Hvilke forhold er det som fører til sykefravær og uføretrygding? Hvem er det som blir sykmeldt? Hvordan endres atferd i forhold til nærvær og fravær over tid? Hvilke tiltak kan iverksettes for å redusere et uønsket høyt sykefravær, og at mange blir utstøtt fra arbeidsmarkedet og går over til langvarig uføretrygd? Dette er blant sentrale spørsmål i forskningsprogrammet Sykefravær, arbeid og helse i Norges forskningsråd. Programmet har pågått siden 2007, og utløper inneværende år etter å ha finansiert over 40 forskningsprosjekter. Resultater finnes i form av en rekke rapporter, artikler og bøker som tar for seg noen av de sentrale spørsmålene knyttet til den bekymring politiske myndigheter i Norge har for et arbeidsmarked der flere synes å falle utenfor i kortere og lengre tid, og til en høy kostnad for samfunnet.

Det registrerte sykefraværet i Norge er høyt. Det samme gjelder antall personer i arbeidsfør alder som står utenfor arbeidsmarkedet og mottar uføretrygd. Gjennomsnittlig antall sykefraværsdager per person i et arbeidsforhold, og andel personer i arbeidsfør alder som er uføretrygdet, er til dels betydelig høyere i Norge enn i de land vi naturlig kan sammenlikne oss med. Det trenger ikke bety at sykefravær og uføretrygding er for høyt i Norge; det kan selvsagt alternativt være at det er for lavt i andre land gitt forekomst av sykdom, eller det kan være at forskjellene kan forklares med ulike virkemidler og at fravær registreres ulikt over land. Det som imidlertid uomtvistelig er tilfellet, er at det årlig brukes store ressurser for å betale lønn og trygdegodtgjørelse til folk i arbeidsfør alder som står midlertidig eller permanent utenfor arbeidslivet. Det er en finansiell byrde for staten, en kostnad for næringslivet, og et tap for individer som kan bli holdt utenfor de sosiale relasjoner som arbeidslivet representerer. Langsiktig sykefravær og uføretrygding kan også innebære redusert livsinntekt.

Vi kan slå fast at vi har et høyt sykefravær og høy grad av uføretrygding i Norge. Dette skyldes neppe at vi er mer syke enn folk i andre land. Snarere tyder undersøkelser på at folkehelsen i Norge er god sammenliknet med andre land, f.eks. målt med forventet levealder. De største sykefraværsdiagnoser er ikke knyttet til alvorlige og livstruende diagnoser, men til muskel- og skjelettlidelser og det som karakteriseres som lettere psykiske lidelser. Det er heller ikke grunn til å tro at vi har et arbeidsliv som er mer brutalt og helsefarlig enn i andre land. Om noe har Norge strengere reguleringer og beskyttelse av arbeidstakere enn i de fleste andre land. Ganske sterke organisasjoner i arbeidslivet forhandler ikke bare lønn, men også en rekke andre forhold knyttet til arbeidsmiljøet. På den annen side er arbeidslivet heterogent og sammensatt, og data viser at det er store forskjeller i sykefrafraværet mellom næringer, og mellom offentlig og privat sektor.

Det er likevel sentrale karakteristika ved norsk arbeidsliv som kan ha stor betydning for å forklare et registrert sykefravær som er høyt sammenliknet med andre land. Mest nærliggende å trekke fram er selve ordningen for kompensasjon ved sykefravær og langvarig uførhet, det vi ofte kaller de helserelaterte trygdeordningene. Full kompensasjon for tapt arbeidsfortjeneste fra første dag ved sykefravær, er internasjonalt et særfenomen. Betraktet som en forsikringsordning kan det også oppfattes som uvanlig; de fleste forsikringer har en egenandel for å motvirke fristelsen til misbruk, men det gjelder ikke for den norske sykefraværsordningen.

Et annet viktig forhold ved norsk arbeidsliv er en høy arbeidsmarkedsdeltakelse, og en normalt lav arbeidsledighet. Det kan føre til at arbeidstakere med dårligere helse, og en generelt lavere tilknytning til arbeidslivet, i større grad blir yrkesaktive i Norge enn i andre land. Da vil vi også forvente at sykefravær og sannsynlighet for uføretrygding vil øke. På den annen side er det lite dekning i litteraturen for at arbeidstakere med et løsere forhold til arbeidsmarkedet har et høyere sykefravær.

Et annet særtrekk ved norsk arbeidsliv er en veldig høy yrkesdeltakelse for kvinner. Samtidig er det registrerte sykefraværet langt høyere for kvinner enn menn. Det har det vært helt siden slutten av 1970-tallet, da kvinners deltaking i arbeidslivet økte sterkt. Imidlertid er ikke dette særegent for Norge, det samme gjelder for eksempel også i Sverige. Det er et stort og uløst forskningsspørsmål hvorfor kvinner har et høyere sykefravær enn menn. Noen forhold er åpenbare, som sykefravær knyttet til svangerskap, men det kan på langt nær forklare all forskjell mellom kjønnene.

Det finansielle ansvaret for å betale kompensasjon til arbeidstakere under sykefravær er delt mellom stat og arbeidsgiver. Ut over noen dager med egenmelding, er det helsetjenesten som har myndighet for å vurdere grunnlaget for sykmeldinger og helserelatert fravær med lønn. Primærhelsetjenesten og spesielt fastlegene har i den forbindelse en sentral rolle i å vurdere sine pasienters arbeidsførhet. Fastlegene skal være både en portvakt inn i et offentlig trygdesystem, og være sine egne pasienters advokat overfor det samme trygdesystemet. Det kan føre til vanskelige avveininger, og forskning tyder på at praktiseringen av sykmeldingsordningen varierer mellom fastlegene.

Arbeidslivet er neppe vanskeligere i Norge enn i andre land. Men det er under stor endring, ved framvekst av nye næringer og endret teknologi som skaper nye utfordringer knyttet til både det fysiske og sosiale arbeidsmiljøet. Fortsatt er mange arbeidstakere utsatt for fysiske eksponeringer som kan gi helseproblemer. I senere år er det i tillegg blitt økt oppmerksomhet knyttet til sammenhengen mellom krav til prestasjoner og kontroll over egen arbeidssituasjon, om mobbing, og betydningen av arbeidstidsordninger.

Dette er sentrale spørsmål som vil bli drøftet i fire artikler som gir en status for forskningen om sykefravær, uførhet og frafall fra arbeidslivet. Nedenfor følger en kort redegjørelse for artiklenes sentrale problemstillinger, og hva den forskningsbaserte litteraturen kan gi av svar på spørsmålet om hva som kan forklare bruken av helserelaterte trygdeordninger. Litteraturen som gjennomgås er ikke kun basert på forskningen i forskningsprogrammet Sykefravær, arbeid og helse, men søker å dekke hva vi vet om feltet i dag fra publiserte arbeider i Norge og andre land.

Astrid Grasdal gir i artikkelen De helserelaterte trygdeytelsene. Betydningen av økonomiske insentiver og samspill mellom trygdeordninger en omfattende oversikt over status når det gjelder virkninger av de helserelaterte trygdeordningene på deltakelse i arbeidsmarkedet. Utgangspunktet er at Norge har ordninger for sykmelding og uføretrygding som internasjonalt vurdert er sjenerøse, og samtidig er andelen av befolkningen i Norge som mottar de ulike stønader høye. Dette kan forklares rent teoretisk med utgangpunkt i hva vi kjenner fra markedet for forsikringer; dersom egenandel når et forsikringstilfelle oppstår er lav, eksempelvis sykdom med rett til lønn under sykefraværet, så vil den forsikrede være mindre opptatt av å hindre at situasjonen oppstår, og mindre tilbøyelighet til å være kritisk til hva som skal tilsi at man gjør bruk av forsikringen. Disse insentivene i de norske systemene for sykmelding og uføretrygding er slik at både arbeidstakere og arbeidsgivere har lav terskel for å bruke ordningene. Grasdal går så gjennom nyere empiriske studier fra Norge og andre land som benytter anerkjente statistiske metoder, for å undersøke nærmere effektene av ulike grader av kompensasjon og omfang av ordningene. Selv om det i Norge har vært liten variasjon i kompensasjonsgrader, har det vært justeringer i systemene over tid, som sammen med resultater fra andre land, gir et godt grunnlag for å trekke noen slutninger. Det kan slås ganske klart fast at sannsynlighet for sykefravær øker med kompensasjonsgraden, og at lønn under sykdom og høy kompensasjon i uføretrygd til en viss grad brukes som alternativ til arbeidsledighetstrygd. Det er også et viktig resultat at bruken av ordningene har effekter ut over dem de i utgangspunktet kompenserer for, i den forstand at der synes å være overføringseffekter når det gjelder etterspørselen etter stønader både innad i familier og i andre relasjoner som nabolag. De helserelaterte trygdeordningene er grunnpilarer i velferdsstaten, og skal beskytte folk mot inntektstap ved uforutsette hendelser. Det er et gode. Men her er det motsetninger i forhold til overordnede målsettinger. Blir ordningene veldig sjenerøse, vil bruken av dem bli tilsvarende høy. Strammer en inn, vil en også kunne ramme folk som burde blitt kompensert.

Artikkelen Kvinner og sykefravær av Arne Mastekaasa tar for seg et av de store uløste spørsmålene i sykefraværslitteraturen. Hvorfor er sykefraværet blant kvinner høyere enn for menn, og det at dette synes å vedvare over tid. Det er bare å slå fast; vi har ingen klar årsakssammenheng for overhyppigheten av sykmelding blant kvinner, som er betydelig; i 2014 hadde kvinner 66 % flere sykefraværsdager enn menn. Det må også slås fast at det ikke er et særnorsk fenomen. Noe av overhyppigheten kan forklares av sykefravær knyttet til graviditet, men på langt nær alt. Andre populære forklaringer har vært relatert til ulik eksponering i arbeidslivet og ulik byrde i familien. Ulikheter i selvrapporterte arbeidsforhold synes også å kunne forklare noe av det høyere sykefraværet for kvinner, selv om slike studier ofte er forbundet med måleproblemer en må ta høyde for. Heller ikke kontroll for yrke gir noen sterk forklaring på forskjellene. I yrker der sykefraværet er høyt, er dette tilfellet for begge kjønn, og det er ikke slik at det er kvinnedominerte yrker som i seg selv genererer mer fravær. Atferd i familien knyttet til ulik fordeling av omsorgsoppgaver, den såkalte dobbelt-arbeidshypotesen, er en ofte brukt forklaring. Det refereres til flere grundige arbeider basert på gode data, men med sprikende resultater, slik at det er problematisk å trekke noen klar slutning om at økt byrde i hjemmet fører til betydelig større sykefravær for kvinner enn menn. Mastekaasa avslutter med en interessant drøfting av hva som kan være de grunnleggende årsaker til de vedvarende forskjellene i sykefraværet. Kanskje kan det være relatert til forskjeller både i helsetilstand og i det som kalles sykdomsatferd. En slik hypotese underbygges med indikatorer for kjønnsulikheter i bruk av helsetjenester.

Aase Aamland og Silje Mæland har i artikkelen Leger i primærhelsetjenesten sine holdninger til og erfaringer med sykmelding og sykefraværsoppfølging: en scoping-oversikt gått gjennom litteratur om legenes rolle som sykmelder. De har i sin studie konsentrert seg om allmennleger, som i Norge stor for 80 % av alle sykmeldinger. Metoden de har brukt vektlegger bredden i litteraturen om temaet, uten at det foretas en vurdering av relativ kvalitet i de ulike arbeider, som alle er publiserte artikler listet i databasene Medline og Embase. Av 1719 mulige referanser som forfatterne vurderte, ble 61 artikler, 25 kvalitative og 31 kvantitative, vurdert som relevante for en oversikt over allmennlegers sykmeldingsarbeid. Disse artiklene studerte hvordan legene oppfatter rollekonflikten mellom det å være portvakt overfor trygdesystemet og samtidig være pasientens advokat, forholdet til andre sykmeldingsaktører i Nav-systemet, rammebetingelser, mestringsstrategier, opplæring, tolking av pasienters symptompresentasjon, og om karakteristika ved legene har betydning for hvordan de forholder seg til det å gi sykmelding. Litteraturen er generelt noe sprikende når det gjelder tolking av legens rolle. Imidlertid synes det å være et nokså klart resultat at legene oppfatter behandlerrollen som viktigere enn det å være sakkyndig overfor trygdesystemet, og at selv om det er et komplisert motsetningsforhold, mener legene at med basis i sin kjennskap til pasientene sine, så er det legene som er best egnet til å foreta den avveining som her må gjøres. Forfatterne påpeker et savn i litteraturen når det gjelder å belyse vellykkede sykmeldingsforløp; mesteparten av de publiserte artikler tar for seg problematiske sykmeldinger.

Stein Knardahl, Tom Sterud, Morten Birkeland Nielsen og Karl-Christian Nordby foretar i artikkelen Arbeidsplassen og sykefravær: arbeidsforhold av betydning for sykefravær en systematisk litteraturoversikt over forhold på arbeidsplassen som har betydning for sykefravær. De ser på fysiske eksponeringer, psykologiske og sosiale eksponeringer, og organisatoriske faktorer. Den metodiske tilnærming, GRADE, gir grunnlag for å plassere estimerte sammenhenger på en skala fra 1 til 4, der kravet til best dokumenterte sammenhenger er et kontrollert eksperiment med dobbelt-blind utførelse, noe som forfatterne med god grunn hevder er lite gjennomførbart i sosiale sammenhenger. Således er nivå 3 det best oppnåelige, som innebærer en sammenheng der mange studier viser samme resultat eller et mindre antall studier er helt entydige. Et stort antall artikler er gjennomsøkt, og blant de 131 som ble vurdert som relevante for å inkludere i studien, finnes god støtte for at selvrapportert mekanisk eksponering, repetitive bevegelser, bøying av nakke/rygg, kombinasjonen av høye kvantitative krav og lav kontroll, og trakassering/mobbing øker risikoen for sykefravær. Det er tilsvarende støtte for at selvbestemmelse, variasjon og evneutnyttelse, kontroll over arbeidstid og positivt sosialt klima reduserer risikoen for sykefravær. Studien viser at mange tradisjonelle eksponeringer, som vi også finner i store tjenesteytende sektor er, eksempelvis helsesektoren, fortsatt kan være av stor relevans for helserelatert sykefravær, samtidig som folks krav til jobbutvikling og selvstendighet som vi observerer i det moderne arbeidslivet, vil ha betydning for utviklingen i sykefravær og potensielt utstøting fra arbeidsmarkedet.

Vi har nok ikke svaret på hva som skal til for å ha sykefravær og uføretrygding på et nivå de fleste vil kunne enes om er akseptabelt. Det er mange faktorer som spiller inn, både den enkeltes helsetilstand, arbeidsplass- og miljø, og familien. Det er svært vanskelig å gi et helhetlig svar på hvordan alle disse forhold virker sammen, men med gode data og forskningsdesign er vi kommet et langt stykke på vei. Forskning er som vi vet kumulativ, slik at de mange forskningsbidrag som er kommet de senere år, både fra forskningsprogrammet Sykefravær, arbeid og helse og andre kilder, gir et viktig grunnlag for å forstå noen sentrale mekanismer, og gir et grunnlag for videre forskning på sammenhenger som ennå ikke er klarlagte. Formålet her er å presentere sentrale bidrag fra den forskningsbaserte kunnskapen vi har ervervet per i dag. Vi vet mye om hvordan trygdeordninger virker, kunnskap som de politiske myndigheter kan bruke når de skal vurdere utformingen av framtidas velferdsordninger.