Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Fastlegene i samhandlings­reformen

Professor, avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo tor.iversen@medisin.uio.no

Professor, Høgskolen i Sørøst-Norge (HSN)

Forsker, avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo og NOVA

Fastlegene utfører en vesentlig del av diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten i Norge. Likevel er det ingen virkemidler i samhandlingsreformen som er rettet direkte mot fastlegene. Artikkelen beskriver ved hjelp av regresjonsanalyser bruken av fastlegetjenester og spesialisthelsetjenester i perioden 2009−2014 for et utvalg av kronikere og en sammenligningsgruppe. Vi finner ikke noe skift i fordelingen mellom de to typene tjenester etter at samhandlingsreformen ble introdusert fra 1. januar 2012.

Nøkkelord: Kroniske sykdommer, primærhelsetjenester, spesialisthelsetjenester

Regular general practitioners (GPs) perform an essential part of diagnosis and treatment in primary health care in Norway. There are no measures in the coordination reform aimed directly towards GPs. The article describes by means of regression analyses the use of GP services and specialist services during the period 2009-2014 for patients with diagnosed chronic illnesses and a comparison group. We do not find a shift in the distribution between the two types of services after the coordination reform was introduced from 1 January 2012.

Keywords: Chronic diseases, primary health care, specialist health care

Innledning

Et viktig formål med samhandlingsreformen er å forebygge sykdom og komplikasjoner av allerede oppstått sykdom ved å etablere tilbud og øke ressursinnsats i primærhelsetjenesten. Fastlegene utfører en vesentlig del av diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten i Norge. Samtidig er det ingen virkemidler i samhandlingsreformen som er rettet direkte inn mot fastlegene. I denne artikkelen undersøker vi om fastlegenes virksomhet kan ha blitt påvirket indirekte av samhandlingsreformen. Artikkelen beskriver hvordan helsetjenester som pasienter med et utvalg av kroniske sykdommer mottar, fordeler seg mellom primærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester i perioden 2009−2014. Vi er spesielt interessert i å undersøke om det skjer skift i fordelingen av tjenestene etter at samhandlingsreformen ble introdusert fra 1. januar 2012.

Artikkelen har tilknytning til helseøkonomisk litteratur som undersøker om en økning av antallet primærhelsetjenester medfører mindre bruk av spesialisthelsetjenester. Et argument for at bruken av spesialisthelsetjenester blir mindre, er at flere ressurser til primærhelsetjenesten bidrar til at befolkningen holder seg frisk og dermed får mindre behov for spesialisthelsetjenester. Men det kan også tenkes at bedre tilgang til primærhelsetjenester bidrar til at symptomer og mistanke om sykdom som ellers ikke ville ha blitt oppdaget, nå blir henvist til spesialisthelsetjenesten for videre oppfølging. Et premiss for samhandlingsreformen er at bedre tilgang til primærhelsetjenester vil medføre mindre bruk av spesialisthelsetjenester. Problemstillingen er derfor viktig å få mer innsikt i. Konklusjonene fra den internasjonale litteraturen er ikke entydige. Krasnik o.a. (1990), Baicker og Chandra (2004), Atella og Deb (2008) og Chernew et al. (2009) finner en negativ sammenheng mellom nivået på primærhelsetjenester og nivået på spesialisthelsetjenester. Bradley Wright og Ricketts III (2010) og Godager, Iversen og Ma (2015) finner ikke noen sammenheng. Beales og Smith (2012) konkluderer på grunnlag av litteraturen på området at kunnskapsstatus er mangelfull.

Artikkelen starter med en beskrivelse av folkehelsearbeidets betydning og fastlegenes rolle i samhandlingsreformen. Deretter beskriver vi bruk av fastlegetjenester og spesialisthelsetjenester i perioden 2009−2014 for pasienter med et utvalg av kroniske sykdommer (diabetes type 2, leddgikt, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), schizofreni og epilepsi) samt en sammenligningsgruppe i befolkningen. Ved hjelp av regresjonsanalyser beskriver vi om det har skjedd endringer i bruken av de to typene av tjenester fra 2012 for kronikere i forhold til sammenligningsgruppen. Registerdata som brukes i denne studien, er ikke egnet til å påvise om samhandlingsreformen er selve årsaken til de eventuelle endringene vi finner.

Samhandlingsreformen og forebyggende folkehelsearbeid

Samhandlingsreformen er en retningsreform. Helsesektoren skal innrettes mer mot å forebygge at sykdom oppstår enn å reparere sykdom som allerede er langt fremskreden, og som krever avansert behandling i sykehus. Gjennom forebygging, tidlig diagnostikk og behandling ønsker man å redusere pasientstrømmene fra primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten. I tråd med dette innførte regjeringen, i Statsbudsjettet for 2012, 20 prosent kommunal medfinansiering av konsultasjoner og opphold på sykehus for somatiske pasienter med medisinske (ikke kirurgiske) diagnoser i alle aldersgrupper. Hensikten var å skape et økonomisk insentiv for at kommuner i større grad skulle drive forebygging slik at behovet for medisinske innleggelser i sykehus skulle bli mindre. Ordningen ble etterhvert utsatt for sterk kritikk, og fra 1.1.2015 ble den opphevet. I evalueringen av samhandlingsreformen er det ikke funnet resultater som tyder på at ordningen generelt sett har hatt effekter på innleggelsesatferd som samsvarer med begrunnelsen for ordningen (se Askildsen, Holmås, Kaarbøe & Monstad, 2015; Hagen, 2016).

Det har samtidig vært større oppmerksomhet om forebygging i kommunene enn tidligere. I en NIBR-undersøkelse fra 2014 (Schou, Helgesen & Hofstad, 2014) rapporterer hele 75 prosent av kommunene at forebygging av livsstilssykdommer er et konkret tiltak som er utviklet som en oppfølging av reformen. Dette funnet støttes av Løset og Veenstra (2015) som også har undersøkt hvilke tilstander kommunen mener har størst potensial for forebygging i deres kommune. Her kommer diabetes type 2 og bruddskader opp som de tilstandene med størst potensial (henholdsvis 23 og 20 prosent).

Fastlegenes rolle

Fastlegeordningen i Norge ble etablert i 2001. Ordningen innebærer at alle innbyggere har rett til å velge allmennlege som har ansvar for en definert liste av pasienter. Viktige begrunnelser for å innføre ordningen var å forbedre tilgjengeligheten til allmennlege, forbedre kontinuiteten i forholdet mellom allmennlege og pasient, samt å oppnå bedre kontroll med tilgangen til spesialisthelsetjenesten gjennom krav om henvisning. Fastlegeordningen er populær i befolkningen. Ifølge brukerundersøkelsen fra Difi (2015) er gjennomsnittsskår for tilfredshet lik 85 på en skala fra null til 100.

Til tross for at fastlegen er sentral både i diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten og i å henvise pasienter videre til spesialisthelsetjenesten, er det er ingen virkemidler i samhandlingsreformen som retter seg direkte mot fastlegene. En eventuell endring i fastlegenes praksis må derfor komme som et indirekte resultat av virkemidlene i samhandlingsreformen. Det kan for eksempel være at fastlegene får flere oppgaver fordi pasienter blir skrevet ut tidligere fra sykehuset enn før på grunn av kommunal betalingsplikt for ferdigbehandlede pasienter. Det kan også være at fastlegene tar del i arbeidet med å redusere antallet sykehusinnleggelser som kommunen i en periode måtte medfinansiere. Endelig kan det tenkes at fastlegene har en rolle i den økte vektleggingen av forebyggende helsearbeid, og da særlig forebygging av komplikasjoner for pasienter med kroniske sykdommer.

Data

Data til denne undersøkelsen består av koplede registerdata på pasientnivå fra Norsk pasientregister, KUHR (Kontroll og Utbetaling av HelseRefusjon) og fastlegeregisteret for perioden 2009−2014. Det er med andre ord pasientdata på individnivå fra tre år før samhandlingsreformen ble initiert og fra tre år etter at samhandlingsreformen ble initiert. Pasienter med minst én av de kroniske sykdommene diabetes type 2, leddgikt, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), schizofreni og epilepsi er identifisert gjennom forekomst av relevante diagnoser hos pasientenes fastleger i perioden 2006−2011, og de etablerer dermed et panel som blir fulgt i perioden 2009−2014 eller til sin død. Død medfører avgang også fra datasettet. Alle pasienter der relevant diagnosekode i diagnosesystemet for primærhelsetjenesten (ICPC-2) forekommer ved minst én kontakt i perioden 2006−2011, blir klassifisert til å ha den kroniske sykdommen. Siden vi følger et panel med pasienter gjennom hele perioden, vil pasientenes bruk av helsetjenester bli påvirket av at pasientene blir eldre. I regresjonsanalysene korrigerer vi for dette ved å legge inn fødselsår som en variabel.

Vi er interessert i å sammenligne utviklingen i bruk av fastlegetjenester og spesialisthelsetjenester for pasientene med kroniske sykdommer med et utvalg av hele befolkningen som har mottatt fastlegetjenester. Vi har derfor valgt en sammenligningsgruppe bestående av to landsomfattende årskull som har oppsøkt fastlegene. Det er årskullet født i 1940 (en eldre gruppe i befolkningen) og årskullet født i 1970 (en yngre gruppe i befolkningen), representert ved pasienter som har oppsøkt fastlege minst én gang i perioden 2006−2011. Selv om dette ikke er noe randomisert uttrekk av befolkningen, tror vi kombinasjonen av en gruppe eldre personer og en gruppe yngre personer gir et godt sammenligningsgrunnlag. Siden sammenligningsgruppen er ment å beskrive gjennomsnittsgruppen som har oppsøkt fastlegene i de to årskullene, er også pasientene med kroniske sykdommer som er født i de relevante årene, inkludert her. Tabell 1 beskriver antall og sammensetning av utvalget.

Tabell 1. Beskrivelse av det samlede utvalget

Gruppe

ICPC-2

Antall 2009

Prosent kvinner

Gjennomsnitt (standardavvik) Alder 2009

Diabetes type 2 (DT2)

T90

194 938

46,2

62,9 (16,2)

Leddgikt

L88

80 815

52,5

58,2 (17,8)

KOLS

R95

103 658

50,0

65,5 (15,2)

Schizofreni

P72

15 253

50,0

48,2 (18,1)

Epilepsi

N88

40352

49,2

41,4 (22,9)

Sammenligningsgruppe født 1940

 

31878

51,4

69

Sammenligningsgruppe født 1970

 

48978

53,2

39

Bruk av primærhelsetjenester og spesialist­helsetjenester 2009−2014

Tabell 2 viser at antallet fastlegepraksiser har økt med 7,8 prosent fra utgangen av 2011 til utgangen av 2014. Det er omtrent en tilsvarende økning som i de foregående årene. Det er dermed ikke noe positivt skift i antallet fastleger etter samhandlingsreformen. Dette gjenspeiles også i at kapasiteten målt ved andelen fastlegelister som er åpne for nye pasienter, er omtrent den samme i 2014 som i 2011. Dersom pasientene med kroniske sykdommer skal få bedre tilgang til fastlegetjenester, må det derfor trolig skje relativt til befolkningen som helhet.

Tabell 2. Samlet beskrivelse av kapasiteten i fastlegeordningen. (Tall for 31. desember hvert av årene. Kilde: NAV 2001-2009, Helsedirektoratet 2010–2014)

   

År

2001

2004

2006

2007

2011

2012

2013

2014

Antall fastlegepraksiser

3693

3778

3860

3909

4212

4299

4407

4531

Antall åpne lister

1999

2050

1895

1819

1805

1726

1840

1987

Antall ledige plasser

532418

423500

403840

372467

295254

290941

297969

331663

Ledige plasser per åpen liste

266

207

213

205

164

169

162

167

Ledige plasser per tusen innbyggere

122

94

87

80

       

Andel lister som er åpne (prosent)

54 %

54 %

49 %

47 %

43 %

40 %

42 %

45 %

Figurene som følger, beskriver hvordan fordelingen mellom fastlegetjenester (brukes synonymt med allmennlegetjenester) og sykehustjenester har utviklet seg over tid for hver av kronikergruppene med vekt på om det det kan observeres skift i fordelingen etter 2012. Sammenligningsgruppen framstilles også i hver av figurene for å se utviklingen for kronikergruppene, som skulle prioriteres i samhandlingsreformen, i forhold til utviklingen i to kohorter (født i 1940 og i 1970) av totalbefolkningen.

Figur 1 Bruk av helsetjenester 2009 – 2014 for pasienter med Diabetes type 2 og sammenligningsgruppen (smlgruppe)

Figur 1 viser utviklingen for pasienter med diabetes type 2. Ikke uventet er nivået på bruk av alle tjenester høyere enn for sammenligningsgruppen. Samlet antall kontakter med allmennlege øker over tid for begge grupper i likhet med antallet lange konsultasjoner med allmennlege. Figuren antyder et svakt positivt skift i utviklingen fra 2012 og utover for diabetes-pasientene. Det er ingen tendens til at antallet sykehus-innleggelser eller det samlede antallet sykehuskontakter (summen av innleggelser, dagbehandlinger og besøk på poliklinikken) utvikler seg forskjellig for de to gruppene etter 2012.

Figur 2 Bruk av helsetjenester 2009 – 2014 for pasienter med KOLS og sammenligningsgruppen (smlgruppe)

 

Figur 2 viser omtrent samme utvikling for pasienter med KOLS som for pasienter med diabetes type 2. Vi legger ellers merke til det høye nivået på bruk av helsetjenester for pasienter med KOLS.

For pasienter med leddgikt er det samme utvikling som for de øvrige når det gjelder allmennlegetjenester. Det er samtidig noe reduksjon i antall sykehusinnleggelser over tid som delvis kompenseres ved en økning i andre typer kontakt med sykehus.

Figur 3 Bruk av helsetjenester 2009 – 2014 for pasienter med leddgikt og sammenligningsgruppen (smlgruppe)

Figur 4 Bruk av helsetjenester 2009–2014 for pasienter med schizofreni og sammenligningsgruppen (smlgruppe)

 

For pasienter med schizofreni er det en svak økning i antallet kontakter med allmennlege og en markert økning i antallet lange konsultasjoner. Denne økningen skjedde fra og med 2011. Det er ikke noe synlig skift i bruken av sykehustjenester i 2012.

Figur 5 viser utviklingen i tilsvarende tjenester for pasienter med epilepsi. Denne gruppen viser en jevn nedgang både i antall sykehusinnleggelser og i antallet sykehuskontakter generelt.

Figur 5 Bruk av helsetjenester 2009–2014 for pasienter med epilepsi og sammenligningsgruppen (smlgruppe) 

For pasienter med diabetes type 2 har vi også informasjon og utviklingen i noen tjenester (figur 6) som er forbundet med god kvalitet i oppfølging av diabetikere. Vi ser at forekomst av årskontroll (målt ved bruk av takst 109) har økt jevnt i perioden fra et lavt nivå og uten noe synlig skift i 2012. Måling av langtidsblodsukker og mikroalbuminuri ser ut til å ha blitt noe redusert fra 2012, mens besøk hos privatpraktiserende øyelege med kontrakt med regionalt helseforetak har økt.

Figur 6 Bruk noen helsetjenester 2009–2014 for pasienter med diabetes type 2

Figurene 1–6 er rent beskrivende og viser den faktiske utvikling i perioden 2009−2014. Vi er spesielt interessert i om det kan observeres noe skift i utviklingen fra 2012 og framover. Det er ikke noe klart skift som kan observeres i figurene. Det er samtidig en tidsutvikling i mange variabler som ikke har noe med samhandlingsreformen å gjøre. Dette gjelder blant annet egenskaper ved datasettet, i den forstand at vi følger samme gruppe av individer alle år fra 2009. Det at gruppen blir eldre, vil i seg selv trekke i retning av økende bruk av helsetjenester over tid. For å korrigere for aldersutvikling og for å undersøke om det er noe skift i antallet tjenester for kronikergruppene i forhold til sammenligningsgruppen i 2012, har vi gjort en litt mer formell analyse. Den kan beskrives ved følgende sammenheng:

der

yjt er bruk av den aktuelle tjenesten for person j i periode t. Tjenestene vi undersøker, er antallet kontakter med allmennlege, antallet lange konsultasjoner med allmennlege, antallet sykehusinnleggelser, antallet dagbehandlinger, antallet polikliniske besøk, antallet utredninger i sykehus, antallet kontroller i sykehus og samlet antall sykehuskontakter.

kroniskj er en 0/1 variabel som har verdien 1 hvis personen har en kronisk sykdom og 0 hvis personen tilhører sammenligningsgruppen

postt er en 0/1 variabel som har verdien 1 for årene 2012, 2013 og 2014 og 0 ellers

X’jt er et sett av kontrollvariabler for person j i år t. Disse kontrollvariablene er kjønn, fødselsår og kapasitet i fastlegetjenesten i bostedskommune målt ved antallet fastleger med åpne lister (tar imot nye pasienter).

γt er en tidsfast effekt for år.

Det er lagt inn faste effekter på kommunenivå. Regresjonsresidualene, εit, er gruppert på individnivå for å ta hensyn til at observasjoner fra samme individ er korrelerte over tid.

Vi er spesielt interessert i fortegnet på β3. Dersom dette fortegnet er positivt, betyr det at økningen i antallet tjenester etter samhandlingsreformen har vært større for personer med kronisk sykdom enn for sammenligningsgruppen. Dersom fortegnet er negativt, betyr det at økningen i antallet tjenester har vært mindre for personer med kronisk sykdom enn for sammenligningsgruppen etter at samhandlingsreformen ble introdusert.

Tabell 3. Estimerte sammenhenger (standardavvik) mellom bruk av tjenester og introduksjon av samhandlingsreformen for pasienter med diabetes type 2 og sammenligningsgruppen

 

Antall kontakter med allmennlege

Lange konsul-tasjoner med allmennlege

Sykehus­­innleggelser

Dagbehand-linger

Poliklinikk-besøk

Utredninger i sykehus

Behandling i sykehus

Kontroll i sykehus

Kontakt med sykehus i alt

Diabetes type 2

0.994**

(0.009)

0.181**

(0.002)

0.036**

(0.000)

0.033**

(0.003)

0.259**

(0.004)

0.012**

(0.001)

0.177**

(0.04)

0.418**

(0.006)

0.607**

(0.009)

Reformperiode

–0.049**

(0.007)

0.045**

(0.002)

–0.001

(0.001)

–0.006*

(0.003)

–0.022**

(0.004)

–0.008**

(0.001)

0.064**

(0.004)

–0.253**

(0.006)

–0.198**

(0.008)

Diabetes type 2 * Reform­periode

0.056**

(0.007)

0.018**

(0.002)

0.004**

(0.001)

0.014**

(0.004)

0.008*

(0.004)

0.001*

(0.001)

–0.020**

(0.005)

0.130**

(0.006)

0.112**

(0.009)

Fødselsår

–0.024**

(0.0002)

–0.003**

(0.000)

–0.002**

(0.000)

–0.001**

(0.000)

0.001**

(0.000)

–0.000*

(0.000)

–0.003**

(0.000)

0.003**

(0.000)

0.000

(0.000)

Mann

–0.504**

(0.008)

–0.059**

(0.002)

0.010**

0.001)

0.021**

(0.004)

0.006*

(0.003)

–0.005**

(0.000)

0.034**

(0.004)

0.024**

(0.005)

0.053**

(0.008)

Antall åpne fastlegelister

0.029**

(0.007)

0.022**

(0.001)

0.002**

(0.001)

0.003

(0.003)

–0.001

(0.003)

–0.000

(0.000)

0.003

(0.004)

0.002

(0.005)

0.005

(0.007)

 

Antall observasjoner

6111923

6111923

6111923

6111923

6111923

6111923

6111923

6111923

6111923

Korrigert R2

0.0649

0.0346

0.0012

0.0012

0.0073

0.0053

0.0048

0.017

0.0013

* (**) betegner at den estimerte koeffisienten er forskjellig fra null med 5% (1%) nivå på testen.

Tabell 3 viser estimerte sammenhenger mellom bruk av tjenester og introduksjon av samhandlingsreformen for pasienter med diabetes type 2 og sammenligningsgruppen. Siden data er kvartalsvise, er det over seks millioner observasjoner som ligger til grunn for estimeringen. Sammenligningsgruppen er referansegruppen. Vi ser at den estimerte koeffisienten for interaksjonsleddet mellom diabetes type 2 og reformperioden er positiv for alle typer tjenester unntatt behandling i sykehus. Den estimerte koeffisienten for antall kontakter med allmennlege antyder at pasienter med type 2 diabetes hadde 0,22 flere kontakter per år enn referansegruppen etter 2012. Samtidig ser vi at det estimerte antallet kontakter for sammenligningsgruppen ble redusert etter samhandlingsreformen, så det absolutte antallet kontakter for pasienter med type 2 diabetes var derfor uendret etter 2012 sammenlignet med før 2012. Tilsvarende sammenhenger ser ut til å gjelde også for mange av de andre typene av tjenester. For eksempel er det en estimert reduksjon i det samlede antallet sykehuskontakter for sammenligningsgruppen og en økning for pasienter med diabetes type 2 i forhold til sammenligningsgruppen. Absolutt sett er derfor det estimerte antallet kontakter med sykehusene konstant for pasientene med type 2 diabetes. Det estimerte antallet lange konsultasjoner med allmennlege ser ut til å ha økt for begge grupper, og noe mer for pasienter med diabetes type 2 enn for sammenligningsgruppen.

 

Tabell 4. Estimert størrelse (statistisk signifikansnivå: fem prosent) på interaksjonsledd mellom kronisk sykdom og tidsperiode etter introduksjon av samhandlingsreformen

 

KOLS

Leddgikt

Schizofreni

Epilepsi

Antall kontakter med allmennlege

+

Lang konsultasjon med allmennlege

+

0

+

Sykehusinnleggelse

+

+

Dagbehandling

0

0

Poliklinikk

+

0

Utredning i sykehus

+

Behandling i sykehus

0

Kontroll i sykehus

+

+

Kontakt med sykehus i alt

+

+

Tabell 4 viser det estimerte fortegnet på β3 for de andre pasientgruppene. Vi ser at personer med KOLS har flere av alle typer tjenester etter år 2012 relativt til sammenligningsgruppen. Helt motsatt er det for pasienter med epilepsi. De har færre av alle typer av tjenester etter 2012 i forhold til sammenligningsgruppen. Pasienter med leddgikt har ikke fått estimert flere tjenester fra allmennlegen, mens utviklingen i antallet spesialisttjenester ikke er entydig. For personer med schizofreni har resultatene ingen klar retning.

Tabell 3 og tabell 4 viser ingen tegn på negativ sammenheng mellom fastlegetjenester og sykehustjenester etter at samhandlingsreformen ble igangsatt i 2012.

Avslutning

Beskrivelsene av utviklingen i bruk av primærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester for pasienter med et utvalg av kroniske sykdommer i perioden 2009−2014 viser ingen tendens til at bruken av primærhelsetjenester har økt i forhold til bruken av spesialisthelsetjenester. En grunn kan være at god oppfølging av pasienter med kroniske sykdommer vil kreve innsats både fra fastlegene, andre deler av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. God oppfølging fra fastlegene krever derfor spesialisthelsetjenestene som et supplement for å utføre utredninger og kontroller. Det kan også medføre flere henvisninger på grunn av mistanke om sykdom som kanskje blir avkreftet etter nærmere undersøkelse i spesialisthelsetjenesten. Resultatene i vår undersøkelse reiser dermed tvil om samhandlingsreformens premiss at det samlet sett er kostnadsbesparende å øke ressursinnsatsen i primærhelsetjenesten. Samtidig kan resultatene medføre helseforbedringer for pasienter med kroniske sykdommer ved at de blir tilbudt flere av de tjenestene de trenger for å forhindre og forsinke senkomplikasjoner av kronisk sykdom. Vi kan heller ikke utelukke at en lengre oppfølgingsperiode vil kunne avdekke andre sammenhenger mellom bruk av fastlegetjenester og bruk av spesialisthelsetjenester enn hva vi har funnet så langt.

Referanser

Askildsen, J. A., Holmås, T. H., Kaarbøe, O., & Monstad, K. (2015). Evaluering av kommunal medfinansiering. Notat 6 – 2015. Bergen: Uni Research Rokkansenteret.

Atella, V., & Deb, P. (2008). Are primary care physicians, public and private sector specialists substitutes or complements? Evidence from a simultaneous equations model for count data. Journal of Health Economics, 27, 770–785.

Beales, S., & Smith, P. C. (2012). The role of primary health care in controlling the cost of specialist health care. Nordic Economic Policy Review 2/2012, 153–186.

Baicker K., & Chandra, A. (2004). The productivity of physician specialization: evidence from the Medicare program. American Economic Review 94, 357–361. DOI: 10.1257/0002828041301461

Bradley Wright, T., & Ricketts III, C. (2010). The road to efficiency? Re-examining the impact of the primary care physician workforce on health care utilization rates. Social Science & Medicine 70, 2006–2010.

Chernew, M., et al. (2009). Would Having More Primary Care Doctors Cut Health Spending Growth? Health Affairs 28, 1327–1335.

Direktoratet for forvaltning og IKT (2015). Innbyggerundersøkelsen 2015. Hva mener brukerne? Difi-rapport 2015:6. Oslo: Direktoratet for forvaltning og IKT.

Godager, G., Iversen, T., & Ma, C.T. (2015). Competition, gatekeeping, and health care access. Journal of Health Economics 39, 159–170.

Hagen, T. P. (2016). Effekter av kommunal medfinansiering på etterspørsel etter spesialisthelsetjenester. HERO WP 2016/3. Oslo: Helseøkonomisk forskningsnettverk, Universitetet i Oslo.

Krasnik, A., Groenewegen, P. P., Pedersen, P. A., von Scholten, P., Mooney, G., Gottschau, A., Flierman, H. A., & Damsgaard, M. T. (1990). Changing remuneration systems: effects on activity in general practice. British Medical Journal 300, 1698–701.

Løset, G. K., & Veenstra, M. (2015). Prosessevaluering av Samhandlingsreformen: Forebyggende helsearbeid i kommunene. NOVA Rapport 6/2015. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring.

Schou, A., Helgesen, M. K., & Hofstad, H. (2014). Samhandlingsreformens effekt på kommunen som helsefremmende og sykdomsforebyggende aktør. En nasjonal oversikt over status i kommuner to år etter reformoppstart med et spesielt blikk på innvandrerrike kommuner. NIBR-rapport: 2014:21. Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon