Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Implementering af elektronisk omsorgsjournal i kommunal setting

Implementing electronic health records in a municipality setting
Lektor, ph.d., Forskningsprogrammet for Sundheds- og Socialfaglig Praksis,

Studiet har fokus på implementering af et elektronisk omsorgsjournalsystem (CURA) i Esbjerg Kommune, Danmark. Implementeringsforskning viser, at der sjældent findes en gylden standard for implementering, og studiet undersøger, hvilke faciliterende forhold og barrierer der har været af central betydning i forbindelse med implementeringen. Projektet er et eksplorativt mixed-method-studie med sekventiel metodeintegration. På baggrund af faktoranalyse af den organisatoriske parathed og krydstabuleringer finder studiet en række determinanter af betydning for medarbejdernes deltagelse i en organisatorisk forandring. Analytisk trækkes på såvel kvantitative som kvalitative data. Konklusionen er, at faciliterende forhold har der især været inden for den kontekstuelle, men også inden for den processuelle dimension: det kollegiale samarbejde og samarbejdet med systemudbyder, medarbejdernes generelle måde at tackle forandringer på, kompetence til at bruge digitale medier, tilstedeværelse af en supportstruktur, ledelsens rolle og e-lærings-forløbet. Barriererne knytter sig især til implementeringens indholdsmæssige dimension: systemets match med arbejdsopgaverne, brugervenligheden, omstillingstiden, kompatibilitet, information, samarbejdet med andre grupper samt udsættelsen.

Nøgleord: Organisatorisk parathed, faciliterende forhold, barrierer

This study focuses on implementing electronic health records (CURA) in Esbjerg Municipality, Denmark. Implementation research shows that while there rarely is a gold standard for implementation, the study examines which facilitators and barriers have been central to the implementation. The project is an exploratory mixed-method study with sequential method integration. Based on factor analysis of the organizational readiness and cross-tabulation, the study finds a number of determinants of significance for the employees' participation in an organizational change. Analytically, both quantitative and qualitative data are included. The conclusion is that facilitators have more especially been the contextual, but also the procedural dimension: the collegial cooperation and collaboration with the system provider, the employees' general way of addressing change, their competence in using digital media, the presence of a support structure, the role of management and the e-learning program. The barriers particularly relate to the content dimension of the implementation: match of the system to the tasks, user-friendliness, transition time, compatibility, information, collaboration with other groups and the postponement.

Keywords: Organizational readiness, facilitators, barriers

Introduktion

Det elektroniske omsorgsjournalsystem i Esbjerg (CURA)

Esbjerg Kommunes ca. 2.500 medarbejdere i forvaltningen Sundhed & Omsorg fik i september 2018 et nyt elektronisk omsorgsjournalsystem, Columna CURA, som erstatning for et ældre system. Elektroniske omsorgsjournaler er et logistisk værktøj til optimering af driftsafvikling og benyttes til planlægning og opfølgning af observationer, funktionsniveau, mål og leverede indsatser inden for ældre- og plejeområdet. Det sker bl.a. ved, at al relevant information om en borger samles ét sted og kan tilgås af sundhedsmedarbejderne via digitale enheder som smartphones og tablets. Systemet kører trådløst, men virker også offline. Ifølge interne dokumenter var baggrunden for at skifte til det nye system at sikre sammenhæng, overblik, kvalitet og effektivisering i den kommunale indsats rettet mod borgeren på tværs af fagområder, så borgeren kommer i centrum. Den forventede gevinst ved implementeringen af det nye system skulle bl.a. være reducerede licens- og driftsomkostninger, mindre tid med IT, øget kvalitet og service ude hos borgerne samt styrket trivsel blandt medarbejderne. Den styrkede kvalitet skulle især ske i forbindelse med forpligtelsen til i løbet af 2018 på nationalt niveau at introducere og implementere det såkaldte Fælles Sprog 3 (FS3), der er en ny fælleskommunal metode for socialfaglig og sundhedsfaglig dokumentation og udveksling af data (KL, 2017). Denne mulighed for at arbejde med langt mere strukturerede data var ikke til stede i det ældre system, som var fagmodulopdelt, og hvor «samlingspunktet» for det ofte prosaprægede datagrundlag var den professionelle faggruppe. Dvs. at sundhedsmedarbejderen ikke umiddelbart kunne se data, der lå i et andet fagmodul end det, den aktuelle medarbejder arbejdede i. Samtidig var det ældre system præget af systemmæssig knopskydning og skiftende tilgang til opgaveløsningen og opbygget på en sådan måde, at det i nogen udstrækning var unikt tilpasset Esbjerg Kommunes behov og ønsker. Til forskel herfra har det nye system borgeren i centrum, hvilket sammen med anvendelsen af Fælles Sprog 3 dels lægger op til et datagrundlag, som ud fra en borgerforløbstankegang er langt mere struktureret, dels vil være kompatibelt med andre tilsvarende kommunale og nationale systemer. Arbejdet med at forberede implementeringen af CURA foregik fra maj 2017, til man gik live i september 2018. Implementeringstaktisk blev der benyttet en «Big Bang-strategi», hvor hele organisationen på en gang og inden for få dage skulle omstille sig til det nye system. Som del i forberedelsesarbejdet blev der afholdt 13 afklarende workshops med deltagelse af både medarbejdere og systemudviklere. Der gennemførtes kompetenceudvikling af medarbejderne via e-lærings-forløb. Et særligt kompetenceudviklingsforløb var tilrettelagt for superbrugere, der kunne vejlede medarbejderne i brugen af systemet. Til at støtte medarbejderne i implementeringsfasen fik teamlederne et særligt ansvar i forhold til at være synlig i teamet, støtte superbrugerne og følge tæt op på forberedelsen af og senere den løbende anvendelse af CURA.

Forskningsspørgsmål

Genstandsfeltet for studiet er implementeringen af CURA. Forskningsspørgsmålet har i forlængelse heraf været at undersøge, hvilke barrierer og faciliterende forhold der har været af central betydning i forbindelse med implementeringen af CURA i Esbjerg Kommune. Forskningen har derfor ikke vedrørt, hvorvidt systemet har indfriet formulerede effektmål eller forventninger med hensyn til fx kvalitet og service.

Implementering af digitale løsninger i sundhedsvæsnet

«Implementering i sundhedsvæsnet betegner den proces, som en beslutning (fx om ændring af klinisk praksis) gennemløber fra vedtagelsen til gennemførslen i praksis» (Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram, 2016, s. 161). Men denne proces foregår altid i en bestemt kontekst, og det er et ganske bestemt forhold, der under ganske bestemte betingelser skal implementeres, fx et evidensbaseret program eller en digital løsning. Et forskningsmæssigt fokus på implementering skal favne denne kompleksitet (Peters, Adam, Alonge, Agyepong & Tran, 2013). Specifikt i forhold til implementering af digitale sundhedsjournaler eller electronic health records (EHR) identificerer et systematisk review fra 2014 en lang række betydningsfulde faktorer (Boonstra, Versluis & Vos, 2014) eller «determinants» (Nilsen, 2015). EHR-systemer er digitale systemer, som på mange måder minder om CURA – også med hensyn til implementering. Lederskab er meget ofte omtalt i forskningslitteraturen, men også forhold som samarbejde med udbyder af den digitale løsning og medarbejderkompetencer på området har afgørende faciliterende betydning. Såvel her som i andre studier understreges betydningen af en klar implementeringsstrategi (Boyer, Samuelian, Fieschi & Lancon, 2010; Dennehy et al., 2011; Region Syddanmark, 2013). Et andet systematisk review angiver, at centrale hæmmende implementeringsfaktorer knytter sig til en manglende forståelse for fordelene ved EHR-systemet blandt medarbejderne (Kruse, Mileski, Alaytsev, Carol & Williams, 2015), som kan skyldes manglende kompetenceudvikling (Cherry, 2011). I det systematiske review fra 2015 angives også i lighed med i reviewet fra 2014 betydningen af en velgennemtænkt implementeringsstrategi, lederskab, kompetenceudvikling, stærkt samarbejde med systemudbyderen, samt at medarbejderne finder, at systemet reducerer fejl i arbejdet og i det hele taget vil hjælpe dem med at gøre deres arbejde bedre (Kruse et al. 2015). Et tredje systematisk review viser, at design og tekniske forhold ved systemet, motivation samt teknologiens brugbarhed og betydning i forhold til arbejdsbyrde er vigtige parametre (McGinn et al., 2011). Vigtigt er også, at medarbejderne er med hele vejen i implementeringsprocessen: fra udvælgelsen til opfølgningen af implementeringen (Gastaldi, Lettieri, Corso & Masella, 2012).

Metode

Forskningsdesign

Projektet er et eksplorativt mixed-method-studie med sekventiel metodeintegration (Frederiksen, 2013; Schoonenboom & Johnson, 2017). Det skyldes dels forskningsspørgsmålets undersøgende og ikkeeffektorienterede karakter dels, at der til forskningsgenstanden og i afdækningen af den kan knyttes forskellige viden- eller erkendelsesinteresser, der trækker på forskellige videnskabelige discipliner og tilgange – et forhold, der i særlig grad karakteriserer implementeringsforskning (Nilsen, 2015). Netop mixed-method-tilgangen angives at være frugtbar inden for implementeringsforskning: «… mixed methods are particularly suitable because they provide a practical way to understand multiple perspectives, different types of causal pathways, and multiple types of outcomes—all common features of implementation research problems» (Peters, Adam, Alonge, Agyepong & Tran, 2013). Den sekventielle rækkefølge har været kvantitativ → kvalitativ. Intentionen med mixed-method-tilgangen er således både at bruge kvalitative data til at uddybe og forstå resultater fra den kvantitative del og at anvende spørgeskemaet til at udvælge interviewpersoner – det, som Palinkas, Aarons, Horwitz, Chamberlain, Hurlburt, & Landsverk kalder «expansion» og «sampling» (2011).

Spørgerammens variable

Der blev foretaget et litteraturreview baseret på en systematisk søgning i forskningsdatabaserne Pubmed, Cinahl og Cochrane i august-september 2017 om implementering af electronic health records. Efter gennemlæsning af abstracts til 600 artikler blev 38 udtaget til fuldtekstlæsning. Disse danner baggrund for litteraturreviewet. De identificerede variable blev efter inspiration fra Boonstra et al. (2014) grupperet ud fra Pettigrews teoretiske rammeværk («framework») for strategiske forandringer i organisationer (1987). Pettigrews teoretiske rammeværk analyserer tre interaktive dimensioner i en organisatorisk forandringsproces – kontekst, indhold og proces. I relation til Esbjerg Kommune henviser «kontekst» bl.a. til determinanter som udbyders ekspertise, medarbejderkompetencer i forhold til brug af digitale teknologier, organisationskulturen mht. normer for samarbejde, organisationens fleksibilitet, læringskultur og normer for hurtig omstilling. «Indhold» vedrører implementeringsgenstanden CURA (software og hardware mht. pålidelighed, funktionalitet, brugervenlighed samt match mellem såvel ny teknologi og praksis som med hensyn til anden anvendt teknologi), nye arbejdsprocedurer og forhold relateret til ændrede sociale interaktionsformer blandt sundhedsmedarbejderne som funktion af implementeringen. «Proces» henviser til selve implementeringsprocessen – herunder implementeringsstrategi, kompetenceudvikling, ledelse, support, medarbejderinvolvering, kommunikation, tid til omstilling. Mange af determinanterne kan både virke faciliterende og hæmmende i forhold til implementeringen (McGinn et al., 2011). Fx kan det virke fremmende, hvis supportstrukturen i form af hjælp fra superbrugere har fungeret – og omvendt kan det virke som en barriere, hvis denne ikke har fungeret optimalt.

I spørgerammen blev også taget udgangspunkt i Bryan J. Weiners «Theory of organizational readiness for change» (2009). Organisatorisk parathed «… refers to organizational members’ change commitment and change efficacy to implement organizational change» (Weiner, 2009, s. 2). Organisatorisk parathed vurderes i implementeringslitteraturen at være en central og afgørende forudsætning, når intentionen er at bygge bro mellem interventionsstrategier og implementering i en konkret setting (Scaccia et al., 2015; Shea et al, 2014; Storkholm, Mazzocato, Tessma & Savage, 2018). Det gælder om at skabe rammer for højst mulig organisatorisk parathed, idet:

When organizational readiness is high, members are more likely to initiate change, exert greater effort, exhibit greater persistence, and display more cooperative behavior, which overall results in more effective implementation of the proposed change. Conversely, when organizational readiness is low, members are more likely to view the change as undesirable and subsequently avoid, or even resist, planning for the effort and participating in the change process (Shea et al., 2014, s.2).

Organisatorisk parathed refererer til det supraindividuelle niveau (Shea, Jacobs, Esserman, Bruce, & Weiner, 2014) og henviser således til det kollektive niveau over de enkelte individer i organisationen. Weiners indkredsning af organisatorisk parathed indebærer ud fra motivationsteoretisk perspektiv, at medarbejdernes fælles grad af «change commitment» og «change efficacy» afhænger af den værdi, de tillægger en given forandring («change valence»), men at denne værdi på sin side er betinget af bredere kontekstuelle og organisatoriske faktorer. Weiner giver som eksempel herpå, at bl.a. organisationskulturen kan «… amplify or dampen the change valence associated with a specific organizational change, depending on whether the change effort fits or conflicts with cultural values» (Weiner, 2009, s. 4). Begrebet om organisatorisk parathed inddrager på den måde egenskaber ved organisationen eller konteksten for en implementering. Det organisatoriske perspektiv er relevant i denne setting, fordi succesfuld implementering af et system i en kommunal setting netop forudsætter kollektive og koordinerede handlinger. Til Weiners teori er udarbejdet et valideret spørgeskema til undersøgelse af medarbejdernes samlede parathed. Spørgerammen måler medarbejdernes fælles «change commitment» og «change efficacy» – dvs. både deres «villen» (eller vilje) og «kunnen» (eller evne) til under de givne betingelser at gennemføre en forandring som funktion af en implementeringsproces. Spørgerammen er derfor valgt, fordi den er teoretisk begrundet, den er kortfattet, og den retter sig mod det organisatoriske og ikke det individuelle niveau (Shea et al. 2014).

Den kvantitative del – spørgeskemaet

Der blev udsendt 2.519 spørgeskemaer til alle sundhedsmedarbejdere i Esbjerg Kommune. Spørgeskemaet, der opfyldte alle nye regler af GDPR-lovgivningen, var forinden udsendelsen blevet pilottestet. Ud over relevante baggrundsvariable bestod spørgeskemaet af ti items, der spurgte ind til den organisatoriske parathed hos medarbejderne – fx: «Vi har været meget engagerede i at implementere CURA», hvor svarmulighederne var en 5-punkts Likert-skala (fra Uenig=1 til Enig=5). Itemformuleringerne var oversat fra originalversionen med hjælp af en professionel oversætter og tilpasset den konkrete setting. Som følge af det organisatoriske og ikkeindividuelle niveau er items i spørgerammen grupperefererende («vi har været …») frem for individuelt refererende («jeg har været …»). Dernæst var der 17 items, der vedrørte de determinanter, der var identificeret i litteraturreviewet i forhold til implementering af EHR-systemer. Respondenterne skulle angive, om et givent forhold i forbindelse med implementeringen enten havde været en styrke mht. deres motivation og kompetence til at gå i gang med at bruge CURA eller modsat havde været en barriere – fx «Den måde, vi plejer at samarbejde og hjælpe hinanden på i dagligdagen». Svarmulighederne var en 5-punkts skala (Har i høj grad været en styrke=1, Har i nogen grad været en styrke=2, Har hverken været en styrke eller en barriere=3, Har i nogen grad været en barriere=4, Har i høj grad været en barriere=5). Skemaet sluttede af med et åbent kommentarfelt og en rubrik, hvor medarbejderne med angivelse af deres mailadresse valgfrit kunne tilkendegive, om de efterfølgende kunne kontaktes for et uddybende interview.

Den kvalitative del – interviewene

Der blev udvalgt 10 af de 126 medarbejdere, der havde tilkendegivet at ville deltage i et kvalitativt interview. Deltagerne, der inden interviewet i ca. ½ time var informeret om regelsættet i GDPR-lovgivningen, skulle repræsentere forskellige arbejdsfunktioner og ansættelsessteder og skulle have tilkendegivet forskellige grader af organisatoriske parathed. Det betød, at der indgik fem medarbejdere, der på de ti items om organisatorisk parathed havde tilkendegivet høj grad af organisatorisk parathed (gennemsnit på 4,9 i skaleringen fra 1 til 5) og fem medarbejdere, der havde tilkendegivet mindre grad af organisatorisk parathed (i gennemsnit på 1,8 i skaleringen). Der blev udformet to spørgeguides: en til førstnævnte medarbejdergruppe, som fokuserede på at få uddybende og supplerende informationer om determinanter, der efter deres opfattelse havde medvirket til at styrke den organisatoriske parathed – og en til sidstnævnte, som satte fokus på barriererne. Interviewet blev digitalt optaget og efterfølgende transskriberet verbatimt. Tematisk analyse (Clarke, Braun, & Hayfield, 2015) danner baggrund for analysen af de kvalitative data.

Analyse og resultater

Organisatorisk parathed

Analysens første del vedrører organisatorisk parathed analyseret på baggrund af svarene fra de 1.299 medarbejdere, der helt (1019) eller delvis (280) har svaret på spørgeskemaet – repræsenterende en svarrate på 51,6 pct. En faktoranalyse viser, at der er høj faktorloading på > 0.6 på alle ti items (tabel 1), og de afspejler dermed en fælles bagvedliggende dimension (Pett, Lackey & Sullivan, 2003). Samtidig er Chronbachs alpha høj (0.906), som ikke øges ved at fjerne items. Det viser, at reliabiliteten er høj for de anvendte items (Tavakol & Dennick, 2011). Det vurderes derfor, at de ti items tilsammen udgør et robust og pålideligt mål for deltagernes organisatoriske parathed.

Tabel 1

Faktoranalyse

Faktoranalyse – Organisatorisk parathed

Faktor-loading

Vi har været motiverede til at implementere CURA

,775

Vi har været sikre på, at vi kunne følge med de forandringer, som er forbundet med at implementere CURA

,774

Vi har følt os overbeviste om, at vi kunne håndtere implementeringen af CURA

,787

Vi har været meget engagerede i at implementere CURA

,762

Vi har ikke været i tvivl om, at vi kunne løse de problemer, der opstår i forbindelse med at implementere CURA

,686

Vi har gerne villet/ønsket at implementere CURA

,714

Vi har haft tillid til, at Sundhed & Omsorg støttede os i forbindelse med implementeringen af CURA

,720

Vi har været fast besluttede på at implementere CURA

,762

Vi har været sikre på, at vi kunne koordinere vores arbejdsopgaver, så implementeringen af CURA er gået bedst muligt

,713

Vi har villet gøre alt det, der skal til, for at implementere CURA

,678

Extraction Method: Principal Component Analysis, KMO= .908, Bartlett's Test of Sphericity: p< .000

Tabel 1 viser faktorloading på 10 items til måling af organisatorisk parathed, Chronbachs alpha = 0.906

På baggrund af faktoranalysen dannes et sumindeks, som opsummerer medarbejdernes svar på alle ti items. Laveste score er 10, og højeste score er 50, hvilket svarer til, at medarbejderne har svaret «uenig» på alle ti items eller har svaret «enig» på alle items. Figur 1 viser fordelingen med hensyn til deres organisatoriske parathed, hvor medarbejderne i denne analyse er inddelt i tre grupper: mindre organisatorisk parathed, opnået ved en score på 10–23 (N=103, SD mellem 0.67 og 1.28), moderat organisatorisk parathed med en score på 24–36 (N=445, SD mellem 0,94 og 1.08) og høj organisatorisk parathed med en score på 37–50 (N=506, SD mellem 0.60 og 1.02). Det ses, at spredningen er relativt ens i de tre grupper, hvilket indikerer, at der inden for hver gruppe ikke har været store forskelle i deres besvarelser.

Figur 1 Figuren viser den procentuelle fordeling af den organisatoriske parathed hos medarbejderne, der i sumindeksets skalering fra 10 til 50 har opnået en score på a) mellem 10 og 23 (= mindre organisatorisk parathed, N=103, SD mellem 0.67 og 1.28), b) mellem 24 og 36 (moderat organisatorisk parathed, N=445, SD mellem 0,94 og 1.08) og c) mellem 37 og 50 (høj organisatorisk parathed, N=506, SD mellem 0.60 og 1.02).

Figuren viser, at tæt på halvdelen (48 pct., N= 506) af medarbejderne har vurderet, at de som organisation både var motiveret for og i stand til at gennemføre implementeringen af CURA – dvs. med Weiners ord udviste «change commitment» og «change efficacy» (2009). Hver tiende (10 pct., N=108) var af den opfattelse, at de i mindre grad var organisatorisk parate til at implementere CURA. Lidt mere end fire ud af ti medarbejdere (42 pct., N=445) positionerede sig imellem de to grupper. Der er ingen signifikant eller betydende forskel mellem organisatorisk parathed set i forhold til baggrundsvariablerne køn, alder, arbejdsfunktion, anciennitet eller arbejdssted. De to polariserede medarbejdergrupper – henholdsvis medarbejdere, der har angivet høj organisatorisk parathed, og medarbejdere, der har angivet mindre organisatorisk parathed – udgør hver for sig udgangspunktet for de efterfølgende analyser. Antagelsen er, at netop medarbejdergruppen, der har angivet høj organisatorisk parathed, kan bidrage til at identificere de betydende faciliterende determinanter. Tilsvarende identificeres barrierer i forbindelse med implementeringen ved at tage udgangspunkt i de medarbejdere, der har angivet mindre grad af organisatorisk parathed. Antagelsen er, at det er især denne gruppe, der kan pege på betydende barrierer, fordi det er netop disse barrierer, som har medført deres mindre score på organisatoriske parathed – deres mindre «engagement» og «efficacy» til at tage det nye system i brug.

Faciliterende forhold

En række determinanter samvarierer på signifikant måde med graden af organisatorisk parathed. Med udgangspunkt i medarbejdergruppen, der har angivet høj organisatorisk parathed (N=506), viser analyserne, at halvdelen eller mere fra denne gruppe enten i høj grad eller i nogen grad har vurderet seks faciliterende determinanter i forbindelse med implementeringen som en styrke i forhold til deres motivation og kompetence til at gå i gang med at bruge CURA (figur 2). Set i forhold til de to øvrige medarbejdergruppers organisatoriske parathed har en relativt større andel af denne gruppe i alle tilfælde vurderet dette signifikant højere (Pearson Chi-Square < 0.0001). På nær ét tilfælde er styrken af sammenhængen moderat, idet Cramers’ V svinger mellem 0.20 og 0.31 (Jensen & Knudsen, 2014).

Figur 2 Andel af medarbejdergruppen med høj organisatorisk parathed, som i høj eller nogen grad angiver identificerede faciliterende forhold, der har været en styrke i forbindelse med implementeringen af CURA (N=506).

Næsten ni ud af ti medarbejdere (87 pct.) finder, at måden, de plejer at samarbejde og hjælpe hinanden på i dagligdagen, har virket faciliterende i forbindelse med implementeringen. Medarbejdere fremhæver i interviewene, at en god stemning i teamet, hjælpsomhed og tillid til hinanden har været faktorer, der har befordret implementeringen: «Så det er lidt den der, at uden at folk egentlig har bedt om det, hjælper de jo hinanden. Og det, tænker jeg, er et godt samarbejde og god tillid til hinanden, at man spørger den nærmeste, som der er her … på den måde tænker jeg også, vi bruger hinanden». Medarbejdernes vurdering af deres måde generelt til at tackle/håndtere nye tiltag og forandringer på har for lidt mere end otte ud af ti (83 pct.) virket faciliterende. Interviewene afspejler, at nogle er bedre til at håndtere forandringer end andre og behøver mere tid, men at det netop er der, det er nødvendigt at hjælpe hinanden, hvor «…de, der er gode til det, de hjælper de andre», som en medarbejder understreger. En anden vurderer, at erfaringerne fra implementeringen af det tidligere system kommer dem til gode nu, og at det denne gang «… har været nemmere», og at medarbejderen «… ikke har oplevet, at det var så meget helt fra bunden». Dette synspunkt hænger sammen med, at otte ud af ti medarbejdere (80 pct.) også vurderer, at deres generelle kompetencer til at bruge digitale medier (computere, tablets, iPhone) fremstår som en faciliterende faktor. Også etableringen af en støttestruktur i form superbrugere, der kan hjælpe med problemer i opstartsfasen, vurderes af mange som faciliterende (76 pct.). Især fremhæves i et interview it-supportens arbejde med at udarbejde de såkaldte navigationssedler, som i startfasen kunne guide medarbejderen i forhold til udfordringer med systemet. En anden medarbejder angiver, at set i forhold til «... rigtig mange uafklarede og forvirrede arbejdsgange ved opstart … har vores superbrugere virkelig gjort og gør et meget flot stykke arbejde». Den rolle, ledelsen/teamlederne har haft i implementeringen, har for mere end halvdelen (55 pct.) faciliteret implementeringen. I interviewene peger medarbejdere på betydningen af, at lederne har gået forrest og bakker op om implementeringen i dagligdagen. Det begrundes bl.a. med, at de «… vil være med i det, fordi de så ved, hvad vi sidder i», eller de «… bakker mig op i den tid, jeg beder om at få til tingene, altså som superbruger». En leder udtaler i tråd hermed nødvendigheden af sætte sig ind i systemet, fordi «jeg kan være en hjælp til mine medarbejdere, når de ikke kan finde ud af det». Men det fremhæves også, at lederen ikke pacer medarbejderne med læringsvideoerne, men signalerer tillid til, at de nok «… får det set inden den dato», hvor implementeringen løber af stablen. Halvdelen af medarbejderne har fundet de netbaserede læringspakker (e-learning) faciliterende (50 pct.). Implementeringen af CURA blev af forskellige systemtekniske årsager udsat fra april til september. Derved hang læringsforløbet ikke tidsmæssigt sammen med implementeringen, og mange var nødt til at gense læringsvideoerne. De kvalitative data aktualiserede dette som en barriere, der blev fremhævet af en del «Jamen så havde du ligesom sat dig op til det og så samtidig så … jamen det blev ligesom en fuser af en eller anden slags … så på den måde synes jeg faktisk, det var demotiverende». Andre fandt det på trods heraf faciliterende, at de alene eller sammen med deres kolleger i ro og mag kunne tilegne læringsvideoernes indhold: «Megagodt, megagodt for sådan en som mig, som er totalt teoretisk inde i mit hoved og godt kan lide at sidde og læse og sådan noget. Ja, jeg synes, det har været godt». Det blev fremhævet, at læringsvideoerne især blev nærværende, når deres indhold umiddelbart efter gennemsynet kunne anvendes i praksis: «Og nu, når det er implementeret, og de [medarbejderne] stille og roligt er begyndt at arbejde med det, så siger de: Er det bare det? Og så har de brugt faktisk et halvt år på at gå og være bange for det».

Barrierer

Der kan identificeres otte determinanter, som halvdelen eller flere af medarbejdergruppen, der har angivet mindre grad af organisatorisk parathed, har vurderet i høj eller nogen grad har været en barriere (N=103) (figur 3). En relativt større andel af denne gruppe har vurderet dette signikant højere set i forhold til de øvrige medarbejdere (Pearson Chi-Square < 0.0001). Styrken af sammenhængen er moderat på nær to tilfælde, idet Cramers’ V svinger mellem 0.19 og 0.27 (Jensen & Knudsen, 2014).

Figur 3 Andel af medarbejdergruppen med mindre organisatorisk parathed, som i høj eller nogen grad angiver identificerede barrierer i forbindelse med implementeringen af CURA (N=105).

Næste tre fjerdedele af medarbejderne i denne gruppe har angivet måden, som CURA passer ind i deres arbejdsopgaver på, som en barriere (73 pct.). I det tidligere system kunne medarbejderne sende såkaldte advier, som var små beskeder eller huskesedler til deres kolleger, som hurtigt kunne skabe et overblik. Både baseret på kommentarerne i spørgeskemaet og i interviewene vurderer mange, at denne interne kommunikation er besværliggjort med den borgercentrerede struktur i CURA: «Jamen jeg mangler advissystemet. Jeg synes, altså, hvis nu en af mine kollegaer har, hvad skal man sige, været ude ved en dårlig borger om aftenen, eller en af hjælperne har, så ser jeg KUN det, hvis det ligger inde på borgeren, og jeg åbner den borger op». Andre medarbejdergrupper med mere specialiserede arbejdsområder fremhæver, at «der er en masse flow, der er en masse ting, som skal ud af systemet, som skal videre til de kommuner, og det kan man ikke i CURA. Man kan ikke kopiere ud, og man kan ikke flette breve, endnu i hvert fald, som gør, at det reelt kan bruges». I næsten samme omfang angiver medarbejderne brugervenligheden af CURA som en barriere (72 pct.). Forventningen om, at CURA skulle være tidsbesparende, anfægtes af flere i interviewene: «Da vi startede ud med, at vi skulle have CURA, der blev det meldt ud, at der var mindre tid med IT. Og det er der bestemt ikke. Jeg tror, at vi har brugt tre eller fire gange så meget tid. Vi har mange flere ting, mange flere steder, vi skal ind». En anden uddyber denne barriere: «Nu, fordi der er fællessprog 3, og fordi det er en ny tankegang og en ny procesmodel, skal du dokumentere på forskellige faner. Hele dit overblik er spredt ud i en vifte på forskellige faner, som du selv skal gå ind og hive lidt i hver gang. Det var der jo ikke i den gamle måde, hvor du havde det hele i én lang køre, ligesom når man skriver en rapport». Omstillingstiden er af mere end seks ud af ti vurderet som en barriere (65 pct.). Både i spørgeskemaets kommentarfelt og i interviewene finder mange, at implementeringen foregik over et meget kort tidsrum. Som en medarbejder udtrykker det, vedrørte det ikke bare en teknologi, en ny måde at dokumentere på i forbindelse med fællessprog 3, men også – for hende – en ny måde at lære om disse forhold på. Ifølge hende «… skulle man ikke have taget munden så fuld, når man tænker på, at man både skal have FS3, der skal køres ind, og så et nyt system. Altså, det er virkelig to meget store omvæltninger, man har taget på én gang, plus et nyt læringskoncept, hvor man siger at man også bruger e-læring». Lidt færre angiver kompatibiliteten med andre digitale systemer som en barriere (62 pct.). I implementeringens første fase var der problemer med at få CURA til at kommunikere med eksterne digitale systemer – fx med det såkaldte Fælles Medicinkort (FMK), som giver sundhedspersonalet adgang til oplysninger om borgernes medicin og vaccinationer. Det betød, «at det ikke fungerede. Simpelthen. At vi ikke kunne bruge FMK. Altså, vi kunne ikke bruge vores lokale medicinkort, når vi skulle give medicin … Hmmm, det var måske barriere et». En anden medarbejder angiver: «Ja, vi har jo noget, der hedder lydfiler og tidsregistrering. Lige præcis de to ting, dem havde vi sat som krav, at det skulle være der, og det er ikke blevet indfriet … endnu. Så det er jo derfor, det halter bagefter, så derfor er der jo mere modstand». Samme andel vurderer måden, hvorved de før og under implementeringen er blevet informeret om CURA og involveret i beslutningerne om alt det nye, der skal ske, som en barriere (62 pct.). En medarbejder vurderer, at informationerne skulle have været mere differentierede og målrettet de enkelte medarbejdergruppers behov for information: «Men jeg tænker, at informationen godt kunne have været anderledes, og så kunne der godt have været noget mere information om de enkelte dele, der omhandler vores område. … Vi har jo behov for at se, hvad gør vi, når vi arbejder». Andre peger på, at kommunikationen om implementeringen som et «Big Bang»-anliggende kunne være meldt mere klart ud: «Så skal man være meget, meget omhyggelig i sin kommunikation til medarbejderne, hvor man hele tiden italesætter, at vi er nødt til at gøre sådan her. Altså, at man begrunder sine valg og gør sig den analyse, hvordan man tror, medarbejderne vil reagere på det … Så sluger man det bedre, for så går man jo ikke og diskuterer, hvorvidt det kunne være gjort. Så bruger man ikke energi på det». Fordi CURA i sin opbygning er borgercentreret, har medarbejderne haft sværere ved at finde information om, hvad øvrige medarbejdergruppers indsats i forehold til borgeren har været. Det har besværliggjort kommunikationen grupperne imellem i implementeringsfasen og skabt misforståelser, hvilket har påvirket samarbejdet med de andre medarbejdergrupper i negativ retning og især i den første fase af implementeringen fungeret som en barriere. Også mere end seks ud af ti medarbejdere har angivet dette (62 pct.). Endelig angiver lidt mere end hver anden (55 pct.) den betydning, som CURA vil få med hensyn til kvaliteten af deres arbejde, som en barriere. De er bekymrede for deres professionalitet: «Vi har været meget frustrerede i den udegruppe, som jeg arbejder i … der har været, og der er stadig meget, der ikke fungerer, som det skal … jeg som person ser en ære i at gøre mit arbejde bedst muligt».

Diskussion

Dette mixed-method-studie har haft til formål at identificere, hvilke barrierer og faciliterende forhold der har været af central betydning i forbindelse med implementering af et elektronisk omsorgsjournalsystem i Esbjerg Kommune (CURA). Analysens første fase har taget udgangspunkt i en undersøgelse af medarbejdernes organisatoriske parathed, der refererer både til et psykologisk og et handlingsmæssigt aspekt hos medarbejderne – deres change commitment og change efficacy til at indgå i en organisatorisk forandring (Weiner, 2009). Det fremgår her, at tæt på halvdelen af medarbejderne i høj grad besidder denne parathed, mens hver tiende besidder en mindre grad heraf. Høj grad af organisatorisk parathed er udtryk for, at medarbejderne er «klar» til en at indgå i en implementering på vellykket måde (Weiner, 2009; Storkholm, Mazzocato, Tessma, & Savage, 2018; Shea et al. 2014; Scassia, 2015; Berry, 2011). Weiner forudser, at «When organizational readiness is high, organizational members will exhibit more pro-social, change-related behavior--that is, actions supporting the change effort that exceed job requirements or role expectations». Det kan hænge sammen med, at når den organisatoriske parathed er høj, er medarbejdernes motiver til at indgå i en organisatorisk forandring med Herscovitch & Meyers ord i større udstrækning udtryk for «want to»-motiver frem for «need to»-motiver eller «ought to»-motiver (Herscovitch & Meyer, 2002). Et citat fra interviewene afspejler dette forhold: «Jeg synes egentlig … ja, jeg synes, jeg havde lyst til det. Jeg synes, vi havde kørt sådan en energi op omkring det: YES! Nu skal vi i gang med det, og det ville blive så og så meget bedre». I forbindelse med en implementeringsproces kan det derfor være frugtbart mere systematisk at undersøge og kortlægge medarbejdernes organisatoriske parathed i den indledende fase (Storkholm et al., 2018). Berry peger på, at resultatet af en sådan undersøgelse kan 1) være en anledning til at igangsætte en dialog blandt en organisations beslutningstagere om, hvilken støtte der skal etableres, 2) det kan udgøre et udgangspunkt for viden om medarbejdernes holdninger til den aktuelle implementeringsgenstand, og 3) det kan skabe ideer til en implementeringsplan og justering af den undervejs (Berry, 2011, s. 18). Dette studies spørgeramme om organisatorisk parathed kan inspirere til udformning af en sådan undersøgelse.

Studiet har også vist, at forskellige grader af medarbejdernes organisatoriske parathed samvarierer signifikant med en række såvel faciliterende forhold som barrierer. Medarbejdere med høj organisatorisk parathed har således angivet, at en række determinanter har fungeret som faciliterende i forbindelse med implementeringen: det kollegiale samarbejde, deres generelle måde at tackle forandringer på, kompetence til at bruge digitale medier, tilstedeværelse af en supportstruktur, ledelsens rolle og kompetenceudviklingsforløbet. Til gengæld har medarbejdere med mindre grad af organisatorisk parathed angivet en række barrierer, der har været bremsende for dem i implementeringen: systemets match med arbejdsopgaverne, brugervenligheden, omstillingstiden, kompatibilitet, information, involveringen, samarbejdet med andre gruppe, kvaliteten af arbejdet samt udsættelsen. Sættes disse determinanter ind i Pettigrews teoretiske rammeværk for strategiske forandringer i organisationer (1987), viser det sig, at de faciliterende forhold har været inden for især den kontekstuelle, men også den processuelle dimension. Dvs. nogle dimensioner, der knytter sig til interne komponenter som kulturen og kapaciteter inden for Esbjerg Kommune, samt dimensioner, der henviser til selve implementeringsprocessen fx strategi, indsatser, kompetenceudvikling. Barriererne har derimod vist sig især at være knyttet til implementeringens indholdsmæssige dimension – dvs. CURA i sig selv (både software og hardware). Studiet korresponderer således med Boonstra et al., der henviser til, at en organisations kultur er adresseret i stort set alle teorier, der beskæftiger sig med organisationsforandringer og peger på, at «… a strong culture with a history of collaboration, teamwork, and trust between different stakeholder groups minimizes resistance to change» (Boonstra et al., 2014, s. 11). Studiet af CURA-implementeringen viser også vigtigheden af ikke blot en intern samarbejdskultur, men også et godt samarbejde i forhold til eksterne partnere. Som det både fremgår af implementeringsforskningen (Boonstra et al., 2014) og erfaringerne omtalt i interne dokumenter, aktualiseres den faciliterende betydning af et godt samarbejde mellem udvikleren af systemet og kommunen forud for implementeringen i forbindelse med at tilpasse det til kommunens behov, idet «The vendor must be ready to identify … workflow issues and adapt its product accordingly» (Poon, Blumenthal, Jaggi, Honour, Bates & Kaushal, 2004, s. 88). Ledernes vigtige rolle i en vellykket implementering korresponderer endvidere med implementeringsforskningen (Conrad, 2017; Aarons, Ehrhart, & Farahnak, 2014). Conrad påpeger overordnet, at god implementeringslederskab handler om at sætte en tydelig retning og skabe gode betingelser for udvikling og forandring i organisationen. Det gælder med hensyn til at skabe læringsklima i organisationen og indgå med et aktivt og konkret lederskab i implementeringen (Harvey et al. 2011) samt skabe forandringsparathed og strategier til støtte for implementeringen (Weiner, 2005). Kompetenceudviklingen i form af e-lærings-forløbet blev på den ene side vurderet som et faciliterende forhold af mange, men blev også af en del medarbejdere sat i et dårligt lys, fordi forløbet tidsmæssigt ikke faldt sammen med implementeringen. Derfor var indholdet og det lærte ofte glemt, når implementeringen så blev gennemført. Udskydelsen på ca. ½ år betød, at deltagernes mulighed for at kunne skabe sammenhæng mellem det lærte og anvendelsen i umiddelbart efterfølgende praksis blev forringet. Især i forbindelse med kompetenceudvikling af professionelle spiller det læringsteoretiske begreb transfer en vigtig rolle. Transfer af læring forstås som «anvendelse af viden og kunne lært i en sammenhæng til at [kunne] kvalificere handling i en anden sammenhæng» (Wahlgren & Aakrog, 2012, s. 16). Transferforskning peger på, at en forudsætning for, at transfer kan lykkes, er, at anvendelsen af det lærte kommer til at foregå i forlængelse af læringssituationen, ellers glemmes det let (Lim, 2000). Den manglende mulighed for transfer var derfor en central forklaringsfaktor for, at mange især i spørgeskemaets kommentarfelt omtalte dette forhold som problematisk. På den baggrund, men også fordi der var tekniske problemer i starten, er det naturligt, at en betydningsfuld barriere knytter sig til en del medarbejderes angivelse af, at de ikke har fundet CURA brugervenlig, fordi de har fundet det vanskeligt at bruge og få det optimale ud af systemet. Det får igen indvirkning på deres vurdering af systemets manglende match i forhold til deres arbejdsopgaver og opfattelse af reduceret kvalitet i deres professionelle arbejde. Det er imidlertid et kendt anliggende, at forhold knyttet til tekniske forhold er en barriere (Kruse et al., 2016). Af et systematisk review på området fremgår det, at «Issues related to the technical aspects of EHR were the most frequently mentioned factor … this factor was nearly always considered a barrier to EHR implementation» (McGinn et al., 2011, s. 4). Men som en medarbejder påpeger i et interview, «… plejer det også at tage et halvt år eller mere for sådan en proces, til man bliver fortrolig med det». Netop det forhold, at CURA systemmæssigt var bygget anderledes op i forhold til det tidligere system (borgeren i centrum frem for faggruppen samt det nye FS3-sprog), kræver tilpasning og ændrede rutiner og dermed en vis omstillingstid. Det gælder også i forhold til at få den i startfasen manglende kompatibilitet med andre systemer til at fungere korrekt. Forskning peger dog på, at jo længere tid medarbejderne har arbejdet med og fået erfaringer med denne type systemer, desto mere udbytte får de af at benytte systemet, og de angiver færre bekymringer over brugen af det (Ryan, Shih, Winther & Wang, 2014).

Afslutningsvis kan det konkluderes, at selvom den tilvejebragte viden er kontekstorienteret og knyttet til netop implementering af systemet CURA i Esbjerg Kommune, vil den tilvejebragte viden om implementeringen af CURA kunne finde nytte ved at pege på særlige opmærksomhedsfelter i forhold til beslutningstagere i andre kommunale settings, som står for at skulle implementere samme eller tilsvarende teknologi fra en anden udbyder. Givet betingelsen, at en anden kommune implementerer samme type digitale løsning, som til forskel fra dette studie ikke forsinkes, og som fungerer optimalt med hensyn til brugervenlighed, kompatibilitet m.m., vil det med belæg i implementeringsforskning (fx Weiner, 2009; Boonstra et al.2014; ) være plausibelt at hævde, at en succesfuld implementering også i høj grad vil have som forudsætning, at der i organisationen er en kultur, som gør, at medarbejderne er vant til at tackle udfordringer og samarbejde om nye løsninger, og at de generelt har kompetencer på det digitale område. Det vil også være en overførbar viden fra dette studie til andre kommunale settings, at forsinkes «go-live», således at der er for stor tidsmæssig afstand mellem den forudgående kompetenceudvikling af medarbejderne til teknologien og selve implementeringen af den, kan det være en barriere og medføre manglende «change commitment» og «change efficacy» hos medarbejderne, fordi de har svært ved i praksis at bruge teknologien optimalt og derfor forbinder systemet med manglende match med arbejdsopgaver, brugervenlighed og kompatibilitet. Studiet kan give anledning til, at andre kommunale settings sætter fokus på og om muligt maksimerer de nævnte faciliterende forhold og samtidig søger at reducere betingelserne for, at barriererne opstår og får betydning.

Tak til adjunkt Cilia Maria Katharina Sindt, Bioanalytikeruddannelsen ved UC SYD, for at have gennemført og transskriberet halvdelen af de kvalitative interviews samt til forvaltningen Sundhed & Omsorg, Esbjerg Kommune, for samarbejdet og økonomisk støtte til 20 pct. af omkostningerne ved gennemførelsen af forskningsprojektet.

Referencer

Boonstra, A., Versluis, A. & Vos, J. (2014). Implementing electronic health records in hospitals: a systematic literature review. BMC Health Services Research, 14(370). https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-370

Boyer, L., Samuelian, J., Fieschi, M. & Lancon, C. (2010). Implementing electronic medical records in a psychiatric hospital: A qualitative study. Int J Psychiatry Clin Pract, 14(3), 223–227. https://doi.org/10.3109/13651501003717243

Cherry, B. (2011). Assessing organizational readiness for electronic health record adoption in long-term care facilities. Journal of Gerontological Nursing, 37(10), 14–19. https://doi.org/10.3928/00989134-20110831-06

Clarke, V., Braun, V. & Hayfield, N. (2015). Thematic analysis. I J.A. Smith (Ed.), Qualitative psychology: A practical guide to research methods (3rd ed.) (s. 222–248). London: Sage.

Conrad, T. & Schnoor, M. (2017). Succesfuld implementering kræver ledelse! – fire tilgange og 'greb' til implementering. Ledelse i udvikling, nr. 3. Hentet februar 2019 fra http://michalaschnoor.dk/wp-content/uploads/2015/09/Ledelse-i-Udvikling-Nr.-3-17.pdf

Dennehy, P., White, M. P., Hamilton, A., Pohl, J. M., Tanner, C., Onifade, T. J. & Zheng, K. (2011). A partnership model for implementing electronic health records in resource-limited primary care settings: experiences from two nurse-managed health centers. J Am Med Inform Assoc,18(6), 820–826. https://doi.org/10.1136/amiajnl-2011-000117

Frederiksen, M. (2013). Integration i «mixed methods» forskning: Metode eller design?. Metode & Forskningsdesign, 1(1). Hentet fra https://tidsskrift.dk/mf/article/view/8260

Gastaldi, L., Lettieri, E., Corso, M. & Masella, C. (2012). Performance improvement in hospitals: leveraging on knowledge assets dynamics through the introduction of an electronic medical record. Measuring Business Excellence, 16(4), 14–30. https://doi.org/10.1108/13683041211276410

Harvey, G., Fitzgerald, L., Fielden, S., McBride, A., Waterman, H., Bamford, D., Kislov, R., … Boaden, R. (2011). The NIHR Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care (CLAHRC) for Greater Manchester: combining empirical, theoretical and experiential evidence to design and evaluate a large-scale implementation strategy. Implementation Science, 6(96). https://doi.org/10.1186/1748-5908-6-96

Herscovitch, L. & Meyer, J. P. (2002). Commitment to organizational change: Extension of a three-component model. Journal of Applied Psychology, 87(3), 474–487. http://dx.doi.org/10.1037/0021-9010.87.3.474

Jensen, J. & Knudsen, T. (2014). Analyse af spørgeskema med SPSS (3. utg.). Odense: Syddansk Universitetsforlag.

KL (2019) Fælles Sprog III Metodehåndbog. Hentet fra http://www.fs3.nu/dokumenter/fsiii-metoden

Kruse, C. S., Mileski, M., Alaytsev, V., Carol, E. & Williams, A. (2015). Adoption factors associated with electronic health record among long-term care facilities: a systematic review. BMJ Open,5(1). http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006615

Lim, D. (2000). Training design factors influencing transfer of training to the workplace within an international context. Journal of Vocational Education & Training, 52(2), 243–258. https://doi.org/10.1080/13636820000200118

McGinn, C. A., Grenier, S., Duplantie, J., Shaw, N., Sicotte, C., Mathieu, L., . . . Gagnon, M.-P. (2011). Comparison of user groups' perspectives of barriers and facilitators to implementing electronic health records: a systematic review. BMC medicine, 9(1), 46. https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-46

Nielsen, P. (2015). Making sense of implementation theories, models and frameworks. Implementation Science,10(1), 53. https://doi.org/10.1186/s13012-015-0242-0

Palinkas, L., Aarons, G., Horwitz, S., Chamberlain, P., Hurlburt, M. & Landsverk, J. (2011). Mixed Method Designs in Implementation Research. Adm Policy Ment Health, 38(1), 44–53. https://doi.org/10.1007/s10488-010-0314-z

Peters, D. H., Adam, T., Alonge, O., Agyepong, I. A. & Tran, N. (2013). Implementation research: what it is and how to do it. BMJ, 347, f6753. https://doi.org/10.1136/bmj.f6753

Pett, M., Lackey, N. & Sullivan, J. (2003). Making sense of factor analysis. Thousand Oaks: Sage Publications, Inc.

Pettigrew, A. (1987). Context and action in the transformation of the firm. J Manag Stud, 24(6), 649–670. https://doi.org/10.1111/j.1467-6486.1987.tb00467.x

Poon, E. G., Blumenthal, D., Jaggi, T., Honour, M. M., Bates, D. W. & Kaushal, R. (2004). Overcoming barriers to adopting and implementing computerized physician order entry systems in US hospitals. Health Aff,23(4), 184–190. https://doi.org/10.1377/hlthaff.23.4.184

Region Syddanmark. (2013). Sundhed på tværs – Katalog over implementeringstilgange og –metoder. Hentet 29. januar fra https://docplayer.dk/16587898-Sundhed-paa-tvaers-katalog-over-implementeringstilgange-og-metoder-region-syddanmark.html

Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram. (2016, 1. januar) Håndbog i klinisk kvalitetsforbedring. Hentet 29. januar fra http://www.rkkp.dk/siteassets/kvalitetshandbog/pdf-udgave/klinisk_kvalitetshaandbog_version-2.2-sep2016.pdf

Ryan, M. S., Shih, S. C., Winther, C. H. & Wang, J. (2014). Does it Get Easier to Use an EHR? Report from an Urban Regional Extension Center. J Gen Intern Med,29(10), 1341–8. https://doi.org/10.1007/s11606-014-2891-0

Scaccia, J. P., Cook, B. S., Lamont, A., Wandersman, A., Castellow, J., Katz, J. & Beidas, R. S. (2015). A practical implementation science heuristic for organizational readiness: R = MC2. Journal of Community Psychology, 43(4), 484–501. https://doi.org/10.1002/jcop.21698

Schoonenboom, J. & Johnson, R. B. (2017). How to Construct a Mixed Methods Research Design. KZfSS Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie, 69(Suppl 2), 107–131. https://doi.org/10.1007/s11577-017-0454-1

Shea, C., Jacobs, S., Esserman, D., Bruce, K. & Weiner, B. J. (2014). Organizational readiness for implementing change: a psychometric assessment of a new measure. Implementation Science, 9(1), 7. https://doi.org/10.1186/1748-5908-9-7

Storkholm, M., Mazzocato, P., Tessma, M. & Savage, C. (2018). Assessing the reliability and validity of the Danish version of Organizational Readiness for Implementing Change (ORIC). Implementation Science,13(1), 78. https://doi.org/10.1186/s13012-018-0769-y

Tavakol, M. & Dennick, R. (2011). Making sense of Cronbach’s alpha. International Journal of Medical Education, 2, 53–55. https://dx.doi.org/10.5116/ijme.4dfb.8dfd

Weiner, B. (2009). A theory of organizational readiness for change. Implementation Science, 4(1), 67. https://doi.org/10.1186/1748-5908-4-67

Aarons, G. A., Ehrhart, M. G. & Farahnak, L. R. (2014). The Implementation Leadership Scale (ILS): Development of a Brief Measure of Unit Level Implementation Leadership. Implementation Science, 9(1), 45. https://doi.org/10.1186/1748-5908-9-45

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon