisk tilnærming

Spørsmålet vokste fram i løpet av et års feltarbeid hvor jeg beveget meg mellom barnevernet og BUP på to ulike steder i landet. Det treårige forskningsprosjektet «Grenser for makt og ansvar» er finansiert av ExtraStiftelsen Helse og rehabilitering gjennom Mental Helse, Stiftelsen Wøyen, RBUP Øst og Sør samt Bærum BUP, Vestre Viken HF. Hensikten var å belyse sammenhengen mellom institusjonelle rammebetingelser og de profesjonelles praktiske yrkesutøvelse i det tverretatlige samarbeidet. Jeg forholdt meg til barneverntjenesten på kommunalt nivå, mens BUP er en spesialisthelsetjeneste organisert som barnepsykiatriske poliklinikker i helseforetakene.

Et feltarbeid over tid gjør det mulig å følge prosesser både i og mellom institusjoner (Flyvbjerg, 2006; Vike et al., 2002). Jeg var til stede på ledermøter, inntaks- og behandlingsmøter og samarbeidsmøter mellom barnevernet og BUP. Jeg fulgte saksbehandlere og behandlere i konkrete samarbeidssaker, med og uten familien til stede. I etterkant av observasjonene fulgte etnografiske intervju om hva som skjedde, avveiningene de involverte sto overfor og begrunnelsene for å handle som de gjorde. Det ble gjennomført individuelle intervju med ledere og mellomledere og fokusgruppeintervju med ledere, saksbehandlere og behandlere. En rekke offentlige dokument er gjennomgått. Artikkelen bygger på alle disse datakildene.

De institusjonelle rammene for «rett til nødvendig helsehjelp» endres

Det psykiske helsevernet ble satt under sterk kritikk i Stortingsmelding 25 (1996–97) «Åpenhet og helhet» (Helse- og omsorgsdepartementet, 1997). Tilbudet til mennesker med psykiske lidelser hadde «brist i alle ledd» (s. 16). De som særlig falt utenfor den psykiatriske helsetjenesten var 1) de som ikke selv er i stand til å søke hjelp, eller de som aktivt motsetter seg det, 2) de som trenger hjelp fra flere ulike tjenester, og 3) de som befinner seg i gråsonen mellom helsetjenesten og sosial- og barneverntjenesten. Dette omfatter mange av familiene i kontakt med barnevernet. Opptrappingsplanen som fulgte i kjølvannet av stortingsmeldingen, varslet en betydelig styrking av BUP, både kvantitativt og kvalitativt. Produktiviteten skulle økes. BUP skulle nå 5 prosent av barnebefolkningen. Rettesnor for den kvalitative styrkingen var stortingsmeldingens prinsipper om «åpenhet» og «helhet» (Sosial- og omsorgsdepartementet, 1997). Planen bygger på en bred og samfunnsorientert forståelse av psykiske lidelser. Psykiatri som medisinsk fagfelt nedtones. Brukerens rettigheter og medvirkning framheves som grunnleggende prinsipp (Ramsdal, 2010).

Helseforetaksreformen ble iverksatt kort tid etter (Helse- og omsorgsdepartementet, 2001). Reformen baserer seg på styringsideene i New Public Management (NPM) (Grund, 2006). På sentrale områder, først og fremst helhetsperspektivet i det psykiske helsevernet, bryter Helseforetaksreformen med stortingsmeldingen og opptrappingsplanen. Der stortingsmeldingen og opptrappingsplanen la vekt på fagfolkenes kompetanse for å nå målet om samordnede tjenester basert på brukernes behov, ble spesialisthelsetjenesten i stedet dominert av en juridisk, økonomisk og administrativ logikk hvor etterprøving og kontroll kom til å stå sentralt (Gjertsen, 2007).

Den evidensbaserte medisin (EBM) kan ses som den faglige responsen på denne juridiske, økonomiske og administrative logikk. Gjennom begrep som standardisering, dokumentasjon, resultatmål og effekt(ivitet) flyter økonomiske, administrative, juridiske og faglige hensyn over i hverandre (Folgerø Johannessen, 2004; Ekeland, 2004). Da Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene i 2006 fikk i oppdrag å utarbeide en prioriteringsveileder for psykisk helsevern for barn og unge, er det derfor ikke overraskende at prioriteringskriteriene ble formulert som diagnoser eller mistanke om diagnoser (Helsedirektoratet, 2009). De institusjonelle rammene om «rett til nødvendig helsehjelp» i spesialisthelsetjenesten ble således endret fra lovens iverksettelse i 1999. Mens rettighetsfesting i stortingsmeldingen og opptrappingsplanen var forankret i en bred og samfunnsorientert kunnskapsforståelse, forankres rettighetsfestingen i BUP i en biomedisinsk og psykiatrisk kunnskapsforståelse (Ramsdal, 2010).

Rettighetsfesting og produksjon

Rettighetsfesting kan i seg selv bidra til å skape materielle betingelser som vanskeliggjør barnevernsbarnas tilgang til BUP. Jeg var i feltarbeidet vitne til en endring i håndteringen av «fristbrudd». Ledere og behandlere kom ved flere anledninger tilbake til hvordan dynamikken i det politiske liv får umiddelbare og kanskje ikke-tilsiktede konsekvenser i den praktiske hverdagen. I kjølvannet av rettighetsfesting av nødvendig helsehjelp fulgte en nesten uavvendelig offentlig og langt på vei mediestyrt kritikk av lange ventelister og manglende innfrielse av rettighetene. Kritikken får en særlig kraft når det er barn og unge som rammes. En arbeidsgruppe ble nedsatt for å utrede hvordan barn og unges rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten kunne styrkes. Ventelistegaranti for barn og unge ble lovfestet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2006–2007). Fra henvisningen ble mottatt til vedtak ble fattet skulle det gå maksimalt 10 dager. Ventetid for behandling skulle ikke overskride 65 dager. Innenfor denne rammen gir Prioriteringsveilederen ytterligere spesifiserte frister knyttet til hver enkelt diagnose.

Fram til 2010 ble dette håndtert med en erkjennelse av at i perioder med særlig stort press hadde BUP en buffer i muligheten for «fristbrudd». En åpen og løpende kommunikasjonen mellom nivåene i organisasjonen sørget for at ledere på ulike nivå var orientert og hadde god kjennskap til den daglige drift. Dette forutsatte, men gav også grunnlag for en tillit til at saksmengden til enhver tid ble håndtert på best mulig måte.

Spørsmålet om «fristbrudd» nådde imidlertid media, og derfra Stortingets spørretime. «Dette kunne ikke politikerne se på», som flere av lederne i BUP uttrykte det. Politikerne instruerte helseforetakene om at «fristbrudd skal ikke forekomme». Pålegget ble understøttet av sterke juridiske, økonomiske og administrative incitament. Muligheten for lokal tilpasning og periodiske variasjoner ble ytterst begrenset.

For mange barn og familier er maksimaltid for vurdering og start av behandling en betryggelse. Også barnevernet er glad for å få raskere tilbakemelding fra BUP. På den annen side sier både barnevernet og BUP at en ubetinget vurderingsfrist på 10 dager gjør inntaket til en ganske ensidig skriftlig saksbehandlingsprosess. Muligheten for en samtale- og forhandlingsorientert inntaksprosess ble radikalt endret. Dette har større betydning for barn og unge i familier hvor vanskene er omfattende og sammensatte, hvor ambivalensen er stor, og hvor det er uklarhet og uenighet om hvordan vanskene skal forstås og håndteres.

En inntaksleder i BUP sier:

Barnevernssakene er veldig sammensatte. Det er et problem når vi skal behandle sakene i inntaksteamet. Før tok vi et møte med barnevernet og familien før de ble tatt inn. Det er umulig å få til når fristene er så absolutte. Det er til og med sjelden jeg tar en telefon nå. Vi har ikke tid til den slags avklaringer lenger. Vi sender heller saken tilbake med avslag.

Barnevernet sier det på denne måten: «I stedet for å lukke døra, sende avslagsbrevet og ferdig med det, tenk om de hadde invitert oss til et møte. Eller bare tatt en telefon før avslaget bankes gjennom.»

I den praktiske hverdagen er det nesten ikke mulig å samle familien, barnevernet og eventuelt andre instanser i løpet av de ti dagene før vedtak skal fattes. Det handler om mangel på tid. Men det handler også om mangel på kontroll over tiden og mulighet for å arbeide på en måte som fremmer sammenheng og samarbeid mellom tjenestene.

En inntaksleder i BUP sier:

Nå blir saken sendt som en pakke fra instans til instans; «Nå er saken din!» Men barnevernssakene er så komplekse at hvis vi ikke får avklart forventningene til hverandre og fordelt ansvaret oss imellom fra begynnelsen av, så kan du bare glemme det.

Vurderingsfristen på ti dager svekker muligheten for innledende og grunnleggende avklaringer i samarbeidet, det som igjen og igjen viser seg å være av vital betydning i samarbeidet mellom barnevernet og BUP. For ungdom og familier i kontakt med barnevernet er en tillitsskapende inntaksprosess med rom for forhandling og individuell tilpasning ofte en forutsetning for å etablere et samarbeid og en behandlingsallianse. Uten denne alliansen faller mange ut etter få samtaler (Aamodt, 2011).

Ventelistegarantien gjelder uavhengig av kapasiteten på klinikken. Kriteriene er så absolutte at BUP langt på vei er fratatt muligheten for prioritering ved inntak. Deres egen prioritering kommer derfor i stor grad til å handle om gjennomstrømning. Det vil si om avslutning.

En leder sier: «Sakene skal raskt gjennom systemet. Vi forbereder nesten avslutning idet de kommer inn. Ellers klarer vi ikke ta imot de nye.»

Konsekvensene for barnevernsbarna er åpent erkjente. En inntaksleder sier:

Barnevernssakene er enormt krevende! Skal vi først gå inn i de sakene, må vi sette av så og så mye tid. Den tiden har vi ikke! Spørsmålet er om en skal gi en tiøring til alle eller en krone til de som trenger det mest. Nå får de fleste en tiøring, og de som trenger det mest, får ingen ting.

For å innfri rettighetene; ta sakene etter hvert som de gis rettighetsstatus og påbegynne behandling innen gitte frister, så presses BUP mot størst mulig produksjon. Rettighetslogikken står ikke opp imot, men spiller tvert imot sammen med effektivitetslogikken i NPM. Kombinasjonen skaper rammebetingelser som gjør at de som lettest tilpasser seg systemet favoriseres. De «rettsfjerne»; barn og unge i familier med sammensatte og uoversiktlige vansker, de skeptiske og ambivalente, de står i fare for å skyves ut (Aamodt, 2014).

Rettighetsfesting og dekontekstualisering

Rettighetsfesting skal sikre at like tilfeller behandles likt (Eriksen & Molander, 2008). Prioriteringskriteriene for rett til nødvendig helsehjelp er formulert som diagnoser eller mistanke om diagnoser. Det er tre hovedvilkår som skal vurderes 1) alvorlighet, 2) forventet nytte og 3) kostnadseffektivitet. Dette er grunnlaget for vedtak om rett eller ikke rett til nødvendig helsehjelp i BUP. Henvisningsskjemaene er utformet for å gi svar på spørsmålene inntaksteamet må stille seg. Henvisningsgrunnene tilsvarer derfor diagnosene i prioriteringsveilederen. Henvisende instans krysser av for «mistanke om» den og den diagnosen sammen med eventuelle tilleggsopplysninger.

Inntaksteamets oppgave er å vurdere om et barn eller en ungdom har rett eller ikke har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. De skal ta stilling til et juridisk spørsmål. Oppmerksomheten retter seg derfor mot opplysninger som «svarer på» spørsmålet. Det betyr opplysninger om barnet, om funksjonsfall og symptomer.

Dette har særegne implikasjoner for barnevernsbarna. En inntaksleder i BUP beklager at henvisningene fra barnevernet ofte ikke «treffer» kriteriene for å bli tilkjent rett til nødvendig helsehjelp. Han sier: «Barnevernet beskriver alt mulig annet; hva barnet har opplevd, foreldrenes historie og hvilken situasjon barnet lever i. Det er ikke relevant for oss. Det er ikke det vi vurderer etter.»

Han reflekterer videre:

Men i barnevernet er det aldri sånne rene tilstander. Det er et problem når det er klare kriterier for hva som gir rett til nødvendig helsehjelp, og hva som ikke gjør det. Da er det spørsmål om symptomer og funksjonsfall.

For å sikre lik rett til nødvendig helsehjelp skal det ikke tas hensyn til «utenforliggende» forhold (Sosial- og helsedirektoratet, 2004). Denne type opplysninger er, som inntaksleder sier det, å betrakte som «alt mulig annet». Det er ikke, men skal i én forstand heller ikke være relevant for inntaksvurderingen. Rettighetsorienteringen forutsetter kategorier og kriterier som gjør det mulig å skille noe som «likt» og sammenliknbart til forskjell fra noe annet. Det «like» og sammenliknbare er diagnosene og vilkårene om alvorlighet, forventet nytte og kostnadseffektivitet. Blikket rettes dermed mot opplysninger som underbygger en mulig diagnose. Det rettes ikke mot det konkrete og kontekstualiserte barnet.

Dette får større konsekvenser jo vanskeligere det er å skille ut problemene som avgrensede størrelser innenfor ellers «ordnede» forhold. For mange barnevernsbarn, ungdom og familier utgjør vanskene selve livsverdenen. Vanskene er sammenfiltret på måter som gjør at det ene ikke kan skilles fra det andre. Det er familier i livssituasjoner hvor skepsis og ambivalens overfor hjelpeapparatet er forståelig og må tas hensyn til.

En saksbehandler i barnevernet sier etter å ha mottatt avslag på henvisning til BUP:

Det er stor sprik mellom den kunnskapen vi har om barnet og det BUP etterspør. Det handler om boforhold, fattigdom og utstøting, familieforhold og omsorgssituasjon. Det vil ikke BUP ha i inntaksvurderingen. Men det må på bordet hvis en skal forstå hva det dreier seg om. Omsorgssituasjonen og barnets psykiske helse henger jo så nøye sammen.

Inntakskonsulenten i BUP er fullt innforstått med dette. Han gir allikevel en ganske «matter of fact» beskrivelse av hva inntaksteamet står i: «Enhver skjønner jo at ungen må være traumatisert og trenger hjelp. Men når det ikke følger en funksjonsbeskrivelse, er det ikke nok til å bli tatt inn ut fra hvordan kriteriene er formulert.»

Avslaget er ikke begrunnet i at barnet ikke trenger hjelp. Men den juridiske modellmakten overordnes. Juridisk språk og beslutningslogikk forholder seg ikke til det konkrete barn, den konkrete situasjonen, de faktiske opplevelser. For å sikre lik rett til nødvendig helsehjelp tilstrebes langt på vei et dekontekstualisert barn. Det er diagnosen som er avgjørende for rett eller ikke rett til nødvendig helsehjelp. Om barnet tas inn i BUP, avgjøres følgelig ut fra hvordan henvisningsskjemaet svarer på kriteriene som må oppfylles. Det vil si hvordan det underbygger en mulig diagnose. Dette får konsekvenser for hvordan problemet konstrueres (Schön, 1998). Inntakslederen sier: «Det dreier seg mye om hvordan henvisningsskjemaet er skrevet.»

Formuleringen får fram et sentralt dilemma når det gjelder rettighetsfesting av nødvendig helsehjelp slik det arter seg i for barn og unge som også er i kontakt med barnevernet.

Rettighetsfesting og problemkonstruksjon

Barnevernsbarnas vanskeligheter er sammensatte og sammenfiltrede. De kan ikke så lett deles opp og sorteres ut som avgrensede diagnoser ved barnet alene. Så må det innenfor den institusjonelle rammen vi nå befinner oss, allikevel gjøres. Barnevernet har til tider store betenkeligheter med dette. De sier: «Vi vegrer oss mot å sette psykiatrilappen på ungen.»

Dette er når denne problemdefinisjonen ikke rommer hva barnet eller ungdommen står i. Det er også der denne konstruksjonen bryter for sterkt med hva barnet, ungdommen eller familien selv er i stand til eller ønsker å identifisere seg med. Henvisninger til BUP sitter derfor ganske langt inne i barnevernet. Når de bestemmer seg for å henvise, så gjør de det med en klar intensjon om at barnet eller ungdommen skal bli tatt inn. Henvisningen tilpasses kriteriene. Noe forsterkes, andre ting underkommuniseres. En barnevernsarbeider sier: «Jeg legger mest mulig på ungen. Jeg sier minst mulig om hjemmeforholdene selv om det er helt nødvendig for å forstå hva ungen sliter med. Vi må være strategiske, så jeg formulerer meg så smart som mulig.»

BUP kan ofte fornemme en slik uoverensstemmelse mellom kompleksiteten i den faktiske situasjonen og hva som står i henvisningsskjemaet. Som en inntaksleder sier: «Kriteriene er så absolutte at barnet må tilkjennes rett til nødvendig helsehjelp.»

Det er derfor sannsynligvis riktig som Helsetilsynet (2012) sier, at barn og unge med tiltak fra barnevernet ikke avvises oftere enn andre barn. Når barnevernet først går til det skritt å henvise barn og unge til BUP, formulerer de seg slik at retten til nødvendig helsehjelp utløses. Så viser det seg likevel ofte at avstanden mellom opplysningene som danner det juridiske grunnlaget for inntak og barnevernsfamilienes reelle situasjon, er så stor at det glipper ved neste korsvei.

En barnevernsarbeider sier: «BUP tar sakene inn. Det er ikke der problemet ligger. Men det glipper etter noen få ganger når BUP ikke klarer å etablere noen allianse med ungdommen eller familien.»

Spørsmålet om det må gjøres noe særskilt for at barnevernsbarn og -ungdom skal kunne realisere retten til nødvendig helsehjelp, settes her på dagsorden. La oss derfor vende tilbake til hvordan det politiske system søker å sikre denne utsatte gruppen.

Barnevernsbarnas like rett til nødvendig helsehjelp

Gjennom rettighetsfesting griper det politiske system inn i de profesjonelles faglige frihet. Rommet for skjønn innskrenkes. Rettighetsfesting skal sikre at «like» tilfeller behandles likt. Kun «relevante forskjeller mellom tilfellene» rettferdiggjør ulik behandling (Eriksen & Molander, 2008). Når bestemte grupper tilkjennes «relevante forskjeller som grunnlag for ulik behandling», er det et uttrykk for prioritering. Dette er en prioritering av et annet slag enn kriterier som skal sikre «lik rett», slik vi inntil nå har sett Prioriteringsveilederen bli brukt. Det er prioritering i politisk forstand. Det vil si som et moralsk og verdimessig spørsmål om fordeling av begrensede ressurser. En slik politisk prioritering ble gjort da det politiske system ved Barne- og likestillingsdepartementet i 2008 grep inn i arbeidet med Prioriteringsveilederen. Departementet som har et særlig ansvar for utsatte barn og unge, så hvordan barn og unge med tiltak fra barnevernet sto i fare for å bli «rettsliggjøringstapere» i spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse. I sin høringsuttalelse sier de: «Vi er spesielt bekymret for at tabellen er utformet på en måte som kan føre til at de mest utsatte barna, med de største behovene for helsehjelp, vil bli nedprioritert som rettighetspasienter» (Barne- og likestillingsdepartementet, 2008, s. 3). Barne- og likestillingsdepartementet viser til Helsetilsynets høringsuttalelse av 27. juli 2008: «Veiledertabellen kan leses slik at problemer som barnevernsbarn har kan medføre at de nedprioriteres som rettighetspasienter som følge av forhold som reduserer den forventede nytten av behandlingen» (Barne- og likestillingsdepartementet, 2008, s. 3).

Barne- og likestillingsdepartementet oppsummerer: «Veiledertabellen synes i en viss utstrekning å bygge på det resonnement at jo dårligere et barns psykiske helse er, og jo dårligere barnet blir ivaretatt av sine omgivelser, dess mindre tilgang på helsehjelp skal barnet ha» (2008, s. 3).

De politiske føringene var sterke nok til at barnevernsbarna ble innrømmet «relevante forskjeller» som grunnlag for ulik behandling. Barnevernsbarn og -ungdom befinner seg i situasjoner hvor det må tas særlige hensyn for at de skal kunne realisere sin rett til nødvendig helsehjelp. Et eget kapittel om «Sårbare grupper» ble innarbeidet i veilederen. Grunnlaget er på den ene side «mangelfull motivasjon hos pasient og/eller foresatte», på den annen side barnevernsbarna som en «sårbar gruppe med økt risiko».

Det står i Prioriteringsveilederen: «Spesialisthelsetjenesten må (…..) samarbeide med andre tjenester for å avklare årsakene til manglende motivasjon.» Videre heter det: «Spesialisthelsetjenesten må kunne bidra aktivt i arbeidet med å øke motivasjonen for helsehjelp dersom dette anses nødvendig.» Det presiseres: «Spesialisthelsetjenesten (bør) sammen med førstelinjen ha spesiell oppmerksomhet overfor sårbare grupper som har økt risiko for å utvikle psykiske vansker og lidelser. Helsehjelpen som ytes må tilpasses barnets/ungdommens livssituasjon» (Helsedirektoratet, 2009, s. 31).

Kapitlet beskriver hvordan barnevernsbarnas problemer og livssituasjon er av en slik art at det utløser et «sørge-for-ansvar». Det påligger spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse å legge til rette for at barnevernsbarn, -ungdom og -familier skal kunne få sine rettigheter oppfylt. En rettighetsfesting som vektlegger likhet alene, fører til ulikhet for barn og unge i familier hvor det både er spørsmål om omsorg og psykisk helse. For at ambisjonen om lik rett også skal gjelde barnevernsbarna må det gjøres noe særskilt, noe ulikt. Det betyr at rommet for skjønn og individuell tilpasning må utvides.

En ny fare oppstår. Den imøtegås i samme kapittel. Veilederen forholder seg aktivt til en historisk tradisjon hvor barnevernsbarna ofte ble avvist i BUP. Før nødvendig helsehjelp ble rettighetsfestet, var det de profesjonelle, med stort rom for faglig skjønn, som avgjorde inntak og avslag. Beslutningene ble begrunnet faglig, ikke juridisk. Det utviklet seg en praksis hvor noen av de mest utsatte barna hadde vanskeligst for å nå fram til spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse (Nygren, 2000). Både barnevernet og BUP beskriver hvordan henvisninger fra barnevernet til BUP tidligere ble avvist bl. a. med formuleringen: «Omsorgssituasjonen er ikke avklart.»

Prioriteringsveilederen går i rette med en slik praksis. Det står: «En sårbar omsorgssituasjon som påvirker pasientens helsetilstand negativt, vil styrke hovedvilkåret om alvorlighet. Det skal følgelig vektlegges positivt i vurderingen av barnets eller ungdommens rettighetsstatus» (Helsedirektoratet, 2009, s. 31).

For å sikre barnevernsbarna balanserer veilederen her ulike hensyn. For at barnevernsbarna skal kunne nyttiggjøre seg retten til nødvendig helsehjelp, må det gjøres noe særskilt. Det forutsetter relativt stor faglig frihet og rom for det kliniske skjønn. Historiske tradisjoner gjør det likevel nødvendig å styre denne faglige friheten. Rommet for skjønn utvides, men det settes samtidig grenser for de profesjonelles handlingsrom. Det som tidligere ble brukt mot barnevernsbarna, skal som følge av rett til nødvendig helsehjelp, nå tale til deres fordel.

Avslutning

Rettighetsfesting av nødvendig helsehjelp har åpnet døren til BUP for mange barnevernsbarn. Undersøkelsen viser samtidig at koplingen mellom en økonomisk, administrativ og juridisk logikk og den evidensbaserte medisinske logikk får fram en dreining i det praktiske arbeidet. Denne dreiningen fører til at mange barnevernsbarn, -ungdom og -familier ikke får sine rettigheter oppfylt. Presset på produksjon og gjennomstrømning, rettighetsfestingens overordnede likhetslogikk og en avgrenset medisinsk/psykiatrisk problemkonstruksjonen gjør at mange barn, ungdom og familier i kontakt med barnevernet blir rettighetstapere i BUP. En rettighetsfesting som ensidig legger vekt på lik rett til nødvendig helsehjelp kan føre at barnevernsbarn og -ungdom ikke får sin rett oppfylt. Dersom den enkelte klinikk ved håndfast og klar ledelse ikke aktivt bruker de politiske føringene i Prioriteringsveilederen til å hevde disse barn og unges særlige stilling, vil de tape i kampen mot økonomi, administrasjon og jus. Barnevernsbarna kan ikke gis rett kun ut ifra en standardisert inntaksprosedyre. BUP må sammen med førstelinjen delta i inntaksprosessen på en slik måte at ungdom og familier i kontakt med barnevernet kan se BUP som relevant for seg. Behandlingen må tilpasses slik at den gir mening også for barn og ungdom i familier hvor det både er spørsmål om omsorg og psykisk helse. Slik forstått og anvendt kan rettighetsfesting være av fundamental betydning for at også barnevernsbarn skal få den nødvendige helsehjelp. I motsatt fall kan rettighetsfesting fungere som legitimerende for at barnevernsbarn og -ungdom nok en gang faller utenfor, denne gang som rettighetstapere.

Referanser

Barne- og likestillingsdepartementet (2008). Høringsuttalelse til Prioriteringsveileder – Psykisk helsevern for barn og unge.

Ekeland, T.J. (2004). Autonomi og evidensbasert praksis. Arbeidsnotat nr. 6. Oslo: Senter for profesjonsstudier, Høgskolen i Oslo.

Eriksen, E.O., & Molander, A. (2008). Profesjon, rett og politikk. I A. Molander & L.-I. Terum. Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget.

Flyvbjerg, B. (2006). Rationalitet og Magt. Det konkretes videnskab. København: Akademisk Forlag.

Folgerø Johannessen, B. (2005). Ledelse og evidens i det psykiske helsevernet, konsekvenser for kunnskapsforståelse og organisering. Paper til Health sector management and organisation. Aarhus, Denmark.

Gjertsen, A. (2007). Åpenhet og helhet ti år etter. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 6.

Grund, J. (2006). Sykehusledelse og helsepolitikk. Dilemmaenes tyranni. Oslo: Universitetsforlaget.

Helse- og omsorgsdepartementet (2001). Lov om helseforetak m.m.

Helse- og omsorgsdepartementet (2006–2007). Om lov om endringer i pasientrettighetsloven m.m.

Helsedirektoratet (2009). Prioriteringsveileder, Psykisk helsevern for barn og unge.

Helsetilsynet (2012). Mytar og anekdotar eller realitetar? Barn med tiltak frå barnevernet og tenester frå psykisk helsevern for barn og unge.

Hertz, S. (2011). Barne- og ungdomspsykiatri. Nye perspektiver og uante muligheter. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Kristofersen, L. (2007). Tilgjengelighet og samarbeid: mer fleksible hjelpetjenester? Opptrappingsplanen for psykisk helse, BUP og barnevern. NIBR-rapport 2007-13. Oslo: Norsk Institutt for by og regionforskning.

Nygren, P. (2000). I krysningsfeltet mellom barnevern og barne- og ungdomspsykiatri. Dobbelklientprosjektet – delrapport 1. Rapportserien nr. 1/2000. Oslo kommune; Barne- og familieetaten.

Papendorf, K. (2012). Rett for alle? Rettsliggjøring og rettsfjerne personers mulighet til å mobilisere retten. Oslo: Novus forlag.

Ramsdal, H. (2010). Fra «helhet» til ny oppsplitting? Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 7.

Schön, D. (1983). The Reflective Practitioner. How Professions think in Action. London: Basic Books.

SINTEF (2005). Samarbeid om barn og unge. Kunnskapsstatus om det samlede tjenestetilbudet for barn og unge.

Sosial- og helsedepartementet (1997–98). Om opptrappingsplanen for psykisk helse 1999–2006.

Sosial- og helsedirektoratet (2004). Lov om pasientrettigheter.

St.meld. nr. 25 (1996–97). Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet (1997).

Sundet, R. (2000). Selvopplevelse og samspill som metafor for terapi med ungdom. I A. Johnsen et al. Samspill og selvopplevelse; nye veier i relasjonsorienterte terapier. Oslo: Tano Aschehoug.

Vike, H., Bakken, R., Brinkmann, A., Haukelien, H., & Kroken, R. (2002). Maktens samvittighet. Om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aamodt, L. (2005). Familien mellom mange hjelpere. Refleksjoner i sosialfaglig arbeid. Oslo: Fagbokforlaget.

Aamodt, L., Aamodt, I., Schellenberg, L., & Størkersen, L. (2011). Samhandling mellom barnevern og BUP. Kunnskapsutvikling i praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Aamodt, I. (2014). Profesjonalitet og prioritering; Makt som styringens resultat. Fokus på Familien, 2.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon