Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) ble etablert som selvstendig og faglig uavhengig forvaltningsorgan under det daværende Sosial- og helsedirektoratet i 2004 (St.prp.1 (2003/4)). Ved Kunnskapssenterets tiårsmarkering ble det utgitt et jubileumsskrift som dokumenterer hvordan det å samle, systematisere, vurdere, generere og formidle forskningsbasert kunnskap om effekt av tiltak i helsetjenesten hele tiden har vært senterets kjerneoppgaver (Mørland 2014). Jubileumsskriftet tegner et bilde av Kunnskapssenteret som en offisiell norsk representant for evidensbasert medisin (EBM).

Miljøet som sto bak utviklingen av fagområdet klinisk epidemiologi ved McMaster-universitetet i Canada var sentralt da EBM ble lansert på 1990-tallet som et virkemiddel for å styrke kvaliteten i helsetjenesten gjennom systematiske prosesser for identifikasjon og vurdering av forskning (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes og Richardson 1996; Straus, Glasziou, Richardson og Haynes 2011). Spesifikke metoder for innhenting og sammenfatning av kunnskap ble utviklet, inspirert av det internasjonale Cochrane-samarbeidet (Liberati, Altman, Tetzlaff, Mulrow, Gotzsche, Ioannidis, Clarke, Devereux, Kleijnen og Moher 2009). Systematiske oversikter er et typisk EBM-format som representerer en spesifikk metode for kunnskapsoppsummeringer av effektstudier. Relevante forskningsresultater blir kritisk vurdert og sammenfattet ved hjelp av en forhåndsdefinert og eksplisitt prosedyre og arbeidsmetodikk.

Vi har tidligere undersøkt de 151 systematiske oversiktene som Kunnskapssenteret publiserte i senterets ti første år, fra 2004 til 2013 (Malterud, Bjelland og Elvbakken 2016). Vi delte de systematiske oversiktene inn i fire ulike tematiske kategorier: 1) screening eller diagnose, 2) behandling eller vaksinasjon, 3) forebygging og psykososiale tiltak og 4) tiltak innenfor helsetjenesten. Noen systematiske oversikter omhandlet mer enn ett tema. Det er de to første kategoriene som er mest i tråd med det opprinnelige formålet. Disse utgjorde om lag halvparten av alle de systematiske oversiktene. Med grunnlag i vår kategorisering av alle Kunnskapssenterets systematiske oversikter, kunne vi gjenkjenne typiske oppsummeringer.

Nærlesing av en av disse årgangene (14 systematiske oversikter fra 2012) viste at oversiktene sammenfattet studier om forebygging og psykososiale tiltak (6), behandling eller vaksinasjon (5) eller helsetjenester (3). De fleste av tiltakene som var studert, omhandlet komplekse intervensjoner. I denne årgangen var det ingen oversikter om screening eller diagnose, som vi fant i andre årganger. Oversiktene fra 2012 var gjennomført på oppdrag av helsemyndighetene, fagforeninger for helsepersonell eller pasientforening. Til sammen bygde disse oversiktene på gjennomgang av litteratursøk med 57,368 treff, gjennomsnittlig 4,098 per oversikt og gjennomsnittlig antall inkluderte studier for hver oversikt i denne årgangen var 25. De fleste av disse studiene var systematiske oversikter basert på randomisert-kontrollerte studier (RCT) (ibid.). Vår analyse fokuserte på forholdet mellom problemstilling, metode og konklusjon. Vi fant at det typiske EBM-formatet for oppsummering av forskningskunnskap ble brukt uansett tema og problemstilling. Vi vurderte videre konklusjonene ut fra deres argumentasjonskraft som beslutningsgrunnlag. Bare et fåtall av de systematiske oversiktene presenterte konklusjoner som var egnet til dette.

I denne artikkelen vil vi undersøke hvilken kunnskapsideologi denne metoden representerer.

Vi tar utgangspunkt i en systematisk oversikt fra Kunnskapssenteret, rapport 21/2011: «Effekten av tilrettelagt dagsentertilbud til personer med demens» (Reinar, Fure, Kirkehei, Dahm og Landmark 2011). I rapporten oppsummeres tilgjengelig forskning om hvordan et slikt tilbud påvirker innleggelse i institusjon, funksjonsnivå og livskvalitet. Av de 151 systematiske oversiktene fra Kunnskapssenteret (2004–2013), er dette en av de 21 som omhandlet effekter av tiltak innenfor helse- og sosialtjenesten. I lys av vår undersøkelse (Malterud mfl.2016) vurderer vi den aktuelle rapporten som et typisk eksempel på senterets systematiske oversikter. Rapporten om dagsentertilbud til personer med demens danner det empiriske utgangspunktet for vår analyse og drøfting av prosedyrer og praksiser som kjennetegner EBM i denne artikkelen.

For å illustrere hvordan slike systematiske oversikter bygges opp, hvordan resultatene fremkommer og hva slags konklusjoner slike rapporter kan presentere, vil vi først vise noen detaljerte utdrag fra rapporten (Reinar mfl. 2011). Med dette empiriske eksemplet som konkret bakteppe utdypes noen metodiske premisser fra EBM-tradisjonen. Vi drøfter kunnskapssyn og praksis innenfor EBM, med spesiell vekt på prosedyrene som brukes ved innhenting og oppsummering av forskningskunnskap. Avslutningsvis drøfter vi noen utfordringer knyttet til den formen for kunnskapsideologi som preger EBM-tradisjonen, forstått som kombinasjonen av kunnskapssyn, rutinisert praksis og standardisering av kunnskap om helsetjenesten.

«Effekten av tilrettelagt dagsentertilbud til personer med demens»

Ett av hovedsatsingsområdene i Helse- og omsorgsdepartementets Demensplan 2015 fra 2011 var å etablere tilrettelagte dagaktivitetstilbud til personer med demens. Departementet ga Kunnskapssenteret i oppdrag å oppsummere tilgjengelig forskning om effekter og kostnader knyttet til slike tilrettelagte dagaktivitetstilbud for hjemmeboende personer med demens. Hensikten var å besvare følgende spørsmål (Reinar, Fure, Kirkehei, Dahm og Landmark 2011:5):

For hjemmeboende personer med demens, hva er effekten av et tilrettelagt dagaktivitetstilbud med tanke på å forebygge eller utsette institusjonsinnleggelser? Hva er effekten av tilrettelagt dagaktivitetstilbud sammenliknet med ingen dagaktivitetstiltak eller sammenlignet med dagtilbud som ikke er tilrettelagt for personer med demens på ulike effektmål og livskvalitet for personer med demens og for pårørende? Hva er kostnadene for tilrettelagte dagaktivitetstilbud for personer med demens for kommunene?

I rapportens sammendrag beskrives det metodiske opplegget (ibid:5–6):

Vi laget en systematisk oversikt. Vi søkte i juni 2010 etter litteratur i følgende databaser: AMED, British nursing index, Medline, EMBASE, PsycINFO, Cochrane Library, CRD, Social Services Abstracts, SveMed og ISI. Vi gjennomgikk også referanselister og kontaktet eksperter i Norge. Vi brukte følgende inklusjonskriterier:

Populasjon: personer med demens som bor hjemme eller i omsorgsbolig

Tiltak: tilrettelagt dagtilbud og aktiviteter på dagsenter

Sammenligning: ikke dagsenter eller ikke tilrettelagt dagaktivitet for personer med demens.

Utfall/effektmål: for personer med demens: innleggelsesrate på sykehjem eller sykehus, kognitiv funksjon, funksjonsnivå, brukertilfredshet, atferds- og psykiske (emosjonelle) forstyrrelser, livskvalitet, sosial aktivitet.

For pårørende: omsorgsbyrde og brukertilfredshet.

For studiedesign var inklusjonskriteriene: systematiske oversikter av høy kvalitet og enkeltstudier med følgende design; randomiserte eller klyngerandomiserte studier, prospektive kontrollerte studier og helseøkonomiske analyser.

To personer gikk gjennom alle titler og sammendrag og valgte ut artikler uavhengig av hverandre. Vi kvalitetsvurderte relevante artikler ved hjelp av sjekkliste for å vurdere risiko for systematiske feil, ekstraherte data og graderte kvaliteten på den samlede dokumentasjonen. Vi utførte ikke egne kostnadsanalyser.

Identifisering og metodisk vurdering av studier som ble inkludert i den systematiske oversikten omtales (ibid.:6):

Vi identifiserte totalt 1 754 unike referanser og inkluderte to randomiserte kontrollerte studier og seks prospektive kontrollerte studier med til sammen 990 deltakere. Studiene var utført i Nederland, USA, Japan, Italia, Sverige, Norge og Tyskland. De er publisert i tidsrommet 1989 til 2008. Oppfølgingstiden i inkluderte studier varierte fra to måneder til ett år. Det var stor risiko for systematiske feil i alle inkluderte studier. Det var særlig allokeringsskjevhet og ulikheter ved baseline i gruppene som ble sammenliknet. Ingen studier oppga at forsker som målte effekter var blindet for hvilken gruppe studiedeltakerne var allokert til. For alle utfall var dokumentasjonsgrunnlaget av lav eller svært lav kvalitet.

Hovedfunn og konklusjoner oppsummeres (ibid.:4):

Vi inkluderte åtte studier. De viste inkonsistente resultater og alle konklusjoner er basert på funn fra studier med lav eller svært lav kvalitet. Resultatene må derfor tolkes med stor forsiktighet. Det er usikkert om bruk av tilrettelagt dagaktivitetstilbud for personer med demens kan bidra til utsettelse av innleggelse i sykehjem/sykehus (to studier – lav/svært lav kvalitet). Vi kan ikke konkludere sikkert, men tilrettelagt dagaktivitetstilbud kan bidra til: noe lavere forekomst av atferdsproblemer (fem studier – svært lav kvalitet), mindre belastning for pårørende (tre studier – svært lav kvalitet), mindre bruk av medikamenter av typen psykofarmaka (én studie – svært lav kvalitet) Det ser ikke ut til at tilrettelagt dagaktivitetstilbud påvirker funksjonsnivået til personer med demens. Vi kan ikke besvare spørsmålet om kostnader knyttet til tilbudet.

Systematiske oversikter som metode for oppsummering av forskningskunnskap

I et høringsbrev til Kunnskapsdepartementet 17.01.09 fra Kunnskapssenteret i arbeidet med en ny stortingsmelding om forskning, fremheves det at mengden av informasjon og kunnskap som er relevant for forskere, beslutningstakere og yrkesutøvere er enorm: «Det er krevende, for ikke å si umulig å holde seg oppdatert i forhold til kunnskapsutviklingen, og det er minst like krevende å vurdere hva som er god og sikker kunnskap» (Kunnskapssenteret 2009). I høringsbrevet går det fram at dette har gitt bakgrunn for bred internasjonal aktivitet med systematisk kunnskapsoppsummering (metaanalyse), en systematisk innhenting, kritisk vurdering og sammenstilling av eksisterende kunnskap (primærforskning) om en problemstilling. Dette forutsetter at identifikasjon og innhenting av foreliggende litteratur gjennomføres på en systematisk måte, at det er åpenhet om utvelgelseskriteriene som benyttes og at det er klare kriterier for gjennomgangen av primærstudienes kvalitet og relevans. «Denne type systematisk vurdering av eksisterende forskning, kalles også «sekundær-forskning» og skaper i seg selv ny viten», heter det (ibid.).

Vi leser Kunnskapssenterets høringsbrev som uttrykk for senterets tilslutning til den internasjonalt utviklede metodikken for kunnskapsoppsummering i form av systematiske oversikter. Slike systematiske oversikter (engelsk: Systematic Review – SR) utarbeides ved å innhente, kritisk vurdere og deretter sammenfatte relevante forskningsresultater ved hjelp av forhåndsdefinerte og eksplisitte metoder (Lavis, Davies, Oxman, Denis, Golden-Biddle og Ferlie 2005; Reinar mfl. 2011:4). Standardprosedyrer for utarbeidelse av systematiske oversikter er sammenfattet i PRISMA-reglene (the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Liberati mfl. 2009). PRISMA beskriver strategier for søk av primærstudier (dokumenterbar prosess med opplisting av søkeord, databaser og inklusjonskriterier).

Søkeprosessen framstilles i flytdiagram der de ulike beslutningspunktene for inklusjon og eksklusjon av primærstudier synliggjøres (Reinar mfl. 2011:24). PRISMA omfatter også prosedyrer som skal sikre transparens og uavhengighet ved utvalg av studier som skal inkluderes i oversikten. De inkluderte studiene presenteres i tabellarisk oversikt over for eksempel studie, år, land, oppfølging, antall deltakere, studiedesign, tiltak, sammenlikning og utfall (ibid.:25–26). Standardiserte prosedyrer for uttrekk av data fra de inkluderte primærstudiene danner grunnlag for metaanalyser der effektmålene fra de ulike studiene sammenfattes for hvert enkelt utfallsmål. I den aktuelle studien ble resultatene presentert (effekt av tilrettelagt dagsentertilbud for målgruppen) for utfallsmålene kognitiv funksjon, emosjonelle symptomer, tilfredshet og livskvalitet, atferdsproblemer, funksjonsnivå, medikamentforbruk og innleggelse i sykehjem eller sykehus (ibid.:30).

Kunnskapssenteret følger en sjekkliste utarbeidet av Cochrane Collaboration for å vurdere risiko for systematiske feil i hver av de inkluderte studiene (Cochrane Collaboration 2015). Det tas stilling til om studien har tilfredsstillende fordelingsfrekvens, om allokering i ulike grupper er skjult, blinding av deltakere, personell og utfallsmål og om studien er fri for selektiv rapportering og andre systematiske feilkilder. Til sist brukes GRADE-systemet (engelsk: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) til å vurdere kvaliteten av dokumentasjonsgrunnlaget, vekting av fordeler og ulemper ved tiltaket som undersøkes, samt vurdering av sannsynligheten for at konklusjonene endres av ny forskning (Guyatt, Oxman, Vist, Kunz, Falck-Ytter, Alonso-Coello og Schunemann 2008).

Rapporten vi undersøker som grunnlag for denne artikkelen bygger på data og resultater fra åtte studier med 990 deltakere fra sju land publisert i perioden 1989–2008. Likevel ble konklusjonen at studiene viste inkonsistente resultater fra studier med lav eller svært lav kvalitet, slik at resultatene måtte tolkes med stor forsiktighet. Tilsvarende konklusjoner fant vi i vår gjennomgang av 2012-årgangen av systematiske oversikter fra Kunnskapssenteret (Malterud mfl. 2016). Et sentralt spørsmål blir derfor hva slags problemstillinger som kan belyses på en relevant måte med denne formen for kunnskapsoppsummering.

Gullstandard for oppsummering av alle typer forskningskunnskap?

Randomisert-kontrollerte studier (Randomized Controlled Trial – RCT) ble i utgangspunktet utviklet for å undersøke effekten av standardiserte intervensjoner (for eksempel behandling med et bestemt antibiotikum med definert dosering, som streptomycin) i en veldefinert populasjon med en bestemt sykdom (for eksempel pasienter i alderen 15–30 år med alvorlig lungetuberkulose) sammenliknet med en kontrollgruppe som ikke får effektiv behandling (placebo) (Bhatt 2010; Crofton 2006). Innenfor EBM ble dette designet sentralt for oppsummering av forskningskunnskap (Cochrane 1989). Denne praksisen er også EBM-tradisjonens identitetsmarkør. Det ble videre utviklet et evidenshierarki, der RCT regnes som gullstandard og kunnskap av høyeste kvalitet, mens observasjonsstudier og kvalitative studier rangeres lavere (Canadian Task Force 1979). Etter hvert som informasjonsteknologien for alvor fikk utbredelse, ble det mulig å søke og å innhente forskningslitteratur for sammenfatning på en helt annen måte enn tidligere. Med dette som grunnlag ble systematiske oversikter med oppsummering av forskningskunnskap, fortrinnsvis fra RCT-studier, gullstandarden i evidenshierarkiet.

Arbeid med utvikling av kliniske retningslinjer basert på systematiske oversikter viste imidlertid at forskningsdesign alene var utilstrekkelig grunnlag for anbefalinger når resultatene skulle omsettes til praksis. Også mellom ulike RCTer kunne den vitenskapelige kvaliteten variere mye. Dessuten kunne effektstudier av god vitenskapelig kvalitet være gjennomført i andre kontekster enn der hvor resultatene skulle omsettes. I tillegg manglet det ofte vurderinger av forholdet mellom effekt og bivirkninger av et tiltak. Slike vurderinger lå til grunn for at GRADE-systemet ble utviklet som et standardisert og transparent opplegg for systematisk vurdering av dokumentasjonsgrunnlagets kvalitet og anbefalingenes styrke i de systematiske oversiktene (Guyatt mfl. 2008).

Det er GRADE-vurderinger som reflekteres i de mange forbeholdene i konklusjonen i rapporten vi har undersøkt (Reinar mfl. 2011:7). Konklusjonen kan gi inntrykk av at forfatterne mente spørsmålene fra oppdragsgiver om effekt kunne vært besvart dersom det fantes mer eller bedre forskning om dagsentertilbud. Alternativt kan vi spørre om mangel på tydelige konklusjoner indikerer et misforhold mellom spørsmålene som stilles og metoden som brukes for å besvare spørsmålene. Et argument for den siste tolkningen er at det standardiserte metodologiske opplegget som ligger til grunn for systematiske oppsummeringer i liten grad kan inkludere sentrale kontekstuelle faktorer med betydning for problemstillingen. I vårt eksempel kunne det for eksempel tenkes at organiseringen av eldreomsorgen og forholdet mellom offentlig innsats og private bidrag i omsorgen for demente kunne hatt betydning for nytten av dagtilbud. Det kunne også tenkes at lokale forhold, som transporttilbud og matservering var mer betydningsfulle enn forhold som egnet seg som variabler i RCTer fra ulike land. Uansett er det vanskelig å forstå hvordan den aktuelle rapporten med alle sine forbehold kan danne grunnlag for nasjonale faglige satsinger eller hjelpe beslutningstakerne til å fatte velinformerte beslutninger om etablering av tiltak innenfor demensomsorgen i Norge. Demensplanens satsing på dagsentertilbud for demente må dermed bygge på andre vurderinger.

Vi har tidligere vist at SR-metodikken ikke er egnet til å besvare alle slags spørsmål (Malterud mfl. 2016). Vårt konkrete eksempel om demensomsorgen er også typisk i så måte. Rapporten om tilrettelagte dagsentertilbud til demente tar opp spørsmål om intervensjonseffekter. At dette dreier seg om langt mer komplekse intervensjoner enn klassiske effektstudier med legemidler (som SR-metodikken opprinnelig var utviklet for), drøftes ikke. Muligheten for at RCT-designet kan brukes til studier med forsvarlig kvalitet og relevans om effekter av komplekse intervensjoner skal ikke avvises. Men vi vil hevde at dette forutsetter andre typer av tilnærminger og fortolkninger enn den standardiserte metodikken som de systematiske oversiktene om komplekse tiltak innenfor helse- og sosiale tjenester fra Kunnskapssenteret utarbeides etter.

Innenfor Kunnskapssenteret og det internasjonale EBM-miljøet er det en økende erkjennelse av at evidenshierarkiet og GRADE-systemet ikke alltid gir et hensiktsmessig grunnlag for å oppsummere kunnskap om implementering av tiltak i helsetjenesten, gitt de sosiokulturelle betingelsene for dette (Lewin, Bosch-Capblanch, Oliver, Akl, Vist, Lavis, Ghersi, Rottingen, Steinmann, Gulmezoglu, Tugwell, El-Jardali og Haines 2012). Med dette mener vi at enhver sosial aktivitet må studeres i sin kontekst. Helsetjenestene er også etablert og virker innenfor spesifikke lokale og nasjonale kulturelle rammer. De er preget av det samfunnet de er en del av, og det er dermed viktig at den som skal lære av andres erfaringer forstår erfaringenes meningskontekst. Ved Kunnskapssenteret er de standardiserte metodiske grepene likevel fortsatt det foretrukne formatet og prosedyren, også for studier av tiltak langt utenfor helsetjenesten. Idealer fra EBM er gradvis overført til sentrale områder innenfor sosial- og velferdspolitikken (Malterud mfl. 2016). Andre, som Grimen og Terum (2009), Ekeland, Steinstø og Stefansen (2011) og Zeiner (2014) peker også på at det er grunn til å stille spørsmål ved at denne rutiniserte formen for oppsummering av forskningskunnskap brukes, uansett tema og problemstilling. Vi spør oss også om bruken av en slik form for kunnskapsoppsummeringer kan forklares ut fra Kunnskapssenterets tilhørighet til den internasjonale EBM-bevegelsen, der normene for slike rutiniserte praksiser er utviklet.

Evidensbasert medisin som plattform for Kunnskapssenteret

EBM ble utviklet på 1980-tallet som et korrektiv til tilfeldige beslutningsprosesser i helsetjenesten og som en opposisjon mot praksis basert på profesjonsautoritet uten solid dokumentasjon (Cochrane 1989; Smith og Rennie 2014). EBM ble definert som «the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients» (Sackett mfl. 1996). Et sentralt mål var også å bidra med evaluering av intervensjoner i helsetjenesten for å øke effektiviteten av medisinsk praksis (Hill 2000). Det internasjonale Cochrane-samarbeidet, som var en sentral del av EBM-miljøet, utviklet et omfattende sett av systematiske prosedyrer for innhenting og oppsummering av forskningskunnskap for å bidra til informerte beslutninger om helsetiltak (Levin 2001; Higgins og Green 2011). Det er ikke vanskelig å slutte seg til betydningen av målene og kritikken de sprang ut av.

Ved etableringen av Kunnskapssenteret i 2004 ble følgende formål skissert (St.prp. nr 1 (2003–2004:98)): «Kunnskapssenteret skal bidra til effektive og kunnskapsbaserte helsetjenester av høy kvalitet gjennom å samle, systematisere, vurdere, generere og formidle kunnskap». Kunnskapssenteret skulle være selvstendig, sikres faglig uavhengighet og ikke underlegges instruksjonsmyndighet i faglige spørsmål. Jubileumsskriftet viser hvordan prinsipper og prosedyrer fra EBM har dannet grunnlag for kunnskapssynet og de metodiske tilnærmingene som senteret valgte for å gjennomføre dette oppdraget (Mørland 2014). Her framstår EBM som et sentralt grunnlag for senterets kunnskapsideologi, forstått som dets metodologi og aktiviteter, med systematiske prosesser for identifikasjon og vurdering av forskning som en viktig kilde til kunnskapsinnhenting (ibid.:121). Som en del av Kunnskapssenteret finnes organisasjonen Cochrane Norge, som er en del av det nordiske Cochrane-senteret med sete i København og som er del av den internasjonale Cochrane-samarbeidet. Den norske delen av Cochrane-samarbeidet har base i og får finansiering fra Kunnskapssenterets midler fra statsbudsjettet.

Kunnskapssenteret utreder også problemstillinger innenfor barnevern, rus og psykisk helsevern. Campbell Collaboration er et annet internasjonalt forskningsnettverk som fra 2008 har hatt sitt sekretariat i det norske Kunnskapssenteret. Dette nettverket bruker samme arbeidsmåter til å fremskaffe beslutningsgrunnlag for offentlige og private tjenester, som sosialtjenester, velferdstjenester, juridiske spørsmål og utdanning som Cochrane Collaboration bruker for helsefeltet (ibid.:162). Resultatene publiseres vanligvis som systematiske oversikter etter samme metodologiske prosedyrer som dem vi har presentert ovenfor. Et eget Kunnskapssenter for utdanning ble etablert av Kunnskapsdepartementet innenfor Norges forskningsråd i 2011.

Kunnskapssenteret kategoriserer sine publikasjoner i ulike typer, blant annet systematiske oversikter, kvalitetsmålinger, brukererfaringsundersøkelser, helsesystemanalyser, litteratursøk, vitenskapelige og populærvitenskapelige artikler, Cochrane-oversikter, diverse typer notater og rapporter. At EBM er en sentral referanseramme for senterets arbeid, reflekteres i den rollen som de systematiske oversiktene og metaanalyser av RCT har fått. Disse rapportene fremstilles som de høyest rangerte i Kunnskapssenterets leveranseportefølje og en fjerdedel av de ansattes arbeidsinnsats medgår til disse (ibid.:176). Den avdelingen som utarbeider de systematiske oversiktene, er største fagavdeling og framstilles som fundamentet for virksomheten (ibid.:221).

Kunnskapssenteret har selv nyansert betydningen av EBM-basert kunnskap noe. Som ledd i senterets undervisnings- og formidlingsaktivitet er begrepet «kunnskapsbasert praksis» blitt utviklet (www.kunnskapsbasertpraksis.no). Formålet er å styrke kunnskapsgrunnlaget hos personell i helse- og sosialsektoren og bevisstgjøre dem om hvor de henter sin kunnskap fra. Kunnskapsbasert praksis innebærer at fagutøvere bruker ulike kunnskapskilder i praksis, ikke bare forskningsbasert kunnskap med referanse til EBM, men også erfaringsbasert praksiskunnskap, samt pasientens kunnskap og behov.

EBM som bevegelse og ideologi

Blumer definerte sosiale bevegelser som «kollektive initiativ for å etablere en ny livsorden» og beskriver hvordan slike bevegelser utvikler seg gjennom fem stadier (Blumer 1951/1995). Pope refererer til Blumer når hun karakteriserer EBM som en reformerende sosial bevegelse (engelsk: the EBM-movement) med veldefinerte formål (Pope 2003). I første stadium skapes begeistring med Archie Cochranes argumenter fra 1972 for hvorfor det var behov for en ny medisinsk kunnskapsorden (Cochrane 1989). I andre stadium utvikles korpsånd gjennom etablering av fagområdet klinisk epidemiologi, der denne kritikken omsettes til en ny medisinsk disiplin (Sackett og Hynes 1995). I tredje stadium ser man hvordan gruppens felles ideologi kommer til uttrykk som felles mål og navn, nemlig å forankre medisinsk praksis i vitenskapelig evidens som EBM (Sackett mfl. 1996). Fjerde stadium handler om hvordan evidensbevegelsen omformer ideologien til kunnskapspraksis ved at RCT settes sentralt og systematiske oversikter utvikles som standardmetode (Smith og Rennie 2014). I femte stadium integreres evidensbevegelsens formål og virkemidler i medisinsk utdanning, praksis og helseplanlegging (Lavis mfl. 2005).

Betegnelsen «bevegelse» eller «movement» brukes om EBM-arbeidet av flere enn Pope i ulike tekster, både fra sentrale premissleverandører og kritikere (Cohen 1996; Grimen 2009; Zimerman 2013; Smith og Rennie 2014; Greenhalgh, Howic og Maskrey 2014). Også Kunnskapssenteret viser i jubileumsskriftet sin tilhørighet til EBM-bevegelsen. Her trekker tidligere direktør John-Arne Røttingen linjer mellom senterets ideologiske og faglige bakgrunn til ulike typer av bevegelser, som «Evidence Based Medicine/Practice movement, Quality Improvement movement og Patient Safety Movement» (Mørland 2014:123). Sentrale aktører i etableringen og driften av Kunnskapssenteret er betydningsfulle deltakere i den internasjonale evidensbevegelsen hvor de har sin faglige forankring og sine referanserammer (Oxman og Guyatt 1993; Bjørndal 1995; Atkins, Best, Briss, Eccles, Falck-Ytter, Flottorp, Guyatt, Harbour, Haugh, Henry, Hill, Jaeschke, Leng, Liberati, Magrini, Mason, Middleton, Mrukowicz, O’Connell, Oxman, Phillips, Schunemann, Edejer, Varonen, Vist, Williams og Zaza 2004).

Kunnskapssenterets jubileumsskrift viser hvordan det helt fra starten ble lagt vekt på kunnskapsideologi, normer og verdier fra den internasjonale EBM-bevegelsen, noe som blant annet innebar bestemte metoder for oppsummering av kunnskap (Mørland 2014:121). Samtidig er senteret en offentlig etat som skal forvalte og formidle forskningskunnskap for å bidra til bedre kvalitet i helsetjenesten. Mørland avslutter imidlertid sin introduksjon til jubileumsskriftet med følgende tankevekker: «Viktige underliggende temaer, som egentlig aldri ble realitetsdrøftet var synet på kunnskap. Senteret hadde fått et forpliktende navn, var det dermed gitt monopol på å definere kunnskap? Og var vi internt enige om dette?» (ibid.:130).

EBM-bevegelsen representerer en felles kunnskapsideologi der det forutsettes at det finnes en riktig måte å oppsummere alle typer forskning på (Malterud mfl.2016). Vårt empiriske eksempel er en typisk systematisk oversikt basert på EBM-bevegelsens idealer for standardisering av effektstudier (Reinar mfl. 2011:16, Lavis mfl 2005; Liberati mfl 2009; Guyatt mfl 2008). Rapportens konklusjoner viser at departementets spørsmål vanskelig kunne besvares adekvat med slike metoder. Dette aktualiserer spørsmålet om de rutiniserte prosedyrene som de systematiske oversiktene bygger på, er egnet for dette formålet. Det samme gjelder for vår tidligere studie av de systematiske oversikter fra Kunnskapssenteret for perioden 2004–2013 (Malterud mfl. 2016). Her har vi undersøkt relevansen av konklusjonene fra de systematiske oversiktene til bruk på styringsnivå. På samme måte som rapporten om tilrettelagt dagsentertilbud til demente, omhandler mange av disse rapportene komplekse intervensjoner i uoversiktlige helse- og sosialpolitiske landskap. Dette er problemstillinger som i begrenset grad kan reduseres til standardiserte effektstudier og sammenfatning av disse i form av EBM-bevegelsens systematiske oversikter. Mange av de samme innvendingene gjelder for øvrig også for SR som grunnlag for individualisert pasientbehandling (Greenhalgh, Howic og Maskrey 2014). Avslutningsvis vil vi kort drøfte utfordringer ved denne formen for kunnskapsideologi, de rutiniserte praksisene og standardisering av kunnskap om helsetjenesten.

Rutiniserte praksiser som virkemiddel for standardisering av kunnskap

Kunnskapsoppsummeringer kan betraktes som resultat av fastlagte metodologiske rutiniserte praksiser. Generelt innebærer vitenskapelig praksis, analyse, fortolkning og rapportering som reguleres på litt ulike måter innenfor ulike disipliner av skrevne og uskrevne regler for hva som er god og dårlig forskning. Det er derfor ikke grunn til å være forbauset over at oppsummering av primærforskning også reguleres av rutinisering og standardisering. Dette har vi utdypet ovenfor i presentasjonen av Kunnskapssenterets og EBM-bevegelsens kunnskapsideologi og praksis, illustrert med den systematiske oversikten om effekten av tilrettelagt dagsentertilbud til personer med demens.

Det skal være epistemologisk samsvar mellom problemstillinger og metodologi. Dette er en forutsetning for validitet forstått som at metoden faktisk undersøker det som ønskes og hevdes undersøkt. Mangfold i forskningsstrategi, metode og teoretisk referanseramme kan bidra til utvikling av relevant og original kunnskap. Dette har gyldighet både for primærforskning og for oppsummering av allerede eksisterende kunnskap innenfor ulike fagfelt. Derfor undres vi over hvordan forskning om et bredt mangfold av problemstillinger i Kunnskapssenterets regi skal kunne sammenfattes ved hjelp av en og samme metode. SR-metodikken er utviklet for å sammenfatte effektstudier og passer i sitt nåværende format best for studier med homogene og veldefinerte intervensjoner i oversiktlige kontekster. Likevel brukes dette formatet til sammenfatning av heterogene og komplekse intervensjonsstudier, noe som ofte leder til konklusjoner preget av betydelige forbehold (Malterud mfl. 2016). Vi mener dette må forstås som uttrykk for en spesifikk kunnskapsideologi som har mange problematiske sider. At det ikke foreligger tilstrekkelig forskningskunnskap til å fastslå om et tiltak har effekt, er for eksempel ikke det samme som dokumentasjon på at tiltaket ikke virker. Et viktig epistemologisk spørsmål i forlengelsen av dette, er at det kanskje ikke er mulig å få sikker kunnskap om effekter av komplekse intervensjoner overhodet – uansett metode. Det er i så fall også en viktig innsikt å formidle til beslutningstakere. Forskningens mål kan ikke være å gi beslutningstakere sikre svar på effekter av intervensjoner og tiltak, hvis slike ikke kan finnes.

Hansen og Rieper (2009) drøfter typiske trekk ved etablering av det de kaller evidensproduserende organisasjoner. Kunnskapssenteret kan forstås som en slik organisasjon. Karakteristiske trekk omfatter for eksempel tilknytning til EBM-bevegelsen internasjonalt, med lokale tilpasninger basert på entreprenører og ildsjelers entusiastiske innsats.

Kunnskapssenterets tilhørighet til EBM-bevegelsen kan bidra til at kvantitativ forskning med RCT-design defineres som standard for gyldig kunnskapsproduksjon. Mulige problematiske sider ved denne praksisen for oppsummering av kunnskap diskuteres nå både innenfor Kunnskapssenteret og internasjonalt i EBM-bevegelsen. Vårt empiriske eksempel (Reinar mfl. 2011:16) demonstrerer forutsetninger og konsekvenser ved en typisk kunnskapsoppsummering basert på idealer for standardisering knyttet til EBM-bevegelsen i form av systematiske oversikter. Dette var imidlertid ikke et enkeltstående eksempel på at rutiniserte metoder og prosedyrer kan føre til at kunnskapsoppsummeringene mister sin kraft til å forklare komplekse fenomener og deres kontekst. Vår analyse understøttes av en etnografisk studie og næranalyse av kunnskapsproduksjon i såkalte «laboratorier» for denne typen konstruksjon av kunnskap (Moreira 2007). Mens vi har konsentrert oss om og tatt utgangspunkt i de empiriske resultatene av denne virksomheten (systematiske oversikter), har Moreira i detalj undersøkt hvordan SR struktureres gjennom fristilling av data fra den opprinnelige konteksten, med en påfølgende standardisert rekvalifisering av data som grunnlag for en prosedyremessig sammenfatning (ibid.:180–181). Slike prosesser kan bidra til at forbindelsen til den opprinnelige problemstillingen fortynnes vesentlig.

Vi vil argumentere for at denne formen for standardisering av kunnskapsgrunnlaget avskjærer seg fra innspill fra mange viktige kilder til kritisk refleksjon. Dette er paradoksalt, nettopp fordi EBM-bevegelsen alltid har satt transparens høyt (Sackett mfl. 1995). Vi har vist til at utfordringer knyttet til relevans og manglende samsvar mellom problemstilling og metode ikke kan oppveies av standardisert metodikk. Når konklusjonene fra kunnskapsoppsummeringene preges mer av forbehold enn av handlingspotensiale, svekkes grunnlaget for kunnskapsbasert politikk og praksis. På denne måten blir EBM- bevegelsens kunnskapsideologi med tilhørende rutiniserte praksiser så å si bevegelsens egen fiende.

Kan det tenkes at EBM-bevegelsens opprinnelige opprør rettet mot ekspertenes kunnskapsautoritet nå vil kreve et nytt opprør mot evidenshegemoniet basert på RCTer og standardisering av kunnskap om helsetjenester? Og er EBM-bevegelsens former for standardisering av kunnskap et godt og relevant grunnlag for utvikling av helsetjenester i Norge i tiden som kommer?

Vi er verken de første eller de eneste som har reist kritikk mot EBM-bevegelsens kunnskapsideologi. For eksempel ble artikkelen «Evidence based medicine: a movement in crisis?» publisert i British Medical Journal i august 2014 (Greenhalgh, Howick og Maskrey 2014). På linje med spørsmålene vi har reist, stiller disse forfatterne tilsvarende kritiske spørsmål til noen av EBM-bevegelsen prinsipper og til bruken av den metodikken som er blitt så godt som enerådende innenfor bevegelsen.

Vi har også vist at evidensbevegelsens rutiniserte prosedyrer for kunnskapssøking, kunnskapshåndtering og fremstillingen i SR-ene er underlagt en sterk form for standardisering. Disse fenomenene kan vi se i lys av større og mer omgripende kulturelle og samfunnsmessige tendenser i vår tid. Dette kan også betraktes som uttrykk for spesielle «kulturelle logikker» (Jamesons 1991), der en slik metodebruk kan ses som en analog til viktige elementer i det som fremstilles som tidens typiske styringsformer og disiplineringsteknikker, med standarder, indikatorer og en gjennomgripende «audit and accountability»-kultur (Merry 2011, Strathern 2000). Røyrvik og Ravn (2015:17) peker på at kvantifiseringsiveren og viljen til å måle og standardisere danner et grunnleggende kulturelt premiss og former praksis på en rekke samfunnsområder. Også sosialantropologen Tord Larsen (2009, 2012) påpeker at dagens kategoriseringsprosesser basert på standardisering, evaluering, måling og spesifikke former for objektifisering er med på å konstituere fremveksten av det moderne. Han ser moderniteten som et resultat av slike standardiseringsprosesser. Vår studie av den rutiniserte praksisen og de standardiserte prosedyrene som preger Kunnskapssenterets og EBM-bevegelsens kunnskapsideologi kan slik sett forstås innenfor en videre samfunnsmessig og kulturell ramme.

Litteratur

Atkins, D., D. Best, P.A. Briss, M. Eccles, Y. Falck-Ytter, S. Flottorp, G.H. Guyatt, R.T. Harbour, M.C. Haugh, D. Henry, S. Hill, R. Jaeschke, G. Leng, A. Liberati, N. Magrini, J. Mason, P. Middleton, J. Mrukowicz, D. O’Connell, A.D. Oxman, B. Phillips, H. J. Schunemann, T. Edejer, H. Varonen, G.E. Vist, J. W. Williams, Jr. og S. Zaza (2004) Grading quality of evidence and strength of recommendations, Bmj 328(7454):1490. DOI: doi.org/10.1136/bmj.328.7454.1490.

Bjørndal, A. (1995) Evidence based practice, Scandinavian Journal of Primary Health Care, 13(1):1–2.

Bhatt, A. (2010) Evolution of clinical research: A history before and beyond James Lind, Perspectives in Clinical Research 1(1):6–10.

Blumer, H. (1951) Social movements, i S.M. Lyman (red.), Social movements: critiques, concepts and case studies, London, Macmillan: 60–83 (reprint 1995).

Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (1979) The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, Canadian Medical Association Journal (CMAJ) 121(9):1193–1254.

Cochrane A.L. (1989) Archie Cochrane in his own words. Selections arranged from his 1972 introduction to «Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on the Health Services» 1972, Control Clin Trials, 10(4):428–433.

Cohen, L. (1996) McMaster’s pioneer in evidence-based medicine now spreading his message in England, CMAJ, 154(3):388–390.

Cochrane Collaboration (2015) Cochrane Collaboration, about us. http://www.cochrane.org/aboutus (6.5.2015).

Crofton, J. (2006) The MRC randomized trial of streptomycin and its legacy: a view from the clinical front line, Journal of the Royal Society of Medicine, 99(10):531–534.

Ekeland, T.J., Steinstø, N.O., Stefansen, J. (2011) Klinisk autonomi i evidensens tid. Styringspolitiske utfordringer for klinisk praksis, Tidsskrift for velferdsforskning, 14(1):2–14.

Greenhalgh, T., J. Howic og N. Maskrey (2014) Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.g3725 (Published 13 June 2014).

Grimen, H. (2009) Debatten om evidensbasering – noen utfordringer, i H. Grimen og L.I. Terum: Evidensbasert profesjonsutøvelse (red.), s. 191–222, Oslo, Abstrakt forlag.

Grimen, H. og L.I. Terum (2009) Evidensbasert profesjonsutøvelse (red.), Oslo, Abstrakt forlag.

Guyatt, G.H., A.D. Oxman, G.E. Vist, R. Kunz, Y. Falck-Ytter, P. Alonso-Coello og H.J. Schunemann (2008) GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations, Bmj 336(7650):924–926.

Hansen, H.F. og O. Rieper (2009) The evidence movement, the development and consequences of methodologies in review practices, Evaluation, 15(2):141–163.

Helse- og omsorgsdepartementet (2011) Demensplan 2015 «Den gode dagen», delplan til Omsorgsplan 2015, Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Higgins, J.P. og S. Green (2011) Cochrane handbook for systematic reviews of interventions, version 5.1.0 [updated March 2011], from http://handbook.cochrane.org/.

Hill, G.B. (2000) Archie Cochrane and his legacy: An internal challenge to physicians’ autonomy? Journal of Clinical Epidemiology, 53(12):1189–1192. doi.org/10.1016/S0895-4356(00)00253-5.

Jameson, F. (1991) Postmodernism, or, the cultural logic of late capitalism, Durham: Duke University Press.

Kunnskapssenteret (2009) Brev til Kunnskapsdepartementet: Foreslå forskningsoppsummering Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. www.kunnskapssenteret.no/kunnskapsbasert-helsetjeneste/Foreslaa-forskningsoppsummering. Nedlastet 12.02.2014.

Larsen, T. (2009) Den globale samtalen. Om dialogens muligheter, Oslo: Scandinavian Academic Press/Spartacus.

Larsen, T. (2012) Introduction: Objectification, Measurement and Standardization, Culture Unbound, 4:579–583.

Lavis, J., H. Davies, A. Oxman, J.L. Denis, K. Golden-Biddle og E. Ferlie (2005) Towards systematic reviews that inform health care management and policy-making, Journal of health services research & policy, 10 Suppl 1:35–48.

Levin, A. (2001) The Cochrane Collaboration, Annals of Internal Medicine, 135(4):309–312. DOI: 10.7326/0003-4819-135-4-200108210-00035.

Lewin, S., X. Bosch-Capblanch, S. Oliver, E.A. Akl, G.E. Vist, J.N. Lavis, D. Ghersi, J.A. Rottingen, P. Steinmann, M. Gulmezoglu, P. Tugwell, F. El-Jardali og A. Haines (2012) Guidance for evidence-informed policies about health systems: assessing how much confidence to place in the research evidence, PLOS Medicine 9(3): e1001187. DOI: doi.org/10.1371/journal.pmed.1001187.

Liberati, A., D.G. Altman, J. Tetzlaff, C. Mulrow, P.C. Gotzsche, J.P. Ioannidis, M. Clarke, P.J. Devereaux, J. Kleijnen og D. Moher (2009) The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration, J Clin Epidemiol 62(10): e1-34. DOI: Doi.org/10.1371/journal.pmed.1000100.

Malterud, K., A. Bjelland og K.T. Elvbakken (2016) «Evidence-based medicine – an appropriate tool for evidence-based health policy? A case study from Norway.» Health Research Policy and Systems 14(1):15. DOI: 10.1186/s12961-016-0088-1.

Merry, S.E. (2011) Measuring the world: Indicators, human rights and global governance, Current Anthropology, 52(3):83–95.

Moreira, T. (2007) Entangled evidence: knowledge making in systematic reviews in healthcare, Sociology of Health & Illness, 29(2):180–197. DOI: 10.1111/j.1467-9566.2007.00531.x.

Mørland, B. (2014) Kunnskapssenteret 10 år, Michael, 11(2).

Oxman, A.D. og G.H. Guyatt (1993) The science of reviewing research, Annals of the New York Academy of Sciences, 703:125–34. DOI:10.1111/j.1749-6632.1993.tb26342.x.

Pope, C. (2003) Resisting evidence: the study of evidence-based medicine as a contemporary social movement, Health, 7:267–282. DOI: Doi/pdf/10.1177/1363459303007003002.

Reinar, L.M., B. Fure, I. Kirkehei, K.T. Dahm og B. Landmark (2011) Effekten av tilrettelagt dagsentertilbud til personer med demens, Rapport fra Kunnskapssenteret – Systematisk oversikt nr. 21–2011.

Røyrvik, E.A. og M.N. Ravn (2015) Det skapende mennesket: Antropologiske dialoger om tegn, ting og tolkning, i H. Aspen, M.N. Ravn og E.A. Røyrvik (red.) Det skapende mennesket: Antropologiske dialoger om tegn, ting og tolkning, Oslo: Scandinavian Academic Press/Spartacus.

Sackett, D. og R.B. Haynes (1995) On the need for evidence based medicine, Evidence-based medicine, 1(1):5–6.

Sackett, D.L., W.M. Rosenberg, J.A. Gray, R.B. Haynes og W.S. Richardson (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t, British Medical Journal, 312:71–72. DOI: doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71.

Smith, R. og D. Rennie (2014) Evidence-based medicine – an oral history, JAMA, 311(4):365–367. DOI:10.1001/jama.2013.286182.

St.prp. nr. 1 (2003–2004) Den kongelige proposisjon om statsbudsjettet medregnet folketrygden for budsjetterminen 1. januar – 31. desember 2004, Oslo: Finansdepartementet.

Strathern, M. (red.) (2000) Audit cultures: anthropological studies in accountability, ethics and the academy, London: Routledge.

Straus, S.E., P. Glasziou, W.S. Richardson og R.B. Haynes (2011) Evidence-based medicine: How to practice and teach it, Edinburgh Churchill Livingstone/Elsevier.

Zeiner, H.H. (2014) Det kunnskapsbaserte barnevernet som strategi og praksis, Tidsskrift for velferdsforskning, 17(1):16–27.

Zimerman, A.L. (2013) Evidence-based medicine: a short history of a modern medical movement, Virtual Mentor 15(1):71–76.