Artikkelen diskuterer hvordan mangfoldet i psykisk helsearbeid har vært til hinder for utvikling, differensiering og prioritering. Dette belyses ved å diskutere hvilke konsekvenser dette har hatt for budsjett, faglig innhold og utvikling, forskning og brukermedvirkning. Til slutt diskuteres hvordan psykisk helsearbeid kan videreutvikles, ved at nye grenseoppganger lages mellom primær- og spesialisthelsetjeneste, forskning gjøres tilgjengelig via tilgang på elektroniske tidsskrifter for alle ansatte og at mangfoldet fokuserer på reell brukermedvirkning for å motvirke stigmatisering og fordommer.

Uavhengig av ståsted og profesjon er psykisk helsearbeid mangfoldig. Men er mangfoldet også til hinder for utvikling og målretting av psykisk helsearbeid?

Psykisk helsearbeid, hva er nå det? Alt fra Mental Helses åpne telefon, sterk avdelingenes strukturerte behandling, en psykoanalytisk terapi, en samtale på et DPS, et hjemmebesøk, en dag på et dagsenter, arbeidstrening, gruppebehandling, psykoedukativ behandling og akuttavdelingens inn- og utskriving. Man kan snart spørre seg hva det er som ikke er psykisk helsearbeid? Hvor går grensen, og hvor vil vi at grensen skal gå? Hva er lidelse og hva er sykdom? Skal all lidelse møtes og avhjelpes med psykisk helsearbeidere?

Mye bra har skjedd for psykiatrien, særlig de siste 5 årene. Men fortsatt har psykiatrien mange mål å kjempe for før den kan bli likestilt med resten av Helse-Norge. Psykiske lidelser er ikke anerkjent og akseptert på lik linje med andre sykdommer. De færreste kan uten redsel fortelle om sin psykiske sykdom til en ny arbeidsgiver eller en potensiell kjæreste. Psykiatriens behandlingstilbud har ikke samme kvalitet, tilbud eller faglige nivå som somatiske sykdommer. Psykisk funksjonshemming har ikke en naturlig plass i Funksjonshemmedes Fellesforbund. Reell brukerinnflytelse er det fortsatt lenge til vi har oppnådd. Psykiatriens vaktbikkjer bjeffer ikke når urimelige budsjettforslag fremlegges, det kommer bare noen spredte hyl innimellom, som raskt forstummer. Interesse- og faggrupper står ikke samlet når det trengs, og det er ingen samlende kraft som har et klart mål for sitt engasjement.

Vi har et psykisk helsevern fullt av mangfold men som mangler mål. Tiden er på ny moden for en revurdering av hva psykisk helsearbeid skal være, og hva som skal gjøres av hvem og hvor. Jeg vil i denne artikkelen belyse dette på forskjellige måter og til slutt peke på en mulig vei fremover.

Budsjettkutt: konservatisme v.s utvikling

Budsjettene er viktig for det psykiske helsearbeidet. Når de forskjellige helseforetakene hvert år har foreslått kutt i bevilgninger til psykiatrien, da sendes det ut et signal som kanskje er psykisk verre enn det endelige beløp i kroner og ører. Det er tegn på løftebrudd, manglende prioritering og en dobbeltmoral som skaper usikkerhet i det psykiske helsearbeidet. Det tapper krefter og initiativ. Det ødelegger samarbeid i alle ledd. Helseministeren har to år på rad måttet gå ut å forsvare opptrappingsplanens intensjon: ingen kutt i psykiatrien. Dette sier noe om psykiatriens sårbarhet og mangel på mål, når den så lett blir et bytte for budsjettsaldering uten at konsekvensene er analysert.

Mangfoldet i psykiatrisk behandling blir også dens verste fiende. Det blir enkelt å kutte et individuelt tilbud som ikke har sterke støttespillere, men som for den enkelte bruker er helt livsnødvendig. Så lenge det ikke er ens egen avdeling holder man kjeft. Omorganisering fremtvinges av budsjettet og er ikke faglig gjennomtenkt. Omorganiseringsprosessen får ikke de vekstvilkår den sårt trenger. Derfor er psykisk helsearbeidere blitt konservative. En hver forandring møtes med massiv motstand. Faglige gode begrunnelser drukner i gamle holdninger og reaksjoner. De gjentagne budsjettuklarheter bidrar til en konserverende holdning i det psykisk helsevern, og undergraver de gode intensjonene som opptrappingsplanen har. Mangfoldets fragmentering er til hinder for utvikling.

Ressurs styring: mål v.s mangfold

Styring av ressurser er også psykisk helsearbeid. Myndighetene har i alt for liten grad lagt opp til en plan med et minste krav til behandling. Bør ikke alle som blir henvist til en psykiatrisk poliklinikk få en utredning og forslag til behandling? Da ville det kanskje ikke bli så tilfeldig hva som blir gitt av behandling og vanskeligere å foreta budsjettkutt? To offentlige rapporter på slutten av 90-tallet viser store forskjeller rundt i landet (SINTEF Unimed 1998, Statens Helsetilsyn 2000). Profesjonsmangfoldet og profesjonskamp har gjort det vanskelig å enes om behandling, prosedyrer og kvalitet. En psykiatrisk poliklinikk bør i større grad være et sted for utredning. Det betyr at bemanningen må være deretter, med mange lege- og psykologspesialister. Det ligger i vår utdannelse å utrede, differensiere og i tillegg sørge for at ressursene blir brukt på best mulig måte. Selve behandlingen kan mange flere profesjoner ta seg av, og den bør i ennå større grad enn i dag differensieres mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Dette utfordrer profesjonsmangfoldet. Det er viktig at vi ikke blir redde for at den enkeltes profesjons faglighet skal lide, og at dette igjen fører til en ny profesjonskamp. Da har vi alle tapt, og i særdeleshet har vi tapt mulighetene for en bedre psykiske helse. Vi trenger all den faglighet vi kan få. Det har vært vanskelig å samordne det faglige mangfold innad til et faglig samhold utad. Likheten i hva vi kan gjøre har vært viktigere enn å fremheve forskjelligheten, noe som også har hindret og til dels kneblet en tydelig faglig prioritering. Ut av mangfoldet må det komme en klarere prioritering.

Mangfold: psykiatri v.s psykisk helsearbeid

Er psykiatri og psykisk helse det samme? Så lenge psykiske lidelser ble oppfattet som så spesielt at det krevde en helt egen omsorg, var psykiatri og psykisk helse ett. Psykisk helse ble ikke noe begrep før på 1970/80-tallet. Skillet mellom psykiatri og psykisk helse kan gå mellom akademisk og folkelig, mellom høyskole eller universitetsutdannelse, mellom spesialist og det allmenne, mellom behandling og bedring. Skal psykiatrien følge resten av medisinens utvikling, eller skal vi fortsatt være en særomsorg? Skal alle spesialister være ansatt i spesialisthelsetjenesten, eller kan vi tenke oss spesialister ansatt i primærhelsetjenesten; også leger og psykologer? Primærhelsetjenesten skal være noe mer enn et sted å vedlikeholde og gi god omsorg. Til dette arbeidet trenger primærhelsetjenesten mer psykiatrisk ekspertise, også for å gi et godt tilbud til de som ikke primært har en psykisk sykdom. Det er en skjev fordeling når hovedandelen av psykiatriske sykepleiere befinner seg i spesialisthelsetjenesten og ikke i primærhelsetjenesten. Alt for ofte sier psykiatriske sykepleiere i bydelene at de føler de ikke strekker til overfor alle de oppgavene de blir pålagt og at de faglig blir stående for mye alene. Fjernt fra spesialisthelsetjenesten og fjernt fra et faglig miljø. Det blir også et frislepp av mangfold når så mange psykolog- og legespesialister får offentlig støtte til å behandle hvem de vil og hvordan de vil. Skal all bedring av psykisk helse betales av det offentlige? Det trengs en ny debatt mellom allmennhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten på grenseoppgangen mellom psykiatri og psykisk helse, og det trengs en debatt blant leger og psykologer om hvordan vi kan sikre prioritering også i den private behandlingskøen.

Faglig utvikling: somatikk v.s psykiatri

På somatiske sykehusavdelinger er det en legestilling til 2-3 pasienter. På en psykiatrisk avdeling er det ofte knapt en lege til hver tiende pasient. Alt for ofte hører jeg: «Vi får kun tid til å skrive vedtak og håndtere Lov om Psykisk Helsevern. Det blir aldri tid til faglig godt håndverk. Faglig utvikling har ikke vært mulig de siste årene». En slik bemanningssituasjon gir ingen mulighet for tilbud om moderne psykiatrisk utredning og behandling. Dette er bemanning for omsorgssituasjon mer enn aktiv intensiv behandling. Det drives omtrent ikke forskning på en psykiatrisk avdeling lenger. Selv om det er her det er mulig med god klinisk forskning: pasientene er der over tid og det er pasienter med alvorlige sykdommer. Dette er også i sterk kontrast til somatikken. Svært mye av forskningen springer ut fra de forskjellige sengepostene på sykehusene. Begrensninger i spesialiststillinger er et av de største hindere for faglig utvikling og god behandling i spesialisthelsetjenesten. Mangfoldet i noen deler av psykisk helsevern må ikke være til hinder for en mer ensrettet profesjonsekspertise i sykehus.

Faglig innhold: mangfold v.s vitenskap

For det faglige innholdet i psykisk helsearbeid er det viktig at vi har et mangfold, at vi utviser mer respekt for hverandre, og at kunnskap fra forskningen blir brukt i det virkelige liv. Diskusjonene som går i media er fortsatt for eller i mot medisiner, for mye bruk av medisiner, tvang eller ikke; for mye eller for lite tvang. Når skal vi bli ferdig med dette? Mye psykiatrisk diskusjon har

vært for eller i mot noe; om en tilhører den ene eller andre psykologiske retning. Tyngdepunktet i norsk psykiatris faglige utvikling har vært på det psykologiske området frem til i dag. Biologisk psykiatri har vært mer et skjellsord enn noe å spille på lag med. Men i dag kommer det ny kunnskap om hjernen hver dag som ikke kan ignoreres, og som hjelper oss til å forstå klinikken bedre (Kandel 1998). Inkorporering av denne kunnskapen i klinikken er svært viktig, men det går for sakte.

Det er denne nye kunnskapen som kan gi det neste faglige løftet for psykiatrien. Vi må samle krefter til å komme videre, slik at både det psykologiske og det hjerneorganiske kan hjelpe til en bedre forståelse av pasientens problemer, differensiere problemene, tilrettelegge tilbud og utvikle nye tilbud.

Ta for eksempel det kognitive feltet. Hva er det som gjør at så få psykologer engasjerer seg i dette? Kognitive defekter ved schizofreni er fortsatt kun en kunnskap forskningsprosjekter er optatt av, samtidig som forskning de siste 10 år har vist hvor sentralt dette er for fungering. Kognitive defekter har større innvirkning på hvordan en pasient klarer å bo selvstendig enn vrangforestillinger (Green 1996). Psykiatrien bruker mye av sine krefter på å forstå og forholde seg til vrangforestillingene. Vi leter etter forklaringer i tidligere liv, og vi bruker mye av vår tid på dette symptomet. Men vi glemmer andre kanskje mer sentrale symptomer som kan forklare hvorfor pasienten ikke husker avtaler eller ikke klarer å finne frem i byen? Det er fortsatt ikke stuerent å si at schizofreni er en hjerneorganisk sykdom. De forskjellige faglige miljøene har ikke tatt konsekvens av denne kunnskapen i sin behandling og rehabilitering (Torrey et al. 2001).

Hvordan skal vi komme ut av det dødvannet den faglige diskusjonen befinner seg i? Det er viktig at det faglige mangfoldet ikke forblir faglige bastioner, men at nysjerrigheten igjen får råde (Williams 2002). Faglig mangfold er ikke bare å mene, men også ha interesse for viten.

Motarbeiding av fordommer: brukere v.s fagfolk

Motarbeiding av fordommer er også psykisk helsearbeid. Her er det regjering og departement som må gjøre det psykiske helsearbeidet, på lik linje med antirøykekampanjen, sunt kosthold og grønn resept. Stortingsmelding 21 om psykiatriens kår var viktig, men den er nå snart 7 år gammel, og det er viktig å komme videre. Hver og en kan være litt mer modig, bryte barrierer, men først og fremst trengs det en nasjonal kampanje og et sterkere engasjement fra Regjering og Storting. Brukerorganisasjonene må tydeligere frem på særlig dette feltet. Daglig er det stigmatiserende uttalelser i media som det bør fokuseres mer på. «Jeg er ikke paranoid.» «Dette er til å bli helt schizofren av.» Det er utsagn som inngir liten respekt for de med paranoide vrangforestillinger eller for de som har sykdommen schizofreni, for å nevne to enkle eksempler på hvordan psykiske lidelser blir negativt omtalt uten at vi nesten ikke tenker over det. Mangfoldet får en utfordring i å være bevisst på hvordan ord og utrykk blir brukt, og vi må være villig til å høre på pasienter og brukere når de kritiserer hvordan vi både omtaler dem eller snakker om deres sykdom. Vi må sammen lage et språk og finne ord som ikke støter, men som samtidig er presise for det de skal utrykke.

Veien videre for psykisk helsearbeid

Det faglige mangfoldet har vært helt nødvendig for å få psykiatrien dit den er i dag; med begynnende brukermedvirkning, mindre bruk av tvang, mer tilrettelegging for mennesker med psykiske problemer i kommunene og større bredde i behandlingstilbudet. Men mye gjenstår. Det er langt frem. Vi må tørre å differensiere mer på alle plan. Hva er så alminnelig at det skal tas hånd om i førstelinjen og hva er så spesielt at spesialisthelsetjenesten skal involveres?

Ledere må ha mye psykiatrisk kunnskap for å argumentere for eller i mot budsjettforandringer. Det faglige innholdet og konsekvensene av budsjettene må mer frem i lyset. Hvis ikke alle ledere har faglig engasjement, men kun vil vise frem sin gode budsjettstyring, vil psykiatrien fortsatt tape i kampen om helsekronene. Det var kanskje bra for budsjettstyringen at ledelse ble profesjonsnøytralt, men for den psykiske helsen har det ikke vært bra.

Kanskje er tiden over for at det faglige mangfoldet er det som skal dominere utviklingen i psykiatrien? Vi må konsentrere oss om de nye kunnskapene som er kommet og få det integrert i behandlingene. Vi må utvikle ny behandling basert på denne kunnskapen. Dette må vi klare. Vi må vise respekt for den kunnskap som nå er kommet. Det betyr at mye av den behandling som i dag utføres i spesialisthelsetjenesten kan overføres til primærhelsetjenesten. Konsekvensen av dette er en åpenhet for nye tilnærminger og nye oppgaver, slik det hele tiden er for somatikken. Det er ikke mange tiår siden oppfølging av sukkersyke var en sykehusoppgave. I dag gjøres det av primærlegene. Allmennlegene har dannet faggrupper med bakgrunn i interesseområder. Slik får pasienten den mest moderne behandlingen. Når skal det bli alminnelig at primærlegen har samme interesse for psykiske lidelser? De med depresjon blir ofte underbehandlet, ved at de kun får medisiner. En med psykose vil ikke primærlegen følge, fordi de føler seg ukjent med medisineringen.

Forskningsresultater må få en større plass i valg av behandling. Alle ansatte bør ha tilgang til elektronbaserte tidskrifter, slik at de hele tiden kan lese om siste nytt innen behandling. Det stimulerer til nysjerrighet og debatt. Denne debatten er i dag nesten fraværende, fordi det er utilgjengelig for de fleste.

Mangfoldet i psykisk helse blir i dag utfordret fordi det ikke har klart å ivareta det særegne, samtidig har det ikke gitt en naturlig plass til pasienter/brukere og pårørende (Birkel et al 2003). Vitenskap har vært et fy-ord og et særeie for få, men bør bli kilden som inspirer til forandring og som blir tilgjengelig for alle.

Jeg ønsker dette nye tidsskriftet til lykke med sin målsetning.

Litteratur

Birkel, R.C., Hall, L.L., Lane, T., Cohan, K., Miller,J. 2003: Consumers and families as partners in implementing evidence based practise. Psychiatry Clinics of North America, Dec 26 (4):867-81

Green, M.F. 1996: What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? American Journal of Psychiatry, 153:321-330

Kandel, E.R. 1998: A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry, 155:457-469.

NIS-Rapport 5/98: Rapport. Psykiatritjenesten på 90- tallet. Red. Vidar Halsteinli. SINTEF Unimed Norsk institutt for sykehusforskning.

Statens helsetilsyns utredningsserie 4-2000: Psykiatriske poliklinikker. En evaluering av arbeids-

former og produktivitet innen voksen- og barne- og ungdomspsykiatrien.

Torrey, W.C., Drake, R.E., Dixon, L., Burns, B.J., Flynn, L., Rush, A.J., Clark, R.E., Klatzker, D., 2001: Implementing evidence-based practise for persons with severe mental illness. Psychiatric services, 52:45-50.

Williams,D.D.R.,Garner,J.2002:The case against «the evidence»: a different perspective on evidence-based medicine. British Journal of Psychiatry, 180:8-12

Summary

Anne Færden

Mental health care: multiple challenges.

This paper discusses the lack of debate on how to differentiate, make priorities and further develop the field of mental health. One of the reasons is that there are too many voices within the professional community. A clear budget is necessary for mental health policy if people are to have trust in the reorganization process that is necessary to meet new demands. Renewed discussion is needed to differentiate the treatment borders between specialiced mental health services and primary care more clearly. A modern and viable mental health environment is dependent on incorporating research into everyday practice and working together with the service users.