Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Frå objekt til subjekt – og tilbake? - Om tilhøvet mellom kunnskap, praksis og styring

f. 1949

Professor, dr. philos, Høgskulen i Volda

tje@hivolda.no

  • Side: 211-220
  • Publisert på Idunn: 2014-09-11
  • Publisert: 2014-09-11

Samandrag

I psykiatrihistoria har det vore ei dominerande spenning mellom kunnskapssyn forankra i eit objekt- eller subjektontologisk grunnsyn; i praksis om fokus skal vere på sjukdomen (diagnosen), eller på den lidande personen som subjekt. Opptrappingsplanen la vekt på det sistnemnte, men objektiveringa er framleis levande. I artikkelen blir det sett fram som tese at risikoen for inhumanitet i behandlinga er størst når kunnskapssyn bidreg til objektivering av pasientar. Både moderne styringslogikkar og re-biologisering, medikalisering og moderne diagnosar kan bidra til det.

Nøkkelord: Objekt–subjekt, ontologi, epistemologi, mentale lidingar, nyliberalisme, refleksiv styring

Summary

The main epistemological tension in the history of psychiatry is been between object- and subject-ontological perspectives; in practice whether focus should be on the disease or on the suffering person as subject. The Escalation Plan for Mental Health emphasized the latter, but objectifying is still alive. The article puts forward the idea that the risk of inhumanity in treatment is greatest when the concept of knowledge contributes to the objectification of patients. Both modern governing, rebiologization, medicalization and modern diagnoses can contribute to this.

Keywords: Object-subject, ontology, epistemology, mental illness, neoliberalism, reflexive government

 

Innleiing

I forordet til «Galskapens historie» skriv Michel Foucault:

Da galskapen ved slutten av 1700-tallet ble konstituert som sinnssykdom, var dialogen brutt, separasjonen allerede utført. Alle de stotrende, ufullstendige ordene uten fast syntaks, som uttrykte enheten mellom galskap og fornuft, ble støtt ut i glemselen. Psykiatriens språk, som er fornuftens monolog over galskapen, kunne bare opprettes på grunnlag av en slik stillhet (Foucault, 2006, s. 18).

Med dette sitatet som bakteppe kan Opptrappingsplanen for psykisk helse (St.meld. nr. 25, 1996–97) sjåast som ein ambisjon om å gjenopprette dialogen, i tydinga å gjere «den gale» til subjekt. Planen innebar eit perspektivskifte; frå hovudvekt på lidinga og sjukdomen, til fokus på menneske med psykiske lidingar og deira livssituasjon. Tidlegare «psykiatriske pasientar» skulle i større grad oppfattast som subjekt og aktørar, og samfunnet pålegg seg sjølv ein ambisjon om å legge til rette for brukarmedverknad, integrering og medborgarskap (Ekeland & Bergem, 2006). Dialog, og at eit gjensidig perspektiv alltid er muleg, er mitt eige grunnperspektiv på menneskelege problem. Men dialog er føresett av partar som anerkjenner kvarandre som subjekt. I denne artikkelen, og med historia som bakteppe, skal dei moderne vilkåra for dialog drøftast. At vilkåra er gode, er ei utfordring for alle som ynskjer å arbeide for eit godt og humant psykisk helsevern.

Å bli gitt posisjon som subjekt inneber i prinsippet å bli tilkjent kompetanse og føresetnadar til å kunne gjere eigne val, ta ansvar, ha ønskjer og intensjonar, og dømekraft i forhold til eigne handlingar; med andre ord kapasitetar som er konstituerande for det å vere menneske. At desse kapasitetane blir mistrudde eller tekne frå ein, må nødvendigvis opplevast som eit angrep på eins verdigheit som menneske. Og det er neppe ei overdriving å hevde at det nettopp er dette mange psykiatriske pasientar har opplevd. Ei slik objektivering vil skape avstand til det fellesmenneskelege; ein blir ikkje gjenkjend og dermed heller ikkje anerkjend som eit like-verdig medmenneske. Sett frå hjelparens perspektiv er faren ved å redusere den andre sin subjektivitet at ein samstundes reduserer den andre som medmenneske («eit menneske som meg sjølv»). Ein slik reduksjon vil kunne gjere inhumanitet i behandling meir sannsynleg. Og psykiatriens historie er også ei historie om dette. Men, det vil vere heilt feil å gjere opp med denne historia berre ved å klandre aktørane for moralsk villfaring. Då gjer vi historia til ferdig fortid, og oss sjølve til ahistorisk betrevitande. Fortidas aktørar var fanga av sine kunnskapssyn – som vi er av våre.

Gjennom heile psykiatrihistoria har det vore ei spenning mellom objektontologiske og subjektontologiske forståingar; ei spenning som perfeksjonering i vitskapleg metode, diagnostikk og utgreiingar ikkje kan løyse. Å tolke fenomen som høyrer subjektontologien til som objektontologiske, skal eg karakterisere som ein epistemologisk feil. Denne høyrer ikkje berre fortida til. Tanya M. Lurhman (2000) karakteriserer dette kunnskapsproblemet ikkje berre som høgst levande i amerikansk psykiatri, men også øydeleggande. At det må utfordrast er difor ei viktig oppgåve: «Healing the conceptual wounds in contemporary psychiatry is not simply an abstract task, but an urgent ethical imperative on which rigorous and human clinical care, research, and training depend» (Brendel, 2009, s. 24).

Mi tese er denne: Sjølv om ingen kunnskapstradisjonar kan seie seg frie for villfaringar, er risikoen for inhumanitet størst når grunnsynet er forankra i eit objektiverande kunnskapssyn, eit kunnskapssyn der det som høyrer subjektiviteten til, blir objektivert. Opptrappingsplanen talar varmt for subjektposisjonen, men objektiveringa er nissen som flyttar med på lasset (Ekeland, 2011a). Sidan planen vart lagt fram, er det blitt tydelegare i internasjonal psykiatri at det biomedisinske kunnskapssynet og tilhøyrande objektiverande diagnosesystem igjen har fått ein dominerande posisjon (Ekeland, 2006). Dessutan har det nyliberale styringstrykket auka på eit vis som fremmer standardisering og objektivering, og slik gjer vilkåra for subjektposisjonen vanskelege.

Eit kunnskapsteoretisk problem

Kunnskapsteoretisk er problemet gamalt. Edmund Husserl (1859–1938) heldt i 1935 ei førelesingsrekke med temaet «The Crisis of European Sciences and Psychology». Kva slags krise tala Husserl om? Krisa var den skjebnesvangre utskiljinga av ein prediktiv naturvitskap frå ei verd av menneskeleg erfaring. Difor ser vitskapen berre kjensgjerningane, men ikkje meiningsaspekta ved tilværet. Det er verknadshistoria til den decartiansk-newtonianske epistemologien Husserl kritiserer, ein vitskap som freista «kome rundt» subjektiviteten – ved å sperre den inne i slutningsformalisme. Husserls tilbod om kriseterapi var fenomenologien (Carr, 1987). Sann erkjenning kunne ikkje omgå subjektiviteten, men måtte arbeide seg igjennom den, var Husserl sin medisin.

Sidan det «subjektive» har dårleg klang i «hard science», har ambisjonen i mange disiplinar vore mest muleg objektivering. I draumen om å vere «hard science» har psykiatrien lagt til grunn at ein steller med «objekt» som er til stades som ferdig natur, og som ventar på å bli «oppdaga» ved rett vitskapleg metode. Det er ein psykiatri utan subjekt. Ein har skapt eit bilde av folk som marionettar, som offer for meir eller mindre ukjende biologiske kausalitetar. Dei objektiverande kausale modellane dominerer, ikkje minst fordi dei i neste omgang opnar for instrumentelle intervensjonar. Det særeigne og konstituerande ved mennesket – at det må tolke verda og seg sjølv, og har subjektkraft til å handle på sjølvstendig og ansvarleg vis – har nærast blitt marginalisert. Personen som subjekt, som intensjonalt handlande vesen i ein moralsk og kulturell økologi av meining som det freistar å meistre, er sett på som overflate.

Epistemologiske feil

Krisa er her framleis, og eg vil hevde at ho byggjer på ein epistemologisk feil. Slike feil kan ikkje avslørast ved enkel empirisk testing, sidan feila sjølve styrer kva empiri som skal gjelde. Epistemologiske feil kjem til syne gjennom sine (ubehagelege) praktiske konsekvensar, til dømes gjennom historia. Eg skal her problematisere samanblanding av objektontologi og subjektontologi som ein epistemologisk feil. Med objektontologi refererer eg til eit «terreng» som vi kan rekne med eksisterer uavhengig av oss (som den fysiske verda), og som ikkje blir påverka av kunnskapane («karta») våre – altså ei verd vi kan stille oss på utsida av i eit ikkje-kommunikativt tilhøve (Ekeland, 2011a). Om ikkje alltid filosofisk uproblematisk, har naturvitskapane (inkludert medisin) utvikla kunnskap bygd på ein slik føresetnad. Subjektontologi refererer derimot til ei verd av fenomen som ikkje kan eksistere uavhengig av oss – dei er anten skapte av oss, eller dei kjem til verda gjennom vårt medvit om og vår fortolking av dei. Pengar kan nyttast som døme. Objektontologisk vil ein hundrelapp vere eit temmeleg verdilaust stykke papir. Papiret sin verdi er tillagt (subjektontologi), og verdien eksisterer såleis berre gjennom det menneskeskapte regelsystemet vi kallar økonomi.

Å la pengar som objektontologi vere førsteperspektivet i økonomisk forsking ville kvalifisere som ein epistemologisk feil. Men det som kan vere klårt i dette dømet, blir straks uklårt i helsefaga. Peter F. Hjort sin karakteristikk av medisinen: flink til å behandle sjukdomar, dårleg til å behandle sjuke menneske – er ein variant av det same. Dette praksisproblemet kan føre med seg at subjektet (den andre) blir redusert til noko objektivert (det andre), og inneber då at det blir skapt avstand til den andre som medmenneske. Når subjektet blir sett som objekt, blir det nekta posisjonen som «a speaking I» og blir stumt. Avstand til den andre som subjekt aukar også risikoen for kontroll og manipulering, og instrumentelle tilnærmingar i behandling der «målet kan heilaggjere midlet» – og med krenkande konsekvensar for pasienten. Å vedlikehalde den andre som subjekt (medmenneske) er såleis ein viktig måte å beskytte oss sjølve mot eigne inhumane krefter på. Implikasjon: etikken må kome før evidensen.

Psykiatri

Psykiatriens historie er ei historie om epistemologiske feil. Historikaren Per Haave (2008) kallar mange av fortidas behandlingar «desperate somatiske kurer» – desperate fordi medisinens historiske «lovnad» om å få orden på galskapen hadde gitt så dårlege resultat. Og lista er lang, frå dei mekaniske sjokktiltaka (fall-lem, tredehjul, svingmaskin) via badeterapiar i mange variantar og defokalisering (kirurgisk fjerning av tenner, mandlar, livmorhals, eggstokk, testiklar, galleblære, tjukktarm) til sjokkterapiar ved hjelp av brekkmiddel, insulin, cardiazol og anafylaktisk sjokk. Mest lovande i si tid var lobotomi (som førte til at Egas Moniz i 1949 fekk nobelprisen i medisin). ECT (elektrosjokk) hadde også sin periode, og har for tida, i fornya versjon, eit oppsving (Fosse et al., 2011). Frå kliniske miljø vart det oftast rapportert om frapperande effektar, i alle høve på kort sikt. At desse effektane også viste seg å vere skadelege, var ei erkjenning i ettertid. Fortidas villfaringar handlar om så mangt, men først og fremst om dei epistemologiske feila som skapte denne forma for praksis (sjå elles Ekeland, 2011a).

Det biomedisinske kunnskapsprosjektet legg til grunn ei naturalisert oppfatning av sjukdom – at både diagnose og behandling skal forankrast i vår forståing av den biologiske kroppen som natur. Den erfarande, opplevande og historiske kroppen fell utanom. Behandlingsmetodar må rette seg mot relevante biologiske variablar, og verknaden må vere kausalt relatert til metoden, uavhengig av behandlar, kontekst og forhold ved pasienten som er irrelevante for den aktuelle sjukdomskategorien. Idealet er altså akkumulering av kunnskap om sjukdomar uavhengig av den sjuke personen – ein universell eller kontekstfri medisin. God diagnostikk må byggje på kunnskap om samanhengar på ulike nivå. Først må ein kunne avgrense/kategorisere sjukdomar reint deskriptivt (nosografi). I tillegg må (reliabel) klassifisering peike på ein akkumulert kunnskap om etiologi, om ein underliggjande patologi, om utvikling (prognose) og endeleg: om kva terapi som kan virke.

Den tyske legen, og etter kvart berømt professor i psykiatri, Emil Kraepelin (1856–1926) hadde sett framgangen som denne epistemologien hadde hatt i somatisk medisin, og meinte at den måtte leggjast til grunn også for vitskapelege studiar av psykiske sjukdomar. Om vi som tankeøving ser på dette som ein hypotese, la oss seie sett fram av Kraepelin i 1883 (då psykiatriboka hans kom ut), kan vi i dag, 130 år seinare, hevde at hypotesen er falsifisert. Så langt er det ikkje påvist ei einaste psykisk liding som har ein avgrensa biologisk patologi (ut frå biologiske normer). Og psykiatridiagnosane er framleis i hovudsak deskriptive (nosografiske), slik medisinske diagnosar var på 1800-talet, med svak akkumulering på dei andre nivåa. Kunnskapsutviklinga i den biomedisinske psykiatrien har i det heile vore atypisk om vi samanliknar med kunnskapsutviklinga i medisinen elles (Houts, 2002).

Likevel er det denne psykiatrien som internasjonalt har blitt styrkt sidan 1980-åra, m.a. ved revisjonen av DSM. Med fornya ambisjonar har ein vendt tilbake til Kraepelins grunnskjema, og i USA har psykiatrane omtrent slutta med psykoterapi (Paris, 2008). Denne re-biologiseringa blir ofte grunngitt i ny nevrobiologisk forsking. Ja, kunnskapen er ny, men dei epistemologiske feila er dei same (Ekeland, 2006). Og feila er strengt forenkla desse: Input til psykiatridiagnosar er basert på sosiale, det vil seie normative data (tankar, kjensler, åtferd), og slike data må alltid fortolkast i sin samanheng. At ei slutning om patologi på dette nivået skal ha sitt motsvar i ein patologi på biologisk nivå, er eit døme på «the mereological fallacy», at ein forklarar heilskapen utifrå eit delaspekt ved den (Bennet & Hacker, 2003). Biologisk patologi kan berre avgjerast ut frå biologiske normer, ikkje ut frå sosiale. At eitkvart mentalt fenomen også kan beskrivast på eit biologisk nivå, er sjølvsagt, men ei slik beskriving kan like gjerne vere verknad som årsak, eller triviell. At biologisk kunnskap er relevant, er også sjølvsagt, men det er epistemologisk og etisk liten legitimitet for at biologi bør vere førsteperspektivet når menneske slit med kjensler, tankar og veremåtar som gir eit vondt liv. Filosofen Dan Dennet (1995) har peikt på at når menneskelege fenomen blir opplevde som uforståelege frå ein intensjonal synsstad, når vi ikkje kan finne meining i fenomena, tyr vi til kausale forklaringar. Det er nett det som karakteriserer den objektiverande epistemologien i psykiatrien. Galskapens fenomenologi blir symptom på maskinfeil, biologiske eller psykologiske, ytringane er blinde talehandlingar utan intensjonalitet. Men implikasjonen er at vi då heller ikkje vil vedkjenne aktøren subjektposisjon; at han har overtydingar, vilje, ansvar, ønske og håp – han misser med andre ord dei eigenskapane som er menneskelege, og det blir vanskeleg å vere medlidande.

I psykiatriens historie har det alltid vore konkurrerande epistemologiar. Sigmund Freud, fødd same år som Emil Kraepelin, bidrog i samtida med eit epistemologisk brot. Han erstatta medisinens objekti-verande, kliniske blikk med å lytte. Tanken var at lidinga kunne skjønast i lys av pasientens unike erfaringar og psykologi; at «psykopatologi» såleis i prinsippet kunne vere meiningsfull innanfor ein menneskeleg erfaringshorisont. At Freud, og seinare mainstream psykoanalyse, kom til å sjå intensjonaliteten under kausalitetens og ikkje hermeneutikkens synsvinkel, førde den inn i eit objektiverande, og etter mi meining øydeleggjande spor. Epistemologisk er poenget i denne samanhengen likevel at i tilnærmingar som på ulikt vis har subjektontologisk forankring er det ikkje sjukdomen, men den sjuke personen (subjektet) ein rettar seg mot. Teoriane er mangfaldige og tidvis sprikande, men grunnformelen er at dei fenomena ein møter, forvirra som dei kan synast å vere, må kunne skjønast som menneskelege fenomen, og at i møte med menneske må det leggjast til grunn at eit gjensidig perspektiv er muleg. Det inneber ei apriorisk (an)erkjenning av subjektiviteten til den andre.

At dette er spesielt vanskeleg i psykisk helsearbeid, er vel sjølve kjernen i det dette faget steller med. Her møter ein nettopp menneske som, av ulike grunnar, finn det for smertefullt å vere i verda som «a speaking I», som eit ansvarleg talande, viljande og handlande subjekt. Sume tyr til andre identitetar og objektivering av seg sjølv som løysing. Men nettopp når det er som vanskelegast å nå den andre som subjekt, er det at utfordringa er ei etisk fordring. For så snart eg objektiverer den andre – så snart eg objektiverer subjektiviteten hans – er han ikkje lenger eit menneske som meg (medmenneske).

Moderne objektivering

Parallelt med Opptrappingsplanens fokus på brukarmedverknad har rammevilkåra i helse- og sosialsektoren endra seg (Hammerstad, 2006; Lian, 2003). Det handlar mellom anna om styringslogikkar frå New Public Management, utvikling av nye system for kvalitetssikring og dokumentasjon av praksis, og om implementering av såkalla evidensbasert eller kunnskapsbasert praksis. Den samfunnsmessige konteksten er nyliberalismen, eit omgrep som dei siste tiåra har blitt nytta som karakteristikk av ei gjennomgripande endring i vestlege samfunn sidan tidleg i 1980-åra, og som politisk førde med seg liberalisering av all økonomisk regulering og ei avpolitisering av politikken til fordel for marknaden (Harvey 2005). Tretti år seinare kan vi konstatere at nyliberalismens idear og mentalitet har blitt doxa i store delar av samfunnslivet (Vetlesen, 2011). Her skal eg forfylgje denne mentaliteten inn i velferdsstaten.

Refleksiv styring

Frå 1980-åra blei modernisering og effektivisering av offentleg sektor ein tydeleg dagsorden. Mitchell Dean (2007) seier at det er eit kjenneteikn ved dei nyliberale styringslogikkane at dei i aukande grad fører til det han kallar refleksiv styring, eller ei styring av styringa i form av indirekte teknikkar prega av overvaking, dokumentasjon og kontroll. Teknikkane for denne styringa, ifølge Dean, er designa slik at dei kan trengje inn i den lukka og «betrevitande» ekspertisen som voks fram gjennom etableringa av velferdsstaten. Profesjonane må disiplinerast, og føremålet er å gjenskape tillit, gjere praksis føreseieleg og transparent, og auke den demokratiske kontrollen med dei aktivitetane som blir utførte av ulike verksemder og faggrupper. I botnen av intensjonen om kontroll og overvaking ligg det mistillit til profesjonar og institusjonar (Dean, 2007).

Nyliberalisme og refleksiv styring utgjer den samfunnsmessige konteksten for framveksten av kvalitetssikringsbølgja i 1990-åra og krava om dokumentasjon og etterprøving av om tiltak verkar («value for money») i tiåret etter, m.a. gjennom konseptet evidensbasert praksis (EBP). Eg har i andre samanhengar (Ekeland, 2004; Ekeland, Stefansen & Steinstø, 2011b) analysert desse trendane som ulike handlingslogikkar som i sum øver eit standardiseringspress på praksis. Det gjeld styringslogikkar frå New Public Management som gjennom imitering av marknaden gjer klinisk verksemd til «produksjon». Dermed blir kliniske data også produksjonsdata og styringsdata, og klinikaren er ikkje lenger berre klinikar, men også ein økonomisk aktør (Bretteville-Jensen & Kaarbøe, 2004). Vidare har kvalitetssikring ført til at tilsynslogikken no er dominert av teknikkar i samsvar med omgrepa accountability og transparens. Det inneber at det ikkje lenger er tilstrekkeleg å ha rutinar for kvalitet på institusjons- og utøvarnivå, ein skal samstundes dokumentere det ein gjer, slik at ein kan evaluerast og kikkast i korta. «Accountability» dreiar seg såleis ikkje berre om ansvar, men også om ansvaret for å dokumentere det ein har gjort, slik at det kan etterprøvast. Brukaren sin tillit skal aukast gjennom mistillit til profesjonsutøvar (Le Grande, 2010). Det har ført til utvikling av strategiar og teknologiar for å kunne overvake og objektivere praksis, og tilhøyrande vekst i byråkratiet.

Desse styrings- og tilsynslogikkane har truleg vore viktige for at konseptet evidensbasert praksis (EBP) på relativt kort tid spreidde seg frå medisinen (Sackett et al., 1997) til dei fleste profesjonsfag, og etablert seg som eit styringskonsept (sjå også Grimen og Terum 2009; Pawson, 2006; Rieper, Leeuw & Ling, 2010). Dei mange kritiske innvendingane til ulike sider ved evidensproblematikken skal ikkje framførast her. Det skal berre minnast om at når ei behandling blir omtalt som «evidensbasert», tyder det, enkelt oppsummert, at det ligg føre gruppestudiar (RCT, randomiserte kliniske studiar) som viser at det til ei diagnostisk avgrensa liding er dokumentert at den gruppa som får behandlinga, i gjennomsnitt kjem betre ut enn gjennomsnittet for den gruppa som ikkje får behandlinga, eller som får anna behandling. Dette er ein type design som har vore nytta i farmakologi sidan 1950-åra. Det nye er såleis ikkje denne typen kunnskap, men spreiinga til andre profesjonsfag og prioriteringa av den i nye system for styring av praksis. Mens klinikaren tidlegare sjølv har bestemt metodebruken sin, har vi no fått ei slags sentralstyrt vitskapsforvaltning på helse- og sosialfeltet som øver press på metodebruken, ofte nedfelt som statlege direktiv eller indirekte som rettleiingar. Her er det eit epistemologiske problem som blir oversett: Samanhengen mellom vitskap og teknologi er ofte slik: Ut frå vitskap kan ein seie at viss A, så B – og det teknologiske imperativet: Om du ønskjer B, må du gjere A. Ein legg med andre ord til grunn ein kausal samanheng som kan repeterast (determinasjon). Men implisitt legg ein også til grunn at handlinga A er uavhengig av den som handlar, og at det som handlinga er retta mot, er utvendig i høve til den handlande. Når vi manipulerer naturen, er dette greitt, den lèt seg ikkje påverke av kva vi tenkjer om den, og den opptrer med ein viss stabilitet på tvers av tid og stad. Men dette grunnskjemaet er heilt forfeila når metoden (A) er sosial, basert på samtale og kommunikasjon. Ein samtale kan ikkje vere uavhengig av den som talar, og den ein talar til er nettopp ikkje eit utvendig stabilt objekt, men eit fortolkande subjekt. At språk og samtale gir verknadar, er sjølvsagt, men denne verknaden kjem gjennom meining og ikkje gjennom kausale reaksjonar som om vi var gassmolekyl i ein behaldar. I dei samtalebaserte hjelperådene er det nødvendigvis meiningsdanning i ulike former som er sjølve «medisinen», men det er vanskeleg å tenkje seg at ein slik medisin kan «standardiserast», for kva som er meiningsfullt, er avhengig av personens subjektivitet, av situasjonsorientering og historie – og ikkje minst av tilhøvet mellom dei som talar saman.

Autonomi og skjøn

Sjølv der det, av epistemologiske grunnar, er muleg å forvente ein viss stabilitet mellom intervensjon og verknad, inneber det å overføre kunnskap frå statistisk gyldige samanhengar på gruppenivå til einskilttilfellet alltid ein stor risiko. Klinikaren møter aldri statistiske gjennomsnittspasientar, og å gjere ein pasient til det, er nettopp å objektivere vedkomande. Dette problemet blir vanlegvis handtert gjennom godt klinisk skjøn, der den generelle kunnskapen må stå i dialog med einskildtilfellet. Men skjøn føreset autonomi, og autonomien er no under press (Lian, 2003; Ekeland, Stefansen & Steinstø, 2011).

Autonomi, sett som sjølvbestemming, eigenkontroll og sjølvjustis, er eit heilt sentralt kjenneteikn ved profesjonar (Abbot 1988). Motpolen til den autonome profesjonsutøvaren er teknikaren, ein som set i verk ein regelstyrt praksis kontrollert av andre. Autonomien er alltid relativ, og avgrensa av lovverk, forskrifter, økonomiske og institusjonelle rammer, og også av faglege og etiske retningsliner som blir handheva og sanksjonerte av profesjonen sjølv. Grunngivinga for profesjonane sin autonomi er tredelt. For det første at dei forvaltar ein spesialisert kunnskapsbase som blir vurdert som utilgjengeleg for utanforståande. Dinest at kliniske situasjonar er komplekse og berre den kyndige kan tilpasse kunnskapsbruken til det einskilde tilfellet. I tillegg, men ofte oversett, har autonomien også blitt grunngitt med at behandlarens lojalitet skal liggje hos pasienten, og at ein må kunne verne den kliniske relasjonen mot inntrenging utanfrå (Fitzpatrick, 2001). I dei nye systema har styresmaktene, gjennom teknologiar, plassert seg på «innsida» for å «verne» pasienten mot behandlarane (Ekeland, Aurdal & Skjelten, 2014). Byråkrativeksten som fylgjer av dette, skaper eit trykk utanfrå som i neste omgang kan ete opp den fleksibiliteten og autonomien som er ein nødvendig føresetnad for at pasienten kan stå fram som subjekt.

Avslutning

Sjeldan har «varme» ord som samarbeid, samhandling, individ, subjekt, brukarmedverknad, mestring og myndiggjering, skreddarsaum og tilgrensande herlegdom blitt omfamna som i vår tids offentlege meldingar om praksisar og framtid i helse- og sosialsektoren. Gode intensjonar skal det ikkje raljerast med. Derimot bør realitetane i dette utfordrast. Sjølv om Opptrappingsplanen tok eit oppgjer med tidlegare tiders objektivering, har eg prøvd å skape medvit om at nye former for objektivering trer inn når «realitetane» handlar om eit dominerande instrumentelt kunnskapssyn, og om styring og rammevilkår som fell saman med dette. Praksis har ein lei tendens til å bli påverka meir av slikt enn av fager retorikk. Dagens driftsmodellar med innsatsstyrt finansiering og sideblikk til størst muleg inntening legg vekt på prosedyrar, dokumentasjon og «rett» behandling definert av diagnosar. Utfordringane i eit slikt system dreiar seg då om korvidt det samtidig er muleg å behandle individet som subjekt og utvikle tilbod tilpassa den einskilde sine føresetnader og preferansar og den aktuelle situasjonen. I den tidstypiske retorikken om «kunnskapsbasert praksis» er det dessutan den reint instrumentelle kunnskapen ein tenkjer på. Det er ein kunnskap som ofte kan utøvast relativt ukomplisert (til dømes gjennom prosedyrar). Den kunnskapen og kompetansen som bidreg til brukarens subjektposisjon, handlar på si side om eit svært samansett kunnskapsfelt som utfordrar profesjonsutøvarens sensibilitet, analytiske og syntetiske evner og kliniske skjøn. Det er gjennom hjelparens ikkje-instrumentelle kunnskap om etikk, kommunikasjon og forståing av kontekst, gode faglege omgrep til å begripe med, som gir brukaren rom for å stå fram som subjekt, og dermed vere ein reell medverkande brukar. Paradoksalt nok kan dei nye styringslogikkane bidra til det motsette, gjennom marginalisering av denne forma for kompetanse. Dinest kan styringstrykket gi redde utøvarar som skjelar meir til kva systemet krev, enn til kva som vil vere godt i det einskilte tilfellet. Skal brukaren si rolle som aktør og subjekt bli realitetar, føreset det ein hjelpar som er tilstrekkeleg fri til å kome eit slikt subjekt i møte. Ein kan diskutere rasjonelle grenser for denne autonomien, men blir den for mykje svekt, blir også grunnlaget for brukarens autonomi og posisjon som subjekt svekt.

Stilt overfor eit anna menneske, anten det er ein pasient, klient eller brukar, er den første utfordringa ikkje kva som kan objektiverast, men å ta inn over seg at den andre er eit opplevande og fortolkande subjekt, enkelt sagt eit menneske som deg sjølv. I kliniske møte kan stablar av kunnskap om sjukdomar, symptom, problem og deira mekanismar ikkje overskride at eit slikt møte alltid er eit møte med noko ukjent. Å nå den andre som subjekt gjennom å formulere hypotesar og stille diagnosar eller på anna vis freiste å inkorporere den andre i dine og fagets kategoriar, er dømt til å mislukkast. Den andre som eit unikt subjekt kan ein berre erkjenne ved å stille seg open. Dette inneber epistemologisk ansvar, ein refleksiv audmjukskap som gjer oss sensitive for grenser, grenser for kva vi veit og for kva det er muleg å vite.

Referansar

Abbot, A. (1988). The system of profession: an essay on the division of expert labour. Chicago: University of Chicago Press.

Bennet, M.R., & Hacker, P.M.S. (2003). Philosophical foundations of neuroscience. Oxford: Blackwell.

Brendel, D. (2009). Healing psychiatry: bridging the science/humanism divide. Cambridge MA: MIT Press.

Bretteville-Jensen, A.L., & Kaarbøe, O. (2004). Innsatsstyrt finansiering også i psykiatrien? Tidsskrift for Den norske lægeforening, 124, 2379–2381.

Carr, D. (1987). Interpreting Husserl: critical and comparative studies. Dordrecht: Martinus Nijhoff.

Dean, M. (2007). Governing societies: political perspectives on domestic and international rule. London: Open University Press, McGraw-Hill Education,.

Dennet, D.C. (1995). Darwin’s dangerous idea. London: Penguin Books.

Ekeland, T.-J. (2004). Autonomi og evidensbasert praksis. Arbeidsnotat nr 6/2004. Oslo: Senter for profesjonsstudier, Høgskolen i Oslo.

Ekeland, T.-J., & Bergem, R. (2006). The negotiation of identity among people with mental illness in rural communities. Community Mental Health Journal, 42 (3), 225–232.

Ekeland, T.-J. (2006). Biologi som ideologi. Vardøger, 30, 65–85.

Ekeland, T.-J. (2011a). Ny kunnskap – ny praksis? Et nytt psykisk helsevern. Skien: Erfaringskompetanse.no 2011:1 (www.erfaringskompetanse.no).

Ekeland, T.-J, Stefansen, J., & Steinstø, N.-O. (2011b). Klinisk autonomi i evidensens tid. Styringspolitiske utfordringer for klinisk praksis. Tidsskrift for velferdsforskning, 14(1), 2–14.

Ekeland, T.-J, Aurdal, Å., & Skjelten, I. (2014). Når Staten vil være terapeut. En diskursanalyse av prosjektet «Brukerrettet kvalitetsutvikling» i familievernet. Fokus på Familien (in press).

Fitzpatrick, M. (2001). The tyranny of health: doctors and the regulation of lifestyle. London: Routledge.

Fosse, R., Read, J, & Bentall, R. (2011). Elektrokonvulsiv behandling ved alvorlig depresjon – i konflikt med den hippokratiske eden? Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 1160–1171.

Foucault, M. (2006). Galskapens historie. Oslo: Gyldendal.

Grimen, H., & Terum, L.I. (red). (2009). Evidensbasert profesjonsutøvelse. Oslo: Abstrakt.

Haave, P. (2008). Ambisjon og handling. Sanderud sykehus og norsk psykiatri i et historisk perspektiv. Oslo: Unipub.

Hammerstad, P.E. (2006). Psykisk helsearbeid i en ny tid – Opptrappingen av psykisk helse faller samtidig med moderniseringen av offentlig sektor. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 3(4), 320–330.

Harvey, D. (2005). A brief history of neoliberalism. Oxford: Oxford University Press,.

Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern diagnostic and statistical manuals of mental disorders. I L.E. Butler & M.L. Malik (red.). Rethinking the DSM: a psychological perspective. Washington DC: American Psychological Association.

LeGrande, J. (2010). Knights and Knaves Return: Public Service Motivation and the Delivery of Public Services. International Public Management Journal, 13(1), 56–71.

Lian, O.S. (2003). Når helse blir en vare: medikalisering og markedsorientering i helsetjenesten. Kristiansand: Høyskoleforlaget.

Luhrman, T.M. (2000). Of two minds: The growing disorder in American psychiatry. New York: Knopf.

Paris, J. (2008). Prescriptions for the mind: a critical view of contemporary psychiatry. New York: Oxford University Press,

Pawson, R. (2006). Evidence-based policy: a realist perspective. Los Angeles CA: Sage,

Rieper, O, Leeuw, F.L., & Ling, T. (red.) (2010). The evidence book: concept, generation, and the use of evidence. London: Transaction Publishers.

Sackett, D.L., Richardson, W.S., Rosenberg, W. et al. (1997). Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone.

St.meld. nr. 25 (1996–97). Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Vetlesen, A.J. (2011). Nyliberalisme – en revolusjon for å konsolidere kapitalismen. Agora, 1, 5–53.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon