Utfordringene

Høsten 2018 leverte Blankholm-utvalget sin utredning om prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (NOU 2018:12). Utredningen var en oppfølging av prioriteringsmeldingen (Meld. St. nr. 34 2015–16) som beskrev tilsvarende prinsipper for spesialisthelsetjenesten. Samlet gir disse to dokumentene et enhetlig sett prinsipper og kriterier for prioritering i hele den offentlig finansierte helse- og omsorgstjenesten.

Når spørsmål knyttet til prioritering de siste årene er kommet stadig høyere opp på dagsordenen, henger det sammen med en offentlig finansiert velferdsstat under økende press. I «Leve hele livet» (Meld. St. nr. 15 2017–2018) beskrives dette blant annet gjennom følgende forhold:

  • Behovet for helse- og omsorgstjenester øker med økende alder. Og vi blir stadig flere eldre i befolkningen.

  • Forholdet mellom de som har behov for tjenester og de som kan levere tjenestene, blir stadig skjevere. Dette gjelder andelen av befolkningen som er yrkesaktiv, men reflekterer også demografiske endringer hvor flere enslige gir utfordringer for den private «uformelle» omsorgen. FN beskriver en «familieomsorgskoeffisient» som forholdet mellom antall personer over 85 og antall personer i alderen 50–66 år. I Norge vil denne falle fra 9,3 i 2018 til 4,3 i 2050.

  • I Norge vil de demografiske endringene slå ulikt ut i ulike deler av landet.

Blankholm-utvalget peker i tillegg på:

  • Flere eldre vil få behov for sammensatte tjenester.

  • Det er økende forventninger, både til hva samfunnet skal dekke og til hvilke muligheter den teknologiske utviklingen gir.

  • Økt digitalisering gir økte muligheter, men også utfordringer.

Med dette bakteppet vil et viktig spørsmål for omsorgs(tjeneste)forskningen være hvor og hvordan den kan bidra.

Tematikk for omsorgs(tjeneste)forskningen

Omsorgstjenesteforskningen har klare fellestrekk med helsetjenesteforskningen. Den utføres med basis i flere disipliner (samfunnsvitenskapelige, helsefaglige, økonomisk-administrative), og den er ofte tverrfaglig i sin innretning. Omsorgstjenestene skiller seg imidlertid fra helsetjenesten på ett vesentlig område. Der målet med helsetjenester er å oppnå en bedret helse, er målet med omsorgstjenesten like mye å bidra til at individer kan leve med og i den tilstanden de har. Blankholm-utvalget bruker mye plass på denne forskjellen, og ivaretar den ved å inkludere «fysisk, psykisk og sosial mestring» i sine prioriteringskriterier.

Dette reiser imidlertid noen problemstillinger knyttet til hvordan man skal vurdere effekten, eller nytten om man vil, av å gi omsorgstjenester. For helsetjenester finnes det sykdomsspesifikke kliniske effektmål, men også generiske effektmål i form av instrumenter som fanger opp endringer i livskvalitet og livslengde. Kvalitetsjusterte leveår (QALY) er det mest benyttede generiske målet på effekt av helsetjenester, og når kriteriene for prioritering i spesialisthelsetjenesten skal anvendes, måler man nytte nettopp i form av kvalitetsjusterte leveår.

For omsorgstjenestene gir dette i mindre grad mening. Selv om de fleste instrumenter som benyttes for å måle helserelatert livskvalitet også dekker flere aspekter av mestringsbegrepet, mener mange at de tradisjonelle QALY-målene i mindre grad er egnet for omsorgstjenestene. Det arbeides med å utvide QALY-tankegangen (se f.eks. https://scharr. dept.shef.ac.uk/e-qaly/about-the-project/), men dette er et arbeid som foreløpig er i startfasen. Vi står derfor overfor en sektor hvor vi vet behovet er stort, men hvor vi i liten grad kan si noe om nytten av alternative tiltak.

I sin oversikt over forskningstradisjoner i omsorgsforskningen peker Førland, Alvsvåg og Tranvåg (2018) på at forskningen må bevare sitt tyngdepunkt mot de som i et økonomisk nytteperspektiv anses som «resultatløse», eller som det kanskje bedre uttrykkes i det engelske abstraktet: «unprofitable». For meg framstår det som åpenbart at tjenester har nytte ut over hva de måtte gi av økonomiske resultater. Dette gjenspeiles også i prioriteringskriteriene i spesialisthelsetjenesten hvor yrkesdeltakelse, eller bidrag til verdiskapning, ikke skal vektlegges ved prioriteringer. Samtidig er det like åpenbart at tjenestene må ha positiv nytte for mottakeren, enten det er i form av bedret livskvalitet eller forlenget liv. Selv om omsorgstjenestene i større grad er rettet mot andre dimensjoner ved livskvaliteten enn den som følger av helseforbedringer, fritas ikke disse tjenestene fra å dokumentere at de er nyttige. Her bør omsorgstjenesteforskningen både kjenne sin besøkelsestid og finne sin naturlige plass.

Førland et al. (2018) peker også på omsorgsforskningens utfordrende posisjon mellom å være systemnyttig og samfunnskritisk. Jeg er sikker på verken at dette må være noen motsetning eller på om dette er den største utfordringen dette feltet står ovenfor. Jeg vil snarere, med bakgrunn i det utfordringsbildet som ble skissert over, peke på behovet for at omsorgsforskningen er samfunnsnyttig. La meg ta et eksempel:

Når ressursene er begrenset, må vi ikke bare prioritere, men også finne løsninger som gjør at vi utnytter de ressursene vi har best mulig. Vi trenger kunnskap om hvilke organisatoriske, strukturelle og økonomiske modeller som er best egnet til å levere nødvendige omsorgstjenester til befolkningen. Et eksempel: Døhl, Garåsen, Kalseth og Magnussen (2016) studerte bruk og omfang av tjenester gitt til sykehjemsbeboere i Trondheim. Hypotesen var at forskjeller i hovedsak kunne forklares gjennom forskjeller i ADL, IADL eller kognitive forhold. Disse faktorene forklarte riktignok mye, men rundt 25 % av variasjonen var tilfeldig knyttet til hvilket sykehjem pasienten bodde på.

Som fellesskap er vi interessert i at ressursene fordeles etter behov, og på en slik måte at individer med likt behov får det samme tilbudet. Vi vet at det er store variasjoner mellom kommuner; Døhl et al. viser at det også er variasjoner innen kommuner. Noen burde interessere seg for hvorfor det er slik, og hvordan man kan innrette virkemidlene slik at vi får større likhet. Omsorgstjenesteforskerne utfordres hermed.

Førland et al. (2018) beskriver også som en sentral oppgave for omsorgsforskningen å «videreutvikle kunnskapen om hva omsorg kan være, hva omsorg innebærer og hvordan menneskers behov for omsorg er blitt – og kan bli sett, forstått og møtt». De går så langt som å hevde at forskningens integritet vil handle om hvordan den vil løse denne oppgaven. Jeg vil mene at om dette skal være omsorgsforskningens sentrale tema, vil den muligens ha høy integritet, men den vil stå i fare for å miste sin relevans og sin legitimitet. Behovet for omsorgstjenester vil øke i framtiden. Noen vil legge rammene for hvordan disse fordeles. Den sentrale oppgaven for omsorgsforskningen må være å bidra med kunnskap som kan legge premissene for hvordan dette best kan skje. Slik kunnskap kan utmerket vel komme ut fra en forskning som både er samfunnsnyttig og systemkritisk.

Omsorgsforskningen i Norge

Vi har i dag fem regionale sentre for omsorgsforskning i Norge. De ble opprinnelig lagt til høgskoler med profesjonsutdanning. Både den regionale koblingen og høgskoletilknytningen er etter de senere års omstrukturering av UH-sektoren endret. Således ligger i dag Senter for omsorgsforskning, Øst under NTNU som har sitt hovedsete i Trondheim, mens SOF-Midt ligger under Nord universitet, med sitt hovedsete i Bodø. Jeg har, i rollen som programstyreleder for HELSEVEL-programmet fra 2015 til 2019, kunnet følge de siste års utvikling i disse sentrene. Jeg registrerer med glede at flere av dem alene, i samarbeid med hverandre eller i samarbeid med omliggende UH-miljø, har hatt god uttelling i søknadsrundene. I et tjenesteforskningsprogram er det også naturlig at dette i hovedsak er empirisk innrettede prosjekter.

Sett utenfra tegner det seg også et bilde av et økende samarbeid på tvers av sentrene. Det gir større fagmiljø, muligheter til å utnytte komplementær kompetanse og kanskje også en sterkere felles identitet. Samtidig kunne man få et inntrykk av at sentrene til en viss grad lever sitt eget liv på siden av etablerte tilgrensende fagmiljø ved vertsinstitusjonene. Som antydet over er det sterke fellestrekk mellom omsorgs(tjeneste)forskningen og helsetjenesteforskningen. Jeg tror det vil være viktig for både kvalitet på og utvikling av omsorgsforskningen at man evner å jobbe tett(ere) mot parallelle fagmiljø i sine respektive verts-institusjoner.

Blankholm-utvalget peker i sin utredning på at kunnskapsgrunnlaget for utforming av de kommunale helse- og omsorgstjenestene er langt dårligere enn hva tilfellet er for spesialisthelsetjenesten. Dette kan i noen grad forklares med forskjellene i ressursinnsats i forskningen i de to sektorene. Samtidig er det utfordringer ved forskningen knyttet til omsorgstjenestene som man i mindre grad finner i spesialisthelsetjenesten. Omsorgstjenestene utvikles og leveres gjerne i en lokal kontekst, og forskningen må også forholde seg til denne konteksten. Både kvalitativ og kvantitativ forskning vil dermed kunne finne det utfordrende å generalisere på en slik måte at forskningen blir betraktet som internasjonal relevant. I noen tilfeller vil det være vanskelig nok å overføre resultatene til andre deler av Norge.

Skal så omsorgsforskningen «glemme» det teoretiske perspektivet, gi etter for det kortsiktige nytteperspektivet til departement og sektor, og bare drive empirisk forskning? Nei, det skal den ikke. God empirisk omsorgsforskning er avhengig av et velutviklet teoretisk rammeverk og av et meningsfullt begrepsapparat. Teoriutvikling er videre viktig i seg selv. Slik sett er det nødvendig at omsorgsforskningen, som Førland et al. (2018) skriver, videreutvikler kunnskapen både om hva omsorg er og hva den kan, og kanskje også bør, være. Vi, eller kanskje mer presist forskningsmiljøene, må imidlertid passe på at ikke kua dør mens gresset gror. Konkurransen om knappe velferdsgoder er hard, og min hypotese er at de som kan finne støtte i forskningsbasert kunnskap, vil stå sterkere i den konkurransen.

Referanser

1 Døhl, Ø., Garåsen, H., Kalseth, J. & Magnussen, J. (2014). Variations in levels of care between nursing home patients in a public health care system. BMC health services research, 14(1), 108. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-108

2 Førland, O., Alvsvåg, H. & Tranvåg, O. (2018). Perspektiver på omsorgsforskning. Tidsskrift for omsorgsforskning, 4(03), 196–214. https://doi.org/10.18261/issn.2387-5984-2018-03-02

3 Helse- og omsorgsdepartementet (2016). Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering. (Meld. St. nr. 34 (2015–2016)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-34-20152016/id2502758/sec20

4 Helse- og omsorgsdepartementet (2018). Leve hele livet. (Meld. St. nr. 15 (2017–2018). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-15-20172018/id2599850/

5 NOU 2018: 16. (2018). Det viktigste først. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2018-16/id2622153/