Å utforske sammenhenger er et vitenskapelig ideal. Å granske forbindelser, sammenholde dem, arbeide analytisk, løfte blikket og bidra med sammenlignende perspektiver gir ny innsikt. I dette spesialnummeret av Tidsskrift for omsorgsforskning utforskes sammenheng i dobbel forstand; sammenhenger om tjenestetilbudenes sammenheng. Vi publiserer artikler fra forskningsprosjekter som har studert sammenheng og kontinuitet, og mangel på dette, i forløpene for tjenestemottagere med omfattende behov. Dette er personer som ofte forholder seg til flere tjenester samtidig og som beveger seg mellom disse; fastlege, legevakt, hjemmetjenester av ulik art, sykehjem, ulike spesialteam, NAV, foruten spesialisthelsetjenester. Dette kan skape kontinuitetsutfordringer langs flere dimensjoner, for eksempel i forhold til relasjonskontinuitet, informasjonskontinuitet og ledelses- og organisasjonskontinuitet (Haggerty, Roberge, Freeman, & Beaulieu, 2013). Ikke minst gjelder dette for personer med sammensatte behov, med flere samtidige kroniske sykdommer, de mest hjelpetrengende og de aller eldste.

Både forskning (Anvik et al., 2019), offentlige utredninger (NOU 2005: 3; NOU 2011:11; NOU 2018:16) og poliske dokumenter (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009, 2013, 2015) har de siste ti-årene pekt på betydelige samhandlings- og sammenhengsutfordringer for tjenestene. I den siste norske stortingsmeldingen for sektoren (Leve hele livet) trekkes «et mer sammenhengende tjenestetilbud til eldre og deres pårørende» på nytt fram som et satsningsområde (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018, s. 24), selv om det også var et sentralt tema i de foregående meldingene. Det kan se ut som om sammenheng og kontinuitet er et Sisyfos-arbeid som bare øker i intensitet og kompleksitet, og som vi aldri blir helt ferdig med.

Det er helt sikkert flere årsaker til det. En årsak er at helse- og omsorgssektoren i kommunene både vokser og stadig endres. Om lag en tredjedel av kommunenes ressurser brukes på hjemmetjenester og sykehjem (Statistisk sentralbyrå, 2021). Virksomhetene er store og tjenesteintensive med mange parter som skal koordineres og samarbeide. Da er det ikke til å undres over at samordningsutfordringer kan oppstå, både mellom samarbeidspartnere i og utenfor kommunen.

I politiske dokument i kjølvannet av samhandlingsreformen er det en tendens til å forbinde samhandling og samskaping med fordeler, potensialer og løsninger, noe som kan bidra til at problematiske sider blir skjulte. En av forskningens oppgaver på dette feltet bør være å gjøre analyser av såkalte transaksjonskostnader og utilsiktede virkninger (for brukere, pårørende og ansatte) som kan følge med på lasset ved økt samhandling og samskaping. Steen, Brandsen, og Verschuere (2018) har, basert på en litteraturgjennomgang, identifisert ‘sju potensielle onder’ (evils) i kjølvannet av samskaping/co-creation: (1) fraskrivning av offentlig ansvar i forhold til borgerne og sivilsamfunnet, 2) uklar ansvarsdeling, 3) tids- og energikrevende med økte transaksjonskostnader, 4) uthuling av demokratiet, 6) fare for økt ulikhet med fokus på individuelt ansvar framfor kollektiv solidaritet og 7) neglisjering av offentlig verdi (public value). Huxham og Vangen (2013, s. 13) spissformulerer seg slik:

«… collaborative advantage is a seriously time-consuming activity so is only to be considered when the stakes are really worth pursuing. Our message to practitioners and policy-makers alike is don’t do it unless you have to».

Dette er ikke en oppfordring fra disse forfatterne til ikke å samarbeide eller å forbli i ‘siloene’, men til å ha en positiv kritisk holdning, der både fordeler og ulemper ved samarbeid avveies. Romøren (2011) kritiserte tidlig samhandlingsreformen for først og fremst være en oppgavefordelingsreform mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, og ikke en samhandlingsreform. Det er nok lettere å skissere grensedragningen mellom ansvarsområder enn å få til velfungerende samhandling på de nødvendige fellesområdene.

Økende kompleksitet i velferdsorganisasjonene kan være en driver for det vi nå kan observere som tilsynelatende svekkelser av New Public Management-baserte kontroll- og rapporteringsregimer og en styrking av New Public Governance-basert ledelse med vekt på nettverk, samskaping, delegering av faglig og administrativ myndighet og tillitsbasert arbeidsorganisering. Tillit i komplekse organisasjoner fungerer som en kompleksitetsreduserende mekanisme, ved at man slipper å kontrollere så mye, og dermed kan leve med det komplekse, uoversiktlige og flertydige. Slike tillitssystemer tar ikke bort kompleksiteten i organisasjonene, men gjør oss i stand til å leve med den, uten hele tiden å måtte være på vakt (Luhmann, 1999 [1968]). Men en helt annen side ved tillitssystemer som dette er at ledelsenes tillits- og ansvarsdelegering kan fungere ansvarsfraskrivende.

Slik myndighetsdelegering medfører nemlig sjelden at ressurser og tid for det direkte tjenesteytende arbeidet økes opp. Travelheten i det utøvende ledd i møte med brukere og pasienter er sannsynligvis en av de viktigste grunnene for manglende samhandling, samordning og kontinuitet. Når vi er travle velger vi gjerne enkle raske og løsninger, som for eksempel å overta oppgaver og gjøre dem selv, i stedet for å bruke tid på samarbeid og grundigere oppfølging som involverer brukerens egen prøving og feiling. Det er tids- og ressursbesparende på kort sikt, men ikke i lengre perspektiv. Travelhet er heller ikke kvalitetsdrivende, verken på kort eller lang sikt. Studier fra norsk legevaktsammenheng viste at travelhet blant sykepleierne som prioriterer og hastevurderer pasientene på telefon fører til større forbruk legevakt (Lindberg, Rebnord, & Høye, 2021) og at legenes foreskriving av antibiotika forholdsmessig gikk opp når det var travelt på legevaktene (Lindberg, Gjelstad, Foshaug, & Høye, 2017). Tilstrekkelig tid og rammer til å gjøre jobben grundig fremmer kontinuitet og kvalitet, og er muligens også økonomisk besparende for virksomhetene på sikt.

Velferdstjenestene har i mange kommuner vært igjennom nylige og krevende kommunesammenslåingsprosesser. Det foregår hyppige omorganiseringer og det er en kontinuerlig forventning om endring og innovasjon. Slike endringer forsterker kontinuitetsutfordringene både for brukerne og dem som har sitt arbeid der. Mange av endringene har resultert i større organisatoriske enheter og nye spesialteam. Det er en kjensgjerning at dette krever behov for mer koordinering, samordning og i flere tilfeller også mer rapportering og byråkratisering enn det som var tilfelle i de enklere og mindre enhetene.

Helse- og omsorgssektoren er ikke den samme som for ti og tjue år siden. Det betyr ikke at forskningen på samhandling og kontinuitet som ble gjort på den tiden ikke er relevant lenger. Like fullt fordrer nye organiseringer også ny forskningskunnskap på de tilbakevendende temaene. Dette er bakgrunnen for at vi tidlig i 2020 inviterte fagmiljøene til å bidra i et spesialnummer om sammenheng i tjenestetilbudet til personer med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Responsen var god, og vi sitter nå med et fint knippe vitenskapelige artikler og kommentarartikler som alle tematiserer sammenhenger og mangel på sammenhenger i tjenestene og forløpene.

Redaksjonen takker artikkelforfatterne for interessante studier og innsiktsfulle artikler. En særlig takk til gjesteredaktørene Astrid Bergland og Maren Kristine Raknes Sogstad for et stort oppfølgingsarbeid i forbindelse med artikkelarbeidet. De har også bidratt med egne artikler i spesialnummeret. For disse artiklene har gjesteredaktørene ikke vært i involvert i det redaksjonelle arbeidet og beslutningen om publisering. Takk også til de anonyme eksterne fagfellene for grundig review-arbeid. Vi håper at artiklene kan fungere som et fornyet kunnskapsgrunnlag for helse- og omsorgstjenestenes i deres kontinuerlige arbeid med å skape sammenheng for tjenestemottakerne.

Referanser

Anvik, C. H., Bliksvær, T., Breimo, J. P., Lo, C., Olesen, E. & Sandvin, J. T. (2019). Forskning om koordinerte tjenester til personer med sammensatte behov. Kunnskapsnotat. Norges forskningsråd.

Haggerty, J. L., Roberge, D., Freeman, G. K. & Beaulieu, C. (2013). Experienced Continuity of Care When Patients See Multiple Clinicians: A Qualitative Metasummary. Ann Fam Med, 11(3), 262-271. https://doi.org/10.1370/afm.1499

Huxham, Chris & Vangen, Siv. (2013). Managing to Collaborate: The Theory and Practice of Collaborative Advantage: Taylor and Francis.

Lindberg, Bent H., Gjelstad, Svein, Foshaug, Mats & Høye, Sigurd. (2017). Antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in Norwegian primary care out-of-hours service. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 35(2), 178-185. https://doi.org/10.1080/02813432.2017.1333301

Lindberg, B. H., Rebnord, I. K. & Høye, S. (2021). Phone triage nurses’ assessment of respiratory tract infections – the tightrope walk between gatekeeping and service providing. A qualitative study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 1-9. https://doi.org/10.1080/02813432.2021.1908715

Luhmann, N. (1999 [1968]). Tillid – en mekanisme til reduktion af social kompleksitet. København: Hans Reitzel Forlag.

Meld. St. 26 (2014-15). Fremtidens primærhelsetjeneste: nærhet og helhet. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/contentassets/d30685b2829b41bf99edf3e3a7e95d97/no/pdfs/stm201420150026000dddpdfs.pdf

Meld. St. 15 (2017–2018). Leve hele livet — En kvalitetsreform for eldre. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-15-20172018/id2599850/

Meld. St. 29 (2012-2013). Morgendagens omsorg. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/contentassets/34c8183cc5cd43e2bd341e34e326dbd8/no/pdfs/stm201220130029000dddpdfs.pdf

NOU 2005: 3. (2005). Fra stykkevis til helt: en sammenhengende helsetjeneste. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/contentassets/80b5d874b6b9488e837b369e88e21851/no/pdfs/nou200520050003000dddpdfs.pdf

NOU 2018: 16. (2018). Det viktigste først: prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/contentassets/9d3cc31cbdb14f7b8a7b11a58c3f6ef8/nou-2018_-16-det-viktigste-forst.pdf

Romøren, Tor Inge. (2011). Samhandlingsreformen – Et kritisk blikk på en helsereform. Nordisk sygeplejeforskning, 1(1), 82-88. https://doi.org/10.18261/ISSN1892-2686-2011-01-09

Statistisk sentralbyrå. (2021). SSB Statistikkbanken: 12209: Utvalgte nøkkeltall for helse og omsorg (K) 2015 – 2020. https://www.ssb.no/statbank/table/12209/

St.meld. nr. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen: rett behandling – på rett sted – til rett tid. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/id567201/

Steen, T., Brandsen, T. & Verschuere, B. (2018). The dark side of co-creation and co-production: seven evils. I Co-production and co-Creation (s. 284-293): Routledge. https://www.taylorfrancis.com/chapters/oa-edit/10.4324/9781315204956-45/dark-side-co-creation-co-production-trui-steen-taco-brandsen-bram-verschuere