Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Hjemmetjenesten som alliert, rådgiver og forventningsregulator

Om hjemmetjenestens betydning for pårørende til personer med demens’ søknadspraksis
The Influence of Home Care Services on Informal Carers’ Work to Access Services
Home Care Services as Ally, Counselor and Regulator of Expectations
Førsteamanuensis, Fakultet for samfunnsvitenskap, Nord Universitet

Behovet for helse- og omsorgstjenester til personer med demens øker, og knappe ressurser må fordeles rettferdig og effektivt. Pårørende til personer med demens er sentrale i omsorgen for personer med demens, både som uformelle omsorgsytere og når det gjelder å søke om formelle tjenester. Denne artikkelen utforsker hjemmetjenestens betydning når pårørende søker om tjenester for personer med demens i kommuner som har en bestiller–utfører-modell. Studien er designet som en institusjonell etnografi, og er basert på intervjuer med 22 pårørende til personer med demens og syv saksbehandlere ved fem kommunale tildelingsenheter. Resultatene viser at hjemmetjenesten spiller en betydelig rolle for pårørende som hjelper personen med demens med å søke om tjenester. Hjemmetjenesten fungerer for de pårørende som både alliert, rådgiver og forventningsregulator. Kommunikasjonen mellom pårørende, tildelingsenhet og hjemmetjeneste preges av at de forsøker å opprettholde en formell tildelingspraksis i tråd med bestiller–utøver-modellen. Samtidig skjuler de samme praksisene den sentrale rollen hjemmetjenesten har for de pårørendes søknadspraksis. De pårørendes vei til tjenester preges på grunn av dette av omveier, og kan true prinsippet om rettferdighet i fordelingen av tjenester.

Nøkkelord: Helse- og omsorgstjenester, tilgang, bestiller–utøver-modell, styringsrelasjoner

The need for health and care services to persons with dementia is increasing, but at the same time there is an increased focus on scarce benefits and limited human resources. This highlights the importance of an efficient use of resources. Informal carers are important contributors who notify the formal care system when help is needed. This article explores the role of home care services for informal carers’ applications for help. The study is designed as an institutional ethnography. Data comes from interviews with 22 informal carers to persons with dementia, and seven administrators working in allocation divisions. The results show that home care services play a considerable role for the informal carers’ contribution, helping their close ones with dementia, applying for services. The home care service act as an ally, regulator of expectations, and counsellor for the informal carers. The results show that the practices contribute to upholding a formal view of the allocation practices as divided from the performance of services. Nevertheless, at the same time these practices contribute to hiding the central role the home care services actually play for the informal carers’ work applying for services.

Keywords: Health- and care services, ruling relations, allocation, access

Introduksjon

Denne artikkelen utforsker hvilken betydning hjemmetjenesten har for søknadspraksisene til pårørende til personer med demens i kommuner som har et formelt skille mellom bestiller og utfører, en såkalt bestiller–utfører-modell (Deloitte, 2012). Utforskingen er en institusjonell etnografi med ståsted hos pårørende til personer med demens. Antallet mennesker som får demenssykdom øker over hele verden, også i Norge. Dette fører med seg et økt behov for omsorg og tjenester til denne gruppen (Meld. St. 29, 2012–2013; WHO, 2012). Nesten halvparten av omsorgen for personer med demens gjøres av de pårørende, og det er helt essensielt for å møte fremtidens omsorgsutfordringer at denne innsatsen opprettholdes (NOU 2011:11; Meld. St. 29, 2012–2013; WHO, 2012). Tidligere forskning viser at den omfattende innsatsen fra de pårørende i stor grad avhenger av vissheten om at det er mulighet for å få hjelp fra det formelle tjenestesystemet når de trenger det (Aksøy, 2012; Al-Janabi, Carmichael, & Oyebode, 2018; Daatland & Herlofson, 2004). Personer med demens trenger ofte også hjelp fra pårørende til å melde behov for og søke om tjenester fra det formelle tjenestesystemet (Helsedirektoratet, 2007, 2016; Kaasa, 2011). Det er derfor et behov for kunnskap om hvordan tilgang til tjenester erfares fra pårørendes ståsted.

Det antas at om lag 70 000 personer har demens i Norge i dag, og omtrent halvparten av dem bor hjemme (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012; Meld. St. 19, 2014–2015). Hjemmetjenesten er en sentral aktør for hjemmeboende med demens, og av hjemmetjenestens brukere har om lag 40 prosent en demenssykdom (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012). Studier av pårørendes erfaringer av samhandling med hjemmetjenesten viser at de pårørende ofte ikke føler seg inkludert og anerkjent, og at de i liten grad opplever å få emosjonell støtte fra hjemmetjenesten (Aasgaard, Disch, Fagerström, & Landmark, 2014; Carlsen & Lundberg, 2018). Mange pårørende opplever tilgangen til tjenester som utfordrende, og at tjenestetilbudet de får ikke samsvarer med det behovet de har i sin hverdag (Aasgaard mfl., 2014; Carlsen & Lundberg, 2018; Jakobsen & Homelien, 2013; Larsen, Normann, & Hamran, 2017; Nordhagen & Sørlie, 2016). Tidligere studier har for en stor del fokusert på personlige og kulturelle forhold ved personer med demens og deres pårørende som gjør at de kvier seg for å søke hjelp eller ikke forstår informasjonen som gis (Ferguson-Coleman, Keady, & Young, 2014; Giebel, Zubair, Jolley, Bhui, Purandare, Worden & Challis, 2015; Koehn, Badger, Cohen, McCleary, & Drummond, 2016; Mukadam, Cooper, & Livingston, 2013; Stensletten, Bruvik, Espehaug, & Drageset, 2016). Oppmerksomheten har derfor vært rettet mot å forbedre informasjonen om tjenestene for på den måten å gjøre dem mer tilgjengelige (Courtin, Jemiai, & Mossialos, 2014; Helse- og omsorgsdepartementet, 2012; NOU 2011:17). Imidlertid tyder også tidligere forskning på at kommunikasjonen om tjenestetilbudet mellom tjenesteytere og pårørende er av betydning (Aksøy, 2012; Bruce, Paley, Underwood, Roberts, & Steed, 2002; Gjevjon & Romøren, 2010; Vabø, 2007, 2012). Det er ikke tidligere forsket på hjemmetjenestens rolle når pårørende søker om hjelp for personer med demens. Denne artikkelen er derfor et bidrag til ny kunnskap om hva som påvirker tilgang til tjenester sett fra ståstedet til pårørende til personer med demens.

Bakgrunn

Søknad om helse- og omsorgstjenester til personer med demens

Helse- og omsorgstjenester fra kommunen til personer med demens og pårørende er i all hovedsak hjemlet i Helse- og omsorgstjenesteloven (2012). Den formelle saksgangen i tildelingen av kommunale helse- og omsorgstjenester følger saksbehandlingsreglene i forvaltningsloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Når et behov for hjelp meldes, skal kommunen undersøke behovet og deretter gjøre vedtak om nødvendige tjenester. Målet er at de som trenger tjenester, skal få dette, til rett tid og i tilstrekkelig omfang (Helsedirektoratet, 2016). Tydeliggjøring av det offentlige omsorgsansvaret og søkerens rettsikkerhet har stått sentralt i utviklingen av denne formelle saksgangen. Ved at det fattes enkeltvedtak som kan påklages, skal det være mulig for søkerne å etterprøve om de har fått rettferdig behandling (Vabø, 2007; Hjelmtveit, 2010).

Hjemmetjenesten har lang tradisjon i Norge, og er en av de lovpålagte tjenestene alle kommuner tilbyr. Tidligere var hjemmetjenesten en autonom enhet som hadde som oppgave å både vurdere behov og fordele ressursene. Denne organiseringen ble imidlertid kritisert for å føre til store ulikheter i tildelingen. Vektleggingen av mer helhetlige og koordinerte tjenester og rettferdig fordeling har derfor vært sentrale faktorer for mange kommuners innføring av en bestiller–utfører-modell (Ljunggren, Haugset, & Solbakk, 2014; Vabø, 2011). I kommuner som har innført denne modellen, er vurderingen av behov flyttet til en administrativ enhet, en tildelingsenhet. Utførerne i hjemmetjenesten har altså i en slik organisering, ikke en formell selvstendig rolle i forbindelse med tildeling av tjenester (Gjerde, Torsteinsen, & Aarseth, 2016; Vabø, 2007, 2012). Bestiller–utfører-modell er imidlertid et løst konsept, og organiseringen innenfor en slik modell finnes i ulike varianter; fra kommuner som har profesjonalisert saksbehandlingen til kommuner med et klart skille mellom bestiller og utfører, der også pengene følger vedtaket (Agenda Utredning og utvikling, 2004; Deloitte, 2012). De senere års utvikling viser at bestiller–utfører-organiseringen har utviklet seg i retning av at flere kommuner modifiserer skillet mellom bestiller og utfører, og at fokuset på helhetlige og koordinerte tjenester tilpasset individet får større plass. De modifiserte variantene har et større innslag av samarbeid mellom tildelingsenhet og utfører og økt fleksibilitet for utførerne (Aspøy, 2016; Vabø, 2012; Wollscheid, Eriksen, & Hallvik, 2013). Modellen er mest utbredt i mellomstore og store kommuner, og omtrent halvparten av Norges befolkning bor i en kommune med bestiller–utfører-organisering (Wollscheid mfl., 2013).

Metode

Artikkelens design og forskningsspørsmål

Studien som ligger til grunn for denne artikkelen, er utformet etter den canadiske sosiologen Dorothy Smiths metodologi, institusjonell etnografi (Smith, 2005). Institusjonell etnografi legger til grunn at virkeligheten er sosialt konstruert og derfor ser ulik ut fra ulike ståsted. En utforsking må derfor alltid starte fra et ståsted, og derfra studere hvordan hverdagslige aktiviteter er vevet inn i hverandre og inn i de til enhver tid gjeldende styringsrelasjoner (Smith, 2005). Dette er derfor ikke en studie av hjemmetjenestens praksiser slik hjemmetjenesten selv ser det, men en studie av hvordan tilgangen til tjenester erfares i praksis, med startpunkt i de pårørendes ståsted.

Det overordnede formålet med studien var å utforske hvordan tilgang til tjenester erfares, sett fra de pårørendes ståsted. Ifølge Smith (2005) skal man alltid starte undersøkelsen av et forskningstema hos de som har førstehånds kunnskap om det. Jeg startet derfor utforskingen hos pårørende til personer med demens. Gjennom intervjuer med de pårørende sto tildelingsenheten frem som et tydelig sentralt kontaktpunkt for tilgangen til tjenester. Jeg valgte derfor å gå videre med å intervjue saksbehandlere ved tildelingsenheter, for å forstå mer av hvordan det hele henger sammen. I intervjuene kom det tydelig frem at det er et misforhold mellom den formelle saksgangen i tildeling av tjenester, og hvordan tilgangen faktisk erfares for de pårørende. Forskningsspørsmålet artikkelen besvarer er derfor det følgende:

Hvilken betydning har hjemmetjenesten for pårørendes søknadspraksis?

Datamateriale

De pårørende som er intervjuet til denne studien, ble rekruttert via helsetjenesten og media. Gjennom den kommunale helsetjenesten i to kommuner fikk jeg hjelp av helsepersonell til å dele ut informasjon om studien til pårørende til personer med demens. Dette samarbeidet resulterte imidlertid bare i to informanter. Personellet i kommunene opplevde det som utfordrende å nå aktuelle informanter, og rekrutteringsstrategien ble derfor endret til en mer direkte henvendelse til pårørende via to lokalaviser. Pårørende til personer med demens som informanter ble etterspurt i to lokalaviser, henholdsvis gjennom en annonse og et lite intervju der jeg fortalte om prosjektet. Pårørende som ønsket å delta, kontaktet meg direkte på telefon eller e-post.

Totalt ble 26 pårørende intervjuet. 22 av disse hadde på intervjutidspunktet eller tidligere hatt kontakt med tjenesteytere fra hjemmetjenesten, og det er disse 22 intervjuene som er benyttet som empiri i denne artikkelen. Av disse var 20 kvinner og to menn. 12 av dem hadde en forelder med demens, seks av dem var ektefeller til en person med demens, mens fire hadde annet slektskap eller nært forhold. Jeg har ikke innhentet personopplysninger om personene med demens som de er pårørende til. De ansatte ved tildelingsenhetene ble kontaktet av meg, ved at jeg ringte til utvalgte tildelingsenheter og spurte om jeg kunne få intervjue en eller to saksbehandlere ved deres kontor. Fem tildelingsenheter ble valgt ut blant de 12 kommunene de pårørende var knyttet til. Jeg valgte kommuner av ulik størrelse, og som varierte i geografisk plassering. Alle de fem kommunene hadde organisert helse- og omsorgstjenestene i en form for bestiller–utfører-modell. I tre av de fem kommunene foregikk all formell tildeling i tildelingsenheten. I én kommune gjorde saksbehandlerne ved tildelingsenheten kartlegging og vurdering av behov, mens enhetslederne hadde beslutningsmyndighet. I den siste kommunen ble vedtak om hjemmetjeneste fattet av både tildelingsenhet og leder for hjemmetjenesten. I alle de fem kommunene var det hyppig kontakt mellom hjemmetjeneste og tildelingsenhet. Organiseringene av bestiller–utfører-modell i de fem kommunene kan derfor alle sies å være modifiserte versjoner, med innslag av samarbeid mellom bestiller og utfører.

Deltakerne ble gitt både muntlig og skriftlig informasjon om studien, og har alle signert samtykkeerklæring. Alle deltakerne er anonymisert. Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD), prosjekt nummer 35031.

Tema for intervjuene med de pårørende var deres kontakt med ulike tjenesteytere og hjelpeinstanser i forbindelse med deres nærstående som har demens. Jeg fulgte en semistrukturert intervjuguide, men forsøkte å la de pårørende fortelle sin historie mest mulig fritt. Jeg stilte imidlertid en del oppfølgingsspørsmål om hvem de hadde snakket med, hvem som hadde gjort hva og hvordan de hadde gått frem. Jeg lot sted for intervjuet være opp til de pårørende. Jeg tilbød meg å komme hjem til dem, eller å ordne et annet lokale.

Intervjuene med saksbehandlerne ved tildelingsenhetene var også semistrukturerte. Alle intervjuene fant sted i kontorlokalene på arbeidsplassen til de personene jeg intervjuet. Temaene hadde jeg satt opp på bakgrunn av intervjuene med de pårørende. Også i disse intervjuene var jeg ute etter personenes praksis; hva de gjør, hvordan de gjør det, og hvorfor. Ikke sjelden måtte jeg spørre om hvorfor de gjorde som de gjorde. Dette for å prøve å få tak i det skjønn, de regler eller rutiner de forholdt seg til når de tok avgjørelser. Dette fremkom ofte ikke spontant som en del av deres fortelling, noe som ifølge Smith (2005) er ganske vanlig. Når man er del av et felt, blir man en del av en forståelse og en praksis, og man setter ikke spørsmålstegn ved tatt for gitte sannheter.

Analyse og teoretiske ressurser

Intervjuene av både pårørende og saksbehandlere ble tatt opp på digital taleopptaker og deretter transkribert av artikkelforfatteren. Ved gjennomlesing av intervjuene oppdaget jeg at hjemmetjenesten ble hyppig omtalt av de pårørende i deres fortellinger om tilgang til tjenester, og også av saksbehandlerne i deres beretninger om hvordan de tildelte tjenester. Fordi hjemmetjenesten sto frem som en betydningsfull aktør, bestemte jeg meg for å utforske hvilken rolle utøverne i denne tjenesten hadde for de pårørendes søknadspraksis. Jeg markerte derfor alle uttalelser der pårørende omtalte hjemmetjenesten, dens funksjon eller rolle for tilgang til tjenester. Jeg sorterte deretter de markerte uttalelsene i kategorier etter hvilken funksjon hjemmetjenesten hadde for de pårørendes søknadspraksis. Jeg kom da frem til tre kategorier for hvordan hjemmetjenesten har betydning: hjemmetjenesten fungerer som alliert, rådgiver og forventningsregulator for de pårørende.

For å forstå hvordan disse erfaringene hos de pårørende henger sammen med samhandlingen med andre aktører, gikk jeg deretter inn i intervjuene jeg hadde gjort med saksbehandlere. Også i disse intervjuene så jeg på hvordan de omtalte hjemmetjenestens rolle. Saksbehandlernes omtaler av hjemmetjenesten bidro til å forklare de pårørendes erfaringer av hjemmetjenestens sentrale rolle, ved at de bekreftet det formelle skillet mellom bestiller og utfører som de pårørende omtalte, men også gjennom hvordan de forklarte at hjemmetjenestens vurderinger og rapporter var av stor betydning for dem. I resultatdelen av artikkelen er erfaringene fra saksbehandlerne koblet sammen med de pårørendes erfaringer for å vise hvordan pårørendes erfaringer av hjemmetjenestens rolle er sammenvevet med saksbehandlernes praksis. Jeg anvender i denne delen Lipskys (2010) teori om frontlinjearbeidere. Frontlinjearbeidere er mennesker som arbeider i offentlig tjenesteyting og interagerer direkte med innbyggerne. Til grunn for deres arbeid ligger ulike rutiner, føringer og lovverk. Noen av disse er formelle og skriftlig nedfelt, mens andre er uformelle rutiner. Samtidig er det frontlinjearbeiderne som møter brukerne av tjenester i det daglige, og for å møte individuelle behov benytter de stor grad av skjønn. Deres arbeid preges derfor av at de forsøker å løse de utfordringer de møter på best mulig måte innenfor de rammene de opplever å jobbe innenfor.

Gjennom pårørende og saksbehandleres begrunnelser for sin praksis fant jeg frem til tre aksepterte prinsipper som er aktive i relasjonen mellom hjemmetjeneste, tildeling og pårørende: Tjenesteytingen skal være adskilt fra behovsvurderingen, Kommunen er suveren i avgjørelsen om hvilke tjenester som tilbys, og Offentlig omsorg må tildeles med nøkternhet. Disse tre prinsippene synes å være en del av vilkårene for interaksjonen mellom pårørende, hjemmetjeneste og tildelingsenhet. De samme prinsippene finner jeg igjen i politiske dokumenter på området som angir de betingelser og rammer som er lagt til grunn for tildeling av helse- og omsorgstjenester i kommunene.

Når slike prinsipper forankret i policy eller praksiser som er overgripende for feltet, influerer med praksis, kaller Smith (2005, s. 13) dette for styringsrelasjoner (norsk oversettelse: Widerberg, 2015, s. 16). Styringsrelasjoner viser til hvordan vi mennesker mer eller mindre ubevisst forholder oss til og deltar i institusjonelle ordninger. Gjennom samhandling er vi med på å skape og opprettholde dem i et komplekst samspill mellom individ- og systemnivå. Ved å studere hvordan mennesker deltar i og henviser til institusjonelle ordninger, kan vi studere hvordan denne styringen faktisk skjer i praksis (Nilsen, 2015). Det er derfor styringsrelasjonene man ser etter og søker å identifisere når man vil finne ut hvorfor noe blir som det blir, hvordan det folk gjør henger sammen med, påvirker og påvirkes av det andre gjør (Smith, 2005). For å forstå hvorfor styringsrelasjonene virker slik de gjør, benytter jeg også i diskusjonen Mik-Meyer og Villadsens (2007) beskrivelse av hvordan man, i lys av nyinstitusjonell teori, kan se velferdsorganisasjoners overlevelse knyttet til et legitimitetspress.

Hjemmetjenesten som alliert, rådgiver og forventningsregulator

«Det er hjemmetjenesten som bestemmer når far er syk nok» – Hjemmetjenesten som alliert

Flere av de pårørende forteller at de har fått vite av tildelingsenheten at det i større eller mindre grad er hjemmetjenesten som avgjør om de får tilbud om mer omfattende tjenester.

De pårørende opplever at det er nødvendig å ha hjemmetjenesten som en alliert nettopp på grunn av hjemmetjenestens sentrale rolle i forholdet til tildelingsenheten. Flere av de pårørende forteller at de derfor ofte snakker med hjemmetjenesten på telefon eller prøver å være til stede når tjenester skal ytes. «Når jeg og hjemmetjenesten var enig om hva de trengte, så fikk jeg det», sier en av de pårørende. Pårørende som har erfart at hjemmetjenesten ikke oppfatter situasjonen likt som dem, opplever dette som problematisk fordi avslag på tjenester begrunnes med hjemmetjenestens vurdering.

Det de pårørende her erfarer kan være et tilfelle av det Lipsky (2010) kaller «rubber stamping», som vil si at enkelte frontlinjearbeidere tildeles en spesiell uformell status som gjør at det de rapporterer behandles som retningsgivende og grunngir vedtak. Det kan se ut som hjemmetjenestens rapporter i mange tilfeller har oppnådd en slik status hos tildelingsenhetene. Dette er også synlig i tildelingsenhetens omtale av hjemmetjenesten. Hjemmetjenesten omtales av alle saksbehandlerne som er intervjuet, både som en viktig kilde til informasjon om hvordan tjenestetilbudet fungerer, og som en samarbeidspartner i forbindelse med vurdering av behov for endring. I alle kommunene er det hyppig kontakt mellom tildelingsenhet og hjemmetjeneste. De har felles møter der de diskuterer behov for og tildeling av tjenester, og det kommuniseres på telefon og via elektroniske meldinger. Saksbehandlerne gir uttrykk for at det stort sett er enighet om hva brukerne trenger i denne kommunikasjonen.

Det er noen forskjeller i hvor fornøyde de pårørende var med tilgangen til tjenester, avhengig av kommunen de bodde i. Dette relaterte de pårørende til i hvilken grad hjemmetjenesten hjalp dem å vurdere behovet for endringer i tjenestetilbudet. Særlig tre av de pårørende fortalte hvordan de opplevde at hjemmetjenesten så deres behov, og også hjalp dem å søke om endring i tjenestetilbudet. En slik praksis fortalte også en ansatt ved tildelingsenheten om;

«Hjemmetjenesten er egentlig veldig flink til å ta med søknadsskjema hjem til de og tilbake hit, og de er flinke å pushe søknader. Hvis dem ser at her trengs det mer hjemmetjeneste eller annen hjelp. Så hjemmetjenesten er flinke til å gi forslag, og til å vifte med skjema (…) Vanligvis så skal jo ikke tjenesteutøverne bestemme saksgangen, saksgangen skal jo være uavhengig av det som skjer uti felten. Men det er jo de som er tett på, ikke sant.» (Saksbehandler 2)

Som sitatet viser, er dette en praksis som ifølge saksbehandleren ikke er helt i tråd med hvordan det ideelt sett skal være. Saksbehandleren henviser til prinsippet om at behovet skal vurderes adskilt fra tjenesteutøverne. Samtidig understreker saksbehandleren at det er behov for kunnskapen til tjenesteutøverne, de som er tett på. I praksis foregripes altså i disse tilfellene behovsvurderingen ved at hjemmetjenesten tilbyr de pårørende å hjelpe dem å få tjenester. Dette oppleves likevel ikke som problematisk i praksis, da hjemmetjeneste og tildelingsenhet svært ofte er enige. Dette står i kontrast til hvordan tildelingsenheten omtaler spesialisthelsetjenestens vurderinger.

«Nesten uten unntak, så hvis de har vært innlagt på spesialenheten til sykehuset, så mener de at de trenger akutt langtidsplass. Og der er vi ikke enig», sier en av saksbehandlerne. Saksbehandlere har også erfart at spesialisthelsetjenesten noen ganger gir lovnader til pasienter om tildeling av helse- og omsorgstjenester. Flere saksbehandlere understreker i intervjuene at det er kommunen som skal bestemme hvilke tjenester som skal tilbys, men at de stadig opplever at sykehuset forsøker å overprøve deres rett til å gjøre denne vurderingen. Også de pårørende forteller at de har fått forklart fra tildelingsenheten at det er tildelingsenheten selv som avgjør hvilke tjenester de skal tilbys. En pårørende forklarer det slik:

«Det de sier på tildeling, er at det er ingen andre enn de som skal avgjøre hva slags tjenester folk skal få, så det skal de avgjøre selv på bakgrunn av en søknad fra pårørende.» (Pårørende 20)

Mens hjemmetjenesten i alle kommunene jeg har intervjuet, kan melde inn endringer, og også gjøre en del endringer selv, er det ifølge saksbehandlerne et større behov for å kontrollere og kartlegge behov som meldes fra spesialisthelsetjenesten. Dette kan knyttes til at hjemmetjenesten ser brukerne over tid og i sine vanlige omgivelser, men ser også ut til å henge sammen med en felles forståelse mellom saksbehandlere og hjemmetjeneste av hva som er et akseptabelt hjelpetilbud.

Lipsky (2010) hevder at alle frontlinjearbeidere organiserer arbeidet sitt innenfor de rammene og ressursene de har tilgengelig. Det å på en eller annen måte tilpasse seg i det systemet man arbeider i, er en nødvendighet for å legitimere sitt eget arbeid. Dette betyr ikke at frontlinjearbeidere ikke står på for å få økte rammer og bevilgninger, men for å klare å utføre det arbeidet man er satt til, innarbeides man også mer eller mindre ubevisst i de gjeldende betingelsene for institusjonen. Saksbehandlerne og hjemmetjenesten jobber under mange av de samme betingelsene, siden de begge arbeider i samme kommunale tjenestesystem. Det er ikke usannsynlig at disse felles betingelsene gjør at de også tenker mer likt om hvilket omfang av tjenester som er passende. Ved at tildelingsenheten og hjemmetjenesten hyppig kommuniserer om brukernes behov og muligheter, opprettholder de også en felles legitimitet for sitt arbeid ved å støtte og samarbeide med hverandre. Samtidig medfører det formelle skillet mellom tildelingsenhet og hjemmetjenesten i bestiller og utfører, at de som arbeider i hjemmetjenesten ikke formelt har noen makt i forbindelse med tjenestetildelingen. De pårørendes praksis for søknad om tjenester må derfor tilpasse seg etter prinsippet om at tjenesteytingen skal være adskilt fra behovsvurderingen. Imidlertid har de pårørende erfart at tildelingen går mer smidig dersom de på forhånd er blitt enig med hjemmetjenesten om hva som er behovet. De pårørendes kommunikasjon med hjemmetjenesten for å danne og opprettholde en allianse med hjemmetjenesten, må derfor ses som en sentral del av deres søknadspraksis.

«Dere må stå på» – Hjemmetjenesten som rådgiver

Ifølge de de pårørende gir hjemmetjenesten i noen tilfeller uttrykk for uenighet med det som er tildelt av tjenester. En pårørende forteller slik om hvordan hjemmetjenesten fortalte dem som pårørende at de måtte presse på for å overtale tildelingsenheten til å tildele mer tjenester.

«Da husker jeg det var hjemmetjenesten som satt sammen med oss og sa hvordan vi måtte gjøre det. Dere må stå på, sa de.» (Pårørende 10)

Som sitatet viser, foregår det her en kommunikasjon mellom pårørende og hjemmetjeneste for å endre tjenestetilbudet. Hjemmetjenesten melder i dette tilfellet ikke tilbake til tildelingskontoret at det er et økt behov, men bidrar overfor de pårørende ved å oppmuntre dem til å øve press, og gir dem også konkrete råd om hvordan de skal gjøre det. Flere pårørende forteller om lignende samtaler med hjemmetjenesten, der de har blitt oppfordret til å forsøke å øve press på tildelingsenheten for økte tjenester. Samtidig fremstår hjemmetjenesten overfor pårørende som hjelpeløs i sin rolle. De pårørendes forteller at de tydelig oppfatter at hjemmetjenesten ikke selv kan gjøre noe overfor tildelingsenheten for å endre tjenestetilbudet.

Å lære opp klientene i hvordan de skal få mest mulig ut av andre frontlinjearbeidere, er vanlig blant frontlinjearbeidere. Ved å fortelle klientene hvordan de bør gå frem, hjelper frontlinjearbeidere klientene med å få best mulig resultat hos andre frontlinjearbeidere (Lipsky, 2010). Flere av de pårørende opplever altså å få slik hjelp hos hjemmetjenesten.

De pårørende forklarer at begrunnelsen for at ikke hjemmetjenesten bare kan sørge for endringene selv, er at hjemmetjenesten ikke har makt til å endre på tjenestetilbudet. Flere forteller at de har fått forklart at beslutningen om endring av tjenestetilbud, ligger hos tildelingsenheten, og at hjemmetjenesten derfor sitter i en avmaktsposisjon der de ikke har noe de skulle sagt til tross for at de er enig med de pårørende om at tilbudet er utilstrekkelig. I stedet forteller derfor hjemmetjenesten i uformelle settinger hvordan pårørende kan gå frem, slik at pårørende i neste instans kan henvende seg til tildelingsenheten, i tråd med organiseringen som bestiller og utfører. På denne måten oppfyller hjemmetjenesten sin formelle rolle som utfører i tildelingssystemet, og veien til tjenester gjøres slik at det utad er i tråd med organisasjonsmodellen.

«De har det jo så travelt» – Hjemmetjenesten som forventningsregulator

Hjemmetjenesten beskrives av de pårørende som en svært sentral aktør i dagliglivet for personen med demens og dem selv. Ifølge de pårørende har imidlertid hjemmetjenesten begrensede ressurser, noe de pårørende viser stor forståelse for. «De har det tøft i hjemmetjenesten, de har det tøft over alt», sier en pårørende. Som utsagnet under beskriver, opplever de pårørende at hjemmetjenesten også deler sin frustrasjon over de knappe ressursene med dem:

«Hjemmetjenesten var helt fortvila, for mor hadde bare den tildelte tiden til besøk. Det kom til et punkt at det nytta nesten ikke hvor lenge de var der, fordi det hun egentlig var i behov av var sykehjem, men det kunne de ikke hjelpe med» (Pårørende 1).

Signalene hjemmetjenesten sender ut, gjør at flere av de pårørende nøyer seg med mindre enn de egentlig synes de burde få. De søker dermed heller ikke om flere eller utvidede tjenester. «Altså, man føler jo at man ikke kan kreve så mye av noen som signaliserer at de har det så travelt», sier en pårørende. Flere av de pårørende opplever, som sitatet illustrerer, at hjemmetjenesten både forteller dem og tydelig viser at de har mer enn nok å gjøre. Det gjør det for flere av de pårørende vanskelig å spørre om mer. Deres lojalitet med de travle ansatte i hjemmetjenesten gjør at de opplever at det vil være feil av dem å kreve mer. Dette kan knyttes til hvordan Lipsky (2010) beskriver at frontlinjearbeidere lærer klientene å opptre som en akseptabel klient. Gjennom frontlinjearbeidernes uttalelser og handlinger lærer de nemlig klientene indirekte om hva de kan forvente. Når frontlinjearbeidere sier at det ikke er mer å gjøre, fører dette ifølge Lipsky (ibid.) ofte til at klientene forstår det som at det er liten vits i å be om mer. Tilbud og etterspørsel av velferdstjenester fra det offentlige har nemlig ifølge Lipsky en egen dynamikk. Det vil aldri bli nok tjenester til å dekke etterspørselen, for hvis tilbudet øker, øker også etterspørselen. Kronisk ressursmangel ligger derfor i disse tjenestenes natur. Dette gjør at de som arbeider med disse tjenestene, har innarbeidet seg i rutiner og arbeidsmåter som etterstreber nøkternhet1 i tildelingspraksisen.

En slik etterstrebelse av nøkternhet kan ses i hvordan saksbehandlerne som er intervjuet omtaler balansegangen i tildeling av tjenester, slik at det dekker behovet for helsehjelp, men samtidig ikke er mer enn strengt tatt nødvendig. Saksbehandlerne i tildelingsenhetene forteller om viktigheten av å legge seg på et nivå i tildeling som kan anses som gjennomførbart. Alle tildelingsenhetene har et nært samarbeid med hjemmetjenesten, og forteller om hvordan de etterstreber å legge seg på et hjelpenivå som samsvarer med hva hjemmetjenesten kan tilby. En saksbehandler sier:

«Vi syns jo ikke at det er godt nok. Men hjemmetjenesten har en travel hverdag, og hvordan de skal få det der til å gå i hop, det er problematisk for de.» (Saksbehandler 5)

Som sitatet viser, henviser tildelingsenheten til en presset situasjon hos hjemmetjenesten. De kan ikke tildele mer enn hva hjemmetjenesten kan klare, og dermed søker de å nedregulere forventningene til hva den hjelpetrengende kan få.

Det synes altså å være enighet om at hjemmetjenesten er presset på både tid og ressurser. Dette er blant både de pårørende og saksbehandlerne jeg har intervjuet, en akseptert sannhet som tydelig bidrar til å nedregulere forventninger om tjenestetilbud. For de pårørende fører denne forventningsreguleringen til at de i noen tilfeller sier seg fornøyd med et tilbud de egentlig ikke mener er tilstrekkelig. Bakenfor denne reguleringen av forventninger er det tydelig at forventningene til offentlig omsorg både er og skal holdes på et nivå med det strengt tatt nødvendige. Fremhevingen av hvor travelt utøverne har det, kan sies å henspeile på en akseptert enighet om at offentlig omsorg må tildeles med nøkternhet.

Styrende prinsipper

Jeg har i min analyse identifisert tre styrende prinsipper som både de pårørende og tildelingsenhet forholder seg til. Alle disse tre prinsippene er forankret i de politiske føringene for effektivisering av offentlig sektor som helse- og omsorgstjenestefeltet er en del av. Prinsippet om at tjenesteytingen skal være adskilt fra behovsvurderingen knyttes opprinnelig til ideer influert av New Public Management om mer effektiv styring (Stamsø, 2010). Vektleggingen av helhetlige og koordinerte tjenestetilbud og krav om effektivitet og rettferdig fordeling har vært sentrale begrunnelser for kommuners praktisering av prinsippet gjennom å organisere tjenestene i en bestiller–utfører-modell. Prinsippet om at helse- og omsorgstjenestene må tildeles med nøkternhet henger nært sammen med dette. Offentlig omsorg er en knapp ressurs som må fordeles etter beste evne (NOU 2011:11; Meld. St. 25, 2005–2006; Meld. St. 29, 2012–2013). Bedre utnyttelse av offentlige ressurser var også bakgrunnen for samhandlingsreformen (Meld. St. 47, 2008–2009). Selv om det ifølge Vabø (2012) helt siden 1980-tallet har vært et vært fokus på kommunens eget ansvar og myndighet i fordeling av ressurser til sine innbyggere, var samhandlingsreformen (Meld. St. 47, 2008–2009) et sentralt bidrag til en tydeliggjøring av kommunens rolle. Kommunene og helseforetakene ble pålagt å opprette samarbeidsavtaler med en klarere arbeidsfordeling, og prinsippet om at kommunen er suveren i avgjørelsen om hvilke tjenester som tilbys, kan derfor blant annet sies å ha sin bakgrunn i samhandlingsreformen.

Selv om kommunen er suveren i avgjørelser om hvilke tjenester som tilbys, er saksbehandlerne ved tildelingsenheten avhengig av andres vurderinger for å ha nok informasjon til å gjøre sin egen vurdering. Dette gjøres ved at tildelingsenheten henter inn opplysninger fra andre tjenesteytere brukeren har vært i kontakt med. Analysen viser imidlertid at det skjer en seleksjon i hvilke opplysninger som tas med i vurderingen, og at opplysninger fra hjemmetjenesten lettere aksepteres som valide vurderinger. Min analyse peker mot at de felles institusjonelle rammene hjemmetjenesten og tildelingsenhet arbeider innenfor, bidrar til en slik «rubber stamping» (Lipsky, 2010) av hjemmetjenestens vurderinger. Prinsippet om at kommunen er suveren i avgjørelsen av hvilke tjenester som skal gis, ser ut til å styrke den nære forbindelsen mellom hjemmetjeneste og tildelingsenhet, ved at tildelingsenheten søker informasjon hos sine egne.

Tidligere studier har vist at hjemmetjenesten opplever å ha liten innflytelse på hva som tildeles innenfor en bestiller–utfører-modell (B. L. Kassah, Tingvoll, & Fredriksen, 2014; B. L. L. Kassah & Tønnessen, 2016; Skaar, Brodtkorb, Skisland, & Slettebø, 2014; Sæterstrand, Holm, & Brinchmann, 2015). Denne studien viser at de fra pårørendes ståsted likevel har stor innflytelse, fordi de i stor grad er betydningsfulle for de pårørendes søknadspraksis som både alliert, rådgiver og forventningsregulator. I likhet med Larsen mfl. (2017) viser resultatene at kommunikasjonen mellom hjemmetjeneste og pårørende bærer preg av en forhandling om hvilke behov som gjøres gjeldende, og at hjemmetjenesten rådgir pårørende til å klage dersom det er uenighet. Resultatene presentert i denne artikkelen viser imidlertid også at kommunikasjonen bidrar til at pårørende i noen tilfeller ikke klager eller søker om tjenester nettopp med bakgrunn i kommunikasjon med hjemmetjenesten. Gjennom ytringer og uttrykk gir hjemmetjenesten de pårørende inntrykk av at det ikke er vits i å søke eller klage. De pårørendes lojalitet med hjemmetjenestens travle hverdag styrer dem også i noen tilfeller mot å la være å søke om tjenester. Samtidig erfarer de pårørende at allianse med hjemmetjenesten hjelper dem å få tjenester. Analysen viser derfor at hjemmetjenesten spiller en sentral rolle for pårørendes søknadspraksis, men at praksisene gjøres slik at den formelle saksgangen ut til å være i tråd med de tre styrende prinsippene.

Misforholdet mellom hvordan tilgangen til tjenester formelt er organisert og hvordan det faktisk foregår i praksis, kan forstås i lys av det Mik-Meyer og Villadsen (2007) beskriver som et legitimitetspress. For å levere i henhold til de kravene og føringene som stilles til organisering, tjenesteyting og effektivitet, innføres gjerne organisasjonsmodeller og arbeidsmåter. Imidlertid er disse modellene og arbeidsmåtene ofte uforenelige med de praksiser som eksisterer i organisasjonen, og det utvikler seg et gap mellom modellen som er innført, og de faktiske praksiser som foregår. Organisasjoner må nemlig, ifølge Villadsen og Mik Meyer (2007), ikke bare levere gode serviceytelser, men også fremstå som legitime i sin omverden. Derfor utvikler det seg praksiser som utad oppfyller de kravene som stilles til organisasjonen, samtidig som de som arbeider i organisasjonen fortsetter de praksiser de opplever at fungerer. En sentral begrunnelse for å skille saksbehandling og utførelse av tjenester fra hverandre har vært å utvikle en mer rettferdig tildelingspraksis. Som et svar på kritikken av forskjeller i behovsvurderinger, har skillet mellom saksbehandling og tjenesteyting hatt som mål å skape et bedre overblikk og en større grad av lik fordeling i forhold til behov (Gjerde mfl., 2016; Vabø, 2012). Man kan derfor forstå behovet for å søke å opprettholde et bilde av tildelingspraksisen i tråd med en bestiller–utfører-modell, knyttet til et behov for å fremstå som legitim med en rettferdig tildelingspraksis. Prinsippet om rettferdighet kan imidlertid bli skadelidende i en slik praksis. Som Gjevjon og Romøren (2010) også skriver om, kan man ikke klage på tjenester det ikke formelt er søkt om, og brukeren eller den pårørende får dermed ikke en rettmessig behandling. I de tilfeller der samhandling med hjemmetjenesten fører til at de pårørende lar være eller utsetter å søke om tjenester de har behov for, vil de ikke få et vedtak, og har dermed heller ikke noen formell klagemulighet.

Konklusjon

Denne artikkelen viser hvordan hjemmetjenesten er en sentral, men skjult aktør i de pårørendes søknadspraksis. Prinsippene om at tjenesteytingen skal være adskilt fra behovsvurderingen og at kommunen er suveren i sin avgjørelse, ser ut til å fungere styrende i form av at de bidrar til praksiser som skjuler den sentrale rollen hjemmetjenesten har for hvilke tjenester pårørende søker om. For en rettferdig tildelingspraksis av knappe ressurser er det problematisk at det har utviklet seg praksiser som skjuler den sentrale rollen hjemmetjenesten har for de pårørendes søknadspraksis. De pårørendes vei til tjenester preges på grunn av dette av omveier, og deres rettsikkerhet i form av å kunne prøve om tildelingen er rettferdig i form av en klage, svekkes. Det er betimelig å spørre om det er tilstrekkelig bevissthet omkring hjemmetjenestens rolle i dette. Videre forskning om hjemmetjenestens egen erfaring av kommunikasjonen med de pårørende vil kunne være nyttig for å utforske dette.

Litteratur

Aasgaard, H. S., Disch, P. G., Fagerström, L., & Landmark, B. T. (2014). Pårørende til aleneboende personer med demens – Erfaringer fra samarbeid med hjemmetjenesten etter ny organisering. Nordisk sygeplejeforskning (02).

Agenda Utredning og utvikling (2004). Bestiller–utfører – organisering i pleie og omsorgssektoren – en veileder: http://www.ks.no/contentassets/09d8f2de6e0d451ca9cf0c7decce07b5/2344_034022_samlet-webutgave-veileder-bum-rev270404.pdf.

Aksøy, H. (2012). Inn i sykehjemmet. Trinn for trinn eller i store sprang? Pårørendes fortellinger om en eldre slektnings omsorgsforløp fram til tildeling av sykehjemsplass. In S. O. Datland & V. Marijke (red.), Bærekraftig omsorg? Familien, velferdsstaten og aldringen av befolkningen (Vol. Rapport 2/12, pp. 147–156), Oslo: NOVA.

Al-Janabi, H., Carmichael, F., & Oyebode, J. (2017). Informal care: choice or constraint? Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23(1), 157–167. DOI: https://doi.org/10.1111/scs.12441.

Aspøy, A. (2016). Tillitsreform i Skandinavia. Stat & styring, 26(03), 14–16.

Bruce, D. G., Paley, G. A., Underwood, P. J., Roberts, D., & Steed, D. (2002). Communication problems between dementia carers and general practitioners: Effect on access to community support services. Medical Journal of Australia, 177(4), 186–188.

Carlsen, B., & Lundberg, K. (2017). ‘If it weren’t for me…’: perspectives of family carers of older people receiving professional care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 32(1), 213–221. DOI: https://doi.org/10.1111/scs.12450.

Courtin, E., Jemiai, N., & Mossialos, E. (2014). Mapping support policies for informal carers across the European Union. Health Policy, 118(1), 84–94. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2014.07.013.

Daatland, S. O., & Herlofson, K. (2004). Familie, velferdsstat og aldring: http://www.hioa.no/content/download/45492/674813/file/486_1.pdf.

Deloitte. (2012). Kostnader og gevinster knyttet til bestiller–utfører-modellen, Oslo: Program for storbyrettet forskning.

Ferguson-Coleman, E., Keady, J., & Young, A. (2014). Dementia and the Deaf community: Knowledge and service access. Aging and Mental Health, 18(6), 674–682. DOI: https://doi.org/10.1080/13607863.2014.880405.

Giebel, C. M., Zubair, M., Jolley, D., Bhui, K. S., Purandare, N., Worden, A., & Challis, D. (2015). South Asian older adults with memory impairment: Improving assessment and access to dementia care. International Journal of Geriatric Psychiatry, 30(4), 345–356. DOI:10.1002/gps.4242.

Gjerde, I., Torsteinsen, H., & Aarseth, T. (2016). 4 Tildelingskontoret – en innovasjon i norske kommuner? Offentleg sektor i endring (pp. 48–64).

Gjevjon, E. R., & Romøren, T. I. (2010). Vedtak om sykehjemsplass – hvor høye er tersklene?: https://brage.bibsys.no/xmlui/handle/11250/144272.

Helse- og omsorgstjenesteloven. (2012). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm: http://www.lovdata.no/all/hl-20110624-030.html.

Helse & omsorgsdepartementet. (2012). Demensplan 2015. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Helsedirektoratet. (2007). Glemsk, men ikke glemt, Oslo: Sosial- og Helsedirektoratet. https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/116/Glemsk-men-ikke-glemt-IS-1486.pdf.

Helsedirektoratet. (2016). Veileder for saksbehandling. Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1149/Veileder-for-saksbehandling-IS-2442.pdf.

Hjelmtveit, V. (2010). Sosialpolitikk i et historisk perspektiv. I M. A. Stamsø (red.) Velferdsstaten i endring. Norsk sosialpolitikk ved starten av et nytt århundre. 2. Utgave (29–66): Gyldendal Akademisk.

Jakobsen, R., & Homelien, S. (2013). Å forstå pårørende til personer med demens. Geriatrisk sykepleie, 2013(1), 22–28.

Kaasa, K. (2011). Når sant skal sies om pårørendeomsorg, Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet Hentet på: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-17/id660537/?ch=1.

Kassah, B. L., Tingvoll, W.-A., & Fredriksen, S.-T. D. (2014). Samhandling – sykepleieledere og bestiller–utførerenhet. Geriatrisk sykepleie, 2014(3), 26–33.

Kassah, B. L. L., & Tønnessen, S. (2016). Samhandling i kommunale helse- og omsorgstjenester – en studie av hjemmesykepleieres erfaringer. Tidsskrift for velferdsforskning, 19(04), 342–358.

Koehn, S., Badger, M., Cohen, C., McCleary, L., & Drummond, N. (2016). Negotiating access to a diagnosis of dementia: Implications for policies in health and social care. Dementia, 15(6), 1436–1456. DOI: 10.1177/1471301214563551.

Larsen, L. S., Normann, H. K., & Hamran, T. (2017). Processes of user participation among formal and family caregivers in home-based care for persons with dementia. Dementia, 16(2), 158–177. DOI: 10.1177/1471301215584702.

Lipsky, M. (2010). Street-Level Bureaucracy, New York: Russel Sage Foundation.

Ljunggren, B., Haugset, A. S., & Solbakk, N. (2014). Kommunale helse- og omsorgslederes opplevelse av effekter av samhandlingsreformen. Datadokumentasjon fra en spørreundersøkelse høsten 2013. http://tfou.no/wp-content/uploads/2015/10/arbnotat20142web.pdf.

Meld. St. 19. (2014–2015). Folkehelsemeldingen. Mestring og muligheter. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-19-2014-2015/id2402807/.

Meld. St. 25. (2005–2006). Mestring muligheter og mening. Fremtidas omsorgsutfordringer: https://www.regjeringen.no/contentassets/16e39820de5c485da382fd99165afaf7/no/pdfs/stm200520060025000dddpdfs.pdf.

Meld. St. 47. (2008–2009). Samhandlingsreformen. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/id567201/.

Mik-Meyer, N., & Villadsen, K. (2007). Magtens former. Sociologiske perspektiver på statens møde med borgeren. København: Hans Reitzels Forlag.

Mukadam, N., Cooper, C., & Livingston, G. (2013). Improving access to dementia services for people from minority ethnic groups. Current Opinion in Psychiatry, 26(4), 409–414. DOI: 10.1097/YCO.0b013e32835ee668

Nilsen, A. C. (2015). Barneomsorg. På jakt etter styringsrelasjoner ved «tidlig innsats» i barnehagen. I Widerberg, K. (red.), I hjertet av velferdsstaten, Oslo: Cappelen Damm.

Nordhagen, V. K. L., & Sørlie, V. (2016). Pårørendes erfaringer med kommunal hjemmetjeneste til personer med demens. Geriatrisk sykepleie, 2016(2), 8–14.

NOU 2011:11. (2011). Innovasjon i omsorg. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-11/id646812/

NOU 2011:17. (2011). Når sant skal sies om pårørendeomsorg. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-17/id660537/?ch=1.

Skaar, R., Brodtkorb, K., Skisland, A. V.-S., & Slettebø, Å. (2014). Organisering av helsetjenester til eldre i kommunen – noen etiske utfordringer. Nordisk Sygeplejeforskning (04), 267–279.

Smith, D. E. (2005). Institutional ethnography: a sociology for people, Lanham, Md: AltaMira.

Stamsø, M. A. (2010). New public management – reformer i offentlig sektor. I M. A. Stamsø (red.), Velferdsstaten i endring. Norsk sosialpolitikk ved starten av et nytt århundre. 2. utgave (67–85), Oslo: Gyldendal Akademisk

Stensletten, K., Bruvik, F., Espehaug, B., & Drageset, J. (2016). Burden of care, social support, and sense of coherence in elderly caregivers living with individuals with symptoms of dementia. Dementia, 15(6), 1422–1435. DOI: 10.1177/1471301214563319.

Sæterstrand, T. M., Holm, S. G., & Brinchmann, B. S. (2015). Hjemmesykepleiepraksis. Klinisk Sygepleje, 29(01), 4–16.

Vabø, M. (2007). Organisering for velferd. Hjemmetjenesten i en styringsideologisk brytningstid. NOVA rapport 22/2007.

Vabø, M. (2011). Changing governance, changing needs interpretations: implications for universalism. International Journal of Sociology and Social Policy, 31(3/4), 197–208.

Vabø, M. (2012). Norwegian home care in transition – heading for accountability, off-loading responsibilities. Health & Social Care in the Community, 20(3), 283–291. DOI: 10.1111/j.1365-2524.2012.01058.x.

WHO. (2012). Dementia. A public health priority. World Health Organization http://www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012/en/.

Widerberg, K. (2015). En invitasjon til institusjonell etnografi. I Widerberg, K. (red.), I hjertet av velferdsstaten, Oslo: Cappelen Damm.

Wollscheid, S., Eriksen, J., & Hallvik, J. (2013). Undermining the rules in home care services for the elderly in Norway: flexibility and cooperation. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(2), 414–421. DOI: 10.1111/j.1471-6712.2012.01047.x.

1Lipskys begrep mediocricy er her oversatt med nøkternhet.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon