Tor Inge Romøren

Terje P. Hagen

Dette nummeret av Tidsskrift for omsorgsforsk­ning er et ekstranummer, og det har bare ett tema: Samhandlingsreformen. Vi presenterer ni artikler fra prosjekter som evaluerer ulike sider av denne reformen. Like etter at den ble iverksatt gav Helse- og omsorgsdepartementet Norges forskningsråd i oppdrag å gjennomføre et evalueringsprogram, og i alt seks prosjekter ble satt i gang etter åpen konkurranse mellom ulike forskningsmiljøer. Fem av dem er representert her.

Samhandlingsreformen (Helsedepartementet, 2009) er en sammensatt helsetjenestereform. Hovedelementet er et forsøk på å begrense veksten i etterspørselen av sykehustjenester, særlig blant et økende antall eldre. Målet er å utvikle alternative tilbud i kommunehelsetjenesten, og man antar at dette vil være kostnadsbesparende. «Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne» – intet mindre – var en hovedbegrunnelse (Helsedepartementet, 2009, s.13).

Hoveddelen av reformens økonomiske og juridiske virkemidler er rettet inn mot dette, herunder forslag om forebyggende strategier. I tillegg ønsket en å bedre koordineringen av tjenestene, spesielt til pasientgrupper som er avhengige av innsats fra flere instanser, ofte på ulike nivåer i helsetjenesten. Virkemidlene her er svakere og begrenser seg i hovedsak til et formelt avtaleverk mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste.

Selv om det ikke nevnes i stortingsmeldingen som presenterte samhandlingsreformen, er forbildet reformforsøk satt i verk noen år tidligere i Danmark. Mange land har forsøkt å endre innretningen av helsetjenestene på tilsvarende måter, men det er begrenset dokumentasjon for hvor effektive disse strategiene er. Erfaringer fra Danmark er heller ikke nevnt i den aktuelle stortingsmeldingen. Som de fleste reformer i offentlig sektor ble også samhandlingsreformen satt i gang mer av tro enn med viten.

Forskningslitteraturen om samhandlingsreformen er økende, og det har også tidligere vært utgitt et tidsskriftbasert temanummer om emnet, med vekt på organisatoriske temaer (Nordiske Organisasjonsstudier, nr.3/2015). Styringsgruppen for forskningsbasert følgeevaluering av samhandlingsreformen leverte sin sluttrapport på forsommeren 2016 (Norges forskningsråd, 2016).

De fleste artiklene i dette nummeret belyser endringer i tjenestetilbudet som følge av reformen: i hvilken grad ønskede endringer finner sted, og hvordan reformens virkemidler kan ha påvirket dem. Men også organisatoriske forhold blir tatt opp, spesielt i hvilken grad en kjernegruppe i reformen, fastlegene, er involvert.

Vi har satt sammen artiklene i dette temanummeret etter tematisk slektskap. De første handler organisatoriske forhold og samhandling; deretter følger en artikkel om fastlegenes arbeid med kronisk syke. De to neste artiklene har kommunale akutte døgnenheter (KAD) som tema. De tre siste har et økonomisk tilsnitt og belyser hhv. kommunal medfinansiering, liggetider og reinnleggelser, og uformelle omsorgsressursers betydning for eldre pasienters sykehusbruk og dødelighet.

Helhetlige pasientforløp – gjennomføring i primærhelsetjenesten er skrevet av Anders Grimsmo, Audhild Løhre, Tove Røsstad, Ingunn Gjerde, Ina Heiberg og Aslak Steinsbekk. Den tar opp et virkemiddel for å bedre koordineringen av helsetjenester, såkalte «diagnosespesifikke forløp», som er mye brukt i spesialisthelsetjenesten. Artikkelen viser at denne måten å organisere pasientarbeid på ikke fungerer i kommunehelsetjenesten, den gjør snarere vondt verre. Årsaken er at pasientvolumet for enkeltdiagnoser er for lavt i den generalistbaserte primærhelsetjenesten. I stedet lanseres ideen om «generiske, diagnoseuavhengige forløp».

Heidi Gautun, Christine Thokle Martens, Marijke Veenstra har skrevet artikkelen Samarbeidsavtaler og samarbeid om utskrivning av pasienter. Forfatterne utforsker betydningen av de lovpålagte samarbeidsavtalene for samarbeidet mellom kommuner og helseforetak om utskrivning av pasienter fra sykehus. Informanter fra kommunene ser det som en stor utfordring at pasienter nå flyttes hurtigere fra det ene nivået til det andre. Spennings­nivået mellom dem kan ha økt etter samhandlingsreformen.

Samhandlingsreformen og fastlegene – et avstandsforhold? skrevet av Ralf Kirchhoff, Linda Bøyum-Folkeseth, Ingunn Gjerde og Turid Aarseth viser at samhandlingsreformen i liten grad har endret fastlegenes rolle i kommunehelsetjenesten. Avtalesystemet i samhandlingsreformen rommer heller ikke mekanismer som sikrer bedre integrasjon. Fastlegene står i varierende grad utenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten og har i hovedsak et distansert i forhold til reformen og dens virkemidler.

Artikkelen Fastlegene i samhandlingsreformen skrevet av Tor Iversen, Henning Øien og Arild Schou analyserer bruken av fastlegetjenester og spesialisthelsetjenester før og etter samhandlingsreformen. Analysen avgrenser seg til enkelte pasientgrupper med kroniske sykdommer. Analysen viser ingen endring i fordelingen mellom de to typene tjenester til disse pasientene etter at samhandlingsreformen ble introdusert. Det er altså på kort sikt ikke slik at fastlegene i avlaster spesialisthelsetjenestene i arbeidet med kronisk syke.

Artikkelen Interkommunalt samarbeid om døgnåpne kommunale akuttenheter og legevakt: Tar helsekommunen form? av Trond Tjerbo og Marianne Sundlisæter Skinner redegjør for omfanget av interkommunalt samarbeid om samhandlingsreformens akutte døgnenheter i kommunene (KAD) og om legevaktstjenester. Interkommunalt samarbeid om KAD er utbredt, og overlapping mellom de to tjenestetilbudene vanlig. Forfatterne tror imidlertid ikke at «Helsekommunen» - mye omtalt under forberedelsen til reformen – er i emning. Samarbeidsformene er et uttrykk for en sterk tradisjon for samarbeid mellom norske kommuner. De nye kravene til kommunene som følge av samhandlingsreformen lar seg trolig løse uten større reformer av kommunestrukturen.

Artikkelen Førte opprettelsen av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnenheter til færre innleggelser for eldre pasienter ved somatiske sykehus? av Jayson Swanson, Nina Alexandersen og Terje P. Hagen undersøker om KAD reduserer antall innleggelser ved sykehusene, spesielt blant eldre. Konklusjonene er at innføring av KAD-ene har hatt effekter, men forholdsvis små. De varierer betydelig med hvordan KAD er organisert. De enhetene som er samlokalisert med legevakt, eller som har god legeberedskap har effekt blant eldre, mens enheter som har annen organisering ut fra en gjennomsnittsbetraktning ikke har det, selv om variasjonene her er store.

Artikkelen Evaluering av kommunal medfinansiering skrevet av Jan Erik Askildsen, Tor Helge Holmås, Oddvar Kaarbøe og Karin Monstad belyser et virkemiddel i samhandlingsreformen som ble avviklet allerede i 2015, nemlig kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester. Ordningen var kompleks og økonomisk risikofylt for kommunene, og regjeringsskiftet i 2013 hadde som effekt at ordningen ville bli kortlivet. Artikkelen viser at ordningen neppe bidro til å redusere bruken av medisinske spesialisthelsetjenester, noe som var målet den korte tiden den fikk virke. Erfaringene fra Danmark var tilsvarende (Vrangbaek & Sorensen, 2013).

Artikkelen Liggetider og reinnleggelser i somatiske sykehus før og etter Samhandlings-reformen skrevet av Terje P. Hagen og Hans Olav Melberg analyserer mulige effekter av kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter som blir liggende i sykehus. Bidro ordningen til en reduksjon i liggetidene og en økning i sannsynligheten for reinnleggelser? Forfatterne finner at samhandlingsreformen er assosiert med en generell reduksjon i liggetid i somatiske sykehus. Det var også en generell økning i reinnleggelsesratene i perioden fra 2008 til 2014, men samtidig ingen sikker effekt av samhandlingsreformen i seg selv.

Mortalitet og reinnlegging – samanhengen med pårøranderessursar blant eldre pasientar skrevet av Tor Helge Holmås, Karin Monstad og Darina Steskal analyserer i hvilken grad en ektefelle, eller voksne barn i nærheten, kan påvirke både dødeligheten hos eldre, eller tendensen til å bli lagt inn igjen etter en sykehusbehandling. Analysen viser at disse familieressursene på den ene siden reduserer dødeligheten og på den andre siden øker sannsynligheten for ny sykehusbehandling etter akuttopphold. Samhandlingsreformen påvirker ikke disse forholdene.

De målene for samhandlingsreformen som er undersøkt i artiklene er foreløpig bare nådd i begrenset grad (jf. også Norges forskningsråd, 2016). Liggetiden i sykehus har gått ned og antall reinnleggelser svakt opp, men sammenhengen med reformbestrebelsene er ikke entydige. Reduksjonen i liggetider for pasientene som skal ha kommunale tjenester skjedde raskere enn det vi ville forventet uten samhandlingsreformen, men utviklingen ville gått i denne retningen uansett. Kommunale akutte døgnenheter har en begrenset effekt på antallet sykehusinnleggelser blant eldre. Kommunene ser ut til å løse denne oppgaven gjennom interkommunalt samarbeid. KAD er i seg selv trolig ikke avhengig av større kommunale enheter, men de minste KAD-ene må organiseres bedre for å gi effekt. Fastlegen, som er tiltenkt en nøkkelrolle i samhandlingsreformens bestrebelser, står i hovedsak på sidelinjen.

Alt i alt har kommunene trolig mestret de store nye oppgavene de har fått, men spørsmålet er: Til hvilken pris? Andre studier indikerer at personalet er under press. Kanskje vil entusiasmen reformen åpenbart ble møtt med lokalt etter hvert forta seg (Gautun & Syse, 2013).

Om samhandlingsreformen hever kostnadseffektiviteten i helsetjenesten vet vi ennå ikke. Riksrevisjonen (2016) har vært tidlig ute med en analyse av kostnadseffektiviteten ved KAD-ene. Etter vårt syn er analysen gjennomført for tidlig. Nye tiltak finansiert ved øremerkede bevilgninger vil ofte være lite kostnadseffektive fordi kommunene ikke stilles overfor den reelle kostnaden ved tiltaket. Om to-tre år, etter at KAD-ene er lagt inn i kommunerammen og muligens kan utnyttes mer fleksibelt for eksempel også overfor utskrivningsklare pasienter, vil det være mulig å trekke sikrere konklusjoner om tiltakets kostnadseffektivitet.

Samhandlingsreformen var en stor og omfattende reform. Noen kalte den en «retningsreform». At retningen ble endret tror ikke vi. Det var snarere en «fortsettelsesreform» der flere oppgaver i tråd med utviklingen de siste 30 årene ble lagt til kommunene. I økende grad har tiltakene som nå desentraliseres et nedslagsfelt som går utover grensene for de minste kommunene. Kommunenes svar er interkommunale samarbeid som av og til kan være skjøre konstruksjoner. Effektiviteten i virkemidlene har også variert, og det bør stilles spørsmål ved om staten i utgangspunktet burde ha benyttet en mer eksperimenterende tilnærming. Vi tror at ulike forsøk med tiltak både kan gi oss mer treffsikre tjenester og hindre iverksetting av tiltak som ikke fungerer.

Mange viktige temaer knyttet til samhandlingsreformen er ikke berørt i dette temanummeret, men Forskningsrådets evalueringsprogrammer fortsetter, og i løpet av bare at par års tid vil vi vite mye mer, og vil også kunne oppdage effekter som ennå ikke er så synlige.

Vi vil takke de til sammen 18 fagfellene som gjorde grundige vurderinger av de enkelte artiklene. De bidro til at vi kan publisere dette nummeret av Tidsskrift for omsorgsforskning i trygg forvisning om at det holder en høy faglig standard.

Professor Terje P. Hagen ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo har vært medredaktør.

Referanser

Norges forskningsråd (2016). Evaluering av samhandlingsreformen. Sluttrapport fra styringsgruppen for forskningsbasert følgeevaluering av samhandlingsreformen (EVASAM). Oslo: Norges forskningsråd.

Gautun, H., & Syse, A. (2013). Samhandlingsreformen. Hvordan tar de kommunale helse -og omsorgstjenestene i mot det økte antallet pasienter som skrives ut fra sykehusene?. Oslo: NOVA Rapport 8/13.

Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til rett tid. St. meld 47 2008-2009., (2009).

Riksrevisjonen. (2016). Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen Dokument 3:5 (2015-2016).

Vrangbaek, K., & Sorensen, L. M. (2013). Does municipal co-financing reduce hospitalisation rates in Denmark? Scand J Public Health, 41(6), 616-622. doi:10.1177/1403494813484553