Koronapandemien har aktualisert hvordan medarbeidere og ledere samarbeider om å gi trygg pasientbehandling. Halvparten av dødsfallene knyttet til koronasykdom har skjedd på sykehjem (Hilland, 2020). Hvordan ledere reagerer på og følger opp uønskede hendelser, som for eksempel en pandemi, definerer deres kultur for pasientsikkerhet. Kulturen påvirkes av ledere på alle nivåer, og kan variere betydelig mellom sengeposter i ett og samme sykehjem.

Pasientsikkerhet

Interessen for pasientsikkerhet kan spores tilbake til oldtiden og den Hippokratiske ed Primum, non nocere, som betyr Første bud er ikke å skade pasienten. Moderne kunnskap om pasientsikkerhet bygger på nye metoder for å kartlegge omfang av pasientskader, analysere mekanismer for skade i arbeidsprosesser, og kartlegge medarbeidere og pasienters erfaring med risiko (Hofoss & Deilkås, 2008).

Pasientsikkerhet defineres av norske helsemyndigheter som vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser, og er en av flere forhold som kvalitetsbegrepet i norsk helsetjeneste hviler på (Helsedirektoratet, 2005). De andre forholdene er at tjenestene skal være virkningsfulle, involvere brukere og gi dem innflytelse, være samordnet og preget av kontinuitet, utnytte ressursene på en god måte og være tilgjengelig og rettferdig fordelt (Helsedirektoratet, 2005).

Kunnskapen om uønskede hendelser i helsetjenesten økte betydelig omkring årtusenskiftet med rapporten To err is human, som beregnet at flere amerikanere døde som følge av uønskede hendelser i sykehus enn av trafikkskader (Kohn, Corrigan & Donaldson, 1999). Rapporten bygget på data fra The Harvard Medical Practice Study, som hadde undersøkt 44 000 tilfeldige utvalgte journaler for å estimere omfang av pasientskader (Brennan, Leape, Laird, Hebert, Localio, Lawthers, Newhouse, Weiler & Hiatt, 1991). Variasjon i sikkerhetskultur ble pekt på som en hovedårsak til hvorfor risiko og forekomst av pasientskader varierer i helsetjenesten (Donaldson, 2000).

Systemperspektivet

Helsetjenestens oppgaver, organisering og arbeidsprosesser er forbundet med uforutsigbarhet og risiko som påvirker resultatene (Batalden & Stoltz, 1993). Systemperspektivet erkjenner at risiko for skade kan oppstå uavhengig av hvilke personer som er involvert. Det er lettere å snakke om feil man har bidratt til når ledelsen har fokus på hva som bidro til hendelsen, og ikke hvem som utløste den. Systemperspektivet rammer inn en ny måte å snakke om risiko på, for å få informasjon om forhold som kan endres på for å redusere risiko. Problemet kan for eksempel være at pasienter og helsearbeidere i et sykehjem utsettes for vold. Å anvende systemperspektivet vil i praksis si at man spør om hva som skjedde og hvorfor, minst fem ganger, slik at bakenforliggende organisering og prioriteringer belyses. Da ville man kunne komme frem til at for eksempel lovverket ikke hjemler tiltak som kan beskytte medarbeidere og pasienter mot vold (Førde & Pedersen, 2019).

I forbindelse med koronapandemien har man også satt knapphet på smittevernutstyr i et systemperspektiv ved å trekke frem behovet for nasjonale krav til hvor mye smittevernutstyr kommuner skal ha på lager (Befring, Omvik & Weiby, 2020).

Systemperspektivet gir medarbeidere trygghet for at analyser av uønskede hendelser og feil fokuserer på hva man kan gjøre for å redusere risiko for at nye feil skjer, fremfor hvem som var involvert. Systemperspektivet gir økt mulighet til å forstå hvordan en arbeidsprosess fungerer for den enkelte helsearbeider, og setter empati i arbeidsmiljøet i system. Kombinert med vennlighet kan det bidra til øket trygghet (Edmondson, 2018).

Trygge rammer

En sykehjemsleder fortalte:

Når jeg sier «Det er viktig for meg at du trives på jobb», da puster den ansatte lettet ut og senker skuldrene. Da er det lettere å snakke om den vonde hendelsen.

Å utvikle gode kulturer for pasientsikkerhet krever prioritering av trygge rammer for samtaler med medarbeidere (Edmondson, 2018). Uønskede hendelser forekommer sjeldnere på arbeidssteder hvor medarbeidere føler det trygt å være åpne og får støtte til å redusere risiko. Det gjelder risiko for skade på både pasienter og personalet (Hofmann & Mark, 2006). Arbeidssteder hvor medarbeidere ikke frykter å bli gjort til latter for å stille spørsmål, og hvor det er lite fokus på hierarki og posisjon, oppnår også bedre resultater (Edmondson, 2003). Trygge rammer kan settes ved at leder klargjør betydningen av at medarbeidere har det bra på jobben. Ved å invitere medarbeidere til å lære om systemperspektivet, gjennom utforskende samtaler, undervisning og foredrag, kan en leder introdusere begreper og kunnskap om systemperspektivet som flytter fokus fra individuelle feil til uheldige omstendigheter, og kunnskap om hvilke forhold som kan bidra til uønskede hendelser.

Pasientsikkerhetskultur

Mangel på mulighet til å snakke om risiko, og liten vilje til å lytte til slik informasjon, ble vurdert som viktige årsaker til at kjernekraftulykken i Tsjernobyl skjedde i 1986 (Flin, O’ Connor & Crichton, 2008). Begrepet sikkerhetskultur oppstod i kjølvannet av ulykken. Sikkerhetskultur har senere blitt studert i andre risikoutsatte virksomheter, inkludert helsetjenesten (Flin et al., 2008). I helsetjenesten kommer sikkerhetskulturen til uttrykk gjennom hvordan medarbeidere og ledere samarbeider for å gjøre pasientbehandling tryggest mulig, og gjenspeiles i hva medarbeidere og ledere i fellesskap anser for å være innenfor og utenfor grensene for akseptabel klinisk og organisatorisk praksis (Helsedirektoratet, 2016). Pasientsikkerhetskultur består av både bevisste og ubevisste holdninger, rutiner, organisering og adferdsmønstre som bidrar til at færre pasienter erfarer uønskede hendelser og skader. Det kan for eksempel handle om hvor lett det er å be om hjelp fra kolleger, og i hvilken grad medarbeidere føler det er trygt å snakke om risiko de erfarer i arbeidet sitt. Det kan også handle om i hvilken grad helsearbeidere betrakter vold fra demente pasienter som avvik, eller om voldelige hendelser mot medpasienter og ansatte fra demente betraktes som noe man må akseptere som helsearbeider. Medarbeideres oppfatninger og erfaringer av slike forhold kan måles med spørreskjema. Slike målinger er et uttrykk for arbeidsstedets pasientsikkerhetsklima. Resultatene måles for det enkelte arbeidsstedet (f.eks. sykehjemsposten eller avdelingen i hjemmetjenesten) og er assosiert med hvordan det faktisk går med pasientene (Braithwaite, Herkes, Ludlow, Testa & Lamprell, 2017; Bredesen, Bjøro, Gunningberg & Hofoss, 2015; Fan et al., 2016; Foundation, 2011). Forskning viser at resultatene varierer betydelig mellom arbeidssteder også i Norge (Deilkas, Hofoss, Husebo & Bondevik, 2019; E. C. T. Deilkås & Hofoss, 2010). En studie fra Israel viser at variasjonen mellom arbeidssteder i pasientsikkerhetsklima er mindre og at pasientsikkerheten er best når både overordnet ledelse og lokalt klima understøtter en god pasientsikkerhetskultur (Zohar, Livne, Orly, Admi & Donchin, 2007). Når for eksempel overordnet ledelse sikrer god tilgang til smittevernutstyr, vil det understøtte en lokal leders prioritering av smittevern. Men lokal leder kan kompensere for svak overordnet ledelse og prioritering av tilstrekkelig sikkerhet (Zohar et al., 2007). Det skjedde for eksempel i Kristiansand hvor kommuneoverlege Dagfinn Haarr var raskt ute med å bygge opp lagre for smittevernutstyr, på tross av mangelfull nasjonal beredskap, da pandemien var et faktum (Befring, Omvik & Weiby, 2020).

Måling av pasientsikkerhetsklima i primærhelsetjenesten

I mer enn 10 år har målinger av pasientsikkerhetsklima vært anbefalt til både overordnet styring og lokal forbedring av pasientsikkerhet (Botwinick, Bisognano & Haraden, 2006; Fan et al., 2016; The Health Foundation, 2011; Working Party on Health Care Quality and Outcomes, 2019). I Norge er flere spørreskjemaer oversatt og validert for å kunne brukes i sykehus, sykehjem, på legevakter og fastlegekontorer (Bondevik, Hofoss, Hansen & Deilkas, 2014; Bondevik, Hofoss, Husebø & Deilkås, 2019; Cappelen, Aase, Storm, Hetland & Harris, 2016; Deilkås & Hofoss, 2008a; Olsen, 2007). Eksempler på slike skjema er Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) og Nursing Home Survey on Patient Safety Culture (NHSOPSC). I 2012 og 2014 koordinerte den nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen «I Trygge Hender» målinger av pasientsikkerhetsklima i alle sykehus (Deilkås & Hofoss, 2008b; Helsedirektoratet, 2016; Sexton et al., 2004). Det foreligger ikke konkete planer om nasjonalt koordinerte undersøkelser av pasientsikkerhetskultur i primærhelsetjenesten. Spørsmålet er om det er bra nok? Fortjener ikke for eksempel sykehjem at det satses mer på forbedring av pasientsikkerhetskultur? I en slik satsing er målinger en forutsetning for å sikre at forbedringsressursene og innsatsen prioriteres til tjenester der den trengs mest, og ikke der pasientsikkerhetskulturen allerede er bra. Det arbeides nå med at ledere i primærhelsetjenesten som ønsker å måle pasientsikkerhetskultur i sin virksomhet, skal kunne få dette utført gjennom prosjektet Sikkerhetskultur i Primærhelsetjenesten (SIP), ved Universitetet i Bergen/NORCE Norwegian Research Centre. Mer informasjon om SIP finnes på nettsiden: https://www.norceresearch.no/prosjekter/sikkerhetskultur-i-primaerhelsetjenesten-sip. For at undersøkelsene skal være nyttige, må resultatene gjennomgås av ledere og medarbeidere i fellesskap, for å lære om og drøfte forbedrings-behov. Hvis resultatene fra undersøkelsen indikerer potensiale for forbedring, kan man benytte verktøyet Snakk om forbedring for å tilrettelegge for samtaler om hvilken praksis som kjennetegner arbeidsstedet og om konkrete forbedringsbehov og tiltak (Helsedirektoratet, 2019). Dette inkluderer hvordan man snakker til hverandre, hvordan man gir hverandre tilbakemeldinger, hva man opplever som risikofulle situasjoner, og hvordan man hjelper hverandre.

Tid til samtale – Forbedringstavler

Tid til samtale om risiko i arbeidsprosessene og forbedring er en forutsetning for å ivareta systemperspektivet. Ledere må planlegge tid til og lage nye tverrfaglige arenaer for at slike samtaler skal kunne finne sted. Eksempel på en slik arena er tavlemøter (Hagen, 2019; I trygge hender, 2015). Det er viktig at slike samtaler planlegges slik at alle faggrupper har anledning til å delta. Det er for eksempel en stor ulempe om legene på arbeidsstedet ikke deltar, fordi deres deltagelse har en avgjørende betydning for at forbedringsarbeidet skal kunne gi helsepersonell en bedre arbeidshverdag (Hagen, 2019; Cohen, Ptaskiewicz & Mipos, 2010). For at tavlemøtene skal oppleves nyttige, er det viktig at medarbeiderne involveres i å identifisere og sette seg mål, evaluere effekt og justere tiltak. Man kan i en slik sammenheng benytte verktøyet Arbeidsglede (Perlo, Balik, Swensen, Kabcenell, Landsman & Feeley, 2017), hvor leder stiller spørsmålene «Hva er viktig for at du skal trives og kunne gjøre en god jobb her? Hva kan jeg gjøre for å tilrettelegge bedre for det?» Forbedringstavler tilrettelegger for slike samtaler om risiko i arbeidsprosessene, og for utprøving av forbedringstiltak. Forbedringstavler må ikke forveksles med Risikotavler som kun gir oversikt over løpende risiko knyttet til den enkelte pasient, uten å tilrettelegge for forbedringsprosesser. Det kan være fornuftig å etablere et tverrfaglig forbedringsteam som tilrettelegger for målinger og implementering av tiltak i forbedringsprosessen (Cohen, Ptaskiewicz & Mipos, 2010). Leder i avdelingen kan være med i forbedringsteamet, men ikke nødvendigvis lede det.

Pasientsikkerhetsvisitter

Verktøyene ovenfor kan fungere godt sammen med Pasientsikkerhetsvisitter, som øverste administrative ledelse kan gjennomføre for å støtte opp under analyse av arbeidsprosesser og risiko på lavere nivåer i organisasjonen. Informasjon om pasientsikkerhetsvisitter finnes på denne lenken: https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/om-oss/innsatsomrader/pasientsikkerhetsvisitter. Ved pasientsikkerhetsvisitter avtaler øverste leder et møte med for eksempel en avdeling på et sykehjem, for å snakke om hva medarbeidere og eventuelt lokal leder opplever som risiko eller hindringer for god kvalitet i arbeidsmiljøet der de arbeider. Visittene kan gjerne knyttes til virksomhetens forbedringstavle hvor lederen på visitt kan stille spørsmål som: Hva var den siste uønskede hendelsen som skjedde her? Hvilke bekymringer knyttet til arbeidet holder dere våkne om natten? Hvordan snakker dere om uønskede hendelser her? Hva arbeider dere med for å gjøre det tryggere for pasientene her? Hva kan vi gjøre for å gjøre det tryggere for pasientene her?

Administrative ledere anbefales også å benytte verktøyet Quaser (Anderson et al., 2019) for å konkretisere hva problemene med pasientsikkerhet består i – og reflektere over mulige tiltak. Ved å anerkjenne at arbeidsmiljøet og oppgavene er uforutsigbare og komplekse og fortelle om uønskede hendelser som vedkommende selv har vært involvert i, kan lederen være åpen om egen sårbarhet og hvor menneskelig det er å gjøre feil i en slik sammenheng. Det kan bidra til at det er lettere for medarbeidere å være åpne om uønskede hendelser de har vært involvert i. Pasientsikkerhetsvisitter egner seg spesielt godt til å følge opp arbeidssteder som skårer lavt på undersøkelser av pasientsikkerhetskultur. Slike arbeidssteder kan også gjerne veiledes og lære av de som skårer høyt.

Ledelse av pasientsikkerhetskultur

En god pasientsikkerhetskultur forutsetter ledere som engasjerer seg personlig og brenner for gode resultater i helsetjenesten. Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten viser hvordan ledere skal planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere egne tjenester, og er et viktig rammeverk for helsetjenestenes forbedringsarbeid (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016). Problemet er at den kun forplikter administrativ ledelse og ikke styrer, eiere eller politisk ledelse av nasjonale og kommunale helsetjenester. Dette illustreres av at planen for hvordan Helse- og omsorgsdepartementet skal følge opp, evaluere og justere Nasjonal helse- og sykehusplan 20202023, er skrevet på under en side av den 170 sider lange planen (Nasjonal helse- og sykehusplan 2020 – 2023, 2019). Når ikke øverste ansvarlige myndigheter er forpliktet til å følge Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten, så mangler ett ledd i styringskjeden. Da virker ikke vårt styringssystem for kvalitet og pasientsikkerhet. Kvantitative data er nødvendige for å kunne si noe om omfanget av både ønskede fenomener, som for eksempel samstemming av medisinlister, men også om uønskede fenomener, som for eksempel infeksjoner, vold mot pasient og personale, eller liggesår. Øverste administrative ledelse trenger i tillegg å høre eksempler og pasienthistorier direkte fra klinikere og brukere som kan forklare årsakene til både ønskede og uønskede hendelser (Jones et al., 2017). Slik involvering kan gi øverste ledere viktig innsikt i mekanismer for risiko i arbeidsprosessene som påvirkes av deres beslutninger. Det kan for eksempel være at medarbeidere har for høy terskel til å tilkalle hjelp, eller at arbeidsplanene hindrer viktige samtaler med pasienter. Betydningen av slik dialog med medarbeidere i virksomheten, gjerne på en systematisk måte som ved pasientsikkerhetsvisitter, kan derfor ikke understrekes nok. Man kan med fordel prioritere å gjennomføre pasientsikkerhetsvisitter ved arbeidssteder som skårer lavt på pasientsikkerhetsklima, siden pasientsikkerhetsklima indikerer operasjonell risiko for uønskede hendelser. Det er viktig å begrense antall styringsparametere, både for ikke å overbelaste tjenesten med rapporteringskrav og for ikke å oversvømme ledere med informasjon.

Konklusjon

Koronapandemien har gitt oss et bilde på hvordan det kan se ut når toppledere i det norske samfunnet og helsetjenesten prioriterer liv og helse høyt. Vi har sett statsministeren i beste sendetid på TV inspisere smittevernutstyr som var innkjøpt til skyhøy pris på det internasjonale markedet (Næss & Husø, 2020). Smittetallene er det første hun ser på når hun våkner, og det siste hun ser før hun legger seg, ifølge et intervju med Aftenposten (Hagesæther, 2020). Det er betryggende med operative toppledere i helsetjenesten. Mangel på smittevernutstyr og medisiner, og få intensivsenger og personell da pandemien startet indikerer at den nasjonale og kommunale ledelsen i helsetjenesten kanskje burde være mer operativ også under normale omstendigheter.

Gode kulturer for pasientsikkerhet forutsetter at pasientsikkerhet prioriteres på høyeste ledernivå (Zohar et al., 2007). Først når nasjonale og kommunale myndigheter har tilgang til data som er analysert slik at de gir innblikk i hvordan risiko i helsetjenesten varierer, vil de kunne prioritere tiltak og ressurser for å redusere risiko der behovene er størst. Nasjonale helsemyndigheter har bedt Helsedirektoratet å utvikle en nasjonal kvalitetsindikator for pasientsikkerhetskultur basert på målinger som skjer årlig i norske sykehus (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018). Hvis slike målinger også var utbredt i kommunale helse- og omsorgstjenester som for eksempel sykehjem, hvor behovet for god pasientsikkerhetskultur er like påkrevet, ville det vært mulig å utvikle en nasjonal kvalitetsindikator for pasientsikkerhetskultur også der. Prosjektet Sikkerhetskultur i Primærhelsetjenesten ved Universitetet i Bergen/NORCE Norwegian Research Centre har laget en elektronisk plattform som tilrettelegger for innsamling og analyse av data på en slik måte at man kan se hvordan pasientsikkerhetsklima varierer mellom for eksempel sengeposter i sykehjem. I lys av at medarbeidere i sykehjem hittil har måttet bære den største byrden i koronapandemien er det særlig uheldig at slike data enda ikke er samlet inn og foreligger for sykehjem (Hilland, 2020). En mer operativ og våken toppledelse i helsetjenesten fordrer nye arenaer for systematisk behandling av informasjon fra grasrota. Koronapandemien har vist at det er mulig. Det er å håpe at nasjonale styrende organer som Helse- og omsorgsdepartementets foretaksmøter og lokale kommunestyremøter i fremtiden vil sette faglige rapporter og resultater fra helse- og omsorgstjenesten på dagsordenen og evaluere, justere og følge opp planene som de er ansvarlig for på grunnlag av det.

Referanser

Anderson, J. E., Robert, G., Nunes, F., Bal, R., Burnett, S., Karltun, A., . . . team, Q. (2019). Translating research on quality improvement in five European countries into a reflective guide for hospital leaders: the ‘QUASER Hospital Guide’. International Journal for Quality in Health Care, 31(8), G87–G96. https://doi.org/10.1093/intqhc/mzz055

Batalden, P. B. & Stoltz, P. K. (1993). A framework for the continual improvement of health care: building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. Joint Commission Journal on Quality Improvement, 19(10), 424–447; discussion 448–452. https://doi.org/10.1016/S1070-3241(16)30025-6

Befring, Å. M., Omvik, O. R. & Weiby, H. E. (2020, 16.april). Varsler omkamp om smitteplan – mener koronakrangler kunne vært unngått. NRK. Hentet fra https://www.nrk.no/norge/varsler-omkamp-om-smitteplan-_-mener-koronakrangler-kunne-vaert-unngatt-1.14983297

Bondevik, G. T., Hofoss, D., Hansen, E. & Deilkas, E. (2014). The safety attitudes questionnaire – ambulatory version: psychometric properties of the Norwegian translated version for the primary care setting. BMC Health Services Research, 14(1), 139. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-139

Bondevik, G. T., Hofoss, D., Husebø, B. S. & Deilkås, E. C. T. (2019). The safety attitudes questionnaire – ambulatory version: psychometric properties of the Norwegian version for nursing homes. BMC Health Services Research, 19(1), 423. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4244-5

Botwinick, L., Bisognano, M., & Haraden, C. (2006). Leadership Guide to Patient Safety (IHI Innovation Series white paper). Hentet fra http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/LeadershipGuidetoPatientSafetyWhitePaper.aspx

Braithwaite, J., Herkes, J., Ludlow, K., Testa, L. & Lamprell, G. (2017). Association between organisational and workplace cultures, and patient outcomes: systematic review. BMJ Open, 7(11), e017708. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2017-017708

Bredesen, I. M., Bjøro, K., Gunningberg, L. & Hofoss, D. (2015). Patient and organisational variables associated with pressure ulcer prevalence in hospital settings: a multilevel analysis. BMJ Open, 5(8). http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2015-007584

Brennan, T. A., Leape, L. L., Laird, N. M., Hebert, L., Localio, A. R., Lawthers, A. G., . . . Hiatt, H. H. (1991). Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New England Journal of Medicine, 324(6), 370-376. https://doi.org/10.1056/nejm199102073240604

Cappelen, K., Aase, K., Storm, M., Hetland, J. & Harris, A. (2016). Psychometric properties of the Nursing Home Survey on Patient Safety Culture in Norwegian nursing homes. BMC Health Services Research, 16(1), 446. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1706-x

Cohen, P. M., Ptaskiewicz, M. & Mipos, D. (2010). The Case for Unit-Based Teams: A Model for Front-line Engagement and Performance Improvement. The Permanente Journal, 14(2), 70–75. Hentet fra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2912096/

Deilkas, E. C. T., Hofoss, D., Husebo, B. S. & Bondevik, G. T. (2019). Opportunities for improvement in nursing homes: Variance of six patient safety climate factor scores across nursing homes and wards-Assessed by the Safety Attitudes Questionnaire. PloS One, 14(6), e0218244. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218244

Deilkås, E. C. T. & Hofoss, D. (2008a). Psychometric properties of the Norwegian version of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), Generic version (Short Form 2006). BMC Health Services Research, 8(1), 191. https://doi.org/10.1186/1472-6963-8-191

Deilkås, E. C. T. & Hofoss, D. (2008b). Psychometric properties of the Norwegian version of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), Generic version (Short Form 2006). BMC Health Services Research, 8. https://doi.org/10.1186/1472-6963-8-191

Deilkås, E. C. T. & Hofoss, D. (2010). Patient safety culture lives in departments and wards: Multilevel partitioning of variance in patient safety culture. BMC Health Services Research, 10(85). https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-85

Donaldson, L. (2000). An organisation with a memory (1). Department of Health, London, UK.

Edmondson, A. (2018). The fearless organization. Creating Psychological safety in the Workplace for Learning, Innovation, and Growth. Harvard Business School: Wiley.

Edmondson, A. C. (2003). Speaking Up in the Operating Room: How Team Leaders Promote Learning in Interdisciplinary Action Teams. Journal of Management Studies, 40( 6), 1419–1452(1434). https://doi.org/10.1111/1467-6486.00386

Fan, C. J., Pawlik, T. M., Daniels, T., Vernon, N., Banks, K., Westby, P., . . . Makary, M. A. (2016). Association of Safety Culture with Surgical Site Infection Outcomes. Journal of the American College of Surgeons, 222(2), 122–128. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.11.008

Flin, R., O' Connor, P. & Crichton, M. (2008). Safety at the sharp end a guide to Non-Technical skills. Surrey, England: Ashgate.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten. (2016). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (2016-1036 C.F.R). Hentet fra https://lovdata.no/LTI/forskrift/2016-10-28-1250

Førde, R. & Pedersen, R. (2019, 4.12.2019). Har vi lukket øynene for voldelige eldre? Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/RRnQ3W/har-vi-lukket-oeynene-for-voldelige-eldre-reidun-foerde-og-reidar-pedersen

Hagen, Y. (2019). Tavlemøter ved medisinske sengeposter Tidstyv eller kvalitetstyv? (Master i Helseadministrasjon), Universitetet i Oslo, Oslo.

Hagesæther, P. V. (2020, 11. april). Portrett Erna Solberg. Aftenposten, s. 33–35.

Helsedirektoratet. (2005). ...og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (2005-2015) (IS-1162).

Helsedirektoratet. (2016). Pasientsikkerhetskultur i norske helseforetak og sykehus. Undersøkelser gjennomført i 2012 og 2014. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter

Helsedirektoratet. (2019). Snakk om forbedring. Hentet fra https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/ledelse/snakk-om-forbedring/snakk-om-forbedring_2

Helse- og omsorgsdepartementet. (2018). Statsbudsjettet 2018 kap. 740 Helsedirektoratet – tildeling av bevilgning Hentet fra https://www.regjeringen.no/globalassets/departementene/hod/tildeling-oppdrag-og-arsrapporter/2018/statsbudsjettet-2018---kap.-740-helsedirektoratet---tildeling-av-bevilgning-l1221507.pdf

Hilland, L. (2020, 16. april). Ansatte på sykehjem bærer den største byrden. Bergens Tidende, s. 4.

Hofmann, D. & Mark, B. (2006). An investigation of the relationship between safety climate and medication errors as well as other nurse and patient outcomes. Personnel Psychology, 59(4), 847–869. https://doi.org/10.1111/j.1744-6570.2006.00056.x

Hofoss, D. & Deilkas, E. (2008). Roadmap for patient safety research: approaches and roadforks. Scand J Public Health, 36(8), 812–817. https://doi.org/10.1177%2F1403494808096168

I trygge hender. (2015). Manual for hvordan utvikle og gjennomføre tavlemøter. Hentet fra https://pasientsikkerhetsprogrammet.no/materiell/manualer/her-far-du-tipsene-om-tavlemoter

Jones, L., Pomeroy, L., Robert, G., Burnett, S., Anderson, J. E. & Fulop, N. J. (2017). How do hospital boards govern for quality improvement? A mixed methods study of 15 organisations in England. BMJ Quality & Safety, 26(12), 978–986. http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2016-006433

Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S. (1999). To Err is Human. Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press.

Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. (2019). Oslo. Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-helse--og-sykehusplan-2020-2023/id2679013/

Næss, O. & Husø, A. (2020, 27. mars). Kampen om smittevernutstyr: – De møter opp med kofferter fulle av cash. NRK. Hentet fra https://www.nrk.no/norge/kampen-om-smittevernutstyr_-_-de-moter-opp-med-kofferter-fulle-av-cash-1.14960305

Olsen, E. ( 2007). Ansattes oppfatninger av sykehusets sikkerhetskultur. Tidsskr Nor Legeforen , 127(20), 2656–2660. Hentet fra https://tidsskriftet.no/2007/10/originalartikkel/ansattes-oppfatninger-av-sykehusets-sikkerhetskultur

Perlo J., Balik B., Swensen, S., Kabcenell, A., Landsman, J., & Feeley, D. (2017). IHI Framework for Improving Joy in Work (IHI White Paper). Hentet fra http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/Framework-Improving-Joy-in-Work.aspx

Sexton, J. B., Thomas, E. J., Helmreich, R. L., Neilands, T. B., Rowan, K. & Vella, K. (2004). Frontline Assessments of Healthcare Culture: Safety Attitudes Questionnaire Norms and Psychometric properties. Technical report 04-01. 1.

The Health Foundation. (2011). Measuring safety culture. Hentet fra https://www.health.org.uk/publications/measuring-safety-culture

The Health Foundation. (2011). Does improving safety culture affect patient outcomes? Hentet fra https://www.health.org.uk/publications/does-improving-safety-culture-affect-patient-outcomes

Working Party on Health Care Quality and Outcomes. (2019). Pathways to Better Measurement of Patient Safety Safety Culture, Patient-reported Safety Measures, and Safe Prescribing. Paris, France. Organization for Economic Cooperation and Development (OECD).

Zohar, D., Livne, Y., Orly, T., Admi, H. & Donchin, Y. (2007). Healthcare climate: A framework for measuring and improving patient safety. Critical Care Medicine , 35(5), 1312–1317. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000262404.10203.C9