Et av de mest aktuelle samfunnsspørsmålene i dag er hvem som skal drive velferdstjenestene, og hvordan tjenesteoppdrag skal fordeles og styres. Det er liten uenighet om at det offentlige skal betale for de mest sentrale tjenestene innen undervisning, helse og sosiale tjenester i Skandinavia. Det er likevel stor variasjon mellom landene i hvor stor andel av velferdstjenestene som utføres av offentlige, kommersielle og ideelle velferdstilbydere.

Den skandinaviske velferdsmodellen møter nye utfordringer. Brukernes forventninger til velferdstilbud er i endring. Det er ikke lenger nok at tilbudet dekker etterspørselen. Brukerne av sykehjem, barnehager, skoler og andre velferdstjenester, forventer individuell tilpasning og medvirkning. Politiske reformer fremmer derfor brukernes muligheter for å velge tjenesteleverandører for å sikre legitimiteten til offentlig finansierte tjenester. Mange er dessuten bekymret for kostnadsnivået og evnen til nyskaping i det offentlige tilbudet og argumenterer for at private aktører kan øke kapasiteten og skape konkurranse som vil gi positive ringvirkninger for alle sektorer.

De institusjonelle, legale og politiske rammebetingelser i de skandinaviske landene adskiller seg imidlertid fra hverandre på vesentlige punkter (Segaard og Saglie 2017). Ved å sammenligne utviklingen kan man se hvilke resultater de ulike styringsvirkemidlene har for sammensetningen av kommersielle, ideelle og offentlige aktører (Sivesind 2017), og for brukerne av tjenestene (Lindén, Fladmoe og Christensen 2017; Trætteberg 2017). I jakten på best mulig velferd til en overkommelig pris står vi foran et veivalg. I en nylig utkommet bok kartlegges og analyseres erfaringene fra de skandinaviske landene (Sivesind og Saglie 2017).1

Kommersialisert svensk velferd

I Sverige har andelen kommersielle velferdsleverandører skutt i været de siste tiårene. Tidlig på 1990-tallet hadde Sverige trolig den største andelen offentlige velferdstjenester i Vest-Europa (Sivesind og Selle 2010), men så åpnet de opp for stadig mer brukervalg og investorkapital. I 2006 var andelen velferdsårsverk levert av kommersielle på omkring tolv prosent i både Sverige og Norge. I 2013 hadde andelen økt til hele 19,2 prosent i Sverige, mens Norge opplevde en langt mer moderat vekst til 13,4 prosent (Figur 1).2

Dette dramatiske skiftet i Sverige er drevet fram av et system med fritt brukervalg og hvor pengene følger brukeren. Det er lave terskler for etablering av nye institusjoner etter offentlig godkjenning og private aktører tillates å ta ut fortjeneste på alle velferdsområder. Dette inkluderer også grunnskolen, noe som det ikke finnes mange andre eksempler på blant de veletablerte velferdsstatene. The Economist hevdet i et temanummer om reformer i de nordiske velferdsstatene at den liberale økonomen Milton Friedman ville følt seg mer hjemme i Stockholm enn i Washington DC (The Economist 2013). Det svenske «Lag om valfrihetssystem» (LOV 2008:962) og tilsvarende reguleringer innen grunn- og videregående utdanning har skapt økonomiske vekstinsentiver som har tiltrukket seg investorkapital, også fra stiftelser i skatteparadiser. Fire–fem konserner eier nesten alle de kommersielle velferdsinstitusjonene. Det foregår stadig oppkjøp av institusjoner som utfører offentlig finansierte tjenester med forventing om at langsiktig, sikker finansiering vil gjøre investeringene lønnsomme. Slike eiere kan være pådrivere for utvikling, men det skaper bekymring at det tas ut dobbelt så store overskudd som i andre typer forretningsdrift (SOU 2016:78). Dessuten kan det dannes oligopoler som kan bestemme priser og holde nye aktører ute. De kommersielle velferdsaktørene har heller ikke det samme mangfoldet i tjenesteprofiler og verdier som de ideelle representerer (Trætteberg 2017), men styringssystemet har ingen virkemidler for å regulere velferdsmiksen mellom de kommersielle, offentlige og ideelle (Segaard og Saglie 2017).

Figur 1

 

Endringer I sammensetningen av kommersielle, ideelle og offentlige tjenesteytere i Skandinavia, prosent av fulltidsårsverk.

Flere ideelle aktører i Danmark

I alle de tre skandinaviske landene utfører det offentlige under 80 prosent av velferdstjenestene, men den ideelle andelen har lenge vært langt høyere i Danmark, hvor den nå ligger på 13,8 prosent (Figur 1). Danske myndigheter har flere styringsverktøy som gir dem mer kontroll over velferdsmiksen, som at ideelle, selveiende institusjoner innen eldreomsorg og barnehager kan tas inn i det kommunale tildelingssystemet uten anbudskonkurranse. Friskolene må dessuten være nonprofit-organisasjoner (Segaard og Saglie 2017). Denne skjermingen gir de ideelle mulighet til å utvikle tilbud der det ikke er interessante markeder for kommersielle og heller ikke naturlige oppgaver for de offentlige aktørene. Det kan være tjenester med en særegen profil knyttet til livssyn, ideologi, behandlingsmetodikk, pedagogikk, eller humanitære oppgaver.

Norge innfører brukervalg på nye områder

I Norge utgjør ideelle velferdsleverandører åtte prosent av sysselsettingen, mens tallet i Sverige er så lavt som tre prosent (Figur 1). De kommersielle velferdstilbyderne har 13 prosent av sysselsettingen, og har den raskeste veksten i Norge, særlig innen sosiale tjenester. Det er imidlertid bred politisk enighet om at man ønsker å sikre de ideelle velferdsaktørene gode vilkår. Stortinget gikk i desember 2016 inn for «vekst i andelen av den samlede helse- og omsorgssektoren som skal være organisert og drevet som ideell virksomhet» (Innst. 102 S (2016–2017). Det kan være gode grunner for økning siden vår andel ligger på nivå med tidligere østblokkland der ideell sektor bevisst ble holdt nede i kommunisttiden (Sivesind 2017).

I Norge har de siste velferdsreformene fulgt svensk mønster, med innføring av brukervalg innen barnehager (Innst. S. nr. 250 (2002–2003)), fritt sykehusvalg (LOV-1999-07-02-63§ 2-4), og fritt behandlingsvalg innen psykiatri, rehabilitering og rusbehandling (LOV-2016-06-17-48). På helseområdet er det imidlertid få som benytter seg av muligheten for behandlingsvalg. Det er dessuten lite direkte konkurranse mellom sektorene fordi de ideelle har betydelig kapasitet innen tjenester som somatiske sykehus og rusbehandling, mens kommersielle aktører i større grad driver laboratorier, bildediagnose- og røntgeninstitutter, legesentre og mindre klinikker (Bogen og Grønningsæter 2016). Foreløpig har prisene for mange tjenester med behandlingsvalg vært satt lavt, men når brukervalgsreformer følges av økonomiske insentiver har de potensiale til å skape raske endringer slik vi har sett i Sverige.

Bivirkninger av brukervalgsreformene

En oppsummering av svenske erfaringer viser at brukerne ikke alltid har tilstrekkelig kunnskap om kvalitet til å kunne gjøre rasjonelle valg om velferdsleverandører. Det er dessuten komplisert å bytte når man først har valgt, særlig på områder med svake brukergrupper og manglende kapasitet, som sykehjem (Hartman 2011). Det er ingen liten sak å flytte bestemor til et annet hjem.

Et av målene med de svenske brukervalgsreformene på begynnelsen av nittitallet var å skape den beste skolen i Europa (Bildt 1991). Den svenske grunnskolen har imidlertid hatt et kraftig fall i PISA-resultater og det har blitt større forskjeller mellom høyt og lavt presterende elever (Böhlmark og Holmlund 2012). Det er store forskjeller både blant de private og de offentlige skolene. Selv når det finnes informasjon om karakternivået i skolene blir ikke resultatene av valgene pårørende treffer nødvendigvis til det beste for samfunnet som helhet. Noen er mest opptatt av hvor barnas kamerater går, mens foreldre med mer utdanning og kulturell kapital er mer selektive når det gjelder hvilke skoler de lar barna sine går på. Siden sosial bakgrunn har kraftig effekt på elevenes skoleresultater, forsterkes forskjellene mellom skolene.

Sosial bakgrunn har også stor betydning for skolenes lokalisering. Frittstående skoler i Sverige etablerer seg langt oftere i områder med høy skåre på en sosioøkonomisk indeks (Gustafsson, Sörlin og Vlachos 2016, figur 4.2 og 4.3), antakelig fordi det er økonomisk fordelaktig for kommersielle eiere å drive skoler i områder med elever som får god oppfølgning hjemme. Man får dermed en dobbel seleksjonseffekt, de private skolene etablerer seg i strøk med høyt sosioøkonomisk nivå, og foreldre fra øvre sosiale lag søker seg til de beste skolene. Det betyr at de frittstående skolene kan skumme fløten. Men ifølge Skolverkets analyse av data fra PISA-undersøkelsene er de frittstående skolene ikke bedre enn de offentlige. Om man tar hensyn til at de private skolene har få innvandrere, bedre sosioøkonomisk grunnlag, og at man kan anta at dyktige lærere dermed søker seg dit, burde de vært bedre. Alle taper dermed på brukervalg fordi de ikke får så bra skoler som de kunne fått i Sverige (Vlachos 2016).

Brukerne tillegges stor betydning for kvalitetssikringen i brukervalgsystemer. I spredtbygde land som Norge er det imidlertid i praksis få som har reelle valgmuligheter innen offentlig finansierte tjenester fra sykehjem til barnehager. De fleste må ta til takke med den tjenesteyteren som har ledig plass eller som befinner seg i rimelig nærhet av der de bor. Det er derfor urealistisk at brukerne skal kunne velge bort tjenester de ikke liker, slik modellen for kvasi-markeder forutsetter (Le Grand og Bartlett 1993). Det ville dessuten føre til mye hyppigere konkurser og utskifting av institusjonseiere enn brukerne av offentlig finansierte velferdstjenester har godt av. I Sverige skaper det f.eks. store problemer når private skoler fra tid til annen legges ned av økonomiske årsaker. Likevel tyder de store forskjellene på at de dårlige skolene i for liten grad blir lagt ned eller reformert.

Det er ikke mulig å få til et reelt marked for velferdsoppgaver fordi det er få tilbydere og én kjøper. De offentlige oppdragsgiverne må derfor stille krav til tjenestenes kvalitet som er konkrete og mulige å følge opp gjennom forhåndsgodkjenning og inspeksjon. Kvalitet har imidlertid mange dimensjoner og ressursene til rapportering og inspeksjon blir uoverkommelige om alt skal spesifiseres og kontrolleres. De offentlige oppdragsgiverne har dermed alltid en mangel på informasjon om tjenestenes kvalitet, noe som etterlater smutthull som kan utnyttes om den som utfører tjenestene er ensidig opptatt av fortjeneste. Det må i større grad stille krav til kvalitet, bemanning og kompetanse i kontraktene, men for detaljert målstyring fører bare til økt rapportering for de ansatte og ikke nødvendigvis til at midlene brukes til velferdsformål. På områder der det er lett å spesifisere tjenestenes kvalitet som f.eks. søppeltømming kan det være mulig å effektivisere offentlige tjenester gjennom konkurranseutsetting. På områder der kvalitet har mange dimensjoner som innen sykehjem og barnevern har større oppsummeringer av forskningen ikke kunnet påvise langsiktige effektiviseringsgevinster (Petersen, Hjelmar, Vrangbæk og Thor Larsen 2014). Noen studier peker på at det oftere skjer alvorlige feil hos de kommersielle institusjonene (Harrington 2013). Forskningen på New Public Management tyder på at man har undervurdert kostnadene ved tilstrekkelig oppfølging av kontrakter (Hood og Dixon 2015).

Konsekvenser for de skandinaviske velferdsmålene

I Sverige var målet å åpne for private velferdstjenester som kunne konkurrere med det offentlige tilbudet. Det har man lykkes med. Konsentrasjonen av eierskap og små forskjeller i de ulike tilbudenes profil må imidlertid ha vært utilsiktede konsekvenser. Kanskje den danske modellen men større mangfold og mindre enheter med sterkere innflytelse fra brukere, pårørende og sivilsamfunnet ligger nærmere den utviklingen mange hadde sett for seg i Sverige. Private velferdsleverandører kan utfylle det offentlige ved å øke kapasiteten og å skape reelle valgmuligheter. Spørsmålet er hvordan offentlige, kommersielle og ideelle aktører kan kombineres på best mulig måte.

De svenske erfaringene fra velferdsfeltet viser at markedsinsentiver fungerer for å bringe kommersielle velferdsleverandører på banen. Dette kan gi brukerne økt innflytelse, men bare der de har kompetanse til å sammenligne ulike tilbud og det finnes reelle valgmuligheter. Danmark har imidlertid i langt større grad lyktes med å utvikle ideelle velferdsaktører og gi de rom for tjenester med ulike profiler, særlig blant friskolene. De ideelle er i tillegg viktige fordi de representerer et korrektiv til de kommersielle på områder der tjenesteleverandørene har mye mer informasjon om tjenestenes kvalitet enn brukerne og de offentlige oppdragsgiverne (Steinberg 2006:124–125). Dessuten viser våre sammenligninger at innen et system med brukervalg gir ideelle velferdsaktører de beste mulighetene for aktivt medborgerskap, når de offentlige rammebetingelsene tillater det (Trætteberg 2017). En viss andel av ideelle kan dermed bidra til å nå viktige skandinaviske velferdsmål om lik tilgang til tjenester av høy kvalitet for alle og deltakelse i styring og mulighet for individuell tilpasning. Et mangfold av tjenesteprofiler er dessuten viktig for å sikre legitimiteten til offentlig finansiert velferd i framtida.

Med brukervalgsmodellen gir det offentlige fra seg muligheten til å bestemme i hvilke bydeler og regioner institusjonene skal opprettes, noe som har vært et viktig virkemiddel for sosial utjevning i den skandinaviske velferdsmodellen. Den la vekt på støtte til utkantstrøkene basert på ideen om at med like muligheter kunne alle menneskelige ressurser tas i bruk, og at det ville fremme en opplevelse av tilhørighet og gjensidig forståelse (Telhaug, Mediås og Aasen 2004:143). Fritt skolevalg skaper forskjeller som utfordrer «enhetsskolen» som virkemiddel for å fremme likhet og sosial integrasjon (Arnesen og Lundahl 2006).

Vår skandinaviske undersøkelse viser at de ideelle velferdsleverandørene ikke reagerer på de samme insentivene som kommersielle leverandører, fordi de har andre mål enn vekst og økonomisk overskudd. Det finnes til og med eksempler på at ideelle aktører trekker seg ut av tjenester når de ikke lenger har mulighet for å realisere organisasjonens hovedmål. De kan heller ikke skrive ut aksjer eller hente inn investorer. Skal de vokse må de låne penger eller basere seg på at de offentlige oppdragsgiverne gir gunstige og langsiktige rammebetingelser.

Norge kan lære av de andre skandinaviske landene. Dersom stortingspolitikerne mener alvor med ønsket om å styrke de frivillige velferdsleverandørenes posisjon (Innst. 102 S (2016–2017), må man treffe valg om på hvilke tjenesteområder de skal utsettes for direkte konkurranse fra de kommersielle som i Sverige, og hvor de bør skjermes ved bruk av egne styringsverktøy slik man har gjort i Danmark. Hvor vil man ha dynamikken som brukervalg og anbudskonkurranser kan gi, og hvor vil man ha de ideelles særpregete tilbud? Det handler ikke bare om alternativer innen de lovpålagte tjenestene som skole, eldreomsorg og barnevern. Det handler også om å utvikle nye, utfyllende tjenester for f.eks. spilleavhengige, pårørende til demente og rusmisbrukere, og ofre for menneskesmugling. Dersom de ideelles andel av de etablerte velferdstjenestene blir for liten, reduseres også kapasiteten til å finne løsninger på nye problemer og å fremme frivillig engasjement på velferdsområdet.

Litteratur

Arnesen, A.L. og L. Lundahl (2006) Still social and democratic? Inclusive education policies in the Nordic welfare states. Scandinavian Journal of Educational Research 50 (3), 285–300.

Bildt, C. (1991) Regeringsförklaringen 1991, fra http://www.svenskatal.se/19911004-carl-bildt-regeringsforklaringen-1991/

Bogen, H. og A.B. Grønningsæter (2016) En ideell forskjell? Om ideelle aktører i spesialisthelsetjenesten, Fafo-rapport nr. 2016:30, Oslo: FAFO. Hentet fra http://fafo.no/index.php/nb/zoo-publikasjoner/fafo-rapporter/item/en-ideell-forskjell

Böhlmark, A. og H. Holmlund (2012) Lika möjligheter? Familjebakgrund och skolprestationer 1988–2010, Rapport nr. 2012:14, Uppsala: Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (IFAU).

Gustafsson, J.-E., S. Sörlin og J. Vlachos (2016) Policyidéer för Svensk Skola. Stockholm: SNS Förlag. Hentet fra https://www.sns.se/wp-content/uploads/2016/07/policyideer_for_svensk_skola.pdf

Harrington, C. (2013) Understanding the relationship of nursing home ownership and quality in the United States, i Meagher, G. og M. Szebehely (2013) Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences. Stockholm: Department of Social Work, Stockholm University. Hentet fra http://www.normacare.net/wp-content/uploads/2013/09/Marketisation-in-nordic-eldercare-webbversion-med-omslag1.pdf

Hartman, L. (red.) (2011) Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Stockholm: SNS Förlag.

Hood, C. og R. Dixon (2015) A government that worked better and cost less? Evaluating three decades of reform and change in UK central government, Oxford: Oxford University Press.

Innst. 102 S (2016–2017) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Representantforslag fra stortingsrepresentantene Gerd Eli Berge, Anne Tingelstad Wøien og Kjersti Toppe om å innføre et mål om at 25 prosent av den samlede omsorgssektoren skal være organisert og drevet som ideell virksomhet innen 2030, Oslo: Helse- og omsorgskomiteen.

Innst. S. nr. 250 (2002–2003) Innstilling fra familie-, kultur-, og administrasjonskomiteen om barnehagetilbud til alle – økonomi, mangfold og valgfrihet, Oslo: Familie-, kultur- og administrasjonskomiteen.

Le Grand, J. og W. Bartlett (1993) The theory of quasi-markets. I J. Le Grand og W. Bartlett (red.), Quasi-Markets and Social Policy (s. 13–34). London: MacMillan Press Ltd.

Lindén, T.S., A. Fladmoe og D.A. Christensen (2017) Does the type of service provider affect user satisfaction? Public, for-profit and nonprofit kindergartens, schools and nursing homes in Norway, i K.H. Sivesind og J. Saglie (red.) Promoting Active Citizenship. Markets and Choice in Scandinavian Welfare (s. 261–284), London: Palgrave Macmillan. DOI: 10.1007/978-3-319-55381-8_7.

Petersen, O.H., U. Hjelmar, K. Vrangbæk og P. Thor Larsen (2014) Effekter ved udlicitering af offentlige opgaver. En forskningsoversigt over danske og internationale studier fra 2011–2014. Roskilde: Roskilde Universitet. Hentet fra https://typo3.ruc.dk/fileadmin/assets/isg/02_Forskning/www.ruc.dk_EffektDoku/Effekter_ved_udlicitering_af_offentlige_opgaver._Del-rapport_1._November_2014.pdf

Segaard, S.B. og J. Saglie (2017) Education and elderly care in Denmark, Norway and Sweden: National policies and legal frameworks for private providers, i K. H. Sivesind og J. Saglie (red.), Promoting Active Citizenship. Markets and Choice in Scandinavian Welfare (s. 75–115): Palgrave Macmillan. DOI: 10.1007/978-3-319-55381-8_3

Sivesind, K.H. og J. Saglie (red.) (2017) Promoting Active Citizenship. Markets and Choice in Scandinavian Welfare. London: Palgrave Macmillan. DOI:10.1007/978-3-319-55381-8.

Sivesind, K.H. og P. Selle (2010). Civil society in the Nordic countries: Between displacement and vitality, i R. Alapuro og H. Stenius (red.), Nordic Associations in a European Perspective (s. 89–120), Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft.

Sivesind, K.H. (2017) The Changing Roles of For-Profit and Nonprofit Welfare Provision in Norway, Sweden, and Denmark, i K.H. Sivesind og J. Saglie (red.), Promoting Active Citizenship. Markets and Choice in Scandinavian Welfare (s. 33–74). London: Palgrave Macmillan. DOI:10.1007/978-3-319-55381-8_2.

SOU 2016:78. Ordning och reda i välfärden. Stockholm: Finansdepartementet. Hentet fra http://www.regeringen.se/rattsdokument/statens-offentliga-utredningar/2016/11/sou-201678/

Steinberg, R. (2006) Economic theories of nonprofit organizations, i W.W. Powell og R. Steinberg (red.), The nonprofit sector. A research handbook (2. utg., s. 117–139). New Haven, Conn.: Yale University Press.

Telhaug, A.O., O.A. Mediås og P. Aasen (2004) From collectivism to individualism? Education as nation building in a Scandinavian perspective. Scandinavian Journal of Educational Research 48(2), 141–158. DOI: 10.1080/0031383042000198558.

The Economist (2013) The Nordic countries. The next supermodel. (Leader, 2nd of February). Hentet fra http://www.economist.com/news/leaders/21571136-politicians-both-right-and-left-could-learn-nordic-countries-next-supermodel.

Trætteberg, H.S. (2017) Active citizenship in Scandinavian schools and nursing homes, i K.H. Sivesind og J. Saglie (red.), Promoting active citizenship? Markets and choice in Scandinavian welfare. London: Palgrave Macmillan. DOI: 10.1007/978-3-319-55381-8_6.

United Nations Statistics Division (2003) Handbook on Nonprofit Institutions in the System of National Accounts. New York: United Nations.

Vlachos, J. (2016) Metodstrid om friskolor i PISA. Hentet 13. desember, 2017, fra https://ekonomistas.se/2016/12/22/metodstrid-om-friskolor-i-pisa/