Sentrale formål for helse- og omsorgstjenester er å ivareta tjenestemottakeres helse og verdighet, og bidra til likeverd og en tilværelse i fellesskap med andre. Frivillighetsprinsippet står sterkt, og tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes og gjennomføres i samarbeid med tjenestemottaker. Men noen ganger kommer disse hensynene i konflikt. Det gjenspeiles for eksempel i helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9, som kan hjemle tvang overfor personer med utviklingshemming for å avverge vesentlig skade. Men også i situasjoner som ikke gir hjemmel for tvang kan det stå hensyn på spill som setter tjenesteytere i krevende dilemmaer. I noen tilfeller har tjenestemottakere med kognitiv svikt ikke nok innsikt i konsekvensene av det de tar til uttrykk for til at de kan sies å gjøre informerte valg. I artikkelen drøfter vi fire konkrete eksempler fra tjenester til personer med utviklingshemming der tjenesteytere velger å ta i bruk «insisterende praksiser» – det vil si at de griper inn i tjenestemottakers selvbestemmelse på måter som ikke vil regnes som tvang. Drøftingen viser at det å skille mellom viljesuttrykk og informerte valg kan bli vesentlig hvis tjenesteytere skal avstå fra urettmessig påvirkning, men samtidig oppfylle tjenestemottakeres rett til forsvarlige tjenester. Det peker også på at det kan være behov for å betone dette skillet sterkere i lovregulering av inngrep i utviklingshemmedes selvbestemmelse. Dilemmaene vi skisserer opptrer også i tjenesteyting til andre pasienter og brukere med svekket kognitiv funksjon, som personer med demens og noen personer med alvorlig psykisk lidelse og/eller rusvansker. På grunnlag av drøftingen av fire eksempler på insisterende praksis, skisserer vi noen generelle kompetansebehov som kan følge av behovet for å skille mellom viljesuttrykk og informerte valg hos tjenestemottakere.

Nøkkelord

Utviklingshemming, helse- og omsorgstjenester, informert valg, uformell tvang, insisterende praksis