«Et skeivt blikk» er en spalte hvor tidsskriftet inviterer bestemte personer til å komme med ytringer om et selvvalgt tema.

Opptrappingsplanen for psykisk helse var på mange måter en milepæl i arbeidet med å forbedre tiltak og tjenester på feltet. Gjennom vektleggingen av «åpenhet» om psykiske lidelser og «helhet» i tjenestene, slik det het i Stortingsmelding nr. 25 (1996–1997), ble det gjennomført en formidabel satsing på et område der stadig flere forsto at samfunnet hadde forsømt seg. Som politisk satsing var Opptrappingsplanen på mange måter et sjeldent feno- men: en lyktes i å etablere planen gjennom tverrpolitisk enighet, og enigheten om strate- gien for opptrappingen ble beholdt gjennom hele den ti-årsperioden planen omfattet. Selv om man kan diskutere hvor vellykket Opptrappingsplanen var i forhold til de mange og komplekse mål som ble satt, er det ingen tvil om at den representerer et vendepunkt i måten en ser på de utfordringene psykiske lidelser representerer. Så langt så bra.

Det overordnete grepet som ble tatt gjennom stortingsmeldingen og den etterfølgende Opptrappingsplanen for psykisk helse ved slutten av 1990-årene innebar at det for første gang ble utformet en nasjonal helhetlig politikk på feltet. Det er rimelig å hevde at planen i stor grad bekreftet en sosiologisk kunnskapsforståelse av psykiske lidelser og av de tiltakene som skulle gjennomføres.

Normalisering, integrering og mestring var overordnete mål. Hensikten var å etablere samordnete tjenester, med særlig vekt på utvikling av lokalbaserte tjenester og – som det kanskje sterkest uttrykte målet: å styrke brukernes rettigheter og medvirkning. Viktig i et kunnskaps/makt-perspektiv er det også at psykiatri som fagfelt, med diagnoser og tilhørende behandlingsformer, ble sterkt nedtonet. Dette har blitt utlagt som om politik- ken på feltet har tilrettelagt for at en skal «snu maktrelasjonene opp-ned» – at lokalbaserte tjenester og brukere skal legge premisser for utformingen av spesialisttjenestenes tilbud, og at spesialisttjenestene skal inngå i likeverdige samarbeidsrelasjoner med disse tjenestene.

Evalueringene av Opptrappingsplanen viser at de fleste av de kvantitative målene er oppfylt, noen til og med overoppfylt. Der det ennå er manglende måloppnåelse er i forhold til de kvalitative målene om helhetlige, samordnete tjenester og ivaretakelsen av brukerperspektiver. Til tross for de omfattende, og hver for seg svært interessante og gode evalu- eringsprosjektene som har vært gjennomført, er det min påstand at evalueringene av Opp- trappingplanen selv i for liten grad har vært «helhetlige», men tvert imot nesten like fragmenterte

som tjenestefeltet selv. Et problem med dette er at den utviklingen som har funnet sted, for eksempel i kunnskaper, styrings- og organisasjonsformer i spesialisttjenestene i liten grad har vært berørt – til tross for at det som har skjedd i disse tjenestene kan synes paradoksalt i forhold til intensjonene i Opptrappingsplanen. Uten tvil inngår noen utviklingstrekk i disse tjenestene som viktige deler av Opptrappingpsplanen – i første rekke utbyggingen av DPSene – men samtidig er det noen trekk som kan skape nye utfordringer i forhold til målene om helhetlige, samordnete tiltak og tjenester.

Min påstand er at for å forstå utviklingstrekk ved kunnskaps- og arbeidsformer i psykisk helsearbeid i dag og i den nærmeste fremtid kan en ta utgangspunkt i tre parallelle prosesser: en som videreutvikler det sosiologiske perspektivet, en annen som videreutvikler det (bio-) medisinske perspektivet, og en tredje som søker å skape bro mellom disse gjennom utvikling av samordnings- og samhandlingsperspektiv som eget kunnskapsområde.

Opptrappingsplanen var som nevnt sterkt påvirket av sosiologiske forståelsesformer. Her var det en strategi for å styrke lokalbaserte (kommunale) tjenester, med DPSene i en mellomposisjon, og moderat utvikling, til dels nedbygging, av de etablerte psykiatriske sykehusene. Kunnskapsforståelse knyttet til brukererfaringer og integrering/mestring ble tillagt stor vekt. Samtidig skjer det en utvikling av tjenestene i psykisk helsevern der nye fagkunnskaper, organisasjons- og arbeidsformer, forankret i spesialisttjenestene generelt, kommer til uttrykk som den sterke ekspan- sjonen i evidensbasert medisin. Mens de sosiologiske perspektivene var sterkt representert, er disse utviklingstrekkene innenfor spesialisttjenestene vanskelig å gjenfinne i uttrykte målsettinger fra politiske organ (som i all hovedsak fastholder målene og forståel- sesformene fra Opptrappingsplanen). Mye tyder derfor på at en nå opplever at spesialisttjenestene og kommunale tjenester beveger seg i ulike retninger. Dette skyldes som sagt at premissene for arbeidet i de to delene av tjenestene forankres i ulike faglige perspektiver – et sosiologisk for de lokalbaserte tjenestene og et (bio-)medisinsk/psykiatrisk i spesialisttjenestene. Begge disse tilnærmingene har styrket sitt kunnskapsgrunnlag de siste årene, men da som oftest uten at koplinger mellom dem har vært fokusert. Hvordan kan dette ha skjedd – til tross for at en i Opptrappingsplanen var så opptatt av å skape felles forståelse og samordnete tjenester («helhet») som utgangspunkt for ivaretakelsen av brukernes behov?

Det (bio-)medisinske paradigmet har – også i tiden da Opptrappingsplanen fokuserte på andre ting – hele tiden hatt en dynamisk utvikling, fått ny kraft og skapt grunnlaget for en revitalisering av psykiatrien som fagfelt de siste årene. Det er en indre dynamikk i den bio-medisinske kunnskapsutviklingen som har medført at den nå fremstår med (ennå) større selvsikkerhet i anvendelsen av denne kunnskapen innenfor tjenestefeltet, og som sagt særlig i spesialisttjenestene. Dette har primært sammenheng med den globale utviklingen av evidensbasert kunnskap som grunnlag for standardiserte behandlingsforløp og diagnoserelaterte behandlingslinjer. En rekke forfattere har vist at også her er det mange problemstillinger som overses når dette kunnskapsgrunnlaget etableres. Selv om det er en rekke grunnleggende problemer både av vitenskapsteoretisk og praktisk-orga-nisatorisk art, fremstår denne kunnskapen –

vel og merke i et makt- og innflytelsesperspektiv – som:

  • klar, eksplisitt og dokumentert

  • entydig – med standardiserte retningslinjer for handling

  • operasjonell – særlig gjennom etablerin- gen av behandlingslinjer som formidler mellom vitenskapsbasert kunnskap og retningslinjer for tjenesteutøvelse («korte koplinger»)

  • universell – det vil si basert på globale, ikke-kontekstuelle kunnskaper – formidlet som resultat av randomiserte kontrollerte studier (RCT)

  • koplet til organisasjons- og styringssystemer (i spesialisttjenestene) som er kompatible med de kunnskapsformene og standardiserte (be-)handlingsforløp som evidensbasert medisin representerer

På den annen side er koplingene mellom kunnskap og handling med utgangspunkt i sosiologiske perspektiver, og derigjennom særlig grunnlaget for lokalbasert psykisk helsearbeid, langt svakere. Det viktige her er at denne kunnskapen har en større utfordring i å trekke direkte linjer mellom «vitenskapsbasert kunnskap» og handling. I et makt- og innflytelsesperspektiv fremstår denne kunnskapen som:

  • fragmentert, ofte udokumentert og erfaringsbasert – «taus kunnskap»

  • tvetydig, med fokus på de dilemmaer og den usikkerhet som preger arbeidet

  • har ofte en lang vei til operasjonelle, standardiserte retningslinjer («lange koplinger»)

  • at den har et legitimitetsproblem knyttet til at resultater ofte ikke har blitt dokumentert vitenskapelig

  • er kontekstuell – til tross for bestrebelser på å lage universelle retningslinjer er kunnskapen ofte sterkt preget av å være knyttet til handlinger som skal utføres gjennom et komplekst hjelpeapparat, der lokale forhold spiller en stor rolle

  • koplet til organisasjons- og styringsformer som er lokale, fragmenterte og komplekse, og ofte i disharmoni med etablerte ledelses- og styringsformer

Til tross for at det lokalbaserte tjenestefeltet har styrket sin selvforståelse de siste tiårene er det mange egenskaper ved kunnskapsgrunnlaget som gir det en underordnet posisjon i forhold til den (bio-)medisinske tilnærmingen som er presentert foran. Men det er liten tvil om at en har fått stadig sterkere tro på at det ikke bare er nødvendig, men også mulig, å utvikle et selvstendig, kraftfullt kunnskapsgrunnlag i forhold til lokalbaserte tjenester. Dette kommer til uttrykk på flere måter: Gjennom studier av kommunalt psykisk helsearbeid fremgår det at lokale aktører – både politikere og ansatte – gjennom 10 år med Opptrappingsplan ikke bare har fått en forståelse av betydningen av dette arbeidet, men også større sikkerhet når det gjelder hvordan slike tjenester bør tilbys og hvilke organisasjonsformer som kreves for å levere gode tjenester i lokalsamfunnet. Ikke minst er nær- heten til brukerne og deres organisasjoner, og brukernes understreking av betydningen av lokalbaserte tjenester, viktige for å gi arbeidsfeltet tro på at en bør satse videre.1

Den styrken som ligger i den (bio-) medisinske kunnskapens egendynamikk kan ikke undervurderes. På mange måter kan det synes som om en nå utvikler psykiske helsetjenester med grunnlag i en oppsplitting i kunnskapsgrunnlag,

og at dette ikke bare gjenspeiler seg i skillet mellom kommunenes og helseforeta- kenes organisasjons- og arbeidsformer, men også i den sentrale helseforvaltningens organisering. Gjennom prosesser som i all hovedsak er implisitte og skjulte omstruktureres maktrelasjonene i feltet. I forhold til de overordnete målene om helhetlige tjenester er de endringsprosessene som skjer i kjølvannet av Opptrappingsplanen interessante fordi de illustrerer hvordan bakenforliggende – i all hovedsak skjulte – disposisjoner skjer uten overordnet politisk styring. Både helseforetak og kommuner er relativt autonome i det norske styringssystemet, og de små skritts politikk som skjer innenfor de ulike enhetene der kan lett bekrefte, revitalisere og endre arbeidsformer på måter som kan skape uin- tenderte og kanskje også uønskede konse- kvenser.

En (ytterligere) oppsplitting av kunnskaps- og tjenestefeltet innebærer at det blir ennå sterkere behov for å fokusere på samordning og samhandling, blant annet for å unngå utviklingen av den «negative samordning» som preget feltet for 20 år siden. Men også kunnskapsgrunnlaget for samordnings- og samarbeidsstrategier er relativt svakt. Slik jeg ser det er det et stort behov for å systematisere kunnskapene for å bidra til utviklingen av helhetlige tiltak og tjenester som et eget kunnskapsfelt.

Note

1 Det er for eksempel et ganske oppsiktsvekkende utspill når rådmenn i mange kommuner har gått ut med henstillinger om å videreføre øremerkede tilskudd til psykisk helsearbeid etter at Opptrappingsplanen er avviklet. Etableringen av et nasjonalt senter for kunnskapsutvikling i kommunalt psykisk helsearbeid (NAPHA), vil også bidra til å skape et sikrere kunnskapsgrunnlag på dette området.