Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Fastleger i møte med barn som pårørende

General Practitioners and Children as Next of Kin
Dr. psykol., Institutt for samfunnspsykologi, Universitetet i Bergen
PhD, Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE), Uni Research Helse, Bergen og Helse-Bergen
PhD, Forskningsgruppe for allmennmedisin, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen
PhD, Forskningsgruppe for allmennmedisin, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen
PhD, Regionalt kompetansesenter for barn og unges psykiske helse og velferd (RKBU) Vest, Uni Research Helse, Bergen og Helse-Bergen

Etter en endring i helsepersonelloven i 2010 er fastleger pålagt å sørge for informasjon og oppfølging av barna til pasienter med psykiatrisk sykdom, rusmisbruk og alvorlig somatisk sykdom – på foreldrenes samtykke. Målet for denne studien var å undersøke fastlegers erfaringer med og mulighetene til å hjelpe barn som pårørende og deres familier, dvs. at vi ønsket å få mer kunnskap om hvordan barnas rett til informasjon og oppfølging kan ivaretas innen rammene for fastlegetjenesten. Et nettbasert spørreskjema ble i april 2015 sendt til medlemmene av Norsk forening for allmennmedisin (NFA), og vi mottok 499 gyldige svar. De fleste så det som sitt ansvar å følge opp de aktuelle barna når de sto på deres fastlegeliste, mot bare halvparten dersom barna sto på annen leges liste. Kompetanseheving hos fastlegene og bedre samarbeid med andre instanser synes nødvendig for å sikre at barn som pårørende i risiko får den nødvendige oppfølgingen de har rett på initiert av foreldrenes fastlege.

Nøkkelord: Fastlege, barn som pårørende, syke og rusmisbrukende foreldre, forebyggende og helsefremmende arbeid

General Practitioners (GPs) in Norway are, according to a new paragraph from 2010 in the Health Personnel Act, required to ensure that children of ill and substance-abusing parents are offered information and follow-up from the health and social services if necessary. The aim of the present study was to investigate the experiences of GPs concerning their involvement with their ill patients’ children and their evaluation of the opportunity to help these children, i.e. to gain new knowledge about how the children’s right to information and necessary follow-up can be implemented in general practice. A web-based survey was sent to all members of the Norwegian College of General Practice in April 2015. Four hundred ninety-nine answers are included in the analyses. Most of these GPs considered the children of their ill patients as their responsibility when they were registered to them, but only half of them considered these children as their responsibility if they were registered to another GP. Capacity building and collaboration with other services are necessary to ensure the rights of children as next of kin in General Practice.

Keywords: General Practitioner, children as next of kin, ill and substance-abusing parents, health promotion and illness prevention

Innledning

Barn som pårørende til syke og rusmisbrukende foreldre har de siste 10–15 årene fått økt oppmerksomhet både fra offentlige myndigheter og i forskning. Mer enn 13 prosent av barn i Norge vokser opp med minst én forelder som lider av alvorlig psykiatrisk sykdom eller rusmisbruk, noe som betyr at 115 000 barn lever med en eller begge foreldre med alvorlig psykiatrisk sykdom, og 30 000 med én eller begge foreldre med alvorlig rusmiddelproblem (Torvik & Rognmo, 2011). En australsk beregning som bruker bredere definisjoner av psykiatrisk sykdom angir at ett av fem australske barn vokser opp med foreldre med psykiske vansker (Reupert, Maybery & Kowalenko, 2013). En tysk undersøkelse angir at fire prosent av barna har en forelder med alvorlig fysisk sykdom (Barkmann, Romer, Watson & Schulte-Markwort, 2007). En Fafo-rapport fra 2008 (Gustavsen, Grønningsæter, Fløtten, Nielsen, Syse & Torp, 2008) hevder at 15 000 barn i Norge levde med kreft i familien eller sorg etter tap av et nært familiemedlem, og Syse mfl. (Syse, Aas & Loge, 2012) fant at fire prosent av barn og unge voksne i alderen 0–25 år har eller har hatt foreldre med kreft. Disse ulike gruppene av barn som pårørende er i faresonen for å utvikle egne helse- og sosiale problemer (Anda, Felitti, Walker, Whitefield, Bremner, Perry, Dube & Giles, 2006; Balsa, Homer & French, 2009; Barkmann mfl., 2007; Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz, Edwards, Koss & Marks, 1998; Mattejat & Remschmidt, 2008; Webb, Abel, Pickels, Appleby, Ling-Hele & Mortensen, 2006), ofte som resultat av genetisk sårbarhet og miljøfaktorer i samspill (Anda mfl., 2006; Rutter, 1990). Sykdom og rusmisbruk påvirker foreldres evne og mulighet til å gi barna god omsorg, oftest i negativ retning (Evans, Shipton & Keenan, 2006; Moore, Rauch, Baer, Pirl & Muriel, 2015; Petfield, Startup, Droscher & Cartwright-Hatton, 2015; Psychogiou & Parry, 2014).

Familier der en eller begge foreldrene har alvorlig somatisk sykdom, psykiatrisk sykdom eller rusmisbruk, har ulike utfordringer der forhold som foreldrenes leveutsikter, stigma, eksponering for vold og traumer og påvirkning av familieøkonomien kan være svært forskjellig. Disse barna har likevel til felles at de har foreldre som, i hvert fall i perioder, kan ha vansker med å fylle foreldrerollen og gi dem nødvendig utviklingsstøtte (Charles, Stainton & Marshall, 2008; Moore, McArthur & Noble-Carr, 2011). Dette er barn i risiko, og som forebyggende tiltak er det viktig at disse barna blir identifisert og fulgt opp.

I Norge har flere rapporter og studier belyst barnas situasjon og betydningen av at hjelpepersonell fanger opp barn som pårørende (Aamot & Aamot, 2005; Baklien & Wejden, 2009; Gustavsen mfl. 2008; Werner & Malterud, 2016), og flere brukerorganisasjoner driver informasjonsarbeid (www.barnogunge.no; www.barnsbeste.no; www.morild.org; www.vfb.no). Stortinget vedtok i 2009 endringer i helsepersonelloven (§10.a og § 25) og spesialisthelsetjenesteloven (§3-7a), med virkning fra 01.01.2010 (Helsedirektoratet. Barn som pårørende: Rundskriv til lov av 2. juli 1999 nr. 61 og lov av 2. juli 1999 nr. 64. Oslo). Ifølge de nye paragrafene i helsepersonelloven har nå alt helsepersonell som har foreldre med psykiatrisk sykdom, rusmisbruk og alvorlig somatisk sykdom som pasienter, ansvar for å sikre at barna får informasjon og nødvendig oppfølging – på samtykke fra foreldrene. Journalforskriftens § 8, punkt t og u (Helse- og omsorgsdepartementet, 2000) krever at det skal nedtegnes i journalen til syke foreldre om de har mindreårige barn dersom det er relevant og nødvendig. I barnets journal skal det gis opplysninger om foreldrene som har konsekvenser for barnets behandlingssituasjon, herunder foreldrenes helsetilstand. Disse endringene har skjedd i en tid der barnas rett til ikke bare deltakelse, men også til utvikling, omsorg og beskyttelse, er lovmessig styrket (Barne- og likestillingsdepartementet. Ny barnevernlov, 2016). FNs barnekonvensjon ble innlemmet i norsk lovverk i 2004 (Sandberg, 2004), og barnerettighetene ble tatt inn i Grunnloven i 2014 (Stang, 2017).

Den offentlige primærlegetjenesten i Norge er organisert som en fastlegetjeneste der så godt som hele befolkningen står på en fastleges liste. Fastleger har ifølge fastlegeforskriften (Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om fastlegeordningen i kommunene, 2013) ansvar for å gi den enkelte pasient forebyggende og kurative legetjenester, og formålet med listepasientsystemet er blant annet å sikre kontinuitet i lege–pasient-forholdet. Fastlegen kan etter tillegget til helsepersonelloven i 2010 få en nøkkelrolle i identifisering og oppfølging av barn som pårørende. De aller fleste foreldre i målgruppen har en fastlege, og på en standard fastlegeliste med 12 00 personer vil det i snitt være i underkant av 40 barn som lever med disse belastningene (Gullbrå, Smith-Sivertsen, Rørtveit, Anderssen & Hafting, 2014). Mange av foreldrene har i det aktuelle sykdomsforløpet sitt første møte med helsetjenesten hos nettopp fastlegen, og denne legen følger pasient og familie over tid. Mange studier har vist hvilke behov disse barna har (Calhoun, Conner, Miller & Messina, 2015; Hartley & Phelan, 2003; Hosman, van Doesum & van Santvoort 2009; Maynard, Patterson, McDonald & Stevens, 2013), mens det ikke finnes mange studier av hva fastlegen kan bidra med (Reupert, Maybery & Morgan, 2015). Spesialister i allmennmedisin vil gjennomgående ha lengre erfaring i legepraksis enn ikke-spesialister. Verken i grunnutdanningen eller spesialistutdanningen har imidlertid barn som pårørende vært tema. Man kan anta at det at pasientens fastlege er spesialist, øker sjansen for at pasientens barn blir fulgt opp, men det foreligger ingen studier om dette.

Denne aktuelle studien er en delstudie i et større prosjekt der målet var å innhente kunnskap om hvordan fastleger kan støtte barn som pårørende. Vi gjennomførte tre delstudier med kvalitative analyser av fokusgruppeintervjuer med fastleger (Gullbrå mfl., 2014) og ungdommer som er pårørende (Gullbrå, Smith-Sivertsen, Graunsgaard, Rørtveit & Hafting, 2016a), og individuelle intervjuer med syke og rusmisbrukende foreldre (Gullbrå, Smith-Sivertsen, Rørtveit, Anderssen & Hafting, 2016b). Vi fant gjennom disse delstudiene at fastlegene var i en god posisjon til å identifisere barna, men at de opplevde vesentlige hindringer i arbeidet med å følge dem opp. Rammene i allmennpraksis, der de aller fleste pasientmøter skjer på kontoret med stramme tidsplaner, førte lett til at barna ble glemt ved at den syke forelderens problemer tok oppmerksomheten. Fastlegene følte også på belastningen de mente de kunne tilføre sårbare pasienter ved å tematisere hvordan deres tilstand kunne påvirke barna i negativ retning. Både foreldre og ungdommer ønsket imidlertid at hjemmesituasjonen ble tatt opp i konsultasjonene, men det måtte være på legens initiativ. Det måtte også skje i en tillitsfull relasjon der både foreldre og ungdommer følte seg anerkjent; foreldrene for sitt strev med å være gode foreldre og ungdommene for hvordan de balanserte egne behov for et vanlig ungdomsliv med de begrensningene foreldrenes vansker la på dem. For foreldrene var det viktig at fastlegen deltok i det strukturerte tverrfaglige samarbeidet, mens flere fastleger fortalte at de ikke var involvert i eller ikke ble invitert inn i tverrfaglig samarbeid rundt disse familiene.

Vi trenger å vite mer om hvordan barnas rett til informasjon og oppfølging kan ivaretas innen rammene for fastlegetjenesten. Med utgangspunkt i de tre delstudiene nevnt over, der aktuelle problemstillinger ble identifisert, gjennomførte vi en spørreundersøkelse stratifisert på spesialiststatus og kjønn blant alle fastleger der målet var å undersøke fastlegers erfaring med og vurdering av mulighet for å hjelpe barn som pårørende og deres familier.

Materiale og metode

Vi gjennomførte en nettbasert spørreundersøkelse i april 2015 blant medlemmer av Norsk forening for allmennmedisin (NFA) i Den norske legeforening. Vi valgte et surveyformat som krevde lite tid å gjennomføre for informantene. NFA tok på seg å distribuere en henvendelse med lenke til spørreskjema til sine medlemmer. Ca. 6300 medlemmer mottok henvendelsen, hvorav godt over halvparten var spesialister. Det ble sendt en påminning i et medlemsbrev (e-post) etter tre uker. Det samlede antallet gyldige svar var 499. Dette ga en svarprosent på åtte (se refleksjon over dette nedenfor).

Andelen kvinner var 51 prosent (n=255). Sju personer (én prosent) hadde ikke svart på spørsmålet om kjønn. Andelen spesialister var 65 prosent (n=325). Andelen spesialister blant kvinner var 62 prosent og blant menn 69 prosent (p=0.081).

Spørreskjemaet ble utviklet på bakgrunn av funn i de kvalitative delstudiene (Gullbrå mfl., 2014; Gullbrå mfl., 2016a; Gullbrå mfl., 2016b). Vi tok utgangspunkt i hva fastlegene så som muligheter og begrensninger i fastlegerollen mht. å bidra til en forandring til det bedre for barna til den aktuelle pasientgruppen (Gullbrå mfl. 2014). Videre utformet vi spørsmål basert på hva ungdommene oppga som ønsker til og negative erfaringer med foreldrenes og egen fastlege (Gullbrå mfl., 2016a), og hva foreldrene oppga som god fastlegetjeneste til dem som foreldre (Gullbrå mfl., 2016b). Skjemaet ble pilottestet i to omganger med til sammen 25 allmennleger. Pilottestene viste at deltakerne fant spørsmålene relevante, men at det var behov for noen endringer for at de skulle bli klare og entydige. Skjemaet besto av følgende fire hovedspørsmål:

  1. Pleier du spørre dine psykisk syke, alvorlig somatisk syke eller rusmisbrukende foreldre om de har barn? og I hvilken grad ser du det som ditt ansvar å sørge for at disse barna får nødvendig hjelp?

  2. Hvis du ser det som ditt ansvar, hva bidrar du med når du har en pasient med slik sykdom eller rusmisbruk og som har barn under 18 år?

  3. Hvilke hindringer opplever du i arbeidet med å hjelpe barn som pårørende?

  4. Hva kan hjelpe deg i arbeidet med å gi hjelp til barn som pårørende?

Hovedspørsmål to, tre og fire hadde en rekke spørsmålsledd. Hver sekvens med et hovedspørsmål ble avsluttet med et åpent felt for kommentarer.

Av anonymiseringshensyn hadde spørreskjemaet ikke spørsmål om alder, antall år i praksis eller om deltakerne var pensjonister eller i praksis. Norge er et lite land der fastleger lett kan gjenkjennes. Det førte til at det var flere relevante problemstillinger vi ikke kunne følge opp; bl.a. om de som svarte refererte til aktuell praksis eller praksis noe tid tilbake og betydning av alder og tid i praksis for hvordan de fulgte opp barna til pasientene sine.

Bare 499 returnerte tilfredsstillende utfylte skjema. Fastleger fortalte i forbindelse med et av de andre delprosjektene der vi benyttet fokusgrupper (Gullbrå mfl. 2014) at de mottar utallige forespørsler om å gi opplysninger til forskningsprosjekt, og at de hadde inntrykk av at disse undersøkelsene ofte skal avdekke hvor de svikter, ikke oppfyller lovverket etc. Svarprosenten ved nettbaserte spørreundersøkelser er blant annet påvirket av om deltakerne finner temaet interessant, betydningsfullt og relevant for dem, og/eller om de har personlig nytte av å svare (Cunningham, Quan, Hemmelgran, Noseworthy, Beck, Dixon, Samuel, William, Sykes & Jette, 2015). Vi kan derfor anta at det store flertall enten ikke har sett lenken med forespørselen eller har registrert den som irrelevant for dem. Mange av de som fikk forespørselen, kjente kanskje ikke til endringene i helsepersonelloven fra 2010 som pålegger dem ansvar for identifikasjon og oppfølging, og så derfor ikke relevansen av spørreundersøkelsen.

Et materiale med såpass lav svarprosent gir ikke grunnlag for generaliseringer til hele populasjonen av fastleger. 499 svar fra leger med bakgrunn fra allmennpraksis som hadde nok interesse for temaet til å respondere, kan likevel gi tilstrekkelig grunnlag for å underbygge hypoteser om hvordan barn som pårørende kan tas hånd om i fastlegetjenesten, hvilke muligheter fastlegerollen gir. Svarene kan også gi hypoteser om hvilke vansker interesserte fastleger møter og hva de kan trenge for å identifisere og sørge for god oppfølging av disse barna og deres familier. Materialet gir ikke grunnlag for å si noe om hvordan fastleger som enten ikke er kjent med at loven pålegger dem et ansvar eller som mener at barn som pårørende ikke er deres ansvarsområde, tenker om hvordan og av hvem disse barna best kan følges opp.

Tallmaterialet er analysert med krysstabeller og chi-kvadrattesting for gruppeforskjeller. Videre etablerte vi en gjennomsnittsskår for hvert av hovedspørsmålene (2–4) basert på spørsmålsleddene i hvert av dem. Gjennomsnittene for spesialister og ikke-spesialister ble sammenliknet med t-tester, tilsvarende for kvinner og menn. Interaksjonseffekt mellom spesialitet og kjønn ble undersøkt med multippel regresjon (en for hvert hovedspørsmål) ved å se om produktet (spesialitet x kjønn) bidro statistisk signifikant til forklart varians utover spesialitet og kjønn.

Tekstmaterialet fra de åpne kommentarfeltene består av ett eller flere svar fra 150 informanter. Svarene var oftest korte, gjerne en setning. Disse svarene samlet vi først under hvert hovedspørsmål. De ble analysert med en kvalitativ tilnærming. Vi gjorde grupperinger og sammenlikninger på tvers av hovedspørsmålene for å finne overordnede og underordnede tema (Braun & Clark, 2006).

Prosjektet er ikke underlagt meldeplikt verken hos medisinsk etisk komite eller personvernombudet.

Muligheter og begrensninger mht. å støtte barna til pasientene

Vi undersøkte om fastlegene betraktet det som sitt ansvar å sørge for at de aktuelle barna fikk hjelp. To tredjedeler (66 prosent) svarte at de spør relevante pasienter «Alltid» eller «Ofte» om de har barn under 18 år (spesialister: 69 prosent, ikke-spesialister: 60 prosent, p=0.060; kvinner 71 prosent, menn 60 prosent, p=0,011).

Av figur 1 ser vi at et stort flertall (91 prosent) ser det som sitt ansvar («I svært stor grad» og «I stor grad») å sørge for at barna får nødvendig hjelp når barnet er på ens egen pasientliste (ikke forskjell spesialister – ikke-spesialister, p=0.690 eller kvinner 94 prosent – menn 90 prosent, p=0,115). Rundt halvparten (54 prosent) ser dette som sitt ansvar når barnet er pasient på en annen leges liste (spesialister: 50 prosent, ikke-spesialister 61 prosent, p=0,022; kvinner: 58 prosent, menn: 49 prosent, p=0,037). Ingen deltakere krysset av «Ikke i det hele tatt» på spørsmålet om det er ditt ansvar å sørge for at disse barna får nødvendig hjelp når barnet står på din liste, og alle var derfor i posisjon til å fylle ut resten av spørreskjemaet.

Figur 1.

Andeler som «I svært stor grad» og «I stor grad» ser det som sitt ansvar å sørge for at barn som pårørende får nødvendig hjelp. Svarkategoriene var «I svært stor grad», «I stor grad», «I noen grad», «I liten grad», «Ikke i det hele tatt».

Tabell 1 viser hva deltakerne bidrar med overfor barna når de ser det som sitt ansvar å følge dem opp. Her er «Alltid» og «Ofte» slått sammen. De hyppigst forekommende bidragene var å finne ut om barnet allerede var tilfredsstillende ivaretatt (75 prosent) og å sørge for henvisninger til PPT, BUP, psykolog og annet ved behov (56 prosent). Tiltaket som færrest benyttet, var hjemmebesøk. Av de åtte tiltakene som ble angitt, var det ingen signifikante forskjeller mellom spesialister og ikke-spesialister. Signifikant flere kvinner (78 prosent) enn menn (70 prosent) rapporterte at de fant ut om barnet var tilfredsstillende ivaretatt (p=0,036), og henviste videre – henholdsvis 62 prosent og 49 prosent (p=0,002).

Tabell 1. Hva bidrar du med i situasjoner med barn som pårørende?a Spesialist versus ikke-spesialist og kjønn.b

Spesialist vs. ikke-spesialistKjønn
Totalt NSpes. %Ikke spes. %p-verdiTotalt NKv. %Mann %p-verdi
Finner ut om barnet allerede er tilfredsstillende ivaretatt49077700,08548478700,036
Gir informasjon om mors/fars sykdom til barnet489880,758483880,869
Veileder foreldrene i foreldrerollen48837320,26748237330,352
Sørger for henvisninger til PPT, BUP, psykolog og annet ved behov48955560,86448362490,002
Deltar i samarbeid med andre omkring barnet, f.eks. utvidet familie, helsestasjon, PPT, skole, psykiatritjeneste i kommunen49542420,83748945390,177
Deltar i samarbeid med barnevernet omkring barnet49027320,20148431250,131
Samtaler med barnet om egen situasjon48813200,05848216140,587
Hjemmebesøk hos familien490220,895484230,688

a Spørsmålet var: «Hvis du opplever det som ditt ansvar; hva bidrar du med når du har en pasient med slik sykdom eller rusmisbruk, og som har barn under 18 år?». Svarkategoriene var «Alltid», «Ofte», «Noen ganger», «Sjelden», «Aldri».

b Tabellen viser andeler som svarte «Alltid» og «Ofte».

Vi sammenliknet også de som «i svært stor grad» eller «i stor grad» så det som sitt ansvar med de som «i noen grad» så det som sitt ansvar. På fire av de angitte tiltakene skåret de som hadde svart «i noen grad», signifikant lavere enn de to andre gruppene. Ut fra dette ser vi at det kan gå et interessant skille mellom de som har svart «i svært stor grad» eller «i stor grad» og de som har svart «i noen grad», og vi har derfor slått sammen kun de to første svarkategoriene.

Vi sammenliknet gjennomsnittet for spørsmålene som omhandlet fastlegers bidrag: Spesialister hadde et gjennomsnitt på 3,0 (s.a. 0,57), ikke-spesialister hadde 3,0 (s.a. 0,62), forskjellen var ikke signifikant (t=0,258, p=0,796). Kvinners gjennomsnitt var 2,9 (s.a. 0,58), menns gjennomsnitt var 3,0 (s.a. 0,57), og forskjellen var signifikant (t=–2,178, p=0,030). Det vil si at kvinner gjennomsnittlig rapporterte å bidra noe hyppigere enn menn. Det var ingen interaksjonseffekt mellom spesialitet og kjønn (ß=0.05, p=0,795).

Deltakerne ble spurt om hvilke hindringer de opplevde i arbeidet med å identifisere og hjelpe barna. De svarte på ti typer potensielle hindringer. Vi valgte her å slå sammen svarkategoriene «i svært stor grad», «i stor grad» og «i noen grad» fordi vi vurderer alle disse som indikasjoner på at hindringer oppleves, til forskjell fra «i liten grad» og «ikke i det hele tatt».

Tabell 2. Hvilke hindringer opplever du i arbeidet med å hjelpe barn som pårørende?a Spesialist versus ikke-spesialist og kjønn.b

Spesialist vs. ikke-spesialistKjønn
Totalt NSpes. %Ikke spes. %p-verdiTotalt NKv. %Mann %p-verdi
Temaet er sårbart, jeg er bekymret for å legge sten til byrden for den syke far/mor47159650,18246661630,612
Jeg er bekymret for å skape mistillit i lege–pasientforholdet46946590,00846456460,034
I konsultasjonen er fokuset mitt på pasienten – det er ikke plass til å snakke om pasientens familie47151490,74646651500,856
Tiden strekker ikke til46963700,11946470610,035
Jeg har for lite erfaring i å snakke med barn og ungdom om så alvorlige ting47038600,00046546450,756
Jeg kjenner ikke tilbudene i hjelpeapparatet godt nok47031560,00046540410,744
Jeg opplever at samarbeidet med aktuelle instanser i hjelpeapparatet er vanskelig47061600,86046564570,169
Manglende oppmerksomhet på problemet fra min side. Det er vanskelig å huske på barna.46659590,99846157620,338

a Spørsmålet var: «Hvilke hindringer opplever du i arbeidet med å identifisere og hjelpe disse barna?» Svarkategoriene var «I svært stor grad», «I stor grad», «I noen grad», «I liten grad», «Ikke i det hele tatt».

b Tabellen viser andeler som svarte «I svært stor grad», «I stor grad» og «I noen grad».

På seks av utsagnene svarte minst halvparten at hindringen gjaldt for dem «i svært stor grad», «i stor grad» eller «i noen grad». Av tabell 2 fremgår det at signifikant flere av ikke-spesialistene var bekymret for å skape mistillit i lege–pasient-forholdet, at de hadde lite erfaring i å snakke med barn og ungdom og at de ikke kjente tilbudet i hjelpeapparatet godt nok. Signifikant flere kvinner anga at de var bekymret for å skape mistillit i lege–pasient-forholdet og at tiden ikke strakk til.

Når vi sammenliknet gjennomsnittet for spørsmålene under «hindringer», fant vi at gjennomsnittet for spesialister var 3,6 (s.a. 0,50) og for ikke-spesialister 3,5 (s.a. 0,53), dvs. at forskjellen var signifikant (t=4,028, p=0,000) i den forstand at ikke-spesialister i noe større grad rapporterte hindringer. Kvinners gjennomsnitt var 3,6 (s.a. 0,53) mens menns gjennomsnitt var 3,6 (s.a. 0,50), og utgjør altså ingen signifikant forskjell (t=–0,705, p=0,481). Det var ingen interaksjonseffekt mellom spesialitet og kjønn for «hindringer» (ß=–0,05, p=0,808).

I analysen av de åpne kommentarene kom det fram at flere la vekt på at det å være oppmerksom på pasientenes barn er tidkrevende arbeid, noen mente for tidkrevende til at det kan gjøres innen rammene av en fastlegepraksis. Et anliggende for mange var at det er vanskelig å få oversikt over situasjonen fordi foreldrene styrer konsultasjonen eller avviser at barna har vansker. En årsak til at foreldrene ga lite innsyn, kunne være at de var redde for barneverntjenesten.

Når temaet var samarbeid, ble barneverntjenesten ofte nevnt i de åpne kommentarene. Flere beskrev lite åpenhet og rigide taushetsbestemmelser fra den instansen. Barneverntjenesten kan kreve at fastlegene gir opplysninger, men ble beskrevet som å gi lite tilbake, slik at de opplevde at de ikke ble invitert til et reelt samarbeid. Blant deltakerne i undersøkelsen var det enkelte som unngikk å kontakte barneverntjenesten bl.a. fordi de hadde opplevd at det var uforutsigbart hva en slik kontakt kunne føre til.

Hva trenger fastlegen i arbeidet med å gi barn som pårørende hjelp?

I siste hovedspørsmål besvarte deltakerne spørsmål om hva som kunne hjelpe dem i arbeidet med å ivareta barna til pasientene sine. Svarene er gjengitt i tabell 3. Vi har her slått sammen svarkategoriene «Meget nyttig» og «Noe nyttig» da vi vurderte at disse svarkategoriene indikerer at noe er til nytte – til forskjell fra de tre andre svarkategoriene. På listen over hva som kunne tenkes å hjelpe fastlegene i arbeidet med å ivareta barn som pårørende, svarte mellom 48 prosent og 87 prosent «Meget nyttig» eller «Noe nyttig» på de ti foreslåtte tiltakene. Signifikant flere ikke-spesialister svarte at «kurs i å samtale med barn og unge» og «internettbasert hjelp for samtaler med barn og unge» ville være til hjelp. Signifikant flere kvinner enn menn mente at følgende tiltak ville være til hjelp: «Kurs i å samtale med barn og unge», «Gode nettsider for barn som pårørende og deres foreldre», «Brosjyrer med informasjon til pasienter og deres foreldre» og «Bedre oversikt over aktuelle hjelpetilbud i kommunen».

Tabell 3. Hva kan hjelpe deg i arbeidet med å gi hjelp til barn som pårørende? a Spesialist versus ikke-spesialist og kjønn. b

Spesialist vs. ikke-spesialistKjønn
Totalt NSpes. %Ikke spes. %p-verdiTotalt NKv. %Mann %p-verdi
Kunnskap om hvordan veilede foreldrene i foreldrerollen47074810,08346580730,064
Kunnskap om hvilke konsekvenser det kan ha for barn og unge å leve med en alvorlig syk forelder46979830.27246482790,331
Kurs i å samtale med barn og unge46765800,00146275660,031
Internettbasert hjelp for samtaler med barn og unge46644570,01146152440,077
Gode nettsider for barn som pårørende og deres foreldre46879850,17446388730,000
Brosjyrer med informasjon til pasienter og deres foreldre46861690,08646373530,000
Tettere samarbeid med andre deler av hjelpeapparatet (helsesøstre, PPT, BUP, barnevern etc.)46988860,44346490850,140
Bedre oversikt over aktuelle hjelpetilbud i kommunen46980820,55046486760,006
Egen takst for dette arbeidet46862680,16746369610,063
Påminnere, slik at man lettere husker på barna (f.eks. pop-up spørsmål i journalsystemet)46560690,05446168590,057

a Spørsmålet var: «Hva kan hjelpe deg i arbeidet med å ivareta barn som pårørende til foreldre med psykisk sykdom, alvorlig somatisk sykdom eller rusmisbruk?» Svarkategoriene var «Meget nyttig», «Noe nyttig», «Verken eller», «Lite nyttig», «Ikke nyttig i det hele tatt».

b Tabellen viser andeler som svarte «Meget nyttig» og «Noe nyttig».

Sammenlikning av gjennomsnitt for spørsmålene som omhandlet hva fastlegene trengte, viste at på de ti spørsmålene hadde spesialister et gjennomsnitt på 2,2 (s.a. 0,59), ikke-spesialister hadde 2,0 (s.a. 0,54), og forskjellen var signifikant (t=3,404, p=0,001). Kvinners gjennomsnitt var 2,0 (s.a. 0,54), menns gjennomsnitt var 2,2 (s.a. 0,57), og forskjellen er signifikant (t=5,266, p=0,000). Det vil si at ikke-spesialister og kvinner i noe større grad rapporterte de oppsatte hjelpealternativene som nyttige. Det var ingen interaksjonseffekt mellom spesialitet og kjønn for dette hovedspørsmålet (ß= –0,71, p=0,703).

På de åpne spørsmålene var det flere som kommenterte at helsesøster var deres viktigste samarbeidspartner i arbeidet rundt barn i vanskelige livssituasjoner. Hun var samtalepart fordi hun ofte har oversikt over familien og dessuten kan kontakte barnet ved behov for avklaring. Samtidig var det flere som etterlyste bedre samarbeidsforhold både til instanser i førstelinjen, det pedagogiske systemet og spesialisthelsetjenesten. Noen beskrev at fastlegene ikke blir invitert til samarbeidsmøter, og ikke får tilbakemelding om barn på sin liste.

Diskusjon

Det ser ut til at det store flertallet kjente pasientenes familiesituasjon. De fleste så det som sitt ansvar å sørge for at barna blir ivaretatt når de står på deres liste, mens bare halvparten tenkte at de har ansvar for å følge opp pasientenes barn når barna står på en annen leges liste. De fleste undersøkte om barna var godt ivaretatt, mens to tredeler oppga at det var hindringer for at dette arbeidet kunne gjennomføres, og mangel på tid var det hyppigste. Ikke-spesialister var mer bekymret enn spesialister for å skape mistillit i lege–pasient-forholdet, hadde mindre erfaring i å snakke med barn og kjente ikke tilbudene i hjelpeapparatet like godt som spesialistene. Mange nevnte samarbeidsvansker både i avkryssingen og under de åpne kommentarene. Ut fra svarene kan det se ut som deltakerne hadde behov for kompetanseheving og bedre rammer for å følge opp pasientenes barn, og ikke-spesialister og kvinner oppga i større grad enn spesialistene de foreslåtte alternativene for hjelp og støtte i dette arbeidet som nyttige.

Med utgangspunkt i resultatene mener vi det er minst tre viktige tema å diskutere:

«Hull» i listepasientsystemet – kan listepasientsystemet og privat organisering bidra til at barn som pårørende blir mindre synlige?

Et viktig funn er at det store flertallet av deltakerne så det som sitt ansvar at barna til pasientene deres får nødvendig hjelp når barna er på deres liste, mens bare rundt halvparten tenkte slik når barnet ikke er på deres liste. Det er rimelig å tro at de som valgte å svare på vår henvendelse, er noe mer interessert i temaet «barn som pårørende» enn alle de som valgte å ikke svare. I den grad dette er riktig, kan vi anta at det i den samlede fastlegegruppen er mindre enn halvparten som tenker at barn av deres pasienter på en annen leges liste er deres ansvar. Dette støttes av at fastlegene som deltok i fokusgruppeintervjuene vi gjennomførte i en tidligere undersøkelse (Gullbrå mfl., 2014), nettopp oppga det at barnet ikke sto på deres liste som et hinder for å gi hjelp eller støtte. Det vil si at barn som er pårørende til syke og rusmisbrukende foreldre i så fall ofte ikke vil bli identifisert som barn i risiko dersom foreldrene deres står på en annen leges liste. Barn som pårørende blir ofte omtalt som «de usynlige barna» (Charles mfl., 2008; Rimehaug, Borstad, Helmersberg & Wold, 2006), og sannsynligheten for at de forblir usynlige i fastlegetjenesten, kan derfor øke når de står på en annen liste enn den syke forelderen. Plassering på liste kan være et resultat av tilfeldigheter, men oftest vil barna være på samme liste som mor. Dette vil si at barn av syke og rusmisbrukende fedre er i særlig risiko her. Det å være usynlig i denne sammenhengen kan angå et relativt stort antall barn, og vi mener at dette forholdet forskningsmessig bør belyses nærmere.

Deltakerne, særlig de som ikke var spesialister i allmennmedisin, oppga at de savnet kunnskap om aktuelle instanser i hjelpeapparatet. I tillegg ble samarbeidet med hjelpeapparatet opplevd som vanskelig, i hvert fall i noen grad, av godt over halvparten. I en intervjuundersøkelse blant fastleger om hva de mente var god fastlegetjeneste for barn med psykiske vansker (Hafting & Garløv, 2006), beskrev fastlegene at de ofte var utenfor samarbeidsnettverket i helse- og sosialtjenesten i førstelinjen. De ble ikke invitert, og visste derfor ofte ikke om barna på deres liste hadde psykososiale vansker eller mottok tiltak fra den pedagogisk-psykologiske tjenesten eller barnevernet. I en SINTEF-rapport fra 2005 beskrives det samme (Andersson, 2005). Det kan være mange årsaker til dette, men det at fastlegetjenesten er organisert som en privat tjeneste utenfor det kollegiale fellesskapet i den kommunale helse- og sosialtjenesten, kan være en medvirkende årsak.

Kommer lang erfaring i allmennpraksis barn som pårørende til gode?

Vi kan gå ut fra at gjennomsnittsalder og tid i praksis blant spesialistene var høyere enn hos ikke-spesialistene, og at spesialistene jevnt over var mer erfarne enn ikke-spesialistene. Resultatene tyder på at erfaring og spesialisering hadde liten betydning for hvordan de tok seg av de barna som de vurderte som sitt ansvar. Ikke-spesialistene oppga imidlertid flere vansker i dette arbeidet. De var mer bekymret for å skape mistillit til foreldrene. Det kan derfor se ut til at erfaring og spesialisering kommer barna til gode. På den annen side kan nettopp fastleger etter lang tid i praksis ha avgrenset sin praksis til individkontakt på kontoret (Hafting & Garløv, 2006), og eldre leger vil i større grad ha eldre pasienter, dvs. pasienter uten mindreårige barn (Godager, 2009). Skole- og helsestasjonslegene er ofte de yngre i fastlegekorpset (Godager & Lurås, 2005), og barneperspektivet kan oppleves som mer aktuelt for dem. En mulig tolkning som modererer førsteinntrykket her kan derfor være at de erfarne i større grad tolerer de utfordringene det er å være lege for pasienter med komplekse familieproblemstillinger og heller ikke opplever problemstillingene som så aktuelle i sin hverdag. De opplever ikke vanskene i samme grad og har forsonet seg med at deres mulighet for innflytelse er begrenset. En mulig konklusjon her kan være at spesialisering og erfaring i seg selv ikke nødvendigvis sikrer at barn som pårørende blir bedre fulgt opp, men at ikke-spesialister ser større behov for kompetanseheving i arbeidet med barn i risiko for psykososiale vansker innen fastlegens rammebetingelser. Hittil har barn som pårørende i liten grad vært tema i grunn- og videreutdanningen av allmennleger. I et nyopprettet innledende obligatorisk grunnkurs i utdanningen av spesialister er det lagt inn et timelangt e-læringskurs om barn som pårørende, noe som kan tyde på økt oppmerksomhet rundt dette temaet.

I forbindelse med temaet «lang erfaring» vil vi her kort omtale forhold rundt tillit i lege–pasient-relasjonen. Kontinuitet i forholdet mellom legen og innbyggerne på listen er et av formålene med fastlegeordningen (Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om fastlegeordningen i kommunene. 2013). For mange vil det utvikle seg et tillitsforhold (Fugelli 2001), og i en tillitsfull relasjon vil sårbare emner, slik som barnas situasjon, som regel være lettere å ta opp både for lege og pasient (Merriel, Salisbury, Metcalf & Ridd, 2015). Tilliten er imidlertid ikke gitt (Grimen, 2001) og ofte implisitt (Skirbekk, 2009) ved at den er en tatt-for-gitt-het som ikke blir tema i konsultasjonene. Det å ta opp et emne som potensielt stiller spørsmål ved foreldrenes evne til foreldreskap, kan bety å utfordre tillitsrelasjonen (Skirbekk, 2009). For legen kan det være vanskelig å vurdere tillitsforholdet og om relasjonen tåler at barnas situasjon tas opp (Skirbekk, Middethon, Hjortdal & Finset, 2011). Hun kan i tillegg i den aktuelle konsultasjonen vegre seg for ytterligere å belaste en forelder som strever med alvorlige helseproblem (Gullbrå mfl., 2014; Lauritzen, Van Doesum & Martinussen, 2015). I våre kvalitative intervjuer (Gullbrå mfl., 2016a; Gullbrå mfl., 2016b) sier imidlertid både foreldre og barn at de ønsker at hjemmesituasjonen skal tas opp i konsultasjonene, men at det må være på legens initiativ (se over i «Innledning»).

Tverrfaglig samarbeid nødvendig, men vanskelig?

Tidligere funn fra prosjektet «Barn som pårørende i fastlegetjenesten» kan tyde på at fastlegen kan være i en god posisjon til å identifisere barn som er pårørende til deres pasienter, samt fasilitere at de som trenger det får oppfølging (Gullbrå mfl., 2014). Tradisjonelt har allmennlegetjenesten beskrevet seg selv som omfattende, kontinuerlig, samfunnsorientert og med familietilnærming (Olesen, Dickinson & Hjortdahl 2000; WONCA Europe 2011). Fastleger har imidlertid de siste årene rapportert om kapasitetsproblemer og at de stadig får pålagt nye arbeidsoppgaver. En rapport fra National Health Services (NHS) i Storbritannia avdekker at allmennlegenes arbeidsbelastning har økt betydelig (Baird, Charles, Honeyman, Maguire & Das, 2016), og det er samme utvikling i Norge.1 Fastlegen vil derfor være avhengig av tverrfaglig samarbeid og videre henvisning i oppfølgingen. Det er godt dokumentert at tverrfaglig samarbeid kan sikre god profesjonell omsorg til barn med psykososiale vansker, og at slikt samarbeid reduserer risikoen for at deres behov ikke blir registrert og fulgt opp (Andersson & Ose, 2007; Brockington, Chandra, Dubowitz, Jones, Moussa, Nakku & Ferre, 2011). Deltakerne oppga at samarbeidsvansker var et hinder, og nesten alle mente at tettere samarbeid og bedre oversikt over aktuelle hjelpetiltak ville være nyttig i deres arbeid for disse barna. Det er et ledelsesansvar i kommunene å sørge for at de aktuelle tjenestene i større grad inviterer fastlegene inn i det tverrfaglige samarbeidet. I tillegg kan fastlegene ta mer initiativ selv (Hafting & Garløv, 2009). Barneverntjenesten har et lovpålagt ansvar for å sikre barn gode oppvekstbetingelser, både ved å vurdere omsorgen og iverksette og/eller gi støtte til forebyggende barnevern. Det er derfor bekymringsfullt at flere av våre deltakere uttrykte samarbeidsvansker og mistillit til denne tjenesten.

Videre forskning

Den foreliggende undersøkelsen berører viktige tema for fastlegers møter med familier der én eller begge foreldrene er alvorlig syke eller rusmisbrukende. Med en svarprosent på åtte kan den imidlertid ikke gi mer enn underbygde hypoteser (se refleksjon over dette under «Metode»). Vi vil kort peke på tre temaer som er aktuelle for videre forskning: For det første kunne en survey med samme spørreskjema med små endringer blant et representativt utvalg av fastleger der det er lagt ned et betydelig arbeid i rekruttering, være aktuelt. Den vil kunne gi nyttig og generaliserbar kunnskap om implementeringen av lovendringer fra 2010 som styrket barn som pårørendes rett til informasjon og oppfølging. Dernest har vi sett at når barna ikke står på samme fastlegeliste som den syke forelderen, øker sannsynligvis risikoen for at de ikke blir identifisert. En undersøkelse av hvor mange barn dette dreier seg om, kan være viktig for å øke bevisstheten på dette området. Til slutt har denne undersøkelsen aktualisert emnet foreldreskap hos syke og rusmisbrukende foreldre. En fokusgruppeundersøkelse blant fastleger om hvordan de forholder seg til dette temaet, kan føre til økt oppmerksomhet om betydningen av foreldreskap for denne pasientgruppen i fastlegetjenesten.

Implikasjoner

Fastlegene kan representere en viktig forskjell for barn som pårørende. Fastlegene kan ta opp temaet når foreldrene oppsøker dem, og de kan – med foreldrenes samtykke – formidle informasjon til instanser i kommunen eller spesialisthelsetjenesten som tilbyr forebyggende tiltak eller behandling. Til tross for at denne spørreundersøkelsen ikke er representativ for allmennleger generelt, identifiserer den fire problemområder som bør få oppmerksomhet:

  • Det ser ut til å være et hull i listepasientsystemet som kan ramme disse barna; mange fastleger vil umiddelbart ikke tenke at de har ansvar for barn som ikke står på deres liste, selv om loven (Helsedirektoratet, 1999) sier at helsepersonell har ansvar for barna til deres pasienter. Dette rammer antakelig først og fremst barn til fedre med helse- eller rusproblemer.

  • Fastlegetjenesten er organisert utenfor det kommunale kollegiale fellesskapet av helse- og sosialarbeidere, og det krever bevissthet både fra den kommunale ledelsen, tilsatte i kommunale helse- sosial og pedagogiske tjenester og fastlegene selv for at de skal inkluderes i det tverrfaglige samarbeidet som disse familiene har behov for.

  • Barneverntjenesten er for tiden under kritikk fra mange hold, også fra noen av deltakerne i denne undersøkelsen. Barna, som trenger beskyttelsen og støtten et godt samarbeid mellom foreldre og bl.a. fastlege, de pedagogiske tjenestene og barnevernet gir, blir taperne hvis fastlegene vegrer for samarbeid med barnevernet.

  • Det er behov for opplæring og kurstilbud for fastleger om konsekvensene det har for barn å leve med alvorlig syke foreldre, samtaler med barn og unge og veiledning av foreldre i foreldrerollen.

Litteratur

Aamot, L. & Aamot. I, (2005). Tiltak for barn med psykisk syke foreldre: Rapport RBUP, helseregion Øst og Sør.

Anda, R. F., Felitti, V. J, Walker, J, Whitfield, C.L., Bremner, J. D., Perry, B. D., Dube, S. R. & Giles, W.H. (2006). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood: A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 56(3), 174–86. http://doi.org/10.1007/s00406-005-0624-4.

Andersson, H. W. (2005). Hvordan fungerer fastlegetjenesten for barn og unge med psykiske problemer: evaluering med vekt på samarbeid, tilgjengelighet og kontinuitet i tjenestetilbudet, SINTEF rapport, SINTEF Helse. Helsetjenesteforskning: trykt utg., STF78 A055019.

Andersson, H. W. & Ose, S. O. (2007). Unmet mental health service needs among Norwegian children and adolescents. Child and Adolescent Mental Health, 12:115–120. https://doi.org/10.1111/j.1475-3588.2006.00423.x.

Baird, B., Charles, A., Honeyman, M., Marquire, D. & Preety, D. (2016). Understanding pressure in general practice, London. http://www.kingsfund.org.uk.

Baklien, B. & Wejden, T. (2009). Evaluering av prosjektet «Barn i rusfamilier – tidlig intervensjon, SIRUS-Rapport 1/2009, Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning.

Balsa, A. I., Homer, J. F. & French, M. T. (2009). The health effects of parental problem drinking on adult children. Journal of Mental Health Policy and Economics, 12(2), 55–66. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19567931.

Barkmann, C., Romer, G., Watson, M. & Schulte-Markwort, M. (2007). Parental physical illness as a risk for psychosocial maladjustment in children and adolescents: epidemiological findings from a national survey in Germany. Psychosomatics, 48:476–81. https://doi.org/10.1176/appi.psy.48.6.476.

Barne- og likestillingsdepartementet (2016). Ny barnevernlov. Sikring av barns rett til omsorg og beskyttelse. Oslo. Hentet fra: https://www.regjeringen.no/dokumenter/nou-2016-16/id2512881/.

Braun, V. & Clark, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology, 3(2), 77–101. https://doi.org/10.1191/1478088706qp063oa.

Brockington, I. A. N., Chandra, P., Dubowitz, H., Jones, D., Moussa, S., Nakku, J. & Ferre, I. Q. (2011). WPA guidance on the protection and promotion of mental health in children of persons with severe mental disorders. World Psychiatry, 10(2), 93–102. https://doi.org/10.1002/j.2051-5545.2011.tb00023.x.

Calhoun, S., Conner, E., Miller, M. & Messina, N. (2015). Improving the outcomes of children affected by parental substance abuse: a review of randomized controlled trials. Substance Abuse and Rehabilitation, 6, 15–24. https://doi.org/10.2147/sar.s46439.

Charles, G., Stainton, T. & Marshall, S. (2008). Young carers in Canada: An invisible population. Relational Child and Youth Care Practice, 21, 5–12.

Cunningham, C. T., Quan, H., Hemmelgran, B., Noseworthy, T., Beck, C., Dixon, E., Samuel, S., William, G. A., Sykes, L. L. & Jette, N. (2015). Exploring physician specialist response rates to web-based surveys. BMC Medical Research Methodology, 15:32. https://doi.org/10.1186/s12874-015-0016-z.

Evans, S., Shipton, E.A. & Keenan, T. (2006). The relationship between maternal chronic pain and child adjustment: the role of parenting as a mediator. The Journal of Pain, 7(4), 236–43. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2005.10.010.

Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P. & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–58. https://doi.org/10.1016/s0749-3797(98)00017-8.

Fugelli, P. (2001). James Mackenzie Lecture. Trust in general practice. British Journal of General Practice, 51(468), 575–9.

Godager, G. & Lurås, H. (2005). I skyggen av fastlegetjenesten; hvordan har det gått med det offentlige helsearbeidet, Oslo: Institutt for helseledelse og helseøkonomi. http://ideas.repec.org/p/hhs/oslohe/2005_006.html.

Godager, G. (2009). Birds of a feather flock together: A study of doctor–patient matching. University of Oslo, Health Economics Research Programme (HERO). Working paper 2009:3. https://www.med.uio.no/helsam/forskning/nettverk/hero/publikasjoner/skriftserie/2009/2009_3.pdf.

Gullbrå, F., Smith-Sivertsen, T., Rortveit, G., Anderssen, N. & Hafting, M. (2014). To give the invisible child priority. Children as next of kin in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 32(1), 17–23. https://doi.org/10.3109/02813432.2014.874133.

Gullbrå, F., Smith-Sivertsen, T., Graungaard, A. H., Rortveit, G. & Hafting, M. (2016a). How can general practitioners support adolescent children of ill and substance abusing parents? A qualitative study among adolescents. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 34(4), 360–67. https://doi.org/10.1080/02813432.2016.1253819.

Gullbrå, F., Smith-Sivertsen, T., Rortveit, G., Anderssen, N. & Hafting, M. (2016b). Ill and substance abusing parents: how can the general practitioner help their children? A qualitative study. BMC Family Practice, 17:154. https://doi.org/10.1186/s12875-016-0553-5.

Grimen, H. (2001). Tillit og makt – tre samanhengar. Tidsskrift for Den norske legeforening. 121, 3614–9. https://tidsskriftet.no/2001/12/tema-helse-og-kultur/tillit-og-makt-tre-samanhengar.

Gustavsen, K., Grønningsæter, A., Fløtten, T., Nielsen, R., Syse, J. & Torp, S. (2008). Barn og unge i kreftrammede familier. Fafo-rapport 38, Oslo: FAFO.

Hafting, M. & Garløv, I. (2006). Fastlegen og psykisk sykdom blant barn og unge. Tidsskrift for Den norske legeforening, 126(3), 299–301. https://tidsskriftet.no/2006/01/originalartikkel/fastlegen-og-psykisk-sykdom-blant-barn-og-ungdom.

Hafting, M. & Garløv, I. (2009). «You may wade through them without seeing them.» General practitioners and their young patients with mental health problems. Nordic Journal of Psychiatry, 63(3), 256–9. https://doi.org/10.1080/08039480902907692.

Hartley, K. & Phelan, M. (2003). The needs of children of depressed mothers in primary care. Family Practice, 20(4), 390–2. https://doi.org/10.1093/fampra/cmg409.

Helsedirektoratet. (1999). Barn som pårørende: Rundskriv til lov av 2. juli 1999 nr. 61 og lov av 2. juli 1999 nr. 64, Oslo. https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/barn-som-parorende (02.01.2017).

Helse- og omsorgsdepartementet (2000). Forskrift om pasientjournal, https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385?q=pasientjournal (29.06.2016).

Helse- og omsorgsdepartementet (2013). Forskrift om fastlegeordningen i Kommunene, https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29 842/KAPITTEL_9#KAPITTEL_9.

Hosman, C., Van Doesum, K. T. & Van Santvoort, F. (2009). Prevention of emotional problems and psychiatric risks in children of parents with a mental illness in the Netherlands: 1. Scientific basis for a comprehensive approach, Australian e-journal for the advancement of mental health, 8(3), 250–63. https://doi.org/10.5172/jamh.8.3.250.

Lauritzen, C., Van Doesum, K. & Martinussen, M. (2015). Factors that may facilitate or hinder a family-focus in the treatment of parents with mental illness. Journal of Child and Family Studies 24(4), 864–71. DOI: 10.1007/s10826-013-9895-y.

Mattejat, F. & Remschmidt, H. (2008). The children of mentally ill parents. Deutsches Ärzteblatt, 105(23), 413–8. https://doi.org/10.3238/arztebl.2008.0413.

Maynard, A., Patterson, P. & McDonald, F. E. J., Stevens, G. (2013). What is helpful to adolescents who have a parent diagnosed with cancer? Journal of Psychosocial Oncology, 31(6), 675–97. https://doi.org/10.1080/07347332.2013.835021.

Merriel, S. W., Salisbury. C., Metcalfe, C. & Ridd, M. (2015). Depth of the patient–doctor relationship and content of general practice consultations: cross-sectional study. British Journal of General Practice, 65(637), 545–51. DOI: 10.3399/bjgp15X686125.

Moore, C.W., Rauch, P. K., Baer, L., Pirl, W. F. & Muriel, A. C. (2015). Parenting changes in adults with cancer. Cancer, 121(19), 3551–7. https://doi.org/10.1002/cncr.29525.

Moore, T., McArthur, M. & Noble-Carr, D. (2011). Different but the same? Exploring the experiences of young people caring for a parent with an alcohol or other drug issue. Journal of Youth Studies, 14(2), 161–77. https://doi.org/10.1080/13676261.2010.522561.

Olesen, F., Dickinson, J., & Hjortdahl, P. (2000). General practice – time for a new definition. British Medical Journal, 320, 354–357. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7231.354.

Petfield, L., Startup, H., Droscher, H. & Cartwright-Hatton, S. (2015). Parenting in mothers with borderline personality disorder and impact on child outcomes. Evidence-Based Mental Health, 18(3), 67–75. https://doi.org/10.1136/eb-2015-102163.

Psychogiou, L. & Parry, E. (2014). Why do depressed individuals have difficulties in their parenting role? Psychological Medicine, 44(7), 1345–7. https://doi.org/10.1017/s0033291713001931.

Reupert, A.E., Maybery, D. & Kowalenko, N.M. (2013). Children whose parents have a mental illness: prevalence, need and treatment. Medical Journal of Australia, 199(3), 7–9. https://doi.org/10.5694/mja11.11200.

Reupert, A., Maybery, D. & Morgan, B. (2015). The family-focused practice of primary care clinicians: a case of missed opportunities. Journal of Mental Health, 24(6), 357–62. https://doi.org/10.3109/09638237.2014.998803.

Rimehaug, T., Borstad, J. M., Helmersberg, I., Wold, J. E. (2006). Det usynlige barnet. Tidsskrift for Den norske legeforening, 126, 1493–4. https://tidsskriftet.no/2006/05/kronikk/de-usynlige-barna.

Rutter, M. (1990). Commentary: some focus and process considerations regarding effects of parental depression on children. Developmental Psychology, 26(1), 60–7. https://doi.org/10.1037/h0092669.

Sandberg, K. (2004). Inkorporering av FNs barnekonvensjon i norsk rett. Kritisk juss, 55(4), 316–329.

Skirbekk, H. (2009). Negotiated or taken-for-granted trust? Explicit and implicit interpretations of trust in a medical setting. Medicine, Health Care and Philosophy, 12(1), 3–7. https://doi.org/10.1007/s11019-008-9142-2.

Skirbekk, H., Middelthon, A. L., Hjortdahl, P. & Finset, A. (2011). Mandate of trust in the doctor–patient relationship. Qualitative Health Research, 21(9), 1182–90. http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1049732311405685.

Stang, E. G. (2017). Forslag til ny barnevernlov. Rettighetsfesting, strukturendring og språkrevisjon. Tidsskrift for familierett, arverett og barnerettslige spørsmål, 15(3), 191–212. https://doi:10.18261/issn0809-9553-2017-03-02.

Syse, A., Aas, G. B. & Loge, J. H. (2012). Children and young adult with parents with cancer: a population-based study. Clinical Epidemiology, 4(1), 41–52. https://doi.org/10.2147/clep.s28984.

Torvik, F. A. & Rognmo, K. (2011). Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmisbruk. Omfang og konsekvenser. Rapport 2011:4: Folkehelseinstituttet.

Webb, R. T., Abel, K. M., Pickles, A. R., Appleby, L., Ling-Hele, S. A. & Mortensen, P. B. (2006) Mortality risk among offspring of psychiatric inpatients: A population-based follow-up to early adulthood. American Journal of Psychiatry, 163(12), 2170–7. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.12.2170.

Werner, A. & Malterud, K. (2016). Encounters with service professionals experienced by children from families with alcohol problems: A qualitative interview study. Scandinavian Journal of Public Health, 44(7), 663–670. https://doi.org/10.1177/1403494816661651.

Wonca Europe (2011). The European definition of general practice/ family medicine: a statement from Wonca Europe 2011. Available from: http://www.woncaeurope.org/gp-definitions.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon