Hvem som skal ta ansvaret for de såkalte skrøpelige eldre, blir et av de store spørsmålene i spillet om ressurser og kampen om prioritering i framtidas helse- og omsorgstjeneste.

Regjeringens nye helse- og sykehusplan for 2020–2023 har valgt ut de «skrøpelige eldre» som en av sine viktigste målgrupper (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019). «Skrøpelig» er tidligere blitt brukt som et begrep i geriatrien for å beskrive en sårbar tilstand med redusert styrke og motstandskraft. Med den nye helse- og sykehusplanen er det nå også blitt et politisk begrep knyttet til prioritering. Ved å slå sammen en hel gruppe mennesker og kalle dem skrøpelige eldre, står helsevesenet i fare for å stigmatisere og karakterisere hele den eldre del av befolkningen på en måte som kan få diskriminerende konsekvenser.

På skraphaugen

Jeg mener helsetjenesten bør slutte å bruke begrepet «skrøpelige eldre» før det går mer politikk i det. Det er flere grunner til det.

For det første er skrøpelig et begrep som gir assosiasjoner til noe som er i så dårlig forfatning at det snart er modent for skraphaugen. Ordboka lister opp synonymer som kassabel, falleferdig, utrangert, kondemnabel, ubrukelig og til nedfalls, eller karaktersvak, holdningsløs og med frynset rykte. Tidligere sa vi «gammal og skrøpelig» som om det var nærmest synonyme begreper. «De nye eldre» vil ikke finne seg i det. Det er et mer nyansert bilde vi tegner av oss selv.

For det andre er vi forsiktige med å bruke skrøpelig til å beskrive andre grupper i befolkningen. Rett nok står det i Ibsens Peer Gynt at «Kvinderne, – det er en skrøbelig slægt!». I dag er det ikke lenger kvinnene, men de eldre som altså skal beskrives som skrøpelige. Å snakke om skrøpelige kvinner, skrøpelige barn eller skrøpelige voksne fortoner seg for de fleste av oss som uakseptabelt. Skal vi bruke betegnelsen skrøpelig på de eldre, må vi også kunne bruke det om andre. Kan vi ikke det, så bør vi også slutte å bruke det på den eldre befolkning.

For det tredje er ingen sin egen diagnose eller funksjonsnedsettelse. Det er noe vi har. De seinere årene er vi derfor blitt nøye med å si personer med demens – og ikke de demente. I stedet for å karakterisere en hel befolkningsgruppe som skrøpelige, bør helsetjenesten beskrive den enkeltes problemer, funksjonstap og diagnoser på en helhetlig måte og behandle dem individuelt – akkurat slik de forsøker å gjøre ellers.

Redusert individuell motstandskraft

Bakgrunnen for begrepet «skrøpelige eldre», er norske medisinske fagmiljøers forsøk på å oversette det engelske ordet frail eller frailty som brukes i geriatrisk litteratur. Frailty knyttes til indikatorer som vekttap, selvrapportert utmattelse, lavt energinivå, langsom ganghastighet og svak gripestyrke (Clegg et al., 2013). Verdens helseorganisasjon definerer frailty som “a progressive age-related decline in physiological systems that results in decreased reserves of intrinsic capacity, which confers extreme vulnerability to stressors and increases the risk of a range of adverse health outcomes” (World Health Organization, 2015). En slik definisjon gir både et funksjonelt og holistisk perspektiv, som den spesialiserte medisinske verden trenger (Junius-Walker et al., 2018).

I Folkehelseinstituttets folkehelserapport (Folkehelseinstituttet, 2014) beskrives skrøpelighet (frailty) som redusert individuell motstandskraft som kjennetegnes ved redusert muskelstyrke, redusert energinivå og økt trettbarhet, utilsiktet vekttap og lav fysisk aktivitet. De fysiologiske reservene i kroppen blir redusert, og motstandskraften mot påkjenninger som sykdommer og skader blir dårligere.

Rapporten peker på at årsakene er sammensatte og at forebygging og behandling handler om fysisk aktivitet, god ernæring, medisinsk behandling og psykologisk og sosial støtte. I den nye helse- og sykehusplanen beskrives skrøpelighet på samme måte.

Det antydes at forekomsten blant hjemmeboende eldre (65 år+) i Europa kan ligge på ca. 15 %, men er sterkt stigende med alder slik at om lag halvparten av de over 80 år kan karakteriseres som skrøpelige (Folkehelseinstituttet, 2019).

En skrøpelig oversettelse

Det er faglig uenighet både om den engelske definisjonen av frailty og om den norske oversettelsen. Folkehelseinstituttet deltar fra norsk side i EU-prosjektet AdvantAge i arbeidet med å finne fram til en felles forståelse. ADVANTAGE Joint Action involverer 22 land med følgende mål:

  • It will provide a common approach models of care to face the challenge of frailty of older people within a common European framework.

  • It will promote the needed sustainable changes in the organization and their implementation in the Health and Social System.

Etter min oppfatning er «skrøpelige eldre» en skrøpelig norsk oversettelse. I Tidsskrift for den norske Legeforening peker også geriateren Torgeir Bruun Wyller på at skrøpelig har en sterkere negativ valør enn det engelske frail. Han har forsøkt å lansere «sårbarhet» som et alternativ (Wyller, 2014). Det kan være en god løsning, forutsatt at det brukes for å beskrive enkeltmenneskers tilstand. Jeg synes også det gir god mening å bare sløyfe en direkte norsk oversettelse og heller snakke om redusert individuell motstandskraft.

Eldre har samme rett til spesialisthelsetjeneste

Til forskjell fra «andre skrøpelige», skal de eldre i den nye nasjonale helse- og sykehusplanen være en av de fire viktigste målgruppene for de nye helsefellesskapene som skal etableres mellom helseforetak og kommuner. Helse- og sykehusplanen peker på at skrøpelige eldre allerede i dag utgjør majoriteten av utskrivningsklare pasienter fra sykehus, og at denne situasjonen vil forverres når eldre over 80 år nesten vil dobles frem mot 2035. Planen argumenterer på denne bakgrunn for at spesialisthelsetjenesten må understøtte den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved ambulante tjenester eller virtuelle løsninger, slik at eldre skrøpelige pasienter i større grad får sin hjelp i kommunen.

Dette reiser spørsmålet om skrøpelige eldre ikke skal ha rett til samme medisinske spesialisttjenestetilbud som «yngre skrøpelige», når de trenger det som aller mest. Det vil vel egentlig være i strid med grunnlaget for hele vår helse- og sosiallovgivning, der alle i utgangspunktet skal behandles likt uavhengig av alder, kjønn, økonomi eller geografi.

Spesialisthelsetjenesten må ta sin del av ansvaret

I møte med de demografiske utfordringene vi står overfor, har spesialisthelsetjenestens strategi vært å trekke seg lenger og lenger unna, og overlate mer og mer av ansvaret for eldre pasienter til kommunene. Det vil etter hvert vise seg å være en dårlig strategi. Det er i distriktskommunene den sterke veksten i tallet på eldre vil komme, ofte kombinert med samtidig nedgang i folketallet. Det er distriktskommunene som vil få problemer med å rekruttere fagfolk og arbeidskraft for å være i stand til å møte den sterke veksten i tallet på eldre med kompliserte og sammensatte problemer og diagnoser.

Da er det ikke nok at spesialisthelsetjenesten bare skal bistå kommunene med ambulante eller digitale og virtuelle løsninger. Da må spesialisthelsetjenesten ta mer enn sin del av ansvaret for det voksende tallet på eldre pasienter med kompliserte og sammensatte problemer og diagnoser. Det krever at de ikke beveger seg bort fra Distrikts-Norge, men tvert imot beveger seg inn mot de kommunene som vil få de største demografiske utfordringene. De ligger ofte geografisk sett lengst unna sykehusene. Den nye helse- og sykehusplanen har en slags erkjennelse av dette, og lanserer «Det utadvendte sykehus» etter tydelige innspill fra brukerhold. Men det er naivt å tro at dagens fastlegekorps med virtuell bistand fra spesialisthelsetjenesten, skal bli i stand til å gi et raskt økende antall eldre med sammensatte diagnoser og problemer et medisinsk tilbud som er likeverdig med det sykehusene kan tilby.

Hvem som skal ta ansvaret for de såkalte skrøpelige eldre, blir et av de store spørsmålene i spillet om ressurser og kampen om prioritering i framtidas helse- og omsorgstjeneste.

Referanser

EU Health Programme. (u.å.). AdvantAge JA. Hentet januar 2020 fra http://www.advantageja.eu/

Clegg, A., Young, J., Iliffe, S., Rikkert, M. O. & Rockwood, K. (2013). Frailty in elderly people. The Lancet, 381(9868), 752–62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62167-9

Folkehelseinstituttet. (2014). Helse hos eldre i Norge. Hvilke sykdommer og helseplager vi har i eldre år, levevaner og sosiale forskjeller. Hentet fra https://www.fhi.no/nettpub/hin/grupper/eldre/

Folkehelseinstituttet. (2019, 24. oktober). Skrøpelighet hos eldre. Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/nyheter/2019/skropelighet-hos-eldre/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2019). Nasjonal helse- og sykehusplan 20202023. (Meld. St. 7 2019-2020). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-7-20192020/id2678667/

Junius-Walker, U., Onder, G., Soleymani, D., Wiese, B., Albaina, O., Bernabei, R. & Marzetti, E. (2018). The essence of frailty: A systematic review and qualitative synthesis on frailty concepts and definitions. European Journal of Internal Medicine, 56, 3–10. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2018.04.023

World Health Organization. (2015). World report on ageing and health. Hentet fra https://www.who.int/ageing/events/world-report-2015-launch/en/

Wyller, T. B. (2014). Frail – skrøpelig, sårbar eller skjør? Tidsskrift for den norske Legeforening, 2324 (134), 2300. https://doi.org/10.4045/tidsskr.14.0970