Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Når skjema blir ein del av omsorga:

Førebygging av barseldepresjon på helsestasjonen
When forms become part of caregiving:
Prevention of postnatal depression in the local health clinic
Høgskulelektor og helsesøster, Høgskulen i Volda, institutt for sosialfag

Standardiserte kartleggingsverktøy har fått større fotfeste innan omsorgsyrka. Kva skjer når standardiserte kartleggingsverktøy blir ein del av omsorga? Spørsmålet blir drøfta på bakgrunn av ein studie der barselkvinner har delt sine erfaringar med bruken av The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) i møtet med helsesøster. Hensikta med studien er å få fram brukarperspektivet med barselkvinner sine eigne skildringar. Kunnskap om dette kan bidra til fagutvikling på helsestasjonen og vere eit kunnskapsgrunnlag for refleksjon over praksis også i andre delar av hjelpeapparatet. Studien bygger på intervju med sju barselkvinner i etterkant av ei spørjeundersøking blant 30 kvinner. Det kvantitative datamaterialet viser at dei fleste barselkvinner har gode erfaringar med å bruke EPDS. Den kvalitative analysen viser at bruken av EPDS-skjema både kan opne og lukke for samtale, bidra både til subjektivering og objektivering, refleksjon og kontroll, normalisering og sjukeliggjering og relasjon og avstand. Studien viser at det å bruke skjema til kartlegging kan opplevast ulikt, det rommar både positive og negative sider. På den måten kan skjema bidra både til god og dårlig omsorg.

Nøkkelord: EPDS, Kartleggingsverktøy, Helsesøster, Barselkvinne, intervju

Standardized methods are frequently used in care professions. This study investigates what happens when standardized questionnaires become part of caregiving. It is based on postpartum-women’s experiences with The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in their meetings with public health nurses. The aim is to shed light on postpartum women’s own perspective. This knowledge can contribute to developing professional work in public health centers. It may also promote reflection on the use of standardized questionnaires and screening tools in other parts of the sector. Seven interviews were conducted after a survey among 30 postpartum women. The quantitative material shows that most of the women have good experiences with EPDS. The qualitative result shows that use of the EPDS-questionnaire can both facilitate and prevent communication, contribute to subjectivisation as well as objectivisation, reflection and control, normalisation and pathologisation and relation or distance. The study shows different experiences with the use of EPDS, both positive and negative sides. In this way questionnaires can contribute both to good and bad care.

Keywords: EPDS, Questionnaire, public health nurse, postpartum-woman, interview

Kva veit vi allereie om temaet:
– Helsesøstre er fornøgde med å bruke skjemaet EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale).
– Kvantitative studiar viser gode brukarerfaringar med EPDS.
– Det manglar kvalitative studiar om korleis brukarane opplever EPDS i Norge.

Kva nytt tilfører studien:
– Bruken av EPDS-skjema kan bidra til god omsorg gjennom å opne for samtale og skape subjektivering, normalisering, refleksjon og relasjon.
– Bruken av EPDS-skjema kan bidra til dårlig omsorg ved å lukke for samtale og skape objektivering, sjukeliggjering, kontroll og avstand.

Innleiing

Sjukepleiarar har plikt til å gi faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp (Norsk Sykepleieforbund april 2018). Faglig forsvarligheit inneber «å benytte anerkjente metoder for helsehjelp». Omsorgsfull hjelp er «å gi pasienten helsehjelpen på en måte som yter pasienten omtanke og respekt, og som ikke krenker vedkommendes personlige integritet» (Norsk Sykepleieforbund 2018, s. 5). I omsorgsyrka har bruken av standardiserte metoder og kartleggingsverktøy fått større fotfeste. Denne artikkelen tematiserer forholdet mellom standardiserte metoder og omsorg gjennom problemstillinga: Kva skjer når standardiserte kartleggingsverktøy blir ein del av omsorga? Spørsmålet blir drøfta på bakgrunn av ein studie der barselkvinner har delt sine erfaringar med å bruke eit standardisert kartleggingsverktøy i møtet med helsesøster.

Forebygging av barseldepresjon er ei viktig oppgåve i barselomsorga (Helsedirektoratet, 2014). Mellom 10 og 15 % av alle barselkvinner får i større eller mindre grad symptom på barseldepresjon (Eberhard-Gran, 2014). Barseldepresjon er til skade for kvinna sjølv, og for samspelet med barnet. Mors barseldepresjon er ein av dei best dokumenterte risikofaktorane for utviklingsvanskar, emosjonelle lidingar og åtferdsvanskar (Slinning 2012). I dag er liggetida på norske barselavdelingar redusert, og dette gjer oppfølginga frå helsestasjonen enda viktigare den første, sårbare tida. Dei siste åra har fleire og fleire helsestasjonar teke i bruk The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) i dette arbeidet. Forsking viser at helsesøstrene er fornøgde med verktøyet, som dei opplever som ei kvalitetssikring av arbeidet (Glavin, Ellefsen & Erdal 2010; Mathisen & Skoland, 2016). Men korleis opplever barselkvinnene sjølve å bli kartlagt gjennom eit skjema? Og korleis påverkar skjemaet samtalen med helsesøster? I Norge manglar det kvalitativ forsking på korleis tiltaket vert opplevd av brukarane sjølve. Artikkelen er basert på ein studie der føremålet var å få fram brukarperspektivet med barselkvinner sine eigne skildringar. Kunnskap om dette kan bidra til fagutvikling på helsestasjonen og vere eit kunnskapsgrunnlag for refleksjon over praksis også i andre delar av omsorgsyrka.

Teoretisk bakgrunn

EPDS

EPDS er eit kartleggingsverktøy for å oppdage og førebygge barseldepresjon utvikla av den britiske psykiateren John Cox og hans kollegaer i 1987. I 2014 kom manualen for bruk av EPDS i ny utgåve (Cox, Holden & Henshaw, 2014). EPDS er eit spørjeskjema med ti spørsmål om korleis kvinna har følt seg den siste veka, og kvinna skal fylle det ut på helsestasjonen på 6-vekers konsultasjonen. Kvart svaralternativ tilsvarar ein poengsum, og helsesøster reknar ut den samla skåren. Kvinner som skårar over 10-12, vert rekna som å vere i risiko for utvikling av barseldepresjon (Eberhard−Gran & Slinning, 2007, s. 28). Skjemaet skal brukast som utgangspunkt for ein samtale der ein går gjennom svara på dei ulike spørsmåla. EPDS inngår i ein heilskaplig metode som startar med informasjon om psykisk helse på heimebesøket rett etter fødselen. Dei kvinnene som blir fanga opp gjennom EPDS-kartlegginga, skal følgast vidare med støttesamtalar med helsesøster. Slike støttesamtalar har vist seg å vere effektive i behandlinga av lette til moderate barseldepresjonar (Eberhard-Gran & Slinning, 2007). For å ta i bruk EPDS-metoden må helsestasjonen ha eit formalisert samarbeid med fastlege og psykiatrisk poliklinikk om tilvisingsrutinar for dei kvinnene som treng ekstra hjelp.

EPDS er eit evidensbasert verktøy (Slinning, 2012, s. 49). Bruken av EPDS har vist seg å redusere førekomsten av barseldepresjon frå rundt 10 % til 6 % målt 4−6 månader etter fødsel (Kunnskapssenteret, 2012). EPDS er likevel ikkje tilrådd som screening i dei nye nasjonale retningslinjene for barselomsorga, «Nytt liv og trygg barselomsorg», på grunn av for dårlege måleeigenskapar (Helse- og omsorgsdepartementet, 2014). Testen har for låg spesifisitet og fangar opp for mange «falske positive». Trass dette har over 200 helsestasjonar innført metoden, mange gjennom opplæringsprogrammet «Tidlig inn» i regi av Regionalt Kompetansesenter for Barn og Unge. Gjennom dette programmet får helsesøstre og jordmødre opplæring i å bruke ulike kartleggingsverktøy for å oppdage rusmisbruk (TWEAK) og vold og overgrep (AAS) i tillegg til depresjon (EPDS). Felles for alle kartleggingsverktøya er at dei skal brukast på alle i målgruppa, altså som screening.

I 2016 vart opplæringsprogrammet «Tidlig inn» evaluert. Som ein del av evalueringsrapporten inngjekk ei spørjeundersøking som viste at norske kvinner hadde gode erfaringar med å bli spurt om psykisk helse med bruk av EPDS: 90 % svarte at det var positivt å bli spurt om psykisk helse, 75 % at samtalen var til hjelp, 85 % at samtalen var nyttig og 90 % at dei fekk tillit til hjelparen (Mathisen & Skoland, 2016). To store surveyundersøkingar i Australia (Buist et al. 2006) og England (Gemmill, Bronwyn, Ericsen & Milgrom, 2006) viser den same høge aksepten (acceptability) for screening. I ein studie der ein har knytt grad av acceptability opp mot EPDS-skåren, finn ein at grad av aksept fell med aukande EPDS-skåre, altså at kvinner som strevar psykisk, opplever det mindre nyttig å gjennomføre EPDS. Forfattarane hevdar dette kan knytast til at kvinnene ikkje har fått god nok feedback på testen eller tilbod om oppfølgingssamtalar (Milgrom & Gemmill, 2015). Evalueringsrapporten viser vidare at helsesøstrene føler seg meir kompetente til å snakke om psykisk helse etter innføring av EPDS (Mathisen & Skoland, 2016). I ein studie av svenske helsesøstre sine erfaringar med å bruke EPDS kjem det fram at helsesøstrene som ikkje brukar EPDS, manglar gode rutinar for å fange opp barseldepresjon og samtale om psykisk helse, samstundes som helsesøstrene er usikre på om kvinnene svarar ærlig på spørsmåla i EPDS-skjemaet i frykt for ikkje å vere gode nok mødre (Anker-Rasch, 2005).

Gjennom eit systematisk litteratursøk oppsummerar Bradley, Hewitt, Green, Morell & Gilbody (2010) nyare internasjonal forsking på EPDS-metoden. Her blir 16 ulike studiar gjennomgått. Hovudfunna stadfestar det same som over, at langt dei fleste kvinner og helsepersonell finn metoden nyttig og akseptabel. Dei forholda som er av størst betyding for om kvinnene opplever testen som positiv, er om det er gitt god nok informasjon i forkant, om det er dialog omkring temaet og ikkje minst om relasjonen mellom kvinna og helsearbeidaren er prega av tillit. Opplæring og rettleiing i metoden blir også trekt fram som viktig. Oppsummert konkluderer dei med at EPDS kan fungere som eit nyttig supplement til den faglige vurderinga: «to open up a dialogue and discuss the mother’s feelings, rather than a stand-alone pen-and-paper assesment» (Bradley et al., 2010, s. 342). Forfattarane framhevar at studiar som nyttar kvantitative metodar, viser større tilfredsheit med EPDS enn kvalitative studiar. For eksempel viser ei intervjuundersøking blant 39 engelske kvinner at berre halvparten av kvinnene var fornøgde med screeningtesten (Shakespare, Blake & Garcia, 2003). I ein studie blant australske barselkvinner konkluderer Armstrong og Small (2010) med at kvaliteten på relasjonen mellom hjelpar og brukar har betydning for korleis screeninga vert opplevd: Jo betre relasjon det er, jo meir positiv er kvinna til screening.

Standardiserte verktøy og faglig skjønn

Den dagligdagse tydinga av ordet skjønn er å bruke sunn fornuft, ikkje følgje lovar og reglar slavisk, men å kunne ta individuelle omsyn. Kari Martinsen (2005) beskriv skjønn som bruk av dømekraft i kvar einskild situasjon. Skjønnet sitt handlingsrom skapast gjennom samtale, forståing og innleving. Martinsen hevdar at handlingsromet for faglig skjønn kan bli innsnevra av den systematiske og rasjonelle tenkinga som bruken av skjema, prosedyrar og manualar inviterer til. Skjønet vert tilsidesett fordi standardiserte system ofte er utarbeidd for å brukast automatisk, utan behov for individuell tilpassing (Martinsen, 2005). Omsorg derimot, er noko som vanskelig kan standardiserast, men må tilpassast i den einskilde situasjonen. Dermed kan det bli ein motsetnad mellom skjønnet på den eine sida og det standardiserte på den andre sida.

Kommunikasjon

Å bruke skjema som utgangspunkt for samtale handlar om kommunikasjon. Ifølgje Hans Skjervheim (1996) kan kommunikasjon både medverke til subjektivering og objektivering. Kommunikasjon kan bidra til subjektivering når den andre føler seg sett, høyrt og forstått, møtt som ein individuell person, som eit subjekt. Motsett kan kommunikasjon bidra til objektivering viss ein blir møtt på ein standardisert eller instrumentell måte, slik at ein føler seg som eit objekt. Kommunikasjon skjer alltid i ein relasjon. Skjervheim skil mellom toledda og treledda relasjonar. Toledda relasjonar er ein relasjon mellom eit subjekt (hjelparen) og eit objekt (pasienten). Relasjonen er prega av at hjelparen har ei tilskodarrolle der ho vurderer den andre utanfrå, for eksempel den andre sin veremåte eller kjenslemessige reaksjonar. I toledda relasjonar kan den andre lett føle seg objektivert. Ein treledda relasjon er mellom to likeverdige subjekt og ei sak. Her er det saka som er objektet. Når relasjonen er treledda, kan det bidra til subjektivering gjennom dialog omkring eit tema som begge deltek i.

Dialog tyder gjennom eller mellom orda (Jensen & Ulleberg, 2011). I dialogisk kommunikasjon blir den andre tatt på alvor og stadfesta som eit autonomt og sjølvstendig individ. I dialogisk kommunikasjon er evna til å lytte og samtidig halde tilbake eigne løysningsforslag det viktige. Det motsette av dialog er monolog. I monologisk kommunikasjon er hjelparen eksperten som sit på løysingane. Både subjektiverande og dialogisk kommunikasjon føreset at ein set seg inn i korleis pasienten eller brukaren har det. Ein kan seie at hjelparen må sette seg inn i livsverda til pasienten.

Omgrepet livsverd er brukt av blant anna Habermas (1997). Livsverda er kvardagslivet slik det blir levd og opplevd av den einskilde. Livsverda har både ein opplevingsdimensjon og ein handlingsdimensjon i form av korleis vi kommuniserer og omgåast andre. Dette skaper kultur, meining og personlege identitetar. Livsverda utgjer ein kontekst som individet tolkar sine erfaringar ut frå og som skapar samanheng i opplevingane. Livsverda kjem altså til uttrykk gjennom samhandling og kommunikasjon.

Metode

Artikkelen er basert på ein studie frå 2016 som kombinerer data frå ei spørjeundersøking blant 30 barselkvinner med data frå djupneintervju med sju av deltakarane om deira erfaringar med å bruke EPDS. Spørjeundersøkinga fungerte som ei pilotundersøking som gav oversikt over fenomenet og fekk fram forhold det var interessant å utforske vidare i intervjuundersøkinga. Den fenomenologiske tilnærminga står sterkt i studien, med vekt på meiningsdimensjonen i den subjektive opplevinga til den einskilde kvinna. Slik sett er det primært eit kvalitativt datagrunnlag.

Studien vart gjennomført på ein middels stor helsestasjon. Av 85 kvinner som hadde født barn det siste året, hadde 63 gjennomført EPDS. EPDS vart på det tidspunktet ikkje tilbode kvinner som ikkje snakka norsk, eller som allereie var under oppfølging av psykisk helse. EPDS er eit frivillig tilbod, men berre ei kvinne hadde takka nei. Aktuelle deltakarar fekk tilsendt eit informasjonsskriv frå leiar ved helsestasjonen med oppmoding om å delta i studien. 52 kvinner fekk tilsendt eit nettbasert spørjeskjema. Det var 30 kvinner som svarte. Dette gir ein svarprosent på 58 %.

Spørjeskjemaet var utforma som eitt sett påstandar omkring fire ulike tema: 1) sjølve EPDS-skjemaet, 2) koplinga mellom skjema og samtale, 3) samtalen i etterkant av utfyllinga og 4) relasjonen til helsesøster. Under kvart tema var det eit ope spørsmål som inviterte til refleksjonar omkring eiga oppleving. Til slutt i spørjeskjemaet vart deltakarane spurt om dei kunne tenke seg å bli kontakta for eit intervju omkring det same temaet, og sju svarte ja. Utvalet til intervjuundersøkinga er altså på ingen måte eit tilfeldig utval, men heller å rekne som eit «bekvemmelighetsutval». Kvart intervju vart gjennomført med utgangspunkt i ein semistrukturert intervjuguide og varte om lag ein halvtime. Intervjuguiden var organisert etter dei same fire tema som spørjeundersøkinga. Intervju vart gjennomført anten på helsestasjonen eller heime hos kvinna. Studien (Prosjektnummer 46625 -2016) er godkjent av Norsk senter for forskningsdata. Dei forskingsetiske prinsippa om frivillig deltaking, informert samtykke og konfidensialitet er ivaretatt.

Analysestrategiar

Det kvantitative datamaterialet vart analysert ved hjelp av enkle frekvenstabellar. Det kvalitative datamaterialet består dels av svara frå dei opne spørsmåla i spørjeskjemaet, og dels det transkriberte intervjumaterialet. Den kvalitative analysen vart gjennomført i to steg. Først vart dei opne spørsmåla i spørjeundersøkinga analysert ved hjelp av kategorisering. Dette inneber eit forsøk på induktiv tilnærming der ein går frå empiriske data i form av svara på dei opne spørsmåla til meir teoretiske omgrep. Å kategorisere data på denne måten er ein måte å organisere datamaterialet på slik at meiningsinnhaldet kjem tydelig fram. Dette første steget i den kvalitative analysen identifiserte ti positive og negative faktorar som vart organisert i fem omgrepspar. Dei fem omgrepspara er:

  1. subjektivering − objektivering

  2. opne – lukke for samtale

  3. refleksjon − kontroll

  4. normalisering − sjukeliggjering

  5. relasjon − avstand

Ei slik todeling er kunstig; det er i røynda heller snakk om glidande overgangar. Dei ti kategoriane kjem ikkje heilt «utav det blå», forforståing og teoretisk perspektiv vil alltid påverke kva ein ser etter (Malterud, 2011). Mine fem omgrepspar er berre ein måte å tolke materialet på. Andre forskarar hadde kan hende fått auge på andre omgrep. Det er heller ikkje sjølvsagt kva svar som høyrer til under dei ulike kategoriane; det ligg mykje tolking i kvar svara vart plassert. For eksempel vart svara «bra med konkrete spørsmål», «gir muligheit for problemstillingar det er vanskelig å kome inn på elles» og «fint med eit slikt skjema så slepp ein å ta intiativ til å ta opp desse temaene sjølv» kategorisert som opne for samtale.

Desse fem omgrepspara vart så brukt som teoretiske «briller» som intervjumaterialet vart lesne med. Dette kallar Katrine Fangen (2010) for andregradsfortolking, som er ei analyse på tvers i historiene for å få fram likskap og ulikskap. Dette inneber ei meir deduktiv tilnærming der ein går frå teoretiske omgrep og sjekker ut om desse omgrepa passar på det empiriske intervjumaterialet. På dette nivået i analysen er faren at dei teoretiske brillene blir for styrande for kva ein ser etter.

Resultat

Kvantitativ analyse:

Den kvantitative analysen av datamaterialet frå spørjeundersøkinga blir presentert i tre frekvensdiagram. F igur 1 viser svarfordelinga på påstandar omkring sjølve EPDS-skjemaet. Her ser vi at 2/3 av kvinnene var einige i at EPDS-skjemaet bidrog til refleksjon omkring eigne reaksjonar etter fødselen. Ei av fem kvinner turte ikkje eller ville ikkje svare ærleg på spørsmåla i EPDS-skjemaet, eller var ambivalente til dette. Figur 2 viser svarfordelinga på påstandar omkring koplinga mellom skjema og samtale. Denne viser at om lag ein av fire var einige i at skjemaet opna for å snakke om viktige ting og at om lag halvparten følte helsesøster klarte å følgje opp det som kom fram i skjemaet. Figur 3 viser svarfordelinga på påstandar omkring samtalen i etterkant. Her kan ein trekke fram at berre om lag ein av fire svarte at dei ikkje hadde behov for samtale, og vel halvparten opplevde at samtalen var tilpassa sin situasjon.

Kort oppsummert viser resultatet av den kvantitative analysen at om lag 2/3 av kvinnene er nøgde med tiltaket som heilheit. For langt dei fleste av kvinnene som deltok i spørjeundersøkinga, blir bruken av kartleggingsverktøy altså opplevd uproblematisk. Dette er viktig å ha med seg før vi går vidare til resultatet frå intervjuundersøkinga.

Frekvenstabellar:

Figur 1

Svarfordeling på påstandar om sjølve EPDS-skjemaet

Figur 2

Svarfordeling på påstandar om koplinga mellom EPDS-skjema og samtale

Figur 3

Svarfordeling på påstandar om samtalen med helsesøster

Kvalitativ analyse:

Subjektivering og objektivering: «Eg fekk den samtalen eg trengde» seier ei kvinne som opplevde så store ammeproblem at det gjekk ut over den psykiske helsa. Her fungerte EPDS-skjemaet som ein inngang til ein samtale der helsesøster klarte å ta del i livsverda hennar og sjå heile livssituasjonen under eitt: heimesituasjonen, nettverket og korleis fysiske og psykiske forhold påverka kvarandre. Dette er subjektivering i praksis, der kvinna opplevde å bli sett og forstått av helsesøster. Ei anna kvinne fortel om den motsette opplevinga: «Eg trengde forståing først og fremst, ikkje råd….. det var ikkje fasiten eg var ute etter». Ho erfarte at hennar oppleving ikkje vart tatt på alvor, og vart møtt med ein «objektiv» fasit; ein kan difor seie at ho opplevde objektivering. Det å føle at ein blir behandla på ein standardisert måte, kan opplevast ubehagelig: «Det føltes som noko vi berre måtte gjere. At alle skal kartleggast, at alle skal fangast opp». Men nokre gonger kan standardisering opplevast positivt ved at alle blir behandla likt: «Det er trygt å vite at alle får skjemaet, så ein ikkje tenker at kvifor skal dei sjekke ut meg, liksom…». Oppsummert ser ein at bruken av EPDS-skjemaet altså kan bidra både til subjektivering og objektivering. Først når skjemaet bidreg til subjektivering, støttar det opp om god omsorg.

Opne og lukke for samtale: Dersom kvinnene ikkje har kryssa av for at noko er vanskelig, kan dette lukke for vidare samtale: «For meg som hadde litt tunge tankar og kanskje følte eg ikkje strekte til, så følte eg ikkje at skjemaet fanga opp meg da… Det vart litt sånn tilsynelatande er alt ok, og da er det ikkje noko å snakke om… Men eigentlig så var ikkje alt ok… eg hadde hatt utbytte av å bli fanga opp» fortel ei av kvinnene. Ei anna kvinne seier: «Skjemaet skulle liksom tale for seg, men det dekte ikkje følelsane mine». Ei tredje kvinne etterlyser at helsesøster stoler meir på det ho ser enn på det talet som skjemaet viser: «Det er betre å sjå inn i augene enn å sjå ned på eit papir… For du ser at eg har følelsar… du oppfattar at her skurrar det, sjølv om eg svarer at alt går bra». «Samtalen er viktigare enn skjemaet», oppsummerer ei av kvinnene.

For nokre av kvinnene var situasjonen med å krysse av på EPDS-skjemaet noko som virka forstyrrande i seg sjølv og derfor lukka for samtale: «Eg følte meg litt observert… det kjendest som ein eksamen å sitte der å krysse av». Nokre vart forstyrra av å ha helsesøster til stades, andre syntest det var trygt. Det kan også virke forstyrrande at babyen er til stades: «Det kan fort bli bagatellisert når ungen skriker, og så får du dette arket i hendene og så ferdig med det…». EPDS måler berre korleis kvinna har følt seg dei siste sju dagane, men dette kan variere: «Eg skulle fått skjemaet fleire gonger, for eg har vore langt nede i periodar når det har vore lite søvn når mannen min har vore vekk». Fleire etterspør at helsesøster tek opp temaet psykisk helse også på seinare konsultasjonar: «No når eit år har gått, er det ingen som spør lengre…». I sum ser vi at bruken av EPDS-skjemaet både kan opne og lukke for samtale. Å opne for samtale omkring eigne reaksjonar etter fødselen er god omsorg.

Normalisering og sjukeliggjering: Fleire av kvinnene uttrykker eit behov for å få stadfesta at det dei opplever, føler og tenker på er innanfor normalen: «Å få ein bekreftelse på at det er heilt greit å ha det sånn». Kvinnene framhevar informasjon om normale psykiske reaksjonar etter ein fødsel som viktig, og fleire fortel at dei hadde urealistiske forventingar til det å bli foreldre: «Alle snakkar om at når du får barnet på brystet så er det så fantastisk og rosenrødt, men så var det ikkje slik». Ei av kvinnene følte ho måtte forsvare det ho sjølv opplevde som heilt normale reaksjonar: «Det vart liksom noko som måtte etterforskast på eit vis…». Bruken av EPDS-skjemaet kan med andre ord bidra både til normalisering, men også sjukeliggjering. Å bidra til normalisering, for eksempel av psykiske reaksjonar etter ein fødsel, må seiast å vere god omsorg, medan sjukeliggjering er det motsette.

Refleksjon og kontroll: Utfylling av EPDS-skjemaet kan skape refleksjon: «Det fekk meg til å reflektere over mitt eige reaksjonsmønster, noko som fort kan bli overskugga av at babyen får det den treng av mat, stell og omsorg, at man gjer det rette». Ei anna kvinne seier det slik: «Med eit skjema får du liksom anledning til å tenke over kva du skal svare. Viss du spør meg korleis går det svarer eg bra utan eigentleg å tenke over det. Så skjemaet gav rom for å tenke over ting». Men moglegheita for refleksjon kan bli hindra av følelsen av at helsesøster vil kontrollere. Fleire framhevar at ein går på helsestasjonen først og fremst for å kontrollere at barnet veks og utviklar seg slik det skal. Det kom også fram bekymring for kva som skjer viss ein svarer ærleg: «Ein har ikkje lyst til å ha barnevernet eller psykiatrien rett bak seg…». Analysen viser altså at bruk av EPDS-skjemaet kan bidra til refleksjon, men at refleksjonen kan hindrast av ei kjensle av kontroll. Når skjemaet bidreg til refleksjon, støttar det opp under god omsorg.

Relasjon og avstand: Fleire framhevar at spørsmåla i EPDS-skjemaet handlar om såpass personlige ting at det krev ein god relasjon å skulle dele dette med ein annan. Ikkje alle har ein slik relasjonen til helsesøster: «Kjemien var ikkje der», seier ei kvinne om forholdet til helsesøter. Fleire av kvinnene framhevar den gode relasjonen dei har til jordmor: «For meg hadde det vore betre om det var jordmor som spurte, for det er ho man verkeleg har knytt band til». Jordmora kjenner mora si forhistorie og kva ho har vore igjennom i løpet av svangerskapet: «Jordmora var der for meg, medan helsesøster er der for barnet». Fleire av kvinnene bruker ordet sårbar om barselperioden, og det inneber gjerne at ein er sårbar overfor måten ting blir sagt på. Ei kvinne fortel at helsesøster sa: «det er din eigen feil». Ho opplevde at helsesøster gav henne «skulda» for at ho var så langt nede, fordi ho nattamma så mykje. Etter denne kommentaren slutta ho å fortelje om korleis ho eigentlig hadde det. For henne skapte denne kommentaren ein avstand til helsesøster. Tillit er eit ord som går igjen hos fleire. Ei av kvinnene oppsummerer sitt ønske til helsesøster slik: «Bygg tillit heilt frå start! Eg er her for å hjelpe dokke. Ikkje berre fortel kva som er rett eller feil». Opplevinga av EPDS handlar altså om både relasjon og avstand til helsesøster. Når skjemaet bidreg til å skape relasjon mellom fagpersonen og brukaren, er dette god omsorg.

Diskusjon

Førebygging av barseldepresjon er ei viktig oppgåve for helsestasjonen, anten ein brukar EPDS-skjemaet eller ikkje. Dette inneber at helsesøster har fokus på mor, ikkje berre på barnet. Spørjeundersøkinga viste at berre sju av 30 kvinner ikkje hadde behov for samtale omkring eiga psykisk helse. Vidare viser studien at bruken av EPDS både kan opne og lukke for slik samtale. Psykisk helse er framleis eit tabu for mange, trass i auka fokus på temaet i samfunnet. Dette gjeld kanskje særlig i ei fase av livet der ein skal «strutte av lykke» etter å ha blitt foreldre. EPDS brukt som screening legitimerer at helsesøster tar opp dette temaet med alle. Dermed kan bruken av skjemaet opne for samtale omkring eit tema det elles kan vere vanskeleg å kome inn på. Helsesøstre som ikkje brukar EPDS, manglar gode rutinar for å fange opp barseldepresjon og samtale om psykisk helse (Anker-Rasch, 2005). Men EPDS måler kun korleis kvinna har følt seg dei siste sju dagane, medan dette kan variere over tid. Nokre periodar kan vere lettare, andre vanskeligare. Slik kan til dømes kvinner med partnarar som jobbar vekke, oppleve det. Dette viser at det er viktig at helsesøster opnar for å snakke om psykisk helse også på seinare konsultasjonar, sjølv om ein då ikkje brukar EPDS-skjemaet. Samstundes viser studien at skjemaet kan lukke for samtale. Skjemaet klarer ikkje alltid å fange opplevinga til kvinnene; nokre kan oppleve skjemaet som for alvorlig, og andre kan vegre seg for å svare ærlig. Då kan det bli slik den eine kvinna sa: «Det vart litt sånn tilsynelatande er alt ok, og da er det ikkje noko å snakke om». Her gav testen ein «falsk negativ», og dette lukka for vidare samtale. Dette viser kor viktig det er å samtale omkring dei ulike spørsmåla i etterkant, også med dei kvinnene som har låg skåre på EPDS-skjemaet. Dette blir understreka av Malin Eberhard-Gran og Kari Slinning (2007) i den norske «bruksanvisninga» for EPDS-skjemaet og i manualen til Cox et al. (2014). Også Bradley et al. (2010) framhevar betydninga av dialog omkring temaet, slik at ikkje kartlegginga blir ståande åleine, som «a stand-alone pen-and-paper assesment».

Studien viser at bruken av EPDS kan bidra både til refleksjon og kontroll. Det kvantitative resultatet viser at to av tre kvinner synest EPDS-skjemaet bidrog til refleksjon omkring eigne reaksjonar etter fødselen, medan berre om lag ei av fire kvinner synest skjemaet opna for å snakke om viktige ting. Kan dette tyde på at kvinnene i utgangspunktet er fornøgde med sjølve EPDS-skjemaet, men at koplinga mellom skjema og samtale kan bli betre? Kan denne koplinga handle om subjektivering og objektivering? Som analysen viste, kan subjektivering skje når helsesøster klarer å relatere skjemaet til livsverda til kvinna, til akkurat hennar kvardag, og sjå heile hennar livssituasjonen under eitt. Samstundes viste studien eksempel på at kvinner opplevde objektivering, der helsesøster sin «objektive» fasit trumfa over kvinna si oppleving av situasjonen. Kvinna trengde forståing først og fremst, ikkje råd. Det er dette Jensen og Ulleberg (2011) framhevar som viktig i dialogisk kommunikasjon. Mi erfaring som helsesøster er at helsesøsterrolla kanskje har vore prega av ei kommunikasjonsform der ein har vore meir oppteken av å gi råd og informasjon enn å lytte og halde tilbake eigne løysingsforslag. Men skjemaet kan også opplevast som kontroll. Helsesøstrene i Anker- Rasch (2005) sin studie var usikre på om kvinnene svarte ærlig på spørsmåla i EPDS-skjemaet. Studien av barselkvinner sine erfaringar stadfestar at nokre vegrar seg for å svare ærlig og opplever skjemaet som ein kontroll av om dei er ei god nok mor. Dette viser at helsesøster har ei dobbeltrolle: Ho skal både opparbeide tillit og relasjon til familien, og samstundes kontrollere at alt er som det skal. Dette er ei dobbeltrolle som kan skape konflikt.

Vidare syner studien at bruken av EPDS kan bidra både til normalisering og sjukeliggjering av ulike reaksjonar etter ein fødsel. Å bli foreldre er ein stor overgang. Svangerskapet, fødselen og den første tida med barnet er for dei fleste emosjonelt krevjande og ein sårbar fase. Det handlar om endring: endra identitet, endra roller og endra rytme i kvardagen. Det skjer også nevrobiologiske og hormonelle endringar. Gjennom EPDS-metoden får kvinnene informasjon på heimebesøket om psykisk helse etter fødselen. Ein studie frå 2012 viser at det å gi generell informasjon om psykisk helse og dele ut brosjyre om barseldepresjon, i seg sjølv hadde positiv effekt på kvinnene si psykiske helse, målt som lågare skåre på EPDS (Glavin, 2012). I litteraturgjennomgangen til Bradley et al. (2010) vert god nok informasjon i forkant av screeninga løfta fram som ein viktig faktor for opplevinga til barselkvinnene. Informasjon og normalisering kan bidra til meir realistiske forventningar til å bli foreldre, noko barselkvinnene meinte var viktig. Samstundes synte studien eksempel på sjukeliggjering eller «etterforsking» som ei av kvinnene uttrykte det. Denne kvinna vart fanga opp av skjemaet utan at ho eigentleg hadde det vanskelig. Her har testen fanga opp ein «falsk positiv». Grunnen til at EPDS ikkje er innført som screening i Norge, er nettopp at den fangar opp for mange falske positive. Risikoen for barseldepresjon er høgast dei fem første månadane etter fødselen (Eberhard-Gran & Slinning, 2014, s. 29), så det er derfor viktig å fange opp kvinner i risiko tidlig nok for å forebygge tilstanden. Cox et al. (2014, s. 70) viser at når EPDS vert gjennomført på 6-vekerskontrollen, fangar skjemaet opp fleire i kategorien «falske positive» på grunn av at tilveret for mange nybakte mødre den første tida er prega av kaos, usikkerheit og bekymring. Helsestasjonen der studien vart gjennomført, hadde som rutine å gjennomføre EPDS 6 veker etter fødselen. Dette kan altså vere ei forklaring på den «falske positive». Psykolog Lisbeth Brudal (2000) åtvarar mot å sjukeleggjere normale psykologiske reaksjonar ved å bruke merkelappen barseldepresjon. Ho er oppteken av dei psykologiske sidene ved å bli mor og snakkar om dette som ei periode i livet der ein blir bevisst på mange ulike kroppslige og kjenslemessige reaksjonar ein ikkje har tidligare erfaring med å takle, og at dette representerer ei naturlig utviklingsfase. Ho meiner at ein står i fare for å krenke kvinna sin autonomi ved å spørje om såpass sensitive spørsmål i eit spørjeskjema.

Studien viser vidare at graden av relasjon eller avstand påverkar opplevinga av EPDS. Dette bekreftar funna i Armstrong og Small (2010) sin studie av Australske barselkvinner, som viste at forskjell i aksept for screening varierer med kvaliteten på relasjonen mellom brukar og hjelpar. Denne kvaliteten kan handle om både tid, personlig «kjemi» og ulike roller. Det vanlige tidspunktet for utfylling av EPDS-skjemaet er 6−8 veker etter fødselen. Då har gjerne ikkje kvinna treft helsesøster meir enn ein gong tidligare, på heimebesøket. Bradley et al. (2010) framhevar at relasjonen mellom hjelpar og barselkvinne må vere prega av tillit for at barselkvinnene skal oppleve EPDS positivt. Ikkje alle har denne tilliten til helsesøster. Fleire trekker fram jordmor som den fagpersonen dei kunne tenke seg å ha denne samtalen med. Dette kan handle om at helsesøster og jordmor har ulike roller. Fleire av kvinnene gav uttrykk for at ein går til helsesøster først og fremst for å kontrollere barnet, men til jordmor for sin eigen del.

Evalueringa av opplæringsprogrammet «Tidlig inn» viste at nybakte mødre har gode erfaringar med EPDS-metoden (Mathisen & Skoland, 2016). Den kvantitative delen av studien stadfestar at langt dei fleste barselkvinner opplever det positivt å bruke EPDS. Som dei tre figurane ovanfor viste, er om lag 2/3 av kvinnene fornøgde med både EPDS-skjemaet og samtalen med helsesøter i etterkant. Også internasjonale studiar som nyttar spørjeskjema, viser høg aksept for screening, medan kvalitative studiar viser mindre grad av aksept. Det same mønsteret ser ein att også i denne studien, der det kvantitative datamaterialet viser større tilfredsheit enn det kvalitative. Dette spriket kan handle om dei metodologiske forskjellane; ei spørjeundersøking opnar ikkje for å fortelje om opplevinga si på same måten som eit intervju, men kan òg ha med ulike utval å gjere. Dei sju kvinnene som deltok i intervjuundersøkinga, melde seg sjølve til å delta. Kan dei utgjere eit slags «ekstremutval»? Kan det vere at det var dei kvinnene som hadde dei mest negative opplevingane som var mest motiverte for å delta? Det er ikkje grunnlag for å konkludere med om dette er tilfelle, men uansett kan studien bidra med eksempel på korleis møtet med helsesøster og EPDS kan opplevast av den einskilde.

Ein fordel med studien kan difor vere at den kombinerer data både frå ei kvantitativ og ei kvalitativ tilnærming, der det kvantitative resultatet får fram variasjonen i svara, og kan bidra som eit korrektiv til det som kjem fram i dei sju intervjua. Dette forskingsdesignet legg ikkje opp til generalisering, men å få fram ulike stemmer og ulike synspunkt. Dersom det til dømes er dei mest sårbare stemmene som kjem fram gjennom intervjua, er dette viktige stemmer i vurderinga av EPDS. Ein svakheit ved studien kan vere at alle deltakarane høyrer til den same helsestasjonen og at utvalet er lite, men funna kan likevel ha ein overføringsverdi til andre helsestasjonar og til andre delar av hjelpeapparatet som nyttar standardiserte kartleggingsverktøy.

På bakgrunn av det som kjem fram i studien, ser det ut som gode råd i den praktiske gjennomføringa av EPDS kan vere: Det er viktig å alltid samtale rundt skjemaet, også med dei kvinnene som har låg skåre. Det er lurt å stille spørsmål for å utforske temaet og skape refleksjon omkring tankar og kjensler, men viktig å unngå «etterforsking». Eit skjema gir berre ein innfallsport til virkeligheita, men representerer ikkje sjølve virkeligheita. EPDS-skjemaet klarer ikkje alltid å fange opplevinga til kvinnene, og nokre kan vegre seg for å svare ærlig av frykt for å bli oppfatta som dårlig mor. Helsesøster kan ikkje berre basere vurderingane sine på eit tal i eit skjema. Eit skjema kan aldri erstatte den gode samtalen, men kan vere eit supplement. Som ein av dei som var med å utvikle skjemaet, sa: «The scale is only as good as the person using it» (Seeley, referert i Eberhard-Gran & Slinning, 2007 s. 29). Relasjon og tillit viktig. Eit forslag her kan vere å la den gravide kvinna helse på helsesøster før fødselen. Det er viktig å ta opp igjen temaet psykisk helse også på seinare konsultasjonar. Og sist, men ikkje minst, det er behov for fokus på mor, ikkje berre på barnet. Som ei av kvinnene seier det: «Det er lett å misse seg sjølv etter ein fødsel».

Konklusjon

Kva skjer når standardiserte kartleggingsverktøy blir ein del av omsorga? Artikkelen gir eit kunnskapsgrunnlag til refleksjon over bruken av kartleggingsverktøy i praksis. Standardiserte skjema har sine fordelar, men det er også grenser for kva dei kan duge til.

Studien viser at bruken av EPDS-skjemaet både kan bidra til god og dårlig omsorg. Skjema kan opne for samtale, bidra til subjektivering, refleksjon og normalisering og skape relasjon til hjelparen. Dette er god omsorg. Men skjemaet kan også lukke for samtale, bidra til objektivering, kontroll og sjukeliggjering og skape avstand til hjelparen. Då bidreg skjema til dårlig omsorg.

Kjelder

Anker-Rasch, C. (2005). Kvinner med fødselsdepresjon – finner vi dem? (Masteroppgave). Gøteborg: Nordiska høgskolan for folkhelsevetenskap.

Armstrong, S. J. & Small, R. E. (2010). The paradox of screening: Rural women’s views on screening of postnatal depression. BMC Public Health, 10, 744. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-10-744

Brealey, S. D., Hewitt, C., Green, J. M., Morrell, J. & Gilbody, S. (2010). Screening for postnatal depression − Is it acceptable to women and healthcare professionals? A systematic review and meta-synthesis. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 28, 328−344. DOI: https://doi.org/10.1080/02646838.2010.513045

Brudal, L. (2000). Psykiske reaksjoner ved svangerskap, fødsel og barseltid. Bergen: Fagbokforlaget.

Buist, A., Condon, J., Brooks, J., Speelman, C., Milgrom, J., Hayes, B. (…) Bilszta, J. (2006): Acceptability of routine screening for postnatal depression. Journal of Affective Disorders, 93, 233−237. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jad.2006.02.019

Cox, J., Holden, J. & Henshaw, C. (2014). Perinatal Mental Health. The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Manual 2nd edition. London: RCPsych publications.

Eberhard-Gran, M., Slinning, K. & Rognerud, M. (2014). Screening for barseldepresjon − en kunnskapsoppsummering. Tidsskrift for Den norske legeforening, 134 (3), 297−301. DOI: https://doi.org/10.4045/tidsskr.13.0068

Eberhard-Gran, M. & Slinning, K. (2007). Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel. Oslo: Folkehelseinstituttet.

Fangen, K. (2010). Deltakende observasjon. Bergen: Fagbokforlaget.

Gemmill, A. W., Bronwyn, L., Ericksen, J. & Milgrom, J. (2006). A survey of the clinical acceptability of screening for postnatal depression in depressed and non-depressed women. BMC Public Health, 6 (211), 1−8. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-6-211

Glavin, K., Ellefsen, B. & Erdal, B. (2010). Norwegian public health nurses’ experience using a screening protocol for postnatal depression. Public Health Nursing, 27 (3), 255−262. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1525-1446.2010.00851.x

Glavin, K. (2012). Preventing and treating postpartum depression in women − a municipality model. Journal of Research in Nursing, 17 (2), 142−156. DOI: https://doi.org/10.1177/1744987111433447

Habermas, J. (1997). Teorien om den kommunikative handlen. Aalborg: Aalborg Universitetsforlag.

Helsedirektoratet (2014). Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen: Nytt liv og trygg barseltid for familien. Hentet fra https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-barselomsorgen-nytt-liv-og-trygg-barseltid-for-familien

Jensen, P. & Ulleberg, I. (2011). Mellom ordene: kommunikasjon i profesjonell praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Kunnskapssenteret (2012). Depresjonsscreening av gravide og barselkvinner. Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2013/depresjonsscreening-av-gravide-og-barselkvinner/

Malterud, K. (2011). Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Oslo: Universitetsforlaget.

Martinsen, K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe.

Mathiesen, I. H. & Skoland, K. (2016). Evaluering av opplæringsprogrammet «Tidlig inn»: Hva har skjedd i kommunene? Hentet fra http://www.iris.no/publications/414551636/2016-054

Milgrom, J. & Gemmill, A. W. (2015). Identifying perinatal depression and anxiety. West-Sussex: Wiley Blackwell.

Norsk Sykepleieforbund (2018). Forsvarlighet – Om faglig kompetent og omsorgsfull sykepleie. Hentet fra https://www.nsf.no/vis-artikkel/3506829/569797/Forsvarlighet---Om-faglig-kompetent-og-omsorgsfull-sykepleie

Shakespeare, J., Blake, F. & Garcia, J. (2003). A qualitative study of the acceptability of routine screening of postnatal women using the Edinburgh postnatal depression scale. British Journal of General Practice, 53(493), 614−619.

Skjervheim, H. (1996). Det instrumentalistiske mistaket. I Skjervheim, H., Deltakar og tilskodar og andre essays (s. 241−250). Oslo: Aschehoug.

Slinning, K., Holme, H. & Valla, L. (2012). Svangerskapsomsorg og forebygging av depresjon. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 49 (1), 69−73. Hentet fra https://psykologtidsskriftet.no/fra-praksis/2012/01/svangerskapsomsorg-og-forebygging-av-depresjon

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon