Endringer i psykisk helsetilbud for voksne i Nordmøre og Romsdal i lys av reduserte døgntilbud og opptrappingsplanen

Det gis en presentasjon av seks ulike tiltak innen psykisk helsearbeid som har blitt utviklet i Nordmøre og Romsdal i den perioden Opptrappingsplanen har virket. Opptrappingsplanen la føringer for hvordan man skulle organisere tilbudene lokalt for personer med psykiske lidelser. Parallelt med denne planen har det foregått en radikal nedbygging av antall døgnplasser innen spesialisthelsetjenesten i Nordmøre og Romsdal. Utvalget er på ingen måte fullstendig, men det utgjør eksempler på utviklingstrender innen psykisk helsearbeid som har vokst frem i brytningsfeltet mellom Opptrappingsplanens føringer, faglig nyorientering og organisasjonsendringer ved sentralinstitusjonen. Eksemplene omfatter kompensatoriske tiltak, tilbakefallsforebygging, profesjonalisert brukermedvirkning og interkommunalt samarbeid. Økt fokus på brukermedvirkning og mer effektivt samarbeid trekkes frem som de mest sentrale løsningene i denne overgangsperioden. Endringene synes også å representere et brudd med den etablerte sykdomsmodellen når det gjelder både hjelperelasjon og organisering av tilbud.

Innledning

Rehabiliteringsmeldingen (St.meld.nr.21, 1998–99) viste at det er store utfordringer for brukere som skal etablere et liv ute i samfunnet etter et institusjonsopphold innen tradisjonelt psykisk helsevern. Mange av disse vil kunne oppleve store endringer i sin livssituasjon; endringer med hensyn til arbeid, sosialt nettverk og familierelasjoner. En del brukere er altså i en situasjon der svært mye må etableres på nytt etter endt behandling.

Hovedintensjonen i Opptrappingsplanen for psykisk helse (St. prp. Nr. 63, 1997–98) var at alle mennesker, enten man har psykiske vansker i perioder eller store deler av livet, skal få hjelp til å leve et så normalt og selvstendig liv som mulig, noe som også gjenspeiles i Stortingsmelding nr. 25 (St.meld.nr.25, 1996–97). Forutsetningen for at dette skal lykkes er at det utvikles gode og fleksible tilbud i kommunene, med støtte fra spesialisthelsetjenesten.

Ifølge Aarre (2011) svarte ikke Opptrappingsplanen for psykisk helse til forventningene, selv om man tilførte fagfeltet enorme summer. Dette gir støtte til blant annet Kalseth, Pettersen og Kalseth (2008) som fremholdt at de kvalitative målene for Opptrappingsplanen i psykisk helse ennå ikke var nådd. Stadig flere pasienter ble behandlet, men det kunne reises tvil om kvaliteten i tilbudene. Fremdeles var det mange som enten ikke fikk et tilbud eller som fikk et tilbud de ikke ønsket i form av for eksempel tvunget psykisk helsevern. Aarre (2011) argumenterer for at det må skje noe både med fagfolks innstilling og arbeidsmåter, og at den medisinske modellen bør vike for forståelsesrammer som brukerne i større grad kjenner seg igjen i. I tillegg bør brukerne få større innflytelse på utformingen av tjenestene. Etter Aarres syn bør også psykisk helsevern forstås i et mer helhetlig og økologisk perspektiv, noe som understøttes blant annet av oversiktsstudier om forskning på samordning og samarbeid (D’Amour, Ferrada -Videla, San Martin Rodriguez, & Beaulieu, 2005; Leathard, 2003; Barr, Koppel, Reeves, Hammick, & Freeth, 2005). En økende grad av spesialiserte tjenester innen helse- og sosial sektoren har medført en økende fragmentering (Axelsson & Axelsson, 2006). I denne sammenhengen fremstår begrepet samarbeid også ofte som et fanebegrep (Biggs, 1997) og mye tyder på at det er store variasjoner mellom profesjonelle og deres ledere med hensyn til hvilket meningsinnhold som legges i dette begrepet (Ødegård, 2008).

Tidlig på 1990-tallet var psykisk helsevern i Nordmøre og Romsdal sterkt preget av en type institusjonsomsorg/-behandling hovedsakelig forankret i den tradisjonelle sykdomsmodellen. Regionen var endog et av områdene som hadde flest institusjonsplasser i forhold til folketallet (SINTEF Unimed, 2001). Utover 1990-tallet begynte en svært rask nedtrapping av døgnkapasiteten. På sett og vis bidro denne overordnede strukturelle endringen til at det psykiatriske1 sykehuset ble premissleverandøren når det gjaldt videreutviklingen av psykisk helsearbeid i regionen (Iversen, 2011).

Med dette som bakteppe vil vi her søke å belyse ulike utviklingstendenser innen det psykiske helsetilbudet i Nordmøre og Romsdal som har oppstått i den perioden Opptrappingsplanen har virket. Spesifikt ønsker vi å utforske følgende problemstilling: Hvordan har strukturendringer som følge av Opptrappingsplanen og lokal nedbygging av institusjonspsykiatri påvirket utviklingen av tjenestetilbudet? Det gis i denne sammenheng en presentasjon av seks ulike tiltak innen psykisk helsearbeid som har blitt utviklet i Nordmøre og Romsdal i den aktuelle perioden. Utvalget er på ingen måte fullstendig, men det er representativt for dominerende utviklingstrender i regionen. Vi fokuserer også på det gjensidige forholdet mellom omstrukturering og faglige nydreininger innen kliniske hjelperelasjoner og psykisk helsearbeid. Eksemplene omfatter kompensatoriske tiltak, tilbakefallsforebygging, profesjonalisert brukermedvirkning og interkommunalt samarbeid.

Utviklingstrender i Nordmøre og Romsdal

Nedbygging av institusjonspsykiatri

Døgnbasert psykisk helsevern i Nordmøre og Romsdal står i dag tilbake som en avgrenset og høyst spesialisert tjeneste. Nedbyggingen de senere årene har vært kraftigere for Nordmøre og Romsdal enn for andre områder i landet, blant annet fordi funksjoner/oppgaver er overført til Helse Sunnmøre og på grunn av økonomiske omfordelinger innad i Helse Midt-Norge fra 2006 til 2011. Tabell 1 viser at det har foregått en nedbygging både av antall døgnplasser og antall døgnenheter. I løpet av relativt kort tid ble det også opprettet alternative tiltak som kompensasjon for reduserte døgntilbud. Dette gjaldt både Akuttenheten, som fikk et halvert sengeantall, og Ungdomsenheten, som ble nedlagt.

Tabell 1: Utviklingen i døgnplasser Nordmøre og Romsdal fra 1993 til 2011

DØGNPLASSER I DRIFT

ENHET

1993

1998

2000

2002

2005

2011

Molde Sj.hus

137

125

93

91

83

37

Eide Ps. Senter

20

18

18

18

14

(nedlagt)

Tingv. Ps. Sent.

25

23

19

19

16

(nedlagt)

Åslia Ps. Senter

31

20

20

(nedlagt)

Nordlandet/DPS

44

55

51

32

28 (32)

20

Solhagen

12

(nedlagt)

Halsa Ps. Senter

22

17

17

(nedlagt)

Etterv.heimen

17

(nedlagt)

Romsdal H.heim

22

(nedlagt)

DPS Molde

18

SAMLET

330

258

218

160

131

75

Fra døgntilbud til poliklinikk i ungdomspsykiatrien

Det ungdomspsykiatriske døgntilbudet ble avviklet i løpet av 2007. I mars 2007 ble det opprettet en poliklinikk, DBT-Poliklinikken R.O.B.U.S.T., for å betjene mye av den samme målgruppen. Poliklinikken baserer sin tilnærming på Dialectical Behavior Therapy (DBT) utviklet av Linehan (1993). DBT er et program som er beregnet for personer som sliter med følelsesmessig ustabilitet og selvødeleggende livsførsel. Tradisjonelle tilnærminger overfor denne gruppen har vært preget av at pasienter har byttet terapeut flere ganger eller at de har blitt henvist til årelange samtaler og lange sykehusinnleggelser uten at dette har gitt vesentlig behandlingseffekt.

DBT- behandling er ennå lite utbredt i Norge og DBT-poliklinikken R.O.B.U.S.T. er den første i sitt slag i Midt-Norge. Den ble opprinnelig utviklet som et prosjekt via opptrappingsmidler fra Psykisk helse for perioden 2005–2009 men er nå et permanent tiltak. DBT-poliklinikkens målsetting ligger i navnet: Rolig Og Beredt Uten at Selvskading Trengs. Man anser at årsaken til at pasientene skader seg eller gjør andre selvdestruktive valg er at de mangler alternative løsninger. Pasientene tilbys derfor kurs om a) hvordan de skal takle kriser, b) mellommenneskelige relasjoner, c) å regulere følelser og d) hvordan de kan være tilstede i øyeblikket (jf. Mindfulness; Brown & Bryan, 2003). Poliklinikken etterstreber også å etablere et samarbeid med kommunehelsetjenesten når det gjelder kompetanseheving og veiledning med hensyn til selvskadingsproblematikk og kronisk suicidalitet.

Fra døgntilbud til mer nettverksarbeid i akuttpsykiatrien

Innen nettverkstilnærmingen tilstrebes det å involvere brukerne selv og deres nettverk i utformingen av egen behandlingsprosess og i utformingen av tjenestetilbudet (Berg & Oppigård, 2009). I løpet av de siste årene har nettverksarbeid i stadig mer systematisk grad blitt anvendt innen akuttpsykiatrien (Iversen & Ødegård, 2010). Tilnærmingen er nedfelt i akuttpsykiatriens kvalitetssikringssystem (elektronisk kvalitetssystem EQS av 2006) der det blant annet heter at:

Enheten tilstreber å tilby nettverksmøte til den enkelte pasient. Nettverksmøter som arbeidsarena kan legge grunnlag for medvirkning, medansvar og utveksling av kompetanse. Nettverksmøter har fokus på relasjonen mellom mennesker og skal sette fokus på kommunikasjon og ikke på tradisjonell oppgave- og ansvarsfordeling.

I lys av dette kan nettverksmøter som behandlingstilnærming og ideologi forstås som en perspektivendring, eller supplement, til en biologisk og medisinsk orientert psykiatri.

Fyrand (2005) hevder at «nettverksmøtet» som begrep har vært brukt av ulike profesjoner og fagmiljøer i lang tid. Det viktigste terapeutiske virkemiddelet i nettverksmøtene er dialogen mellom møtedeltakerne. Dette perspektivet har utgjort et hovedfundament fra starten i 1998 i Videreutdanning i Psykisk Helsearbeid ved Høgskolen i Molde. For ytterligere å fremme denne tilnærmingen innen psykisk helsevern for voksne i regionen ble det utviklet en videreutdanning i samarbeid med Høgskolen i Molde Initiering og ledelse av nettverksmøter tilsvarende 20 studiepoeng (Berg & Oppigård, 2009). Det har også vært iverksatt flere prosjekter knyttet til innføringen av nettverksmøter – i hovedsak mastergradsprosjekter.

Tilbakefallsforebygging i sikkerhetspsykiatrien

En spesiell utfordring for noen brukere av psykiske helsetjenester er at de kan ha en «negativ» historie bak seg som kan sitte sterkt i minnet hos mennesker i lokalmiljøet. Samfunnet etterspør trygghet og respekt overfor eventuelt tidligere offer, og mange brukere kan oppleve at de mangler tillit. Vatne (2006) hevder at selve kjernen i bedringsprosesser er brukernes egen styrke og deltakelse i samfunnet og støtte fra det sosiale nettverk. Dette gir det profesjonelle hjelpeapparatet i kommunen en stor utfordring ettersom det er disse som særlig har ansvar for å hjelpe brukeren med å finne innpass i samfunnet igjen. I tråd med dette ble det i 2006 igangsatt et samarbeidsprosjekt mellom kommunehelsetjenesten og sikkerhetspsykiatrien ved Helse Nordmøre og Romsdal (Nesje, 2008). Nesje (2008) gjennomførte en intervjuundersøkelse med et utvalg bestående av åtte psykiatrikoordinatorer i åtte kommuner med ansvar for det kommunale psykiske helsearbeidet, herunder også personer med alvorlig psykose og voldsproblematikk.

Rehabiliteringsprosessen for brukere innenfor sikkerhetspsykiatrien kan strekke seg over flere år. I følge Dale (2006) kan en ved å eksponere brukerne for tidlig i lokalmiljøet få alvorlige konsekvenser i form av nye voldelige handlinger. Samtidig skal man være oppmerksom på at det å sette sperrer for brukerne av sikkerhetsmessige hensyn, kan bidra til at brukerens rehabiliteringspotensial forringes. Informantene i denne studien framhevet og problematiserte nettopp en slik balansegang mellom brukernes autonomi og samfunnets krav om sikkerhet, styring og kontroll via anvendelse av tvungent psykisk helsevern.

For å sikre fremdrift i rehabiliteringen, kreves både tålmodighet, kreativitet og disiplin. Det kreves også et tett samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og de lokale tjenesteyterne med hensyn til tilrettelegging av risikohåndteringstiltak basert på systematiske og gjentatte risikovurderinger (Bjørkly, 2004). Risikovurderinger ble initialt utført av psykologer og leger og var basert på antagelser om «intrapsykisk farlighet». Etter hvert har man introdusert kartleggingsmetodikk som innebærer en mer kontekstuelt og samspillsbasert vurdering av voldsrisiko, hvor man utnytter observasjoner også fra miljøpersonale og andre sentrale støttepersoner. Man har også gått fra å gjøre «prediksjon av farlighet» til å utarbeide risikovurderinger som omfatter risikohåndteringsstrategier over et bredt spekter av kontekster.

Nesje (2008) fremholdt at de viktigste forbedringspotensialene i Nordmøre og Romsdal med tanke på reduksjon av tilbakefall synes å være: 1) Det lokale tjenesteapparatet må få hjelp av spesialisthelsetjenesten til å yte høyt kvalifiserte tjenester til den aktuelle brukergruppen og 2) Risikovurderinger må inngå som en del av det faglige oppfølgingsansvaret i kommunen, noe som understøttes av Green, Carroll & Brett (2010).

Profesjonalisert brukermedvirkning

FRONT Kompetansesenter er et team organisasjonsmessig plassert i Voksenpsykiatrisk poliklinikk i Molde. Etter FRONTs oppfatning har spesialisthelsetjenesten hatt for stort fokus på å «reparere det syke», mens den friske delen av mennesket har kommet mer i bakgrunnen (FRONT, 2011). FRONT vil derfor gjennom samarbeid med kommuner, NAV, brukerorganisasjonene og resten av helseforetaket være med på å utvikle tjenestene slik at ressursene hos den enkelte bruker i større grad blir ivaretatt. FRONT skal være en pådriver til brukermedvirkning, både i egen avdeling og i kommunene. For å synliggjøre dette har man ansatt tre medarbeidere med brukererfaring i 20–60 prosent stillinger. Disse jobber i «Prosjekt brukerkompetanse» og har et tett samarbeid med Høgskolen i Molde og forskningsmiljøet.

Ideen bak «Prosjekt Utvikling av Brukerkompetanse» (Glørstad, 2011) var å systematisere den nye kunnskapen som ansettelse av brukere tilførte både de brukeransatte og selve utviklingsprosjektene. Via observasjon og intervju/loggdata ble det registrert hvordan det å bli gitt en rolle som erfaringsmedarbeider har vært viktig for egenutviklingen til erfaringsmedarbeiderne. Det ble også påpekt av disse at det å få bruke erfaringene sine til noe positivt har bidratt i deres egen psykososiale utvikling (recovery).

Etablering av kommunalt nettverk i Romsdalsregionen

Det er store forskjeller med hensyn til organisering av og kompetanse innen psykisk helsearbeid i norske kommuner (Helsetilsynet, 2003; Kalseth et al., 2008; Ramsdal, 2002). I Romsdalsregionen har man gjort konkrete framstøt for å heve de enkelte kommunenes kompetanse og handlekraft ved at man fra januar 2008 opprettet et kommunenettverk for psykisk helsearbeid. Etter hvert har man også trukket inn fagpersonell ved Høgskolen i Molde. Bakgrunnen for etableringen av nettverket var todelt: 1) Nedbygging av døgntilbudet i og samarbeidsproblemer med spesialisthelsetjenesten og 2) Behov for møtepunkter og fellesskap rundt informasjon, fagutvikling/forskning, utdanning og organisasjonsutvikling. Deltakere har hele tiden vært koordinatorer og andre nøkkelaktører i Romsdalskommunene (cirka ti kommuner), Høgskolen i Molde og hos Fylkesmannen. Brukerorganisasjonene og spesialisthelsetjenesten har så langt vært invitert med på noen arrangementer, og vil trolig bli invitert inn som faste deltakere.

I nettverksmøtene tas det opp løpende saker og spørsmål knyttet til gjensidig informasjon, faglig utvikling, utdanning og forskning. Nettverket har tatt opp konkrete spørsmål som etablering og drift av ACT-team, samarbeid med rusomsorgen, etablering av nasjonalt kompetansesenter, kommunale budsjetter, behov for interkommunalt samarbeid, informasjon om tiltak i enkeltkommuner, studieplaner ved Høgskolen, et cetera.

Kommunenettverket har så langt arrangert to seminarer for fagfolk i psykisk helsearbeid i kommunene. Denne delen av aktiviteten blir videreført gjennom to større seminarer i 2011. Videre tenker man at det kan være tjenlig at kommunenettverket og høgskolen arrangerer felles fagdager, kurs eller seminarer. Dette kan være i samarbeid med bestemte utdanningsprogrammer (sykepleie, vernepleie, masterstudiet i kliniske hjelperelasjoner) eller gjennom etter- og videreutdanningsenheten ved Høgskolen. Kommunenettverket gir også et godt utgangspunkt for forskningssamarbeid. Aktuelle områder er blant annet kommunal organisering, samarbeidet mellom tjenestenivåene og brukererfaringer. Dette blir også videre aktualisert gjennom samhandlingsreformens fokus på forskning i kommunene.

Bygge ned og bygge annerledes

Samtidig som at Opptrappingsplanen har medført at store økonomiske ressurser har blitt tilført kommunene har vi i Nordmøre og Romsdal sett en betydelig reduksjon i antallet institusjonsplasser (jfr. Tabell 1). Omstruktureringen av institusjonspsykiatrien har skjedd i løpet av relativt kort tid og har avstedkommet en rekke nye løsninger og arbeidsformer innen spesialisthelsetjenesten og kommunalt. Disse endringene synes også å representere et brudd med den etablerte sykdomsmodellen når det gjelder både hjelperelasjon og organisering av tilbud. Sykehuset har blant annet måttet bli mer målrettet og spesialisert for å sikre at sårbare populasjoner kan betjenes uten bruk av døgnplasser, noe vi ser i DBT-poliklinikken. Dette synes å være en vinn-vinn-situasjon for alle parter: Ved å unngå sykehusinnleggelse reduserer en kostnadene, hindrer kronifisering og den enkelte pasient kan dyktiggjøre seg selv til et liv det er verdt å leve.

En annen vital løsning har vært å introdusere nye samarbeidsformer med sikte på et enda mer sammensveiset grensesnitt mellom spesialisthelsetjeneste og kommune, noe vi ser både i akuttpsykiatrien og sikkerhetspsykiatrien. De nye samarbeidsformene innbefatter rasjonalisering og forbedring av samarbeid mellom forvaltningsnivåene, mellom faginstansene på hvert nivå og mellom profesjonelle og brukere slik det illustreres i Figur 1.

Figur 1: Sammenhenger, endringer av tilbud, og konsekvenser for tjenestetilbudet innen psykisk helsearbeid for voksne

I tillegg har man iverksatt et meget konstruktivt interkommunalt samarbeid i Romsdalsregionen, som også i økende grad har begynt å fusjonere med forsknings- og undervisningsmiljøet innen psykisk helsearbeid ved Høgskolen i Molde. Dette vil gi store muligheter for kompetanseutveksling på tvers av nettverket og mellom nettverket og forskerne, noe som vil gi en faglig vekst i alle miljøer.

Den mest sentrale utviklingstendensen synes å være inklusjonen av brukerne som aktører i den kliniske og praktiske hverdagen, enten dette skjer i form av enkeltpersoners aktive samspill i egne rehabiliteringsprosjekter eller i form av bidrag fra erfaringsmedarbeidere innen rehabiliteringsarbeid.

Sosial integrering har vesentlig betydning for brukernes trivsel og psykiske helse. Særlig for brukere med voldshistorikk har en fullverdig integrasjon hittil vært svært vanskelig å oppnå grunnet den type segregeringspraksis man tradisjonelt har hatt i institusjonsomsorgen. Sykdomsmodellen forutsetter at mennesker kan deles inn i kategorier ut ifra sykdom eller avvikende funksjon. Et slikt perspektiv skaper uvilkårlig et kunstig skille mellom «avvikere» og «normalbefolkningen», noe som igjen kan medføre at de som faller innenfor «avviker»-kategorien hindres i å ta del i fellesskapet.

Integrasjon forutsetter høy grad av sosial deltagelse og, ikke minst, sosial mestring. Vi må imidlertid være oppmerksom på at mange personer med psykiske lidelser vil ha en svært høy terskel med hensyn til det å innta en mer aktiv rolle både sosialt og i eget behandlingsopplegg. I tillegg er det en kjensgjerning at møtet med sosial- og helsetjenestene, som i mange sammenhenger blir fremstilt som systemer med mye makt over den enkelte bruker, dessverre i seg selv kan skape problemer for mange brukere (Willumsen, 2005). Med andre ord – til tross for at velferdstjenestene i utgangspunktet skal fungere som et gode for borgere som trenger dem så kan disse tjenestene utløse maktesløshet og marginalisering. Dette står i sterk kontrast til det grunnleggende prinsippet om menneskets iboende verdighet, et prinsipp som burde være et selvsagt utgangspunkt for alt profesjonelt arbeid. Profesjonelle tjenesteytere skal arbeide i henhold til disse sentrale verdiene, verdier som må gi føringer i forhold til brukerens rett og anledning til å medvirke (Willumsen, 2005). Det er derfor åpenbart at brukermedvirkning er et fundamentalt element når det gjelder forebygging av psykisk lidelse. I dette ligger det også at brukermedvirkning kan trekkes frem som en indikasjon på kvalitet i hjelpetjenester.

Brukerperspektivet innebærer at samarbeid skal inngå som en vesentlig del av behandlingsforløpet. Det er vår klare oppfatning at brukertilfredshet i stor grad vil være avhengig av i hvilken grad tjenesteyterne makter å samarbeide på en konstruktiv måte. I tråd med dette er det grunn til å tro at det eksisterer et behov for å operasjonalisere hva godt samarbeid faktisk handler om (Ødegård, 2006; Ødegård & Strype, 2009). Kanskje har statlige føringer i for liten grad lagt vekt på å definere hva som ligger i samarbeidsbegrepet. Samarbeid er ofte brukt som et honnørord – ettersom de færreste vil stå fram som motstandere av samarbeid. Men når det kommer til reelt samarbeid mellom aktørene, vil det være behov for å avklare hva et konkret samarbeid skal være; hvordan skal man formalisere avtaler mellom for eksempel spesialisthelsetjenesten og kommunale aktører? Hvilke typer samarbeid vil slike avtaler utløse? Hvilken rolle skal de ulike tjenesteyterne ha? I hvilken grad og hvordan skal brukermedvirkning implementeres i behandlingsforløpet? Hvem leder møtene – og på hvilken måte? Spørsmålene er mange – og det er i denne virkeligheten de som skal yte tjenestene og de som skal ha nytte av dem står.

Dersom Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47, 2008–2009) skal kunne gi konkrete, positive konsekvenser for tjenestetilbudet innen psykisk helsearbeid, så vil det være behov for et relativt omfattende arbeid med hensyn til å operasjonalisere hva reformen skal innebære og hvilke virkemidler som er nødvendige for å nå de formulerte målene. Det er nærliggende å tenke at man ikke kommer utenom å prioritere et omfattende videre- og etterutdanningssystem for å heve kompetansen innen nye faglige perspektiver. Dette samtidig som det rustes opp på alle nivåer med henblikk på samordnings- og samarbeidskompetanse.

Uten nødvendige organisatoriske forutsetninger i tjenestetilbudene for å ivareta de nye tilnærmingene vil gevinsten av nye utdanningsstrategier minimeres. Vi avrunder derfor med en opplisting av sentrale utfordringer innen dette området. For det første vil det være vesentlig å utvikle det lokale samarbeidet mellom tjenesteyterne sammen med brukerne. Altså: Hva kan man lokalt få til av samarbeid og utvikling i lys av for eksempel samhandlingsreformens forslag om avtaler mellom kommuner og mellom kommuner og helseforetak? Dette vil for eksempel være vesentlig med tanke på nyskaping og for å virkeliggjøre prinsippene om sammenheng, kontinuitet og stabilitet i relasjoner. Dernest vil man måtte avklare helt konkret hva et samarbeid mellom profesjonelle og mellom profesjonelle og brukere skal inneholde. Det kan for eksempel være svært ulike forventninger til hva en individuell plan skal omhandle i overgangen fra juridisk dokument til et praktisk arbeidsredskap.

Litteratur

Axelsson, R., & Axelsson, S. B. (2006). Integration and collaboration in public health – a conceptual framework. International Journal of health planning and management, 21, 75–88.

Barr, H., Koppel, I., Reeves, S., Hammick, M., & Freeth, D. (2005). Effective Interprofessional Education. Argument, Assumption and Evidence. Oxford: Blackwell Publishing, Ltd.

Berg, O. (1987). Medisinens logikk : studier i medisinens sosiologi og politikk. Oslo: Universitetsforlaget.

Biggs, S. (1997). Interprofessional collaboration: problems and prospects. In J. Øvertveit, Mathias, P. & Thompson, T. (Eds.), Community and health series. Hampshire: Palgrave.

Bjørkly, S. (2004). Risk Management in Transitions Between Forensic Institutions and the Community: A Literature Review and an Introduction to a Milieu Treatment Approach. International Journal of Forensic Mental Health, 3(1), 67–75.

Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology,84, 822–48.

Dale, K.Y. (2006). Desentralisert sikkerhetspsykiatri. Premissgrunnlag og videre organisering av sikkerhetspsykiatrien i Møre og Romsdal (rapport innsendt planutvalgene for revisjon av Handlingsprogram Psykisk Helse 2010). Molde: Avdeling for voksenpsykiatri, Helse Nordmøre og Romsdal.

D'Amour, D., Ferrada -Videla, M., San Martin Rodriguez, L., & Beaulieu, M.D. (2005). The conceptual basis for interprofessional collaboration: Core concepts and theoretical frameworks. Journal of Interprofessional Care(Supplement 1), 116–131.

FRONT (2011). FRONT kompetansesenter i Molde. http://www.arbeidtilspenning.net/23137140

Fyrand, L. (2005). Sosialt nettverk Teori og praksis. Oslo: Universitetsforlaget.

Glørstad, V. (2011). Om å skape nye veier og nye historier. Refleksjoner; en «følgefortelling» fra FRONT Kompetansesenter’s ansettelse av erfaringsmedarbeidere. Intern rapport Høgskolen i Molde.

Green, B., Carroll, A., & Brett, A. (2010). Structured risk assessment in community forensic mental health practice. Australasian Psychiatry, 18(6), 538–541.

Helsetilsynet (2003). Pleie- og omsorgstjenesten i kommunene: Tjenestemottakere,hjelpbehov og tilbud, Rapport No. 10. Oslo: Helsetilsynet

Iversen, H. P. & Ødegård, A. (2010). Samarbeid og ledelse i en akuttenhet. Tidsskrift for Psykisk Helsearbeid. 7(2), 130–141.

Iversen, H.P. (2011). Nedtrapping i en opptrappingstid. Manus innsendt til vurdering.

Kalseth, J., Pettersen, I., & Kalseth, B. (2008). Psykisk helsearbeid i kommunene – tiltak og tjenester. Status 2007/2008 og utvikling i Opptrappingsplanperioden. Sintef rapport A8823. Trondheim : SINTEF helse.

Leathard, A. (2003). Interprofessional Collaboration: From Policy to Practice in Health and Social Care. Hove and New York: Brunner-Routledge.

Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: TheGuilford Press

Nesje, S.V. (2008). Rehabilitering av brukere ved en sikkerhetspsykiatrisk enhet til kommunalt nivå. En kvalitativ studie av hvordan tilsatte i kommunal psykiatritjeneste opplever sentrale elementer i utskrivelsesprosessen. Masteroppgave. Høgskolen i Molde.

Ramsdal, H. (2002). Om formingen av det kommunale psykiatrifeltet. I: R. Norvoll (Red.) Samfunn og psykiske lidelser. Oslo: Gyldendal Akademisk.

SINTEF Unimed (2001). Samdata Psykisk helsevern. Tabeller. Sammenligningstall for psykisk helsevern 2000. Trondheim: SINTEF Unimed.

St.meld.nr.25. (1996–97). Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Oslo:

Sosial- og helsedepartementet.

St. prp. nr. 63 (1997–98). Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999–2006. Oslo: Sosial- og helsedepartementet.

St.meld. nr. 21 (1998–99). Ansvar og meistring. Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk.

Oslo: Sosial- og helsedepartementet.

St.meld nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Vatne, S., Steinbru, A., Gammelsæter, H., & Rekdal, E. (1996). Ressursbruk og organisering i psykiatrisk storavdeling ved Fylkessjukehuset i Molde. Molde: Møreforsking.

Vatne, S. (2006). Korrigere og anerkjenne. Relasjonens betydning i miljøterapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS.

Willumsen, E. (2005). Brukernes medvirkning. Kvalitet og legitimitet i velferdstjenestene. Oslo: Universitetsforlaget

Ødegård, A. (2006). Exploring perceptions of interprofessional collaboration in child mental health care. International Journal of Integrated Care, 6(18 December), http://www.ijic.org/.

Ødegård, A. (2008). Exploring Perceptions of Interprofessional Collaboration in Child Mental Health Care. Oslo: Department of Psychology, University of Oslo.

Ødegård, A. & Strype, J. (2009). Perceptions of interprofessional collaboration within child mental health care in Norway. Journal of Interprofessional Care, 23, 286–296.

Aarre, T. F. (2011). Manifest for psykisk helsevern. Oslo: Universitetsforlaget.