Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

«Sløyfa» – en metode for analyse av risiko i klinisk arbeid i grenseflaten mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten

En egenevaluering av implementeringen i klinisk praksis
Enhetsleder, Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) Harstad; Medisinsk klinikk UNN
Enhetsleder, Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) Tromsø; Medisinsk klinikk, UNN
Pasientkoordinator, Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) Tromsø; Tromsø kommune
Seniorrådgiver, Stavanger universitetssjukehus, Professor, Høgskulen på Vestlandet
Professor, Universitetet i Tromsø; Nasjonalt senter for e-helseforskning NSE

Denne artikkelen presenterer en metode for å utvikle risikoforestillinger knyttet til behandlingen av enkeltpasienter ved grenseflaten mellom sykehuset og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Ut fra lovkravet om forsvarlig virksomhet samt sikkerhetsfaglig teori om analyse av risiko og forståelsen av komplekse systemer, har vi utviklet og implementert en analysemetode bestående av tre trinn: 1) identifisering av kritiske forhold i pasientbehandlingen, 2) kartlegging av årsakskjedene til hvert av disse, og 3) iverksetting av tiltak for å bryte uønsket utvikling. Faglige oppfatninger om god praksis og pasientens egne mål legges til grunn. Implementeringen og erfaringene etter tre års bruk i klinisk praksis er evaluert gjennom en «swot»-analyse.

Metoden synliggjør vesentlige kliniske problemstillinger og danner grunnlag for prioritering av viktige tiltak. Den fremmer kreative tankeprosesser og synliggjør ulike faglige fortolkninger blant personellet. Arbeidsmåten flytter fokus fra behandlingsrettede tiltak til mulige forebyggende aktiviteter.

Nøkkelord: risikoanalyse, sammensatte problemer, integrerte tjenester, samhandling, pasientsentrerte team, personsentrert tjeneste

Introduksjon

I den norske helsetjenesten har det i en årrekke vært en grunnleggende erkjennelse av at det er nødvendig med tiltak for å få til et bedre samarbeid mellom de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten. Dette er ikke minst synliggjort gjennom arbeidet med utvikling og oppfølging av «Samhandlingsreformen» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009). Høsten 2019 ble behovet for ytterligere innsats påpekt fra politisk hold. Vi fikk en organisatorisk styrking langs grenseflaten mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten gjennom opprettelsen av «helsefellesskap» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019).

Problemene er ikke bare beskrevet på politisk og administrativt nivå. Det foreligger etter hvert en omfattende forskningsbasert kunnskap om hvilke utfordringer man ser i det praktiske arbeidet der pasienter, pårørende og helsepersonell møtes. Omfanget av pasienter med komplekse problemstillinger, som krever involvering av mange tjenester, er stort (Johnsen et al., 2020). Oksavik et al. (2020) påviser for eksempel at selv om eldre pasienter med sammensatte sykdommer og helsepersonell i fellesskap makter å komme fram til mål for behandlingen, kan oppfyllelsen av disse målene bli vanskeliggjort av helsetjenestenes overordnete mål og strukturer. Svikt ved overgangene mellom tjenestenivåene har lenge vært kjent som en vesentlig trussel mot pasientsikkerheten (Statens helsetilsyn, 2006 s. 6–7; Laugaland et al., 2012). Glette et al. (2019) konkluderer med at det mangler gode verktøy for kommunikasjon og samhandling mellom behandlingsnivåene.

Det kan synes som om mangel på felles oppfatninger om mål på tvers av nivåene for behandling av den enkelte pasient, bidrar til at det er vanskelig å lage planer som konkretiserer samarbeidet. Hensikten med metoden som presenteres her, er nettopp å danne et forsvarlig grunnlag for samstemte planer mellom tiltakene i spesialist- og kommunehelsetjenesten, der pasientens behov og egne ønsker ligger til grunn.

Formålet med denne artikkelen er således å presentere en arbeidsmetode for å utvikle risikoforestillinger til bruk i kommunikasjonen mellom tjenestenivåene ved utskriving fra sykehus, og ved den videre oppfølgingen i kommunen for enkeltpasienter som har sammensatte sykdommer og behov for omfattende og langvarig tjenester. I tillegg til å beskrive metoden, vil vi omtale erfaringene fra tre års bruk av den i klinisk praksis. Vi bruker her begrepet risikoforestilling om den dynamiske forståelsen av risiko som legges til grunn for beslutninger i det enkelte tilfellet (Braut et al., 2012).

Den analysemetoden som presenteres her, er utviklet og utprøvd innenfor rammene av «Pasientsentrert helsetjenesteteam» (PSHT). Metoden har inngått som et av de verktøyene som er benyttet av PSHT i årene 2017–2019 og er nå i rutinemessig bruk.

Metode og materiale

Arbeidet er designet som et casebasert aksjonsforskningsprosjekt (Nielsen & Nielsen, 2020). Gjennom prosjektperioden er det ført logg over gjennomførte tiltak. Resultatene og vurderingene som presenteres her, bygger på framlegg og diskusjoner fra oppsummeringssamlinger i prosjektperioden.

Prosjektet er gjennomført som en reflekterende prosess mellom PSHT og førsteforfatter. Førsteforfatter har holdt en serie forelesninger for PSHT om risikoforestillinger og eksemplifisert bruken av analysemetoden som presenteres her i en dialog med PSHT. Det teoretiske og metodiske grunnlaget, som presenteres senere i artikkelen, ble introdusert for det aktuelle helsepersonellet på et halvdagsseminar i november 2016. Deretter begynte man å benytte modellen i vurderingen av enkeltpasienter ved utskrivingen fra sykehuset til kommunale tjenester.

I en periode på over tre år har PSHT fått veiledning og tilbakemelding på bruken av metoden. Dette har sikret både metodisk trygg forankring og samtidig gitt rom for nødvendige tilpasninger til bruk i de aktuelle virksomhetene. På bakgrunn av dette har det utviklet seg en ny praksis i PSHT, slik som beskrevet i denne artikkelen.

Evaluering

Utviklingen av og erfaringene med bruk av analysemetoden har vært jevnlig drøftet ved fagmøter i de ulike virksomhetene. Nødvendige, praktiske tilpasninger er gjort, uten at det prinsipielle grunnlaget er endret.

I februar 2020 ble det gjennomført en «swot»-analyse ved de to tjenestestedene, Tromsø og Harstad, hvor arbeidsmetoden har vært mest i bruk (Porter, 1987). Analysen ble utført ved at man foretok en systematisk gjennomgang av erfaringer ved møter i personalgruppene de to stedene, hvor man presenterte synspunkter på styrker (strengths), svakheter (weaknesses), muligheter (opportunities) og trusler (threats) som man hadde opplevd ved den aktuelle analysemetoden i de tre årene den har vært i bruk. Resultatene fra denne analysen utgjør det empiriske grunnlaget for denne artikkelen.

Etiske og juridiske vurderinger

Det er ikke innsamlet særlige kategorier av personopplysninger (jf. personvernforordningen (GDPR) artikkel 9 nr. 1), verken fra pasienter, pårørende eller personell, til bruk i denne undersøkelsen. Det er heller ikke opprettet egne register eller databaser som bygger på personopplysninger eller journaldata. Det er dessuten utelukkende det personellet som ordinært medvirker i pasientbehandlingen som har hatt tilgang til opplysninger underlagt lovbestemt taushetsplikt, og som har gitt beskrivelser av typiske pasientsituasjoner uten bruk av identifiserende kjennetegn. Pasientdata er ført i journal på vanlig måte, men er ikke benyttet i dette delprosjektet.

Videre er det ikke benyttet andre kliniske arbeidsmetoder enn dem som ellers ville blitt benyttet. Det var derfor ikke behov for særskilte tillatelser eller rådføringer ut fra krav i helseforskningsloven, helsepersonelloven eller personopplysningsloven (jf. lovens § 10). Prosjektet har vært forankret i linjeorganisasjonen. Gjennomføringen og evalueringen av PSHT for øvrig bygger på prosjektplan som har vært forelagt REK Sør-Øst (sak 2014/1707).

Pasientsentrert helsetjenesteteam

PSHT arbeider med å overvinne strukturelle utfordringer i grenseflaten mellom de to tjenestenivåene og å utvikle verktøy for bruk i det kliniske arbeidet. Dette ble etablert som prosjekt i 2013 ved Universitetssykehuset Nord-Norge i samarbeid med Tromsø og Harstad kommune, og etter hvert også andre kommuner i Troms.

Teammodellene som benyttes, er tilpasset forholdene i hver enkelt kommune, selv om prosjektet også har en sterk forankring i spesialisthelsetjenesten. Alle teamene har representasjon både fra sykehuset og den aktuelle kommunen. Teamene skal bidra til tidlig vurdering og diagnostikk av hjemmeboende og tidlig støttet utskriving og oppfølging av pasienter innlagt i sykehuset. Pasienten selv og eventuelle pårørende blir invitert til å medvirke aktivt i planlegging og vurdering gjennom hele tjenesteforløpet.

Det teoretiske utgangspunktet for dette arbeidet bygger på det som ofte kalles en «chronic care model» (CCM) (Wagner et al., 2002). Tilpasningene som er gjort og erfaringene med den, er kvalitativt beskrevet av Berntsen et al. (2018). Det bør her særlig påpekes at hovedmålet ikke bare er å ha pasienten i fokus, men å få fram pasientens eget fokus.

Helsetjenesten må da være i stand til å omformulere pasientens egne ønsker og forventninger til konkrete behandlingsmål som helsepersonellet kan forholde seg til. Når for eksempel pasienten gir uttrykk for at vedkommende selv ønsker å kunne handle på butikken, er det helsepersonellet som må formulere hvilke konsekvenser dette får for behandlingen på kort og på lang sikt.

Viktige stikkord i arbeidet er en personsentrert, helhetlig og proaktiv tilnærming. De kliniske virkningene på pasientene er vurdert gjennom en seks måneders oppfølging av 439 pasienter i en studie der disse blir vurdert i forhold til matchede kontrollpasienter. Resultatene viser at pasientene som hadde mottatt tjenester gjennom PSHT, hadde betydelig redusert dødelighet i perioden, redusert forbruk av spesialiserte sykehustjenester og økt bruk av planlagte poliklinikktjenester (Berntsen et al., 2019).

I forbindelse med dette arbeidet oppstod et behov for å utvikle en tilpasset metodikk for risikoanalyser, uavhengig av spesifikke diagnoser og anbefalte behandlingsprogrammer, men tilpasset den enkelte pasients situasjon. Grovanalysen, uttrykt gjennom risikomatrisen, er mye benyttet innenfor både helsetjenesten og offentlig administrasjon (Helsedirektoratet, 2016). Den har vist seg lite anvendbar i kliniske situasjoner, ikke minst fordi det er vanskelig å ta stilling til graden av sannsynlighet i unike tilfeller.

Tverrfaglig risikoanalyse på individnivå – «3P-modellen»

For å få overblikk over risikoforhold knyttet til pasienter med komplekse problemstillinger, gjør PSHT en risikovurdering i form av en risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse). Denne tar utgangspunkt i pasientens mål og vurderer disse i lys av det som helsepersonellet anser som faglig forsvarlig. Et sentralt spørsmål i analysen er hvilke helsemessige utfordringer og problemer som står i veien for, eller potensielt kan komme til å stå i veien for, at pasientens mål oppfylles? For å identifisere hva som kan true måloppnåelse, må man tenke både helhetlig og proaktivt. Det tilstrebes å oppnå en felles forståelse av både pasientens mål (hva det er vi jobber for), hva som er utfordringsbildet (risiko), og derav hvilke tiltak som bør iverksettes, både de som dreier seg om behandling av de foreliggende tilstandene, og slike som har forebygging som formål.

Hensikten er at en omforent forståelse av risikoforholdene mellom alle som har med pasienten å gjøre, skal bidra til en helhetsforståelse av pasientens situasjon og sikre at innsatsen settes inn der den gjør mest nytte for pasienten.

Risikoanalysen gjøres tidlig i pasientforløpet, så snart nødvendig informasjon er innhentet fra pasient, pårørende og aktuelle aktører i helsetjenesten. Analysen kan også gjentas senere i forløpet om ny informasjon tilkommer eller situasjonene endrer seg.

Gruppen som gjennomfører analysen, er tverrfaglig sammensatt. Sammensetningen er avhengig av involvert og til dels også tilgjengelig personell. Sykepleier, pasientkoordinator, fysioterapeut og/eller ergoterapeut bør alltid være med, gjerne også lege. Farmasøyt trekkes inn ved behov. Noen ganger er det hensiktsmessig at sekretær er der. Det er vesentlig at observasjoner og vurderinger fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten kommer fram.

Ved å kartlegge risiko og se på helheten, for deretter å analysere enkelthendelser, får en fram sammenhenger både med hensyn til årsak og konsekvens. Det gjør det mulig å sette inn risikoreduserende (forebyggende) tiltak. Målet er å forebygge uheldige hendelser, eller forverring. Ved å utføre risikovurdering tidlig i forløpet sammen med det helsepersonellet som skal følge opp etter utskriving, kan en etablere en felles forståelse for både pasientens utfordringsbilde og for hva som vil være riktig forebyggende tiltak for den enkelte pasient. Pasienten og eventuelle pårørende kan tas aktivt med også i denne delen av prosessen.

Modellen skal derfor bidra til etableringen av robuste kliniske tjenester med nødvendige innebygde sikkerhetsbarrierer i det planlagte kliniske forløpet for den enkelte pasient, og allment i vanlige tjenesteprosesser. Den modellen som ble utviklet, måtte være egnet som verktøy i det kliniske arbeidet i grenseflaten mellom ulike tjenestenivåer. Det har vært vesentlig å utvikle en modell som kunne bidra til å etablere en felles risikoforestilling blant helsepersonellet på ulike nivåer og mellom ulike yrkesgrupper, og som også kunne deles med pasienter og pårørende, i samsvar med de overordnede målene i prosjektet «Pasienter og profesjonelle i partnerskap» («3P»).1

Det lovmessige og teoretiske grunnlaget

Det normative utgangspunktet for metodeutviklingen har vært det helserettslige kravet om å tilby og yte forsvarlige tjenester, både på virksomhetsnivå og i møte med den enkelte tjenestemottakeren. Forsvarlige tjenester innebærer både å sikte seg inn på hva som er å anse som god praksis, og samtidig å ha faglig begrunnete forestillinger om hvilke risikoforhold som eksisterer i det enkelte tilfellet. Kravet om forsvarlig virksomhet er formulert som en rettslig standard i helsetjenestelovgivningen, f.eks. gjennom bestemmelsene i § 4-1 i helse- og omsorgstjenesteloven, § 2-2 i spesialisthelsetjenesteloven og § 4 i helsepersonelloven. I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven, er dette uttrykt slik:

Forsvarlighetskravet har en dobbel funksjon. Det er en rettesnor for tjenesten og viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det vil si de konkrete vurderingene av hvor store avvik fra god praksis som kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten blir uforsvarlig. (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011)

Slik sett danner kravet om forsvarlighet det lovmessige grunnlaget for forståelsen av pasientsikkerhet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011, s. 273).

Det teoretiske grunnlaget for modellutviklingen har videre vært kunnskaper fra nyere sikkerhetsfaglig forskning, om årsak/virkningskjeder i komplekse systemer og vekt på å beskrive usikkerheter knyttet til funksjonen i disse systemene (Weick & Sutchliffe, 2015; Hollnagel et al., 2019).

Praktisk gjennomføring av risikoanalysen

ROS-analysen gjøres konkret ved å beskrive «God praksis», eventuelt også «Det som er viktig for pasienten», i sentrum av sirkelen og deretter definere trusler mot oppnåelsen av dette. «God praksis» forstås da som det best mulige for den aktuelle pasienten i den situasjonen vedkommende er i. Trusler vil kunne være ulike risikoforhold, for eksempel en konkret klinisk hendelse, ernæringsproblemer, fallrisiko og annet. Hvor kritisk truslene er for pasientens situasjon, synliggjøres ved hvor nært sirkelen de er. Visualisering av dette, helst sammen med pasient og involvert helsepersonell, vil tydeliggjøre hvilke forhold det må være «stålkontroll» på, og hva en kan «slakke» på krav i forhold til underveis. I figur 1 er det illustrert fire kritiske fenomener (stjernene nær sirkelen), og ett (personlig hygiene) der man i den gitte situasjonen legger til grunn at dette ikke behøver å gis så høy prioritet som de andre.

Figur 1

«Amøben». Faglig forsvarlighet handler om både å vurdere hva som er god praksis, og hvor store avvik fra dette som kan tolereres før det blir farlig for pasienten. I figuren er dette illustrert ved at man må ha «stålkontroll» på noen kritiske forhold, som fallforebygging, legemiddelbruk, særlig behandling av hjertesvikt og ernæring, mens man kan tåle et visst avvik i personlig hygiene.

Modellen i figur 1 er utviklet av Haugland (2012) og Braut (2012), og ytterligere bearbeidet og konkretisert for bruk i dette prosjektet.

Isolert sett er denne tilnærmingen vanskelig å benytte for å vurdere årsak/virknings-forhold. Men når den kombineres med «bow-tie»-tilnærmingen, kommer også dette aspektet med i vurderingen. Dette skjer ved at man tar ut det enkelte kritiske punkt/enkelthendelsen, og analyserer dette nærmere som en sekvens av hendelser, en «bow-tie»-model – eller som det er blitt kalt i dette arbeidet, en «sløyfemodell», se figur 2. Dette er en tradisjonsrik analysetilnærming i sikkerhetsarbeidet innenfor ulike sektorer (Aven, 2015; DSB, 2014). Den er likevel bare i liten grad blitt benyttet i helsetjenesten fram til nå.

Uønskede hendelser eller situasjonen som framkommer av modellen i figur 1, eller som man har erfart i praksis med den aktuelle personen, settes i «knuten», mens årsaker settes i venstre sløyfe og konsekvenser i høyre sløyfe. I tillegg bruker man ofte å skrive opp pasientens egne mål over figuren, slik at dette ikke skal glemmes under vegs i analysen.

«Sløyfa» bidrar til synliggjøring av utfordringene og hvilke tiltak som kan benyttes for å møte disse. Dette gjøres ved konkret å sette inn risikoreduserende tiltak for å unngå at uheldige hendelser oppstår. Helsehjelpen kan således dreies over mot et større fokus på forebyggende tiltak og tidlig intervensjon når problemer viser seg.

Figur 2

«Sløyfa». For hvert av de kritiske forholdene som er skissert i «amøben», lager man et årsak/virkningsdiagram. Legg merke til at samme fenomen kan framstå både som årsak og virkning. Slike forhold er selvforsterkende, og bør derfor gis spesiell oppmerksomhet.

Noen ganger vil det være hensiktsmessig å starte med hendelsesanalyse («sløyfen» i figur 2), før en skaffer oversikt over en helhetlig risikoforestilling («amøben» i figur 1) for pasienten. Gjennomføring av en ny ROS under evaluering av forløpet, eller før PSHT avslutter og overfører til ordinær tjeneste, kan bidra til å sikre at kritiske punkter ivaretas. Risikoforholdene vil da mest sannsynlig ha endret seg, avhengig av de tiltak som er satt inn.

Når årsak/virkningsforståelsen er etablert, er tiden inne til å se hvilke barrierer som kan settes inn for å hindre at uønskede situasjoner får utvikle seg. Med barrierer mener vi her tiltak eller mekanismer som direkte er i stand til å bryte årsak/virkningskjeder som kan resultere i tap av liv eller helse for pasienten (Petroleumstilsynet, 2017).

Resultatet av analysen og de tiltakene som iverksettes («barrierene»), dokumenteres i journalsystemet. PSHT bruker risikovurdering aktivt innledningsvis i kartlegging, samt i gjennomgang og evaluering før avslutning og overføring av pasientoppfølgingen til ordinær tjeneste. Proaktive tiltak som skal følges opp videre av samarbeidende helsepersonell etter at PSHT har trukket seg ut, gjøres rede for i epikrisen, hvor det også framkommer hvem som har ansvar for hva, etter at dette er avklart sammen med involverte.

Hele analysemodellen kan illustreres som i figur 3. Det er dette vi har valgt å kalle «3P-modellen».

Figur 3

«3-P-modellen» består av tre trinn: 1. Identifiser de kritiske forholdene (risikopunktene) («amøben»). 2. Kartlegg årsakskjedene til hvert av disse («sløyfa»). 3. Iverksett tiltak for å bryte uønskt utvikling («barrierene»).

Man starter med å identifisere risikopunktene («tegne amøben») og så klarlegge årsakskjedene («lage sløyfa»), og til slutt finner man fram til grunngitte tiltak som kan påvirke årsakskjedene («etablere barrierer»).

For å komme i gang med analysearbeidet kan det noen ganger være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i en konkret uønsket hendelse, og først lage en «sløyfe», før man arbeider videre med «amøben».

To typiske eksempler

En kvinne på over 80 år som har et kompresjonsbrudd i ryggen etter fall hjemme, blir henvist til PSHT etter innleggelse for smertelindring. Kritiske risikoforhold som blir beskrevet gjennom analysen, er smerter, falltendens, dårlig ernæring og immobilitet. For hver av disse lages det en «sløyfe» med tilhørende barrierer. Dette ender ut i en tiltaksplan med følgende oppfølgingspunkter: oppfølging av blodtrykksbehandling, riktig smertelindring, forebygge forstoppelse, god ernæring, tilpasset fysisk aktivitet, riktige hjelpemidler og tilpassede møbler.

En mann på rundt 80 år som bor alene i eget hjem med praktisk bistand, men ikke hjemmesykepleie, har hatt mange innleggelser på grunn av forverring av kols det siste året. Det er en sterk angstkomponent i sykdomsbildet, og han krever mye av sine nærmeste. Han bruker mange medisiner som han selv mener at han har lite kontroll over. Han har hatt god virkning av lungefysioterapi. I det videre arbeidet med tiltak for ham blir hans eget ønske om selvstendighet og å kunne bo hjemme sentralt. Analysen ender opp med fokus på hva som skal til for fortsatt å sikre selvstendighet og det å bo hjemme. Det kan være støtte til egenmestring i form av praktisk hjelp og tilrettelegging av legemiddelhåndtering, samt psykisk støtte med tanke på mestring av det som trigger angst i hans situasjon. I tillegg kommer regelmessig lungefysioterapi.

Resultater fra «swot»-analysen

Sterke sider

Metoden er til hjelp med å skape oversikt når det er mange problemstillinger og man ikke helt vet hva som er årsaker og virkninger. Den gir struktur i utredningsfasen og synliggjør hvordan ulike faktorer påvirker hverandre i det aktuelle tilfellet.

Den systematiske framstillingen av kritiske forhold er et godt hjelpemiddel når man skal finne fram til ulike tiltak og ikke minst når man skal prioritere mellom dem. Man finner fortere fram til de rette tiltakene, altså det mest kritiske som må tas først, se figur 4 hvor tiltakene er prioritert med 1, 2 og 3. Metoden er et godt redskap for å etablere en felles forståelse av hvorfor tiltak er viktige.

Figur 4

Typisk tavlebilde med «sløyfer» til venstre og nederst og «amøbe» til høyre. Legg merke til prioriteringen av tiltakene som 1, 2 og 3.

Foto: Lisbeth Spansvoll

Metoden fremmer kreative tankeprosesser. Av og til blir figurene nesten som et «tankekart». Den er et godt virkemiddel for å hente ut «taus kunnskap» hos personalet. Den fungerer også godt som tverrfaglig kommunikasjonsplattform ved at personellets ulike faglige fortolkninger synliggjøres.

Figur 5

Bruk av hvit tavle står sentralt ved den praktiske gjennomføringen av analysene. Elisabeth Lønning Giertsen, fysioterapeut, til venstre og Trine Øverland, koordinator og spesialsykepleier, til høyre i arbeid med en analyse. Begge har samtykket til publisering av bildet.

Foto: Lisbeth Spansvoll

Dersom analysen gjøres på de riktige tidspunktene i pasientforløpet, bidrar de til en systematisering av arbeidet, og dette gir i det lange løp spart tid både for pasienten selv og for personellet.

Svake sider

Den framstår som nesten litt for «enkel» og naiv. Resultatene kan være vanskelige å formidle til personell som ikke selv har vært med på analyseprosessen. Noen melder tilbake at de synes det er vanskelig å omforme resultatene fra bildene på tavlen til skriftlig dokumentasjon i de vanlig brukte journalsystemene.

Muligheter

Flere medarbeidere peker på at tavlefigurene kan benyttes som disposisjon for en epikrise med videre plan for oppfølging i vanlig tekst.

Metoden kan utvikles videre for å lage bilder for felles forståelse ut over selve helsetjenesten, for eksempel for andre hjelpetiltak og i kommunikasjon med pårørende. Den har også et potensiale for bruk på et nivå over tjenestetilbudet til den enkelte pasienten, i grenseflaten mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten.

Gjennom bruk av elektroniske tavler kan metoden utvikles til å bli et verktøy i kommunikasjonen mellom tjenesteytere selv uten at de sitter i det samme rommet. På den måten kan flere deltakere inviteres i analyseprosessen, som da kan fange opp et bredere spektrum av forhold som er relevante i pasientens perspektiv. Dersom dette blir mulig, kan man tenke seg dokumentasjonen fra den elektroniske tavlen lagret som bilder i journalsystemet.

Trusler

Arbeidsmåten tar litt tid. Når man har det travet, er det fristende å hoppe raskt på en konklusjon med tilhørende tiltaksutforming. Det er således en fare for at man blir løsningsorientert før man har gjennomført en ordentlig analyse.

Analysen bør også gjennomføres ganske raskt etter at man har fått informasjon fra pasienten selv og eventuelle pårørende. Det bør ikke gå for lang tid før informasjonen analyseres fordi man da lett kan glemme detaljer, som i praksis viser seg å være veldig viktige for den individuelle tilpasningen.

I og med at noen medarbeidere synes at resultatene er vanskelige å synliggjøre i de ordinære journalsystemene, kan man oppleve at resultatene av analysen ikke blir omformet til detaljerte oppfølgingsplaner.

Ved bruk av metoden i større grupper må personene som deltar, være trygge på og ha tillit til hverandre slik at man både tør å komme fram med egne vurderinger og å kommentere det som kommer fra andre.

Samlede erfaringer med praktisk bruk av modellen

Fra behandling til forebygging og tidlig intervensjon

PSHT har erfart at bruk av modellen bidrar til å flytte fokus fra å reparere/behandle og over til å forebygge nye uheldige hendelser, eller forverring. Når vi utfører analysen tidlig i forløpet, klarer vi å arbeide mer proaktivt, og dermed forebygge utviklingen av uønskede situasjoner og iverksette tidlig intervensjon når problemer oppstår. Resultatene fra den kvantitative evalueringen av totalprosjektet kan også tas som en indikasjon på at det samlede settet av virkemidler i PSHT har ønsket effekt (Berntsen et al., 2019).

Når vi bruker modellen i samhandling mellom sykehuset og kommunen (f.eks. hjemmetjenesten), bidrar det til økt helhetsforståelse for pasientens situasjon både mellom helsetjenestenivåene og internt i de ulike virksomhetene. Det som er viktig for pasienten selv, knyttes tett opp mot det som helsepersonellet anser som faglig forsvarlig.

Helsepersonellet utfordres gjennom analysen til å ikke ha fokus bare på selve den uønskede hendelsen, f.eks. «lårhalsbruddet», og reparasjon av det. Om den tverrfaglige risikovurderingen avdekker at årsaken til bruddet var svimmelhet som følge av dårlig regulert blodsukker, er det behov for å sette inn tiltak for å forebygge at dette skjer igjen. Det samme gjelder dersom det viser seg at årsaken var en isete og glatt bakke frem til boligen, noe som kan medføre at det er behov for å få på plass et system for sandstrøing osv. Det betyr at tiltaket kan være funksjonelt og ikke bare behandling. Slik kan en også samordne behandlingstiltak, noe som ofte skjer i spesialisthelsetjenesten, og funksjonsforbedring, som oftest er hjemmebaserte tjenesters fokus.

Systematisk analyse av erfaringer åpner for nye muligheter

I tillegg til å skape en felles risikoforestilling og felles mål, bidrar «sløyfa» til å sortere når det er mange problemstillinger samt synliggjøre kompleksiteten i årsaker (og for så vidt mulige konsekvenser). I den spesialiserte helsetjenesten tenker man bare i «sin bane», og dermed blir problemstillinger ofte bare stykkevis løst.

Ved å benytte den samme analysemodellen ved gjeninnleggelser, har vi erfart at det kan avdekkes ytterligere risikoforhold enn dem man fant ved den første innleggelsen. Da må en se bakover og forske litt på årsaken til dette. Hos en pasient som gjentatte ganger innlegges med ernæringssvikt, kan risikomodellen for eksempel avdekke at ensomhet er en faktor i årsaksbildet. Helsepersonell får slik en større forståelse av at det ikke bare er å gi «påfyll» av væske og ernæring og sende pasienten hjem, men faktisk å ta tak i årsaken. Hva er viktig for pasienten? Hvordan kan en rent praktisk og konkret håndtere årsaken, og hva skal til for å støtte opp om å få til det som er viktig for pasienten, og som kan bidra til bedre matlyst osv.

Erfaringene ved å gjennomføre ny risikovurdering ved evaluering og avslutning av et behandlingsforløp, er at risikoforholdene oftest har endret seg som følge av tiltak, noe som igjen påvirker oppfølgingsplanen til pasienten. I tillegg til at dette har klinisk betydning for pasienten, bidrar det også til at virksomheten oppfyller sin forskriftspålagte plikt til jevnlig å evaluere sitt eget arbeid, jf. bestemmelsene i §§ 7, 8 og 9 i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016).

Begrensninger

I og med at dette arbeidet er evaluert av de samme personene som har utviklet prosjektet og gjennomført implementeringen, kan det stilles spørsmål ved funnenes og vurderingenes eksterne gyldighet. Førsteforfatter, som har bygd opp arbeidsmodellen, har ikke deltatt aktivt i implementeringen. Arbeidsmetodene er dessuten iverksatt og vurdert i to ulike kommuner med liknende resultater. Til tross for at dette handler om et casestudium, finner vi det rimelig å tilrå at den beskrevne arbeidsmåten blir ytterligere utprøvd og validert på flere steder, gjerne også supplert med kvantitative effektstudier.

Konklusjon

Pasientsentrert helsetjenesteteam, som arbeider i grenseflaten mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten, har utviklet, implementert og testet ut en metode for risikoanalyse i klinisk virksomhet som bygger på lovkravet om forsvarlig tjenesteyting og en velkjent, men enkel, modell fra risikostyringsfaget for analyse og synliggjøring av årsak/virkningsforhold i komplekse systemer.

Denne studien har ikke hatt som mål å undersøke de direkte helsemessige effektene av arbeid etter denne metoden. Vi har utviklet en metode som er praktisk gjennomførbar, og som oppleves som nyttig av helsearbeidere som jobber med pasienter med komplekse og langvarige behov.

Erfaringene vi har etter tre års rutinemessig bruk, tilsier at den gir bred oversikt over kritiske forhold av betydning for helsehjelpen til den enkelte pasient og er med på å synliggjøre hvilke tiltak som kan antas å ha størst betydning for å oppnå de målene som pasienten selv oppgir sammen med de helsefaglige målene som helsepersonellet kan bidra med hjelp til å nå.

Referanser

Aven, T. (2015). Risikostyring (2. utg.). Oslo: Universitetsforlaget.

Berntsen, G. R., Høyem, A., Lettrem, I., Ruland, C., Rumpsfeld, M. & Gammon, D. B. (2018). A person-centered integrated care quality framework. A qualitative study of patients’ evaluation of care in light of chronic care ideals. BMC Health Services Research, 18, 479. https://doi.org/10.1186/s12913-018-3246-z

Berntsen, G. R., Dalbakk, M., Hurley, J. S., Bergmo, T., Solbakken, B., Spansvoll, L., Bellika, J. G., Skrøvseth, S. O., Brattland, T. & Rumpsfeld, M. (2019). Person-centered, integrated and pro-active care for multi-morbid elderly with advanced care needs: a propensity score-matched controlled trial. BMC Health Services Research, 19, 682. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4397-2

Braut, G. S. (2012). Samhandlingsreforma – lovtolkingsutfordringar for tilsyn og revisjon. Kommunerevisoren, 67(5), 4–7. http://www2.nkrf.no/kommunerevisoren_5_2012/cms/161/127/hent_artikkel/176

Braut, G. S., Rake, E. L., Aanestad, R. & Njå, O. (2012). Risk images as basis for decisions related to provision of public services. Risk Management, 14(1), 60–76. https://doi.org/10.1057/rm.2011.18

DSB. (2014). Veileder til helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse i kommunen (HR 2288). https://www.dsb.no/veiledere-handboker-og-informasjonsmateriell/veileder-til-helhetlig-risiko–og-sarbarhetsanalyse-i-kommunen/

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. (2016). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (FOR-2016-10-28-1250). Lovdata. https://lovdata.no/forskrift/2016-10-28-1250

Glette, M. K., Kringeland, T., Røise, O. & Wiig, S. (2019). Hospital physicians’ views on discharge and readmission processes: a qualitative study from Norway. BMJ Open, 9(8). http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-031297

Haugland, A. (2012). Bruk av funksjonsbasert regelverk og rettslige standarder. I J. Kringen, P. H. Lindøe & G. S. Braut (Red.). Risiko og tilsyn: risikostyring og rettslig regulering (s. 170–187). Oslo: Universitetsforlaget.

Helsedirektoratet. (2016). Risikoanalyse. Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten (IS-0583). https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/risiko-og-hendelseanalyse-handbok-for-helsetjenesten

Hollnagel, E., Braithwaite, J. & Wears, R. L. (2019). Delivering resilient health care. Abingdon: Routledge.

Johnsen, T. M., Norberg, B. L., Krogh, F. H., Sigurdsson, J. A. & Getz, L. (2020). Komplekse problemstillinger i allmennpraksis – en prevalensstudie. Tidsskr Nor Legeforening, 140(10), 1017–22. https://doi.org/10.4045/tidsskr.19.0683

Laugaland, K., Aase, K. & Barach, P. (2012). Interventions to improve patient safety in transitional care – a review of the evidence. Work, 41(Suppl. 1), 2915–2924. https://doi.org/10.3233/wor-2012-0544-2915

Meld. St. 7 (2019–2020). Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-helse–og-sykehusplan-2020-2023/id2679013/

Nielsen, B. S. & Nielsen, K. Aa. (2020). Aktionsforskning. I S. Brunkmann & L. Tanggaard (Red.), Kvalitative metoder. En grundbog (3. utg.). København: Hans Reitzels Forlag.

Oksavik, J. D., Kirchoff, R., Sogstad, M. K. R. & Solbjør, M. (2020). Sharing responsibility: municipal professionals’ approaches to goal setting with older patients with multi-morbidity – a grounded theory study. BMC Health Services Research, 20, 141. https://doi.org/10.1186/s12913-020-4983-3

Petroleumstilsynet. (2017). Barrierenotat 2017. Prinsipper for barrierestyring i petroleumsvirksomheten. https://www.ptil.no/fagstoff/utforsk-fagstoff/fagartikler/2017/barrierenotat/

Porter, M. (1987). Konkurransestrategi. Oslo: TANO.

Prop. 91 L (2010–2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop-91-l-20102011/id638731/

Statens helsetilsyn. (2006). Tilsynsmelding 2005. https://www.helsetilsynet.no/historisk-arkiv/tilsynsmelding/2005/

St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-47-2008-2009-/id567201/

Wagner, E., Davis, C., Schaefer, J., Von Korff, M. & Austin, B. (2002). A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature? Journal of Nursing Care Quality, 16(2), 67–80. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10620960/

Weick, K. E. & Sutchliffe, K. M. (2015). Managing the unexpected. Sustained performance in a complex world. Hoboken: Wiley.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon