Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Brukermedvirkning i helsetjeneste for eldre

– en kvalitativ studie av to kommunale akutte døgnenheter og samarbeidende kommuner
User participation in healthcare service to the elderly
– A qualitative study of two municipal acute units and the collaborating municipalities
Førsteamanuensis, anestesisykepleier, Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, OsloMet – storbyuniversitetet

Introduksjon: Brukermedvirkning bør være en selvfølge i dagens helsevesen. Hvordan erfares det i praksis?

Metode: Studien er gjennomført i to kommunale, akutte døgnenheter og åtte samarbeidende kommuner. Kvalitative intervju er gjennomført med 12 pasienter, 8 pårørende og 40 helsepersonell.

Resultat: Pasienters deltakelse i beslutningsprosesser som angår eget hjelpetilbud forekom knapt. Innen den enkelte ansattes fullmaktsområde finnes det lite muligheter for å oppfylle pasientenes ønsker fordi institusjonsplasser og hjemmetjenesteressurser er begrenset. Pasienter og pårørende snakket ikke om manglende brukermedvirkning, men ofte om behov de ikke fikk dekket. Ansatte beskrev brukermedvirkning som det å gi god informasjon og å lytte respektfullt til pasienten. Hjemmetjenesten knyttet brukermedvirkning primært til å aktivisere de eldre og gjøre dem selvhjulpne.

Konklusjon: Våre resultater og annen forskning tyder på at brukermedvirkning ikke er veletablert innen kommunal eldre-helsetjeneste. Begrensede ressurser gir ansatte lite handlingsrom og pasientene få muligheter for å velge tjenestetilbud. Hjemmetjenestens sterke fokus på aktivitet og selvhjulpenhet utfordrer det å ivareta brukermedvirkning. Pasienten kan knapt velge ikke å ville bli selvhjulpen og uavhengig. Aktivitetsideologien kan forsterke vår tids tendens til å knytte verdighet til uavhengighet og selvhjulpenhet.

Nøkkelord: Brukermedvirkning, eldre, primærhelsetjeneste, kvalitativ metode

Introduction: In today’s healthcare system, user participation should be a matter of course. How is user participation experienced in clinical practice?

Method: The study was conducted in two municipal acute units and eight cooperative municipalities. Twelve patients, 8 relatives and 40 healthcare professionals were interviewed.

Result: Patient participation was a rare occurrence in decision-making relating to the patient’s healthcare needs. Because of limited resources, professionals had limited authority and few opportunities to fulfil the patients’ wishes. Patients and their relatives did not talk about lack of participation, but about unmet needs. Professionals described user participation as listening and initiating a dialogue with the patient in a respectful manner. The home-based services primarily associated participation with activating and making the patients self-reliant.

Conclusion: User participation does not appear to be well-established within municipal healthcare for the elderly. Limited resources imply that the professionals have a narrow scope of action, and patients seldom have the opportunity to choose services. The home services’ heavy focus on activity and self-reliance makes it difficult to ensure user participation. The patient can hardly choose not to become independent and self-reliant. The ideology of activity may reinforce the tendency to attach patients’ dignity to independence and self-reliance.

Keywords: User participation of elderly, primary healthcare, qualitative method

Hva vet vi allerede om dette emnet?

Brukermedvirkning i helsetjenesten er en anerkjent verdi og sterkt vektlagt i overordnede helsepolitiske føringer. Forskning på feltet viser at pasienter i varierende grad involveres i forbindelse med sykehusopphold og utskrivning selv om de ønsker medvirkning. Det er mindre kunnskap om brukermedvirkning innen kommunale tjenester, spesielt for eldre pasienter.

Hva nytt tilfører denne studien?

Studien viser at brukere og pårørende ikke etterlyste brukermedvirkning, men snakket om ønsker og behov de ikke fikk dekket. Ansatte vektlegger vennlighet, informasjon og å bidra til å gjøre pasientene aktive og selvhjulpne. Begrensede ressurser gir de ansatte lite handlingsrom og pasientene få muligheter for å velge tjenestetilbud.

Innledning

Kommunikasjon er en vesentlig del av helsearbeid og en betingelse for at pasientene skal føle seg hjulpet. Å lytte til pasienten er helsepersonells viktigste tilgang til pasientens plager og bekymringer. Likeverdig samhandling er idealet, og i dag er brukermedvirkning – pasientens medvirkning i samhandlingen – et selvfølgelig ideal og en lovfestet rettighet (Pasient- og brukerrettighetsloven, 1999). Loven (§ 3-1) sier:» Pasient eller bruker har blant annet rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer og undersøkelses- og behandlingsmetoder». Brukermedvirkning omfatter alle helse- og omsorgstjenester i Norge, og rettigheten inngår i alle overordnede styringsdokumenter og planverk. Begrepet «bruker» har vært i vanlig bruk fra 1980-tallet og «brukermedvirkning» fra 1990-tallet. Innen velferdssektoren er det generelle argumentet for brukermedvirkning å endre maktfordelingen mellom tjenesteyter og -mottaker (Christensen & Fluge, 2016). På individnivå dreier brukermedvirkning seg om muligheten og retten til å påvirke hjelpe- eller behandlingstilbudet i de individuelle hjelperelasjonene.

St. Meld 34 (Arbeids- og inkluderingsdepartementet, 1997) knytter brukermedvirkning til at brukere av helse- og omsorgstjenester får innflytelse på beslutningsprosesser og utforming av tjenestetilbudet. I St. Meld 16 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011, s. 85) beskrives brukermedvirkning som det å sette brukerens behov i sentrum. Brukermedvirkning skjer når brukerne er aktive deltakere i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak. Sverdrup, Kristofersen og Myrvold (2005) skiller mellom instrumentell og demokratisk brukermedvirkning. Instrumentell brukermedvirkning tar sikte på å forbedre tjenesteapparatet, og samfunnsøkonomiske gevinster står i fokus. Demokratisk brukermedvirkning er rettet mot å gi den enkelte bruker medbestemmelse og er derfor viktig for brukerens menneskeverd (Humerfelt, 2005). Arnesteins klassiske brukermedvirkningsstige beskriver grad av medvirkning i åtte trinn (Arnstein, 1969). De to nederste trinnene, manipulasjon og terapi, beskriver manglende deltakelse. De tre neste trinnene på stigen, informasjon, konsultasjon og beroligelse eller forlik, betegnes som symbolsk medvirkning. Øverst finner vi borgermakt med trinnene partnerskap, delegert makt og borgerkontroll.

Studier viser at helsepersonell, pasienter og pårørende kan ha ulike oppfatninger av hva brukermedvirkning er. Alt fra enveisinformasjon til aktiv innflytelse på tjenester og behandling beskrives som brukermedvirkning (Benten & Spalding, 2008; Johannessen, Tveiten & Werner, 2017; Mathisen, Obstfelder, Lorem & Måseide, 2016; Rydeman et al., 2012). Noen pasienter mener brukermedvirkning handler om å motta informasjon og har ingen ønsker om selv å delta i avgjørelser vedrørende medisinsk behandling (Ekdahl et al., 2010). Andre oppfatter brukermedvirkning som å bli involvert og få være med å avgjøre egne tilbud (Foss & Hofoss, 2011).

Det finnes en del forskning på brukermedvirkning blant eldre i sykehus, sett fra pasienters, pårørendes og helsepersonells perspektiv (Almborg, Ulander, Thulin & Berg, 2009; Dyrstad, Testad, Aase & Storm, 2015; Ekdahl, Andersson & Friedrichsen, 2010; Foss & Hofoss, 2011; Rydeman, Törnkvist, Agreus & Dahlberg, 2012). Gjennomgående viser studiene at brukerne er lite involvert, og at brukermedvirkning primært foregår på helsepersonells premisser (Dyrstad et al., 2015; Solbjør & Steinsbekk, 2011). Mye forskning omhandler utskriving fra sykehus og viser at pasienter ofte er ekskludert fra å delta i planlegging av egen utskrivning. Det medfører utrygghet fordi de er uforberedt på hjemkomsten (Almborg et al., 2009; Benten & Spalding, 2008; Foss & Hofoss, 2011; Perry, Hudson & Ardis, 2011; Rydeman et al., 2012).

Roberts (2002) fant at halvparten av eldre pasienter i sykehus hadde med seg en av sine nærmeste i utskrivningsmøter. Familiens støtte var avgjørende for pasienten ved utskriving, men pårørendes involvering var mangelfull (Perry et al., 2011). Pårørende til pasienter over 80 år beskrev utskrivning fra sykehus til kommunal omsorg som strevsom (Rustad, Cronfalk, Furnes & Dysvik, 2017). De jobbet hardt for å få tilstrekkelig informasjon om hva som skulle skje videre. Brukermedvirkning synes å være mindre utbredt innen tjenester for eldre enn for yngre (Haukelien, Møller & Vike, 2011; Huseby & Paulsen, 2009).

Helsepersonell rapporterer at stor arbeidsbelastning og tidspress vanskeliggjør brukermedvirkning i sykehus (Dyrstad et al., 2015; Stacey, Legare, Pouliot, Kryworuchko & Dunn, 2010). Ifølge Rydeman et al. (2012) opplever pasienter og pårørende å være «fortapt» i sykehuskonteksten, å streve med å påvirke egen livssituasjon og å være helt avhengig av helsepersonellet.

Det finnes mindre forskning på eldre pasienters medvirkning i kommunale helsetjenester. En studie viser at helsepersonell som arbeider med eldre i kommunehelsetjenesten slet med dårlig samvittighet og følte seg utilstrekkelig fordi de ikke klarte å innfri pasienters, pårørendes og medarbeideres ønsker og behov (Ericson-Lidman, Norberg, Persson & Strandberg, 2013). Helseadministratorer ser ut til å være opptatt av å etablere grenser for hvor omfattende familiens innflytelse skal være, men samtidig benytte pårørende som en ressurs når tjenesteomfanget er bestemt (Janlov, Hallberg & Petersson, 2011). Ut fra den betydelige vektleggingen av brukermedvirkning i lover og forskrifter mener vi det er behov for mer kunnskap om fenomenet ut fra perspektivet til aktørene på praksisnivået – pasienter og ansatte.

Målet med denne studien var å utforske pasienters, pårørendes og helsepersonells syn på og erfaring med brukermedvirkning i kommunal helsetjeneste og diskutere funnene i lys av overordnende helsepolitiske føringer.

Studiens setting

Dette prosjektet om brukermedvirkning er del av en større studie av to kommunale akutte døgnenheter (KAD-er) på Østlandet og åtte kommuner som samarbeider med de to KAD-ene. Disse KAD-ene ble valgt for å kunne studere KAD-er av ulik størrelse (16 og 6 senger) og med ulik avstand til sykehus (5 og 25 minutters kjøretid). KAD ble lovpålagt i 2016 og er et allmennmedisinsk akuttilbud før eller istedenfor sykehusbehandling til pasienter over 18 år som har behov for medisinsk observasjon og eventuelt behandling i en kortere periode (3–5 dager) (Skinner, 2015). De to KAD-ene er spleiselag mellom henholdsvis 7 og 5 kommuner. Samarbeidende sykehus’ hovedforpliktelsen er 24 timers tilgjengelig veiledning per telefon. Kommunene har inngått gjensidige forpliktende avtaler om økonomi, inntaks- og eksklusjonskriterier. Aktuelle pasienter har somatiske sykdommer med forverring av kjente tilstander, med avklart diagnose og funksjonsnivå samt pasienter med lettere rus- og psykiske lidelser (Mehre, 2016). Personalet i KAD-ene er sykepleiere og leger, men lege har ikke nattevakt. KAD-ene har begrenset mulighet for utredning, diagnostikk og mer avansert behandling. Yngste pasient i disse to KAD-ene i 2017 var 18 år, eldste pasient var 102 år, gjennomsnittsalder var 78 år; få pasienter var unge. Fra den største KAD-en ble en stor andel pasienter, 71 %, utskrevet til eget hjem, og fra den minste ble 49 % skrevet ut til hjemmet (Korvann, 2018 ).

Forskningsmetode

Informanter og datainnsamling

For å studere pasienters, pårørendes og helsepersonells syn på og erfaringer med brukermedvirkning i praksis, valgte vi kvalitative, individuelle intervju som metode for datainnsamling. Førsteforfatteren intervjuet 12 pasienter, 8 pårørende og 40 helsepersonell, hvorav 11 ledere. Syv av disse hadde klinisk bistilling. Deltakerne ble hovedsakelig rekruttert ved hjelp av avdelingsleder, henholdsvis for KAD, legevakt, hjemmesykepleie og tjenestekontor. Rekruttering av pasienter foregikk ved at førsteforfatter oppholdt seg i de to KAD-ene noen dager i en tre-måneders periode. Aktuelle pasientinformanter var over 50 år, samtykkekompetente og skulle utskrives til hjemmet. Pårørende ble rekruttert via pasienter som hadde takket ja til å delta. Pasienter og pårørende ble intervjuet en til to uker etter utskrivning. Vi tilstrebet et strategisk utvalg og oppnådde rimelig god spredning i alder, kjønn, diagnose og kommunetilhørighet for pasient- og pårørendeinformanter, se tabell 1.

Helsepersonellinformanter tilhørende tjenestekontor, hjemmesykepleien og leger ble primært valgt ut fra hvem som hadde erfaring med å samarbeide med KAD. Førsteforfatteren rekrutterte fastleger fra 8 kommuner ved hjelp av snøballmetoden. Vi oppnådde rimelig god spredning i alder, kjønn, stilling, arbeidsplass og kommunetilhørighet, se tabell 2. Datainnsamlingsperioden varte fra mars til desember 2017.

En semistrukturert, temabasert intervjuguide ble utarbeidet. Intervjuene er basert på Kvales prinsipper som innebærer at forskeren er åpen og oppmerksom i intervjusituasjonen og sensitiv for nye fenomener som kan fremkomme, ikke minst det som kan utfordre forskerens forforståelse (Kvale & Brinkmann, 2009). Pasienter og pårørende ble spurt hvordan de erfarte å bli involvert i innleggelse, opphold i og utskrivning fra KAD, samt hvilke erfaringer de hadde med brukermedvirkning etter utskrivning til hjemmet. Helsepersonell ble spurt om hva slags oppfatning de hadde av brukermedvirkning og hvordan de praktiserte brukermedvirkning. Helsepersonellintervjuene foregikk på informantenes arbeidsplass, og pasient- og pårørendeintervjuene foregikk i deres hjem. Intervjuene varte gjennomsnittlig i 45 minutter, ble tatt opp på elektronisk opptaksutstyr og transkribert tilnærmet ordrett.

Tabell 1

Pasient- og pårørendeinformanter

Informant

Mann

Kvinne

Alder i år/gj. snitt

Merknader

Pasient: 12

5

7

52-90/69

Pensjonist: 11. Yrkesaktiv: 1

Diagnoser: Infeksjon, kroniske smerte, diaré, dehydrering, sår, ernæringssvikt, generell funksjonsnedsettelse

Representerer 4 (av 8) kommuner

Pårørende: 8

3

5

52-83/68

Ektefelle: 7

Barn: 1

Representerer 6 (av 8) kommuner

Tabell 2

Helsepersonellinformanter

Arbeidsplass

Mann

Kvinne

Alder i år/gj. snitt

Yrke/Stilling

Merknader

Kommunal akutt

døgnenhet (KAD): 9

0

9

25-64/41

Sykepleier: 9

Henholdsvis 4 og 5 ansatte fra KAD-ene

Tjenestekontor: 10

1

9

37-61/47

Sykepleier: 6

Vernepleier: 2

Sosionom: 2

Representerer 4 (av 8 kommuner)

Hjemmesykepleie: 8

1

7

22-58/35

Sykepleier: 8

Representerer 4 (av 8 kommuner)

Legevakt/KAD/fastlege/

kommuneoverlege: 13

9

4

29-67/47

Fastlege: 4

KAD/fastlege: 3

KAD/legevakt: 2

Legevakt: 1

Kommune-overlege: 3

Representerer 8 kommuner

Dataanalyse

Intervjuutskriftene ble analysert av begge forfatterne ved hjelp av Malteruds metode for systematisk tekstkondensering (Malterud, 2012). Metoden er godt egnet til å oppsummere erfaringer fra forskjellige informanter og for utvikling av beskrivelser og mønstre. Analyseprosessen ble gjennomført i fire trinn. I første trinn leste vi alle intervjuutskriftene flere ganger for å få et helhetsinntrykk og for å se etter temaer knyttet til brukermedvirkning. I andre trinn identifiserte vi meningsbærende enheter (ME) – tekstbiter som omhandlet temaene fra første trinn. ME-ene ble så kodet med en merkelapp for å samle i kodegrupper de som hadde noe felles. I det tredje analysetrinnet ble ME i hver kodegruppe sortert i undergrupper under hvert sitt tema. ME ble flyttet frem og tilbake mellom undergruppene inntil vi mente alle var plassert under riktig tema. Deretter arbeidet vi videre med én og én undergruppe og sammenfattet til slutt innholdet i hver undergruppe i en sammenhengende tekst – et kondensat – som skal gjenfortelle og sammenfatte det som befinner seg i den aktuelle undergruppen. I det fjerde analysetrinnet utformet vi en analytisk tekst for hver hoved-kodegruppe med basis i de sammenfattede tekstene (kondensatene) fra forrige trinn. Deretter valgte vi sitater som var godt egnet til å illustrere våre poenger. Å syntetisere innholdet i kondensatene innebærer å utvikle beskrivelser som belyser studiens problemstilling. Denne sammenfattede teksten med utvalgte sitater utgjør studiens resultater og presenteres i resultatdelen. I analyseprosessen pendlet vi litt fram og tilbake mellom de ulike analysetrinnene og gikk jevnlig tilbake til intervjuene for å sjekke at vi forsto de utvalgte tekstbitene i sin opprinnelige sammenheng.

Etiske vurderinger

Før studien startet, ble søknad sendt til Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (nr. 2016/2277) som fant prosjektet utenfor sitt mandat. Lokalt personvernombud for Akershus universitetssykehus godkjente studien (nr. 17-058). Studien fulgte Helsingforsdeklarasjonen om etiske prinsipper for medisinsk forskning som involverer mennesker. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra deltakerne før datainnsamling. Deltakerne ble lovet konfidensialitet og informert om muligheten til når som helst å trekke seg fra studien. I artikkelen er alle data anonymisert.

Resultater

Brukerne medvirket lite, men etterlyste ikke brukermedvirkning

På spørsmål om involvering ved innleggelse, opphold i og utskriving fra KAD påpekte pasienter og pårørende som aller viktigst at helsepersonell tok seg tid til å lytte respektfullt. De understreket at det påhviler helsepersonellet et særlig ansvar for å bygge opp en tillitsfull atmosfære partene imellom. Pasientene påpekte at det var viktig å få informasjon om hva som skulle skje under oppholdet og om videre planer etter utskrivning. Mange pasienter og pårørende roste KAD-en fordi pårørende nærmeste kunne komme og gå fritt under oppholdet. Det innebar trygghet og ro. Pasientene beskrev legene som høflige og ivaretakende og sa at de tok seg god tid til å informere om behandling og plan for oppholdet. Samtidig var over halvparten frustrerte fordi de måtte forholde seg til så mange leger og gjenta sykehistorien sin gang på gang.

Det som er litt underlig er at jeg måtte forholde meg til 6 ulike leger de 7 dagene jeg var innlagt, og det i en avdeling som var såpass liten (Pasient).

Selv om mange pasienter og pårørende roste KAD for godt stell og god omsorg, nevnte flere at de hadde ønsker og behov som ikke ble imøtekommet under oppholdet, for eksempel samtale med sykepleierne. Et par pasienter påpekte at de unnlot å spørre for ikke å virke utakknemlig.

Personalet var stort sett helt fantastiske, men jeg synes nok at de glemte å følge opp en del ting som de lovet å gjøre. Men det hastet jo ikke så mye med en sånn gamling som meg, vet du (Pasient).

Flere pasienter og pårørende syntes de hadde fått grundig informasjon om utreisen fra KAD, men noen pårørende ble ikke involvert i utreiseplanleggingen. To pårørende fortalte hvor vanskelig det var å finne frem i det kommunale tjenesteapparatet, og flere savnet informasjon om hvor og hvem de kunne kontakte for mer hjelp etter utskrivning fra KAD-en.

Det skal vel ikke et være slik at pasienter og pårørende selv må være aktive pådrivere for å få informasjon om tiden etter KAD-oppholdet? Det er ingen som frivillig har tilbudt meg informasjon, verken i sykehuset eller i KAD-en (Ektefelle).

Mange av pasientene var godt fornøyd med å reise rett hjem etter KAD-oppholdet, men flere pasienter og pårørende var frustrert idet de mente pasienten var for svak til å klare seg hjemme. Flere hadde ønsket utvidet opphold i KAD eller en periode i en kommunal korttidsavdeling. De fleste pasientene opplevde at overgangen til hjemmet var tøff og at denne kunne vært enklere dersom KAD-personalet hadde konsentrert seg mer om utreiseplanlegging sammen med pasienten. Samtlige pasienter fortalte at de i varierende grad var avhengig av hjelp fra pårørende den første tiden hjemme, selv om de mottok hjemmesykepleie og/eller hjemmehjelp.

Uten hjelp fra svigerdattera hadde jeg ikke maktet å bo hjemme. Nei, da måtte kommunen ha sørget for institusjonsplass til meg (Pasient).

Pasienter og pårørende fortalte om en hjemmetjeneste hvor det stadig dukket opp nye hjelpere, som alle signaliserte travelhet, men også vennlighet. Noen pårørende fortalte at de følte et stort ansvar for å passe på sin ektefelle og en sorg over å oppleve seg isolert fra omverdenen grunnet omsorgsansvar.

Etter at kona ble syk, er jeg lenka til huset. Jeg tør ikke gå ut en liten tur engang og føler meg isolert og ensom (Ektefelle).

Å jobbe med hendene på ryggen

Da helsepersonellet ble spurt eksplisitt om brukermedvirkning, responderte to av 40 informanter umiddelbart med å beskrive brukermedvirkning. De øvrige nølte. På videre spørsmål om brukermedvirkning i praksis svarte svært mange at de forsøkte å lytte respektfullt, informere og veilede.

Brukermedvirkning handler om tålmodighet og gjentatt informasjon om hva vi evner å tilby pasientene. Da får de jo visse valgmuligheter selv om de som regel er de ganske begrensede (Hjemmesykepleier).

Mange mente at dette ikke var nok, og at det å aktivisere og ansvarliggjøre pasienten var like betydningsfullt. I likhet med pasienter og pårørende mente helsepersonellet at forutsetningen for å få til brukermedvirkning var å etablere en tillitsrelasjon som helsepersonellet var ansvarlig for å initiere. Ansatte ved tjenestekontor og hjemmesykepleien snakket også om lytting og dialog som det første trinnet i brukermedvirkning, og at det neste handlet om å lirke, overtale, motivere og forhandle frem en løsning som begge parter kunne være noenlunde fornøyde med. De visste at de ikke hadde ressurser til å imøtekomme pasienters og pårørendes ønsker.

Ikke sjelden er det nødvendig å realitetsorientere pasienten om de muligheter og ressurser vi kan stille til rådighet, de er tross alt begrenset. Og når pasienten og pårørende ikke er enige om hvordan vi kan løse hjemmesituasjonen, så prøver jeg så godt jeg kan å kjøpslå og jenke til en løsning som vi kan enes om (Ansatt ved tjenestekontor).

Helsepersonell, uavhengig av arbeidssted, var opptatt av hensikten med brukermedvirkning. Ledere begrunnet det særlig med myndighetenes signaler om økt satsning på hjemmetjenester. Klinisk personell var mer opptatt av brukermedvirkning knyttet til konkret pasientarbeid og pasientenes egenaktivitet. Ansatte ved tjenestekontor og i hjemmesykepleien hadde en klar formening om at brukermedvirkning i praksis handler om å ansvarliggjøre den enkelte pasient for eget liv og egen helse og forebygge passivisering og avhengighet av hjelpeapparatet. De fortalte begeistret om hvordan de hadde igangsatt tiltak som de mente bidro til å gjøre pasientene mer selvhjulpne, for eksempel rehabiliteringsteam og trimgrupper av ulike slag. «Å jobbe med henda på ryggen» var et uttrykk flere brukte for å beskrive en ønsket praksis som skulle resultere i mer aktive og selvhjulpne pasienter. Flere mente tiden for lengst var inne for å endre tankegangen hos helsepersonell fra å betrakte pasienter som passive mottakere til aktive og handlende subjekter. De understreket at hensikten er å la folk bo hjemme lengst mulig.

Vi er inne i et skifte når det gjelder tjenesteutforming. Det er viktig å drive med bevisst endring av fokus, fra behandling til forebygging; folk skal ikke lenger legges inn for å fikses. Nå skal det skje på hjemmebane under trygge og kjente forhold (Leder av hjemmetjenesten).

Flere hjemmesykepleiere snakket om brukermedvirkning som en vanskelig balansering mellom motivering, frivillighet og tvang. De fortalte om møter med brukere som lever vanskelige liv, og som fortjener respekt og verdighet samtidig som det er nødvendig å få den enkelte til å ta «grep» om eget liv.

KAD-ansatte vektla i større grad informasjon og dialog i brukermedvirkning, at pasientengasjementet burde tuftes på god og gjentakende informasjon. KAD-sykepleiere snakket om pasienten som spesialist i eget liv og dermed den mest kompetente på å vite hvordan oppholdet og veien videre skulle være. Også et par KAD-leger mente brukermedvirkning handlet om å gi informasjon. Noen fastleger var spesielt opptatt av hvordan stadig mer kompetente pasientgrupper førte til mer dialog med pasientene og derved mer brukermedvirkning.

Mange av mine pasienter, både unge og gamle bruker nettet flittig og er ganske opplest om egen sykdom og behandling. Det må vi ta hensyn til når vi diskuterer videre opplegg og behandling med pasienten (Kombinert fastlege og legevaktslege).

Ressursknapphet begrenser muligheter for brukermedvirkning

Helsepersonell, uansett arbeidssted, snakket mye om hvordan marginale ressurser påvirket deres arbeidssituasjon og mulighetene de hadde for å praktisere brukermedvirkning. Flere KAD-sykepleiere mente de hadde god tid til å praktisere brukermedvirkning, mens andre hevdet at mange daglige gjøremål vanskeliggjorde det. Sykepleierne ved en av KAD-ene hadde sjelden utreisesamtaler med pasient og pårørende. Oppgaven ble overlatt til tjenestekontorene grunnet tidsskvis i KAD-en og at det var tjenestekontorene som hadde vedtaksmyndighet og oversikt over tilbud etter utskrivning. KAD-sykepleierne mente det var viktig å realitetsorientere pasienter og pårørende om hva som var mulig å få til. Flere hevdet at det var vanskelig å involvere pårørende fordi de tidvis var uenige med ansatte i både utreisetidspunkt og tildeling av hjemmetjenester.

Når pårørende ikke får det som de vil, så setter de seg på bakbeina. Ikke sjelden går de til legene våre, som lar seg presse til å forandre opplegget som er utarbeidet, og da må vi begynne på nytt (Sykepleier KAD).

Mange av hjemmesykepleierne beskrev brukermedvirkning som en tålmodighetsprøve; de beskrev å stå i skvis mellom å rekke alle arbeidsoppgavene og samtidig skulle stimulere og utfordre pasienten til egenaktivitet. Flere mente at omsorg, verdighet og etikk led under travelhet og økonomisk kynisme. Å bistå pasienten med oppgaver som dusjing, tilbereding av mat, medikamentutdeling m.m. måtte prioriteres fremfor å sette seg ned og snakke med pasienten.

Jeg tar ofte med meg jobben hjem og sliter med dårlig samvittighet og føler meg utilstrekkelig i møte med pasientene som signaliserer behov for en annen hjelp og mer hjelp enn det jeg kan gi. Helsevesenet synes å være en forretningsidé (Hjemmesykepleier).

Det var tydelig en felles oppfatning blant helsepersonellet at idealet var å bo hjemme lengst mulig, fordi dette innebærer mer frihet og selvbestemmelse for den enkelte. Samtidig var flere fastleger og hjemmesykepleiere betenkte over hvordan grensen stadig utvides for hvor lenge pasienten skal holdes hjemme, særlig hvis vedkommende ikke ønsker å bo hjemme. De hevdet at dette var uheldig fordi pasientene kunne bli svært syke og ende opp som varig sykehjemspasienter. Nærmest hele helsepersonellgruppen uttrykte stor bekymring over for få kort- og langtids institusjonsplasser i kommunen.

Vi har en kontinuerlig kamp om plasser og ressurser. Det er som å oppleve drukningsfornemmelser, og vi har stadige omkamper når det gjelder hvem som skal være hjemme og hvem som må på institusjon. Periodevis er vi nødt til å kjøpe plasser i andre kommuner, selv om dette vanligvis betyr at pasient og pårørende klager (Ansatt ved tjenestekontor).

Ved noen tjenestekontor ytret ansatte misnøye med KAD fordi de lovet tjenester på deres vegne og på deres budsjett. Ved å love ting på tjenestekontorets vegne ga KAD pasient og pårørende urealistiske forventinger. Tjenestekontorene beskrev marginale muligheter og ressurser og ønsket edruelige bestillinger. Flere ansatte påpekte at når pasientenes forventinger om hjelp ikke kunne innfris, kunne de bli både sinte og skuffet, noe som utfordret samarbeidet.

Diskusjon

Brukermedvirkning i en travel hverdag

Resultatene viser at verken pasienter eller pårørende bruker ordet brukermedvirkning eller snakker om sin medvirkning eller manglende medvirkning i beslutninger som angår pasientens hjelpetilbud. De vektlegger først og fremst hyggelig helsepersonell og god informasjon. Imidlertid beskriver både pasienter og pårørende mange situasjoner der de har kommet med ønsker som ikke kunne oppfylles, for eksempel om lengre liggetid i KAD, korttidsplass på sykehjem eller mer hjemmetjenester. De knytter likevel ikke dette til manglende brukermedvirkning.

Når ansatte i intervjuet spørres om brukermedvirkning, må de fleste tenke seg om eller få utdypende spørsmål før de kan svare. I sin beskrivelse av brukermedvirkning vektlegger de først og fremst å etablere en tillitsfull relasjon og en god dialog, å lytte respektfullt, informere og veilede. Mange mener at å aktivisere og ansvarliggjøre pasienten er et vesentlig aspekt ved brukermedvirkning. Ansatte, både i KAD, tjenestekontor og hjemmetjenesten, forteller om de samme situasjonene som pasienter og pårørende beskriver, at pasienter har ønske om/behov for mer tjenester enn det er mulig å gi dem. Pasientene kan ikke velge fritt, ansatte må informere dem om hva som er mulig. De beskriver disse situasjonene som å realitetsorientere pasientene og forteller at de ofte må lirke, motivere og forhandle frem enighet. De snakker også om overtalelser og en vanskelig balansering mellom motivering, frivillighet og tvang. Fastlegene er opptatt av at dagens pasienter er kunnskapsrike og opplyste og at dette gir bedre rammer for brukermedvirkning.

Resultatene indikerer at brukermedvirkning forstått som aktiv deltakelse i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak, ikke er særlig utbredt i den kommunale eldrehelsetjenesten. Dette er i tråd med andre studier (Haukelien et al., 2011; Johannessen et al., 2017; Rustad et al., 2017; Schulman-Green, Naik, Bradley, McCorkle & Bogardus, 2006). Også andre finner at god informasjon anses som viktigst (Johannessen et al., 2017; Perry et al., 2011; Rydeman et al., 2012). Ansatte beskriver heller ikke brukermedvirkning i betydningen aktiv deltakelse som et eksplisitt mål for samarbeidet med pasienter og pårørende. Derimot gis et eksempel på at pårørende «maser seg til» lengre opphold, noe som medfører dobbeltarbeid. Ansattes beskrivelser synes å svare til de midterste trinnene – symbolsk medvirkning – i Arnsteins stige, se innledningen. Det vektlegges å informere pasientene, men dette gir ikke pasientene mulighet til å påvirke avgjørelser. Ansatte er videre lydhøre for pasientenes ønsker og meninger, men det aktuelle tiltaket kan likevel gjennomføres uten at pasienten er enig. Ansattes gjennomføring av brukermedvirkning ser ut til å ha et instrumentelt preg; informasjon, forhandlinger og overtalelser er redskaper for å kunne gjennomføre tiltakene slik ansatte bestemmer. Imidlertid er det åpenbart krevende å la pasientene delta i beslutningsprosesser i saker som angår egne tilbud når ressursene ikke er tilstrekkelige til å imøtekomme pasientens ulike ønsker og behov. Loven gir pasienten rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer. Pasientene og pårørende i denne studien medvirker kanskje i å velge innen tilgjengelige ressurser, men er ressursene forsvarlige? Flere informanter forteller om situasjoner som indikerer at de ikke synes det. Helsevesenets ressurser er – og må være – begrensede, og institusjonsplasser og hjemmesykepleie må selvsagt prioriteres. Om ressursene er tilstrekkelige, kan diskuteres. Uansett vil pasientene neppe få dekket sine behov for og ønske om hjelp fullt ut. Da spørs det i hvilken grad det er realistisk for pasienter i en overbelastet eldrehelsetjeneste å være aktive deltakere i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak.

Selvhjulpne eldre – brukermedvirkning som hjelp til selvhjelp

Et interessant funn er den betydelige vekten helsepersonell legger på å gjøre pasientene aktive og selvhjulpne. Ansatte, spesielt i hjemmetjenesten, snakket om å ansvarliggjøre den enkelte pasient for eget liv og egen helse, og de snakket om et paradigme-skifte fra en pasifiserende institusjonstjeneste til en hjemmebasert forebyggende, aktiv, brukerinvolvert tjeneste hvor hensikten er å la folk bo hjemme lengst mulig. Aktive og selvhjulpne eldre ser ut til å være et mål for tjenesten, uavhengig av hva pasientene uttrykker ønske om – det gjelder å ikke hjelpe dem, men lære dem å hjelpe seg selv. Også andre studier viser at dette er en tendens i vår tid (Haukelien et al., 2011).

Ansattes vektlegging av selvhjulpne og aktive eldre er i tråd med lovverk og overordnede helsepolitiske føringer. Stortingsmelding 29 (2012–2013) peker på pasientene som ressurs og på hvilke muligheter pasientene selv har til å delta i planlegging og produksjon av tjenesteytingen og aktivt bidra til å gjenopprette eller forbedre sitt funksjonsnivå, slik at de unngår å bli passive tjenestemottakere (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Christensen & Fluge (2016) har studert utviklingen av den retoriske presentasjonen av brukermedvirkning i Norge de siste 50 årene slik den utformes i dokumenter som er styrende for nasjonal politikk rettet mot eldre med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester – det vil si hvordan brukermedvirkning konstrueres. På 1960-tallet ble eldre betraktet som til dels hjelpeløse og passive samfunnsmedlemmer med felles rettigheter knyttet til sitt medborgerskap. Omsorgsbehovet skal dekkes gjennom velferdsstatlige tiltak, og individ–stat-forholdet er orientert mot staten. Etter at brukermedvirkningsbegrepet ble satt på dagsordenen, sees en forskyvning mot individet i individ–stat-forholdet; et nytt syn på at eldre skal sikres trygghet og valgfrihet. Viktig er ressurssituasjonen, og ideen om at eldre skal bo hjemme så lenge som mulig blir en norm. Et viktig diskursivt skifte og det lengste skrittet i forskyvning mot individet i individ–stat-forholdet tas, ifølge Christensen & Fluge (2016), i fasen etter at brukermedvirkningsbegrepet er retorisk innført. Det rokkes grunnleggende ved et historisk etablert syn på alderdommen ved å sette på dagsordenen forutsetninger som aktivitet, deltakelse og medansvar. Oppmerksomheten forskyves fra hva velferdstjenesten kan tilby over til den enkeltes (med)ansvar.

Brukermedvirkningsaspektet kan fort bli skadelidende innen aktivitets- og selvhjulpenhetsideologien. Helsepolitiske myndigheter argumenterer for aktivitet, deltakelse og mestring, mens de eldre vil ha hjelp til det de ikke får til selv (Fonn, 2015). Informanter ved bestillerkontor og i hjemmetjenesten snakker om brukermedvirkning som å ansvarliggjøre den enkelte pasient for egen helse og forebygge avhengighet av hjelpeapparatet. Helsepersonell har som mål at pasienten skal trene og bli selvhjulpen, og pasienten kan neppe velge å ikke ønske å bli selvhjulpen.

I Regjeringens plan for omsorgsfeltet, Omsorg 2020 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015), foreslås hverdagsrehabilitering som et tiltak for å styrke pasientenes muligheter for opprettholdelse av funksjonsnivå så lenge som mulig. Christensen & Fluge (2016) peker på at hverdagsrehabilitering kan ses som samproduksjon mellom pasient og ansatt og at det grunnleggende sett handler om for hver enkelt eldre å dra inn så mye egeninvolvering og egenaktivitet som mulig for å bidra til å redusere avhengigheten av kommunale tjenester. Hverdagsrehabilitering er et nytt tilbud i Norge, og Førland & Skumsnes (2016) konkluderer med at det trengs mer forskning før man kan konkludere om nytten av virksomheten. Et problem med hverdagsrehabiliterings-tanken er at pasienter med behov for rehabilitering kan avspises med tiltak med «rehabiliterende effekt» uten at rehabiliteringsprosessen gjennomføres som beskrevet i Forskrift om habilitering og rehabilitering (2011, § 4-5). Forskriften sier at habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i den enkelte pasients og brukers livssituasjon og mål og at det er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak. En studie av rehabilitering i to bydeler i Oslo viste nettopp at rehabilitering fikk lite oppmerksomhet og forekom sjelden med begrunnelse at det er rehabiliterende effekt av alle hjemmetjenestens tilbud (Steihaug, Lippestad & Werner, 2016).

Brukermedvirkning, selvhjulpenhet og verdighet

Brukermedvirkning har blitt et gradvis mer dominerende begrep i helsepolitiske dokumenter de siste årene, men i stigende grad dreier det seg om at eldre selv skal dekke sine pleie- og omsorgsbehov med utgangspunkt i de ressurser som enhver besitter (Christensen & Fluge, 2016). Brukermedvirkning knyttes til å gjøre pasientene selvhjulpne og mest mulig uavhengig av hjelp, og mestring vektlegges sterkt (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Vetlesen (2001) advarer mot tendensen i vårt samfunn til å knytte verdighet til mestring, selvstendighet og uavhengighet. Tilværelsens ufravikelige grunnvilkår, avhengighet, sårbarhet, dødelighet, relasjoners skjørhet og eksistensiell ensomhet befinner seg i et spenningsforhold til vår kulturs ideal om mestring, selvtilstrekkelighet og uavhengighet, mener Vetlesen. Han understreker at det er en grunnleggende sannhet at ethvert menneske har egenverd uavhengig av hva det måtte prestere. Hjemmesykepleiere i denne studien fortalte om møter med pasienter som hadde det vanskelig og beskrev utfordringen med å ivareta respekt og verdighet samtidig som de skulle få den enkelte til å ta «grep» om eget liv. Den styrende ideologien i dagens hjemmetjeneste om eldre som selvstendige og uavhengige kan skjule mennesket som et hjelpeløst, avhengig individ og bidra til dårlig selvfølelse hos dem som ikke mestrer. Det er en fare for at pasientens autonomi knyttes til uavhengighet og selvhjulpenhet. Pasientens autonomi må imidlertid ivaretas uavhengig av vedkommendes funksjonsvansker og hjelpebehov.

Både pasienter og ansatte trakk fram tillit som avgjørende viktig. Med referanse til Løgstrup skiller Vetlesen (2010) mellom tillit som kjensgjerning – at man legger noe av sin skjebne i den andres hånd – og tillit som fordring, noe som er uuttalt og springer ut av møtet mellom «jeg og du», og som tilhører tilværelsen slik den er gitt oss. Det som blottstilles i tilliten, er en selv, ens egen sårbarhet. Fordringen til fagpersonen blir da å ta ansvaret for den tilliten vedkommende blir til del og ivareta pasientens verdighet. En betingelse for å kunne ivareta pasientens reelle medvirkning er en bevissthet om den andre som menneske og en bevissthet om den betydelige forskjellen i makt mellom helsepersonell og pasient.

Studiens styrker og svakheter

En styrke ved studien er et datamateriale basert på 60 intervjuer med informanter som representerer erfaringer og synspunkter fra pasienter, pårørende og helsepersonell i åtte kommuner. At forfatterne er helsepersonell (sykepleier og lege), gjør at de kjenner fagfeltet godt. Samtidig gjør det at de kan ha viss «blindhet» for tatt-for-gittheter i materialet. Jevnlige diskusjoner med forsker- og fagkolleger har tilført andre perspektiver og bidratt til å motvirke dette.

Kliniske implikasjoner

Hvis reell medvirkning skal bli en realitet også i eldrehelsetjenesten, må ansatte ha tilstrekkelige tid og ressurser til å utvikle et gjensidig tillitsforhold til pasientene. Fagpersonen må ta ansvaret for den tilliten vedkommende blir til del, og ivareta pasientens verdighet og autonomi, også innen det nye paradigmet med eldre som aktive og selvhjulpne. Pasienten skal etter loven kunne velge mellom tilgjengelige og forsvarlige tjenesteformer. Begrensede ressurser innebærer at rammene for pasientenes valg ofte er begrensede, og det anses særdeles krevende for ansatte å gjennomføre at pasienter og pårørende kan være aktive deltakere i planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltak.

Takksigelser

Forfatterne takker alle informanter som deltok og delte verdifulle erfaringer og kunnskaper slik at studien ble mulig å gjennomføre. Førsteforfatter takker også kolleger ved Enhet for helsetjenesteforskning på Akershus Universitetssykehus for viktige innspill og diskusjoner i forbindelse med artikkelarbeidet.

Studien er finansiert av Norges Forskningsråd.

Referanser

Almborg, A. H., Ulander, K., Thulin, A. & Berg, S. (2009). Patients’ perceptions of their participation in discharge planning after acute stroke. Journal of Clinical Nursing, 18(2), 199-209. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2008.02321.x

Arbeids- og inkluderingsdepartementet. (1997). Resultater og erfaringer fra Regjeringens handlingsplaner for funksjonshemmede og veien videre. (Meld. St. 34 (1996–1997)). Oslo: Arbeids- og inkluderingsdepartementet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/st-meld-nr-34_1996-97/id191142/

Arnstein, S. (1969). A ladder of citizen participation. Journal of American Institute of Planners, 35(4), 216–224.  doi: https://doi.org/10.1080/01944366908977225

Benten, J. & Spalding, N. (2008). Intermediate care: what are service users' experiences of rehabilitation? Quality in Ageing and Older Adults, 9(3), 4–14. doi: https://doi.org/10.1108/14717794200800015

Christensen, K. & Fluge, S. (2016). Brukermedvirkning i norsk eldreomsorgspolitikk: om utviklingen av retorikken om individuelt medansvar. Tidsskrift for velferdsforskning, 19(3), 261–277. doi: https://doi.org/10.18261/issn.2464-3076-2016-03-04

Dyrstad, D. N., Testad, I., Aase, K. & Storm, M. (2015). A review of the literature on patient participation in transitions of the elderly. Cognition, Technology & Work, 17(1), 15–34. doi: https://doi.org/10.1007/s10111-014-0300-4

Ekdahl, A. W., Andersson, L. & Friedrichsen, M. (2010). "They do what they think is the best for me." Frail elderly patients' preferences for participation in their care during hospitalization. Patient Educ Couns, 80(2), 233–240. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2009.10.026

Ericson-Lidman, E., Norberg, A., Persson, B. & Strandberg, G. (2013).

Healthcare personnel’s experiences of situations in municipal elderly care that generate troubled conscience. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(2), 215–23. doi: https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.2012.01017.x

Fonn, M. (2015). Fri oss fra aktivitets­hysteriet. Hentet fra https://sykepleien.no/2015/12/fri-oss-fra-aktivitetshysteriet

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. (2011). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-16-1256

Foss, C. & Hofoss, D. (2011). Elderly persons' experiences of participation in hospital discharge process. Patient Educ.Couns, 85(1), 68–73. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2010.08.025

Førland, O. & Skumsnes, R. (2016). Hverdagsrehabilitering – En oppsummering av kunnskap. Hentet fra http://hdl.handle.net/11250/2414929

Haukelien, H., Møller, G. & Vike, H. (2011). Brukermedvirkning i helse- og omsorgssektoren. Hentet fra http://hdl.handle.net/11250/2444620

Helse- og omsorgsdepartementet. (2011). Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). (Meld. St. 16 (2010–2011)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-16-20102011/id639794/

Helse- og omsorgsdepartementet. (2013). Morgendagens omsorg. (Meld.St. 29 (2012–2013)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld-st-29-20122013/id723252/.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Omsorg 2020. Regjeringens plan for omsorgsfeltet 20152020. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/omsorg-2020/id2410456/

Humerfelt, K. (2005). Begrepene brukermedvirkning og brukerperspektiv- honnørord med lavt presisjonsnivå. I E. Willumsen (Red.), Brukernes medvirkning! Kvalitet og legitimitet i velferdstjenestene (s. 15–31). Oslo: Universitetsforlaget.

Huseby, B. M. & Paulsen, B. (2009). Eldreomsorgen i Norge: Helt utilstrekkelig eller best i verden. Hentet fra https://www.sintef.no/globalassets/upload/helse/okt/pdf-filer/rapport_a11528_eldreomsorgen_i_norge_kortversjon.pdf

Janlöv, A.-C.,Hallberg., I. R. & Petersson, K. (2011). Care managers' view of family influence on needs assessment of older people. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25(2), 243-52. doi: https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.2010.00818.x

Johannessen, A.-K. M., Tveiten, S. & Werner, A. (2017). User participation in a Municipal Acute Ward in Norway: Dilemmas in the interface between policy ideals and work conditions. Scandinavian Journal of Caring Sciences. doi: https://doi.org/10.1111/scs.12512

Korvann, G. (2018). Etablering av KAD bidrar til færre sykehusinnleggelser og gode pasientforløp (Prosjektrapport 1). Lillestrøm: Fagforum KAD. Upublisert. Evalueringsrapport 2017 for KAD enheter i Akershus.

Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Interviews: learning the craft of qualitative research interviewing (2 ed.). Los Angeles, Calif.: Sage.

Malterud, K. (2012). Systematic Text condensation: A strategy for qualitative analysis. Scandinavian Journal of Public Health, 40(8), 795–805. doi: https://doi.org/10.1177%2F1403494812465030

Mathisen, V., Obstfelder, A., Lorem, G. F. & Måseide, P. (2016). User participation in district psychiatry. The social construction of ‘users’ in handovers and meetings. Nursing inquiry, 23(2), 169–77. doi: https://doi.org/10.1111/nin.12127

Mehre, K. (2016). Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell (Helsedirektoratets Rapport 04/2016). Hentet fra file:///C:/Users/sisselrd/Downloads/Kommunenes%20plikt%20til%20%C3%B8yeblikkelig%20hjelp%20d%C3%B8gnopphold%20(1).pdf

Pasient- og brukerettighetsloven. (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter (LOV-1999-07-02-63). Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63/

Perry, M.A.C., Hudson, S. & Ardis, K. (2011). «If i didn't have anybody, what would I have done?»: experiences of older adults and their discharge home after lower limb orthopaedic surgery. Journal of Rehabilitation Medicine, 43(10), 916–922. doi: https://doi.org/10.2340/16501977-0874

Roberts, K. (2002). Exploring participation: older people on discharge from hospital. Journal of Advanced Nursing, 40(4), 413–20. doi: https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.2002.02389.x

Rustad, E. C., Cronfalk, S. B., Furnes, B. & Dysvik, E. (2017). Next of kin's experiences of information and responsibility during their older relatives’ care transitions from hospital to municipal health care. Journal of Clinical Nursing, 26(7-8), 964–74. doi: https://doi.org/10.1111/jocn.13511

Rydeman, I., Törnkvist, L., Agreus, L. & Dahlberg, K. (2012). Being in-between and lost in the discharge process-An excursus of two empirical studies of older persons’, their relatives’, and care professionals’ experience. International journal of qualitative studies on health and well-being, 7(1). doi: https://doi.org/10.3402/qhw.v7i0.19678

Schulman-Green, D. J., Naik, A. D., Bradley, E. H., McCorkle, R. & Bogardus, S. T. (2006). Goal setting as a shared decision making strategy among clinicians and their older patients. Patient Educ Couns, 63(1), 145–151. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2005.09.010

Skinner, M. S. (2015). Døgnåpne kommunale akuttenheter: En helsetjeneste-modell med rom for lokale organisasjonstilpasninger – Municipal acute bed units: a national health service model with scope for local adaptation. Tidsskrift for omsorgsforskning, 1(2), 131-44. Hentet fra https://www.idunn.no/tidsskrift_for_omsorgsforskning/2015/02/doegnaapne_kommunale_akuttenheter_en_helsetjeneste-modell_me

Solbjør, M. & Steinsbekk, A. (2011). User involvement in hospital wards: Professionals negotiating user knowledge. A qualitative study. Patient Educ Couns, 85(2), e144–e9. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2011.02.009

Sosial- og Helsedepartementet. (1997). Handlingsplan for eldreomsorg Trygghet respekt kvalitet. (Meld. St. 50 (1996–1997)). Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/st-meld-nr-50_1996-97/id191307/

Stacey, D., Legare, F., Pouliot, S., Kryworuchko, J. & Dunn, S. (2010). Shared decision making models to inform an interprofessional perspective on decision making: a theory analysis. Patient Educ Couns, 80(2), 164–72. doi: https://doi.org/10.1016/j.pec.2009.10.015

Steihaug, S., Lippestad, J. W. & Werner, A. (2016). Between ideals and reality in home-based rehabilitation. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 34(1), 46–54. doi: https://doi.org/10.3109/02813432.2015.1132888

Sverdrup, S., Kristofersen, L. B. & Myrvold, T. M. (2005). Brukermedvirkning og psykisk helse. Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR). Hentet fra http://hdl.handle.net/11250/2444613

Vetlesen, A. J. (2001). Professional or private? Physician's role between success and vulnerability. Tidsskrift for den Norske lægeforening., 121(9), 1118–1121. Hentet fra https://tidsskriftet.no/2001/03/tema-forstand-og-forstaelse-i-medisinen/profesjonell-og-personlig-legerollen-mellom

Vetlesen, A. J. (2010). Tillitens forrang. Nytt norsk tidsskrift, 27(3), 325–329. Hentet fra https://www.idunn.no/nnt/2010/03/art04

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon