Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Samhandlingsreformen i helsevesenet: Statlige insentiver og kommunale virkninger

The coordination reform of Norwegian health care: Central government incentives and local impacts



Seniorforsker, NORCE Norwegian Research Centre




Forsker I, NORCE Norwegian Research Centre

Gjennom Samhandlingsreformen som ble iverksatt fra 2012, tok staten i bruk flere økonomiske insentiver for å oppmuntre kommunene til å overta en større del av ansvaret for helsetjenestene. Artikkelen analyserer effekter av den kommunale medfinansieringen av spesialisthelsetjenester, den økte og raskere betalingen for utskrivingsklare pasienter, de øremerkede tilskuddene til døgntilbud for øyeblikkelig hjelp, og det økte rammetilskuddet til kommunene. Iverksettingen og de kortsiktige effektene av reformen belyses gjennom intervjuer i kommuner og helseforetak, mens de langsiktige virkningene kartlegges gjennom en spørreundersøkelse blant kommunale helsesjefer og pleie- og omsorgssjefer. Artikkelen viser bl.a. at hvert enkelt av de statlige økonomiske insentivene kan ha forskjellige egenskaper med ulike virkninger overfor kommunene.

Nøkkelord: helsevesenet, samhandling, flernivåstyring, økonomiske insentiver, iverksetting

The coordination reform that was initiated by central government and implemented from 2012 included various governance instruments. Economic incentives were applied in order to encourage the municipalities to take responsibility for a larger share of health care services. The article analyses the effects of municipal co-funding of specialised care, increased payments for not receiving patients ready for discharge, earmarked grants for immediate care, and increased block grants. The implementation process and short-term effects are investigated on the basis of interviews in municipalities and hospitals, while long-term effects are mapped through a survey among managers of municipal care. The article shows that different dimensions of each of the economic incentives applied by central government may have different effects in relation to the municipalities.

Keywords: health care, coordination, multilevel governance, economic incentives, implementation

Innledning

I et moderne, høyt spesialisert samfunn er koordineringen mellom de ulike delene av det offentlige tiltaksapparatet et stadig tilbakevendende problem (Christensen & Lægreid 2019; Rommetvedt 2017). Dette gjelder ikke minst i et stadig mer spesialisert helsevesen. Effektiv styring av den offentlige helsetjenesten er en helt sentral utfordring i den norske velferdsstaten.

Sammen med sykehusreformen fra 2002 er samhandlingsreformen fra 2012 en av de viktigste reformene som er gjennomført i det norske helsevesenet på 2000-tallet.1 Reformen tok sikte på å bedre koordineringen mellom helseforetak og kommuner, og å få overført en større del av det samlede tilbudet av offentlige helsetjenester til kommunene. For å oppnå det siste, ble det innført kommunal medfinansiering av visse spesialisthelsetjenester, økt og raskere kommunal betaling for utskrivingsklare sykehuspasienter, øremerkede tilskudd til etablering av døgntilbud for øyeblikkelig hjelp i kommunene, og økte rammetilskudd.

I denne artikkelen skal vi konsentrere oss om de økonomiske insentivene i reformen. Følgende hovedspørsmål vil bli belyst: Hvilke tilsiktede og utilsiktede virkninger har de ulike økonomiske insentivene i samhandlingsreformen hatt i kommunene? Vi skal først se nærmere på de statlige intensjonene og virkemidlene i samhandlingsreformen, for deretter å sette disse inn i et analytisk rammeverk som danner grunnlag for utvikling av hypoteser om hvordan tiltakene kan antas å virke i kommunene. Etter en gjennomgang av de kvalitative og kvantitative metodene vi har benyttet, skal vi belyse både iverksettingsprosessen og de mer langsiktige virkningene av de økonomiske insentivene. Til slutt skal vi se på noen implikasjoner av våre funn med hensyn til de vurderinger som bør gjøres ved bruk av økonomiske insentiver overfor kommunene som aktører.

Statlige intensjoner og virkemidler

Merkelappen «samhandlingsreform» viser til statens intensjon om å få til et kvalitativt bedre pasientforløp med en bedre samordning mellom helseforetak/sykehus og kommuner,2 men i tillegg hadde reformatoren (staten) også en intensjon om å få til en mer kostnadseffektiv, offentlig helsetjeneste ved å overføre en betydelig del av oppgavene fra helseforetakene til kommunene. Den såkalte samhandlingsreformen var med andre ord ikke bare en samhandlingsreform, men også det vi kan kalle en kommunaliseringsreform.

Staten kan bestemme hvordan ting skal gjøres ved å vedta lover, forskrifter og retningslinjer med ganske detaljerte instrukser om hvem som skal gjøre hva og hvordan. Men slike former for hierarkisk styring, eller «government» og «command and control», har ikke alltid blitt så effektive som man har tenkt. Staten har derfor tatt i bruk «mykere» virkemidler for å påvirke utviklingen. Direkte lovpålegg erstattes av, eller suppleres med, økonomiske, informative og andre mer indirekte virkemidler. Sistnevnte kan dreie seg om forhandlinger og avtaler mellom ulike aktører som blir behandlet som mer eller mindre likeverdige parter, selv om det formelt sett er et over- og underordningsforhold mellom dem. Flernivåstyring, samstyring og «governance» er stikkord som gjerne benyttes i denne sammenheng (se f.eks. Helgøy & Aars, 2008; Reitan mfl., 2012; Røyseland & Vabo, 2016; Salamon, 2002).

Man kan si at samhandlingsreformen ble basert på en kombinasjon av tradisjonell «government» og nyere former for «governance». Den ble hjemlet i en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) og en lov om endringer i helseforetaksloven mv. Lovverket har government-elementer med bestemmelser om oppgaver kommuner og helseforetak skal utføre, men uten at det sies noe særlig konkret om hvordan disse oppgavene skal utføres. Eller som Stortingets helse- og omsorgskomité uttrykte det:

Departementet foreslår … en lovreguleringsform som i mindre grad lister opp kommunens konkrete tjenester/oppgaver i lovteksten. Departementet mener at det vil være mer hensiktsmessig med en lov som angir rammene for kommunens ansvar, og som legger til rette for at kommunene i større grad selv kan organisere sine tjenester … (Innst. 424 L – 2010–2011, s. 8).

Kommunene og helseforetakene fikk bl.a. en lovpålagt plikt til å inngå samarbeidsavtaler. Avtalene skal «som et minimum» omfatte 11 oppgitte temaområder (helse- og omsorgstjenestelovens § 6). I loven brukes formuleringer som «enighet om», «retningslinjer for», «beskrivelse av», «samarbeid om» og «planer for». Siden det er opp til kommunene og helseforetakene selv gjennom forhandlinger å fylle disse punktene med konkret innhold, kan man kalle dette et governance- eller samstyrings-element.

Også de økonomiske virkemidlene i samhandlingsreformen kan sies å være en kombinasjon av government og governance. De ble hjemlet i lovverket, men gir samtidig kommunene betydelige valgmuligheter med hensyn til ulike typer tiltak, utgifter og inntekter. Virkemidlene bestod i utgangspunktet av fire elementer:

  1. Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester. Kommunene skulle betale 20 prosent av utgiftene til somatisk behandling for innbyggerne. Dette var et nytt virkemiddel, men ordningen ble fjernet igjen etter regjeringsskiftet i 2013.

  2. Kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter som blir værende på sykehus. Dette var en gammel ordning, men betalingssatsen ble økt kraftig (fra ca. 1600 til 4000 kr. per døgn), og betalingen ble gjort gjeldende fra første dag, mens den tidligere først gjaldt etter ti dager.

  3. Øremerkede statlige tilskudd til etablering av døgntilbud for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp (ø-hjelpstjenester). Kommunene ble pålagt å sørge for et tilbud om døgnopphold for pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp, slik at behovet for sykehusinnleggelser skulle reduseres. Dette var et nytt tilbud som kommunene måtte etablere senest fra 2016. Fra 2012 til 2015 kunne kommunene søke om øremerkede statstilskudd til etablering av slike tilbud. I 2012–2013 var tilskuddet basert på én seng per 10 000 innbyggere og 4330 kroner per liggedøgn (inkl. kapitalkostnader).

  4. Økte rammetilskudd fra staten til kommunene. Dette skulle dekke kommunenes økte utgifter i forbindelse med pkt. a) og b). Økningen ble basert på historiske kostnadsdata, dvs. vel fem milliarder kroner for de tjenestene kommunene skulle medfinansiere, og 560 millioner kroner for raskere mottak av utskrivingsklare pasienter.

For kommunene representerte dette to utgiftsposter (a, b) og to inntektsposter (c, d), mens det for staten var det de antatte insentivvirkningene overfor kommunene som var det sentrale. De økonomiske virkemidlene ble utformet med tanke på at de skulle gi kommunene insitamenter til å overta ansvaret for en større del av helsetilbudet, og forsterke det forebyggende og helsefremmende arbeidet. Staten antok at de økonomiske insentivene ville begrense kostnadsveksten i helsevesenet, dels ved at kommunene kunne tilby rimeligere pleie- og omsorgstjenester enn helseforetakene, og dels ved at forebyggingen skulle begrense behovet for mer kostnadskrevende spesialisthelsetjenester.

Studier fra de første årene etter at samhandlingsreformen ble iverksatt, viser varierende effekter av de ulike virkemidlene (EVASAM, 2016). Økt betaling for ferdigbehandlede pasienter har ført til at disse skrives raskere ut fra sykehus (Grimsmo, 2013; Abelsen mfl., 2014). Det er også registrert lavere liggetider på sykehus etter innføring av reformen. Det var en viss frykt for flere reinnleggelser, men det er ikke funnet signifikante endringer i reinnleggelsesratene fra tiden før og etter reformen (Hagen & Melberg 2016). Kommunene responderte til dels raskt med etablering av øyeblikkelig hjelp-tilbud, men det har vært store variasjoner i bruken. Det nasjonale gjennomsnittet i beleggsprosent var på 34 prosent i 2015, regnet ut fra det forventede antall liggedøgn for hver kommune (Skinner, 2015). Beregninger viser imidlertid en sammenheng mellom innføringen av ø-hjelpstjenesten og reduksjon i antall innleggelser på sykehus for pasienter over 80 år. Det er påvist effekter av slike tilbud med god legeberedskap eller samlokalisering med legevakt, mens det i gjennomsnitt ikke ble funnet effekter av tilbud med annen organisering. Det var kun signifikante effekter i kommuner med mer enn 5000 innbyggere (Swanson mfl., 2016). Det er ikke påvist noen klar sammenheng mellom kommunal medfinansiering og reduksjon i bruken av spesialisthelsetjenester (Askildsen mfl., 2016).

Teoretiske perspektiver og hypoteser

Koordineringsproblemer og reform

Koordinering mellom ulike styringsnivåer og organisatoriske enheter er et stadig tilbakevendende problem i offentlig politikk og forvaltning. Sykehusreformen i 2002 kan ses som et koordinerende tiltak for å få til et mer enhetlig helsetilbud på tvers av fylkesgrensene. Etter sykehusreformen ble søkelyset rettet mot samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Det ble satt ned et offentlig utvalg under ledelse av rådmann Nils Fredrik Wisløff for å vurdere denne. Utvalget fant «ikke at dyptgripende endringer i oppgave- og ansvarsfordelingen mellom nivåene vil kunne løse samhandlingsutfordringene». I stedet fremmet det «en rekke mindre forslag til endringer som i sum vil ha god effekt» (NOU 2005:3, s. 16).

Wisløff-utvalgets tilnærming kan sies å være i tråd med ny-institusjonelle teorier der institusjonell endring gjerne ses som et resultat av en forholdsvis langsiktig prosess med gradvise justeringer og tilpasninger (March & Olsen, 1989). Et par uker etter at han var utnevnt til nye helse- og omsorgsminister i juni 2008, framholdt imidlertid Bjarne Håkon Hanssen at «her er det behov for reformer», og noe senere: «Det er systemet det er noe galt med» (VG, 5.7.2008 og Kommunal Rapport, 27.8.2008, sitert etter Rommetvedt mfl., 2014, s. 61).

Skal vi følge statsråden, bør vi legge det vi kan kalle et instrumentelt reform- og design-perspektiv til grunn når vi skal undersøke iverksettelsen og virkningene i kommunene. I et slikt perspektiv er prosessen basert på det March og Olsen (1989) kaller en «logic of consequentiality» der analyser og kalkyler av målsettinger, årsakssammenhenger og konsekvenser av ulike tiltak legges til grunn for utforming av reformer og virkemidler. Iverksettingen kan imidlertid by på problemer som begrenset rasjonalitet med hensyn til mål og preferanser, principal–agent-problemer, ufullstendig informasjon om årsak–virkningssammenhenger og utilsiktede virkninger (se f.eks. Peters, 2015).

Det teoretiske grunnlaget for bruk av økonomiske insentiver er hentet fra økonomifaget. Som påpekt av Cappelen og Tungodden (2012, s. 38), er det en «grunnleggende antakelse i standard økonomisk teori at folk primært er motivert av sin egeninteresse, spesielt sin økonomiske egeninteresse». På grunnlag av forskning innen atferdsøkonomi og eksperimentell økonomi, peker de imidlertid på at innsatsen påvirkes av andre motiver enn økonomisk egeninteresse, som moralsk og indre motivasjon. Det er et samspill mellom økonomiske insentiver og ikke-økonomisk motivasjon, og insentivenes virkninger er avhengige av utformingen og den konteksten de plasseres inn i.

Dette gjelder også for de økonomiske virkemidlene i samhandlingsreformen. Ulike typer helseinstitusjoner kan ha forskjellige målstrukturer og logikker med hensyn til pasienthåndtering. Sammen med strukturelle variasjoner mellom kommunene, asymmetrisk informasjon mellom helseforetak og kommuner, og ulike holdninger til risiko, kan dette føre til både tilsiktede og utilsiktede effekter (jf. Conrad, 2016).

Virkningene av økonomiske insentiver kan også bli påvirket av det March og Olsen (1989) kaller «logic of appropriateness», basert på institusjonaliserte normer og rutiner som sier noe om hva det er passende å gjøre i en gitt situasjon. Dette kan føre til institusjonell treghet og motstand mot raske endringer, eller institusjonelle «oversettelser» der tiltakene i noen tilfeller tilpasses andre interesser enn de reformatoren ønsker å ivareta (Røvik, 2007). I et system som helsevesenet, der ulike profesjoner har en sterk posisjon, kan profesjonsetiske normer om god og riktig behandling av pasientene komme i konflikt med statens og kommunenes økonomiske interesser.

Styringsverktøy og effektivitet

I denne artikkelen vil vi ta utgangspunkt i Salamons (2002) «guide to the new governance», der han på en mer spesifikk måte drøfter sammenhengene mellom ulike egenskaper ved de tiltakene eller styringsverktøyene (tools) som tas i bruk i offentlig politikk, og de ulike virkningene (impacts) som disse kan ha.

Når det gjelder virkninger, peker Salamon på følgende forhold: effektivitet, effisiens, likhet/rettferdighet (equity), håndterbarhet (manageability) og legitimitet (legitimacy and political feasibility). Effektivitet er et uttrykk for «the extent to which an activity achieves its intended objectives» (Salamon, 2002, s. 23). Effektivitet vurderes ut fra måloppnåelsen, men uten at man tar i betraktning de økonomiske kostnadene. Avveiningen mellom resultater og økonomiske kostnader inngår i begrepet effisiens. Effisiens eller kostnadseffektivitet er naturligvis et viktig element også i vurderingen av samhandlingsreformen, men i denne artikkelen vil vi i hovedsak avgrense oss til å studere effektivitet, dvs. i hvilken grad staten oppnådde å få kommunene til å gjøre som den ønsket. I noen sammenhenger/drøftinger kan vi også komme inn på de andre virkningstypene i Salamons analyseskjema.

Når det gjelder egenskaper ved verktøyene, fokuserer Salamon (2002, s. 25ff) på ulike grader (lav, middels, høy) av henholdsvis tvang (coerciveness), direkthet, (directness), automatisitet (automaticity) og synlighet (visibility). Han presenterer en rekke hypoteser om ulike typer virkninger av de forskjellige egenskapene ved verktøyene, som vi vil ta utgangspunkt i.

Graden av tvang er et spørsmål om dem verktøyet rettes mot blir pålagt å gjøre noe bestemt, eller om de bare oppfordres til dette. Salamon framholder at det er større sannsynlighet for at tiltaket vil være effektivt dersom graden av tvang er høy, enn dersom tiltaket er basert på oppfordringer eller insentiver. Et svakt tvangselement gir større spillerom for andre aktører (som her kommunene) til å gjøre som de vil. Dette gjelder ifølge Salamon særlig dersom man tar sikte på omfordeling, slik samhandlingsreformen la opp til når det gjaldt ansvarsfordelingen mellom helseforetak og kommuner.

Direkthet er et spørsmål om i hvilken grad det er den som beslutter noe som også skal iverksette tiltaket. Det er nærliggende å anta at effektiviteten vil være størst når det er samme myndigheten som både treffer en beslutning og som skal iverksette denne. Indirekte virkemidler, som når staten treffer en beslutning og det er kommuner og helseforetak som skal iverksette tiltakene, mener Salamon har svakere effekt.

Med begrepet automatisitet3 viser Salamon til hvorvidt man gjør bruk av en allerede eksisterende administrativ struktur, eller om man etablerer en ny ordning. En lav grad av automatisitet vil si etablering av en helt ny ordning, mens en høy grad av automatisitet vil si bruk av eksisterende ordninger. Salamon peker på at bruk av eksisterende strukturer er lettere å håndtere og dermed kan lede oss til å tro at effektiviteten vil bli større. Han framholder imidlertid at eksisterende systemer har sine egne mål og dynamikker (jfr. March & Olsens «logic of appropriateness»). Når reformer iverksettes, er det gjerne fordi etablerte systemer ikke fungerer slik man ønsker. Salamon mener derfor at nye ordninger med lav grad av automatisitet gir størst effekt.

Styringsverktøyenes tydelighet eller «visibility» har ifølge Salamon (s. 35) å gjøre med «the extent to which the resources devoted to a tool show up in the normal government budgeting and policy review processes». Salamon hevder at det kan være lettere å oppnå legitimitet og politisk støtte for tiltak som ikke kommer så klart fram i budsjettprosessen. Han drøfter også andre virkninger, men han sier ikke noe om sammenhengen mellom tydelighet og effektivitet. Vi har derfor valgt å gjøre en viss justering i forhold til Salamons framstilling. Med grad av tydelighet mener vi her at det er en mer eller mindre klar sammenheng mellom verktøyet og formålet med dette. I forbindelse med samhandlingsreformen har det vært stor grad av enighet om målene. Vi antar derfor at en klar og tydelig sammenheng mellom mål og midler bidrar til å forsterke effektiviteten.

Før vi kan stille opp hypoteser om samhandlingsreformen og de økonomiske virkemidlenes effektivitet, må vi se nærmere på disse virkemidlenes egenskaper, sett i lys av Salamons analyse med våre tilpasninger.

De økonomiske virkemidlenes egenskaper

Når det gjelder den kommunale medfinansieringen av visse spesialisthelsetjenester, er det liten tvil om at graden av tvang var høy. Kommunene ble pålagt å betale en del av kostnadene for flere av behandlingstilbudene i sykehusene. Graden av direkthet var lav, ettersom det er fastlegene og sykehusene som avgjør hvilken behandling som skal gis, mens kommunene måtte betale (en del av) utgiftene. Automatisiteten kan sies å være lav da det ble innført en helt ny finansieringsordning, men det kan også argumenteres for at den var middels, siden den ble administrert av eksisterende organer (kommuner og sykehus). Vi har derfor landet på lav/middels. Graden av tydelighet vil vi karakterisere som middels. Det er nærliggende å tenke seg at kommunene burde unngå sykehusinnleggelser som de måtte betale for, men det var uklart hvordan kommunene kunne påvirke innleggelsene.

Den kommunale betalingen for utskrivingsklare pasienter som blir værende på sykehus, inneholder et nokså klart element av tvang. Men i motsetning til medfinansieringen har kommunene i dette tilfellet en valgmulighet: enten å ta imot pasienten, eller å betale for at vedkommende blir liggende på sykehuset. Vi vil derfor karakterisere graden av tvang som middels. Graden av direkthet kan derimot sies å være høy, ettersom det er kommunenes valg som avgjør utfallet. Graden av automatisitet kan også karakteriseres som høy da man baserte seg på en eksisterende ordning (selv om betalingssatsen økte kraftig, og kravet om betaling ble gjort gjeldende fra første dag). Også tydeligheten må i dette tilfellet betegnes som høy da det valget kommunene stilles overfor, er ganske klart.

Når det gjelder graden av tvang i forbindelse med etablering av øyeblikkelig hjelp døgntilbud, må vi skille mellom tiden før og etter 2016. Kommunene ble pålagt å etablere et slikt tilbud fra 2016. Før 2016 var dette frivillig, og kommunene kunne søke om et øremerket statstilskudd til etablering av slike tilbud (dette bortfalt fra 2016). Her undersøker vi perioden før 2016, slik at graden av tvang må karakteriseres som lav. Graden av direkthet må derimot anses som høy, siden det var kommunen selv som eventuelt søkte om tilskudd for å etablere tilbudet. Automatisiteten var lav, da det dreier seg om oppbygging av et helt nytt tilbud i kommunene. Tydeligheten var imidlertid svært høy, ettersom det var en klar sammenheng mellom det øremerkede statlige tilskuddet og etableringen av ø-hjelpstilbudet.

Størrelsen på det økte rammetilskuddet fra staten til kommunene ble beregnet ut fra kostnadene i helsetjenesten, men dette er frie midler som kommunene kan benytte slik de selv ønsker ut fra lokale behov og prioriteringer. Graden av tvang er således lav. Direktheten er også lav siden det er staten som gir tilskuddet, mens det er kommunene som avgjør hva de vil bruke pengene til. Automatisiteten kan derimot karakteriseres som høy, da pengene går inn i den etablerte ordningen med rammetilskudd. Generelt er imidlertid tydeligheten lav, siden rammetilskudd ikke er koplet til bruk i noen bestemt kommunal sektor eller til bestemte tiltak. I dette tilfelle var det likevel en viss kopling til helsesektoren ettersom økningen var beregnet på grunnlag av tidligere helseutgifter, og det var et klart signal fra staten om at en betydelig del av pengene skulle benyttes til helseformål. Vi betrakter derfor tydeligheten som middels.

Hypoteser, metoder og datagrunnlag

Etter oversikten over de økonomiske virkemidlenes egenskaper, kan vi stille opp en rekke hypoteser om effektivitet, slik vi har gjort i tabell 1. De fire ordningene har flere egenskaper som hver for seg kan ha forskjellig innvirkning på effektiviteten, eller «likely impact» som Salamon (2002) kaller det. Vi har også lagt inn hypoteser om tydelighet og effektivitet, selv om Salamon ikke sier noe om sammenhengen mellom «visibility» og «effectiveness».

I tillegg til dette har vi også «summert» de ulike virkemidlene og egenskapenes samlede virkning. Man kan tenke seg at de ulike egenskapene burde vektes ulikt, men det er vanskelig å si hvordan dette i så fall skulle gjøres. Salamon presenterer heller ikke noen slik samlet vurdering. Vi har derfor latt egenskapene telle likt når vi har stilt opp hypotesene om de samlede virkningene av hver av ordningene.

Tabell 1.

De økonomiske virkemidlenes egenskaper og virkninger mht. effektivitet

Virkemiddel (verktøy)EgenskapGrad av vedkommende egenskapVirkning mht. effektivitet
a) Kommunal medfinansieringTvangHøySterk
DirekthetLavSvak
AutomatisitetLav/middelsSterk/moderat
TydelighetMiddelsModerat
Samlet virkningModerat
b) Kommunal betaling for utskrivingsklare pasienterTvangMiddelsModerat
DirekthetHøySterk
AutomatisitetHøySvak
TydelighetHøySterk
Samlet virkningModerat/sterk
c) Øremerkede tilskudd til ø‑hjelpstilbud (før lovpålagt krav om iverksetting)TvangLavSvak
DirekthetHøySterk
AutomatisitetLavSterk
TydelighetHøySterk
Samlet virkningSterk
d) Økte rammetilskuddTvangLavSvak
DirekthetLavSvak
AutomatisitetHøySvak
TydelighetMiddelsModerat
Samlet virkningSvak

Våre empiriske undersøkelser er basert på en metodetriangulering med bruk av så vel kvalitative som kvantitative metoder. Vi har fulgt flere deler av iverksettingen av reformen gjennom semistrukturerte intervjuer med en rekke personer som har vært involvert i prosessen. Intervjuene ble gjennomført gruppevis eller med enkeltpersoner i 17 kommuner i tre forskjellige fylker, og tre lokale helseforetak i to helseregioner. 92 personer på ulike nivåer ble intervjuet, de fleste i tidsrommet desember 2013 til november 2014. I kommunene gjelder dette ordførere og andre lokalpolitikere, rådmenn og kommunalsjefer, ledere for institusjoner og hjemmesykepleie, personer med ansvar for samhandlingen med helseforetak, kommuneleger og 1. linjepersonell i omsorgstjenestene. I helseforetakene er det intervjuet ledende personell og personer med særskilt ansvar for samhandlingen med kommunene. Intervjuene er supplert med kommunale dokumenter, som planer og budsjetter, fra ni kommuner av varierende størrelse.

Intervjuene og dokumentene dekker iverksettingsprosessen og de kortsiktige virkningene. For å kartlegge mer langsiktige virkninger, ble det i mai–juli 2017 gjennomført en nettbasert surveyundersøkelse blant helsesjefene og pleie- og omsorgssjefene i alle norske kommuner. Kommuneforlaget leverte e-postadressene til disse, basert på sitt Kommuneregister. Av de 805 personene som ble bedt om å delta, besvarte 442 personer (55 prosent) hele eller deler av spørreskjemaet. Utviklingen av spørreskjemaet ble basert på de kvalitative informantintervjuene og tidligere spørreundersøkelser gjennomført av Rommetvedt mfl. (2014).

Selv om surveyundersøkelsen er kvantitativ, må det understrekes at den er basert på respondentenes kvalitative vurderinger. Vi har ikke benyttet det man kan kalle «objektive hard-data» som f.eks. utgifter og inntekter, antall innleggelser, utskrivinger, nye plasser for øyeblikkelig hjelp e.l. Vår studie er derfor ikke en strikt, kvantitativ test av hypotesene, men en mer kvalitativ vurdering av disse.

Resultater

Statlige og kommunale forventninger

Regjeringen og stortingsflertallet hadde stor tro på de økonomiske ordningene i samhandlingsreformen. Insentivene skulle få kommunene til å overta en større del av oppgavene i helsesektoren og forsterke det forebyggende og helsefremmende arbeidet. I startfasen var det store forventninger til reformen også i kommunene, eller som KS Aktuelt skrev: «Norske kommuner har gått løs på jobben med samhandlingsreformen med en entusiasme som går langt utenpå det forventede» (nr. 4/2012, s. 9).

Helt i starten på iverksettingen av samhandlingsreformen (desember 2011–mars 2012) gjennomførte Rommetvedt mfl. (2014) spørreundersøkelser blant de politisk og administrativt ansvarlige for helsetjenestene i kommunene i Helse Vest-regionen. Disse omfattet de folkevalgte politikerne i de kommunale helse- og omsorgsutvalgene fram til kommunevalget i 2011, og de kommunale helsesjefene (eller tilsvarende utvalg og stillinger). På spørsmålet «I hvilken grad tror du medfinansieringen vil påvirke kommunens strategi på helseområdet?», svarte 35 prosent av helsepolitikerne og 22 prosent av helsesjefene «i høy grad», mens ytterligere 65 prosent av politikerne og 55 prosent av helsesjefene svarte «i noen grad». Det var også en klar overvekt av helsepolitikerne (51 prosent enige, 9 prosent uenige), og helsesjefene (52 prosent enige, 11 prosent uenige) som mente at den kommunale medfinansieringen ville få kommunene til å styrke forebyggingen av sykehusinnleggelser (Rommetvedt mfl. 2014, s. 138, 146).

Når det gjaldt den økte kommunale betalingen for utskrivingsklare pasienter, sa hele 78 prosent av helsesjefene seg enige i at denne på lengre sikt ville føre til at kommunen økte sin mottakskapasitet. Et klart flertall, 71 prosent, forventet raskere utskriving, men også flere gjeninnleggelser. På kort sikt forventet 76 prosent av helsesjefene økte utgifter for kommunen, mens bare 32 prosent sa seg enige i at på lang sikt ville utgiftene for kommunen bli redusert (Rommetvedt mfl. 2014, s. 147).

Hvordan har det så gått etter dette? Her skal vi først se på iverksettingen og de kortsiktige virkningene basert på intervjuer og dokumenter i tiden 2011–14, og deretter på de mer langsiktige resultatene basert på den nye surveyundersøkelsen i 2017.

Iverksetting og kortsiktige tiltak i kommunene

Ved innføringen av samhandlingsreformen måtte kommunene iverksette en rekke tiltak, men måten utfordringene ble håndtert på, varierte. Vi skal her se på noen av de problemene og tiltakene som informantene har fortalt om i forbindelse med mottak av utskrivingsklare pasienter, ø-hjelpstilbud, kompetansebehov og forebyggende tiltak.

Krevende mottak av pasienter

Før samhandlingsreformen kunne utskrivingsklare pasienter bli værende i inntil ti dager på sykehus før kommunene måtte betale. Da reformen ble iverksatt, begynte helseforetakene ganske umiddelbart å sende ut pasienter eller kreve inn betaling. De fleste kommunene valgte å ta imot hovedtyngden av pasientene, såframt de hadde mottakskapasitet med forsvarlig oppfølging. En rekke problemer med logistikk og tjenestetilbud måtte løses. I starten var situasjonen krevende. I en mindre kommune ble det således fortalt at de ansatte i det første halvåret ikke kunne dra hjem ved arbeidstidens slutt på fredagen. Dette fordi sykehuset sendte ut pasienter kl. 15. Etter hvert fikk man systemer på plass med bl.a. døgnåpne vakttelefoner i kommunen.

Mange informanter framholdt at de utskrevne pasientene var sykere og krevde mer oppfølging enn før. Raskere mottak av utskrevne pasienter skapte problemer med hensyn til avklaring av hvilke behov disse hadde. Det ble fortalt om tilfeller med manglende eller mangelfulle epikriser fra sykehuset, medisiner som ikke var sendt med pasienten, og mangelfull informasjon om nødvendig pleie og behandling. Det ble også hevdet at pasienter ble sendt ut for tidlig.

Behovet for dialog med helseforetaket økte, og beslutningene i kommunene måtte tas raskere. Inntaksmøter som før ble avholdt ukentlig, måtte i noen tilfeller gjennomføres daglig. Noen større kommuner plasserte en person på sykehuset for å kartlegge pasientenes behov for oppfølging før de skulle overføres til kommunen. I flere tilfeller ble det innført elektroniske meldinger for at utskriving og mottak skulle bli enklere.

Den økte strømmen av sykere pasienter førte med seg en mer krevende logistikk med hensyn til riktig plassering, oppfølging og pleie av pasientene ved ulike kommunale institusjoner eller hjemme i egen bolig. Det oppstod problemer fordi kommunene ikke alltid hadde ledige plasser ved det tjenestestedet som var best tilpasset pasientens behov. Hovedutfordringen var å ha nok korttidsplasser til oppfølging og rehabilitering. Flere kommuner som ikke hadde nok plasser, måtte betale vesentlige summer for at pasienter skulle bli liggende på sykehus, særlig i begynnelsen. En større kommune med for få institusjonsplasser, leide lokaler i en annen kommune for å opprette en midlertid mottaksavdeling i tillegg til egne korttidsplasser. Selv om kapasiteten økte, måtte kommunen betale betydelige beløp for utskrivingsklare pasienter.

Særlig større kommuner vektla opprettelse av egne korttids mottaksenheter. En stor kommune som samlet korttidsplasser på to sykehjem, etablerte dessuten en mottaksavdeling for pasienter som ikke kunne bo hjemme. Andre kommuner har i større grad skaffet seg kapasitet gjennom interne omstillinger som ombygging fra ensengs- til tosengsrom, ved å redusere tilbudet om avlastningsopphold for hjemmeboende og ved omdisponering av senger fra langtids- til korttidsbruk.

Presset på korttidsmottak av utskrivingsklare pasienter førte i mange kommuner til et økt press på personellet på sykehjemmene. Noen opplevde å ha mindre tid til demente. Brukere måtte bo hjemme og gis mer avansert behandling der, f.eks. intravenøs antibiotika. Terskelen for vedtak om nye ytelser til hjemmeboende ble hevet, ifølge en del informanter. En del informanter pekte på at behovet til de hjemmeboende til dels ble fortrengt av utskrivingsklare pasienter som måtte ha plasser og behandling straks.

Ulike modeller for øyeblikkelig hjelp

Selv om fristen for etablering av døgntilbud for øyeblikkelig hjelp var satt til 2016, var det flere kommuner som startet opp alt det første året av reformen. Andre kom til etter hvert, mens det på intervjutidspunktet også var kommuner som bare hadde slike etableringer på planstadiet. Kommunene valgt ulike modeller for organisering av tilbudet. En stor kommune begynte det første året med etablering av senger på to forskjellige steder, dels på legevakten, og dels ved en intermediær samarbeidsavdeling som ellers skulle legges ned. Opprettelse av ø-hjelpstjenester i tilknytning til andre helseenheter som legevakt eller sykehjem, synes å ha vært svært vanlig.

Interkommunalt samarbeid ble etter hvert også vanlig. I ett tilfelle omfattet dette ni kommuner, i et annet fire. Blant de minste kommunene var det flere som på intervjutidspunktet ikke var kommet så langt, men som planla samarbeid med større nabokommuner. Én liten kommune planla å kjøpe en halv seng hos nabokommunen. Etableringen av døgntilbud for øyeblikkelig hjelp skjedde raskere og i et betydelig større omfang enn forventet. Dette førte til betydelig overkapasitet. Fra kommunenes side ble det pekt på problemer med å få allmennlegene med på laget. Det ser ut til at mange fastleger og legevaktsleger fortsatte å skrive pasientene inn på sykehus i stedet for å benytte det kommunale ø-hjelpstilbudet.

Personelltilpasninger og kompetanseheving

Kommunene fikk mer krevende oppgaver som følge av samhandlingsreformen. I møtet med utskrivingsklare, akutt eller alvorlig syke pasienter, ble kommunene stilt overfor økte krav til kompetanse. Dette førte bare i moderat grad til at man fikk økte personellressurser, men noen kommuner opprettet egne stillinger for koordinering av samhandlingen med sykehusene. Personellinnsatsen økte riktignok noe, men ikke mer enn trenden forut for samhandlingsreformen. (Årsverksinnsatsen per hjemmeboende, mottakere i omsorgsboliger eller institusjon og antall legetimer i sykehjem økte relativt jevnt i årene både før og etter reformen, jfr. Abelsen mfl., 2014).

I noen grad ble behovet for kompetanseheving ivaretatt ved at kommunene opprettet flere faste stillinger, men i hovedsak var det den eksisterende staben som måtte håndtere utfordringene. Kompetansen ble gjerne styrket gjennom intern kursing og/eller hospitering på sykehus, men innleie av ekstra ressurser i forbindelse med stor pågang av utskrivingsklare pasienter var heller ikke uvanlig. Mange av informantene la økt vekt på sykepleierkompetanse. Særlig på institusjonssiden økte andelen sykepleiere klart etter reformen, men også i hjemmetjenestene økte andelen mer enn i årene før reformen (se også Abelsen mfl., 2014).

Det er nærliggende å knytte denne tendensen til økninger i antall utskrevne pasienter med større pleiebehov, samtidig som også opprettelsen av kommunale øyeblikkelig hjelp-senger krevde sykepleiere med god kompetanse. Økt behov for medisinering av alvorlig syke i hjemmene førte også til krav om økt kompetanse og mer personell. Det var også kommuner som knyttet til seg mer spesialisert personell for å håndtere særskilte diagnoser og sykdommer som kreft, diabetes, demens og lindrende pleie. Det er flere eksempler på etablering av faglige samarbeidsteam rundt særskilte diagnoser, opprettelse av egne diagnoserettede enheter og interkommunalt samarbeid om senger for lindrende pleie.

Rehabilitering og forebyggende tiltak

Et viktig siktemål med samhandlingsreformen var å redusere behovet for kostbare spesialisthelsetjenester. De økonomiske insentivene skulle bidra til at kommunene satset mer på rehabilitering og forebyggende og helsefremmende arbeid. Mange informanter fortalte om behov for flere fysioterapeuter og ergoterapeuter for å ta seg av rehabiliteringen av utskrevne pasienter. På et dagsenter i en større kommune ble dagrehabilitering av slagpasienter etablert som et permanent tilbud. Man hadde også til hensikt å utvide tilbudet til andre grupper med nevrologiske lidelser. En annen større kommune hadde planer om særskilte rehabiliteringstjenester, mens flere andre kommuner viste interesse for samarbeid om rehabilitering, først og fremst knyttet til sjeldne diagnoser i aldersgruppen 18–67 år.4 Hverdagsrehabilitering er et felt som gradvis har vokste fram i flere kommuner. Trenings- og opplæringstilbud for hjemmeboende er etablert flere steder, spesielt for å avhjelpe det økte presset på hjemmesykepleien som følge av mottaket av flere utskrivingsklare pasienter. Den økte satsingen på dette området startet før samhandlingsreformen, men reformen synes å ha akselerert utviklingen.

Etableringen av forebyggende tiltak ble ikke så omfattende i de første årene av reformen. Informanter framholdt at det kom for lite penger til dette med samhandlingsreformen.5 Dette kan ha sammenheng med at kommunene først måtte ta kostnadene med de nye oppgavene før de kunne disponere eventuelle besparelser til forbyggende arbeid. Det er imidlertid også eksempler på kommuner som har fått andre prosjektmidler og annen støtte fra sentrale helsemyndigheter, men disse var bare unntaksvis knyttet direkte til samhandlingsreformen. En større kommune fikk eksempelvis en million kroner i støtte til oppstart av Frisklivssentral, men denne ble deretter drevet for egen regning.

Også flere andre kommuner oppga at de hadde etablert eller planla Frisklivssentraler i tråd med helsemyndighetenes oppfordringer. Disse rettes mot livsstilsrelaterte forhold som fysisk aktivitet, kosthold, røyking, alkoholvaner og mental helse. Dette gjelder særlig de større kommunene, mens små og mellomstore kommuner har mindre ressurser til større satsinger. Men også i disse er det eksempler på mer moderate satsinger på forebygging, f.eks. ved opprettelse av stillinger som folkehelsekoordinatorer.

Insentivvirkninger

Som vi ser, har iverksettingen av samhandlingsreformen – riktignok i varierende grad – ført til endringer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Spørsmålet som dermed melder seg, er om endringene kan forstås som virkninger av de nye økonomiske insentivordningene.

Kommunal medfinansiering

Med innføringen av den kommunale medfinansieringen ble det etablert en ny økonomisk kobling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Fra statens side ble det antatt at dette ville bidra til å redusere antall sykehusinnleggelser. Kommunene ville få et insentiv til å etablere forholdsvis rimelige helsetilbud for å unngå større utbetalinger til sykehusene (Prop. 91 L (2010–2011), s. 442–446).

Ved oppstart av reformen forventet kommunene at medfinansieringen var fullfinansiert og kunne bli en økonomisk stimulans, men det ble tidlig klart at dette var problematisk. Kommunene erfarte ifølge informantene at de ikke hadde kontroll på eller påvirkningsmuligheter overfor de nye økonomiske forpliktelsene. Man hadde liten mulighet for å kontrollere dataene om dette fra spesialisthelsetjenesten, og kommunene måtte betale regninger for forhold de ikke hadde herredømme over. Det var vanskelig å kalkulere kostnader og gevinster ved alternative tiltak. Av budsjettdokumenter framgår det at noen kommuner regnet med overskudd på ordningen, mens det viste seg at de måtte betale ekstra for et økt forbruk av spesialisthelsetjenester. Flere større kommuner fikk mange millioner kroner i overforbruk det første året.

Bare unntaksvis iverksatte kommunene tiltak som de antok ville påvirke medfinansieringen. Informanter i en mellomstor kommune kunne riktignok fortelle at man hadde forsøkt å påvirke innskrivningen av pasienter til sykehus. De refererte til beregninger gjort av kommunenes interesseorganisasjon KS, som indikerte over en million kroner i overskudd på overføringen fra staten allerede første året. Kommunen regnet ut at den på lang sikt ville tjene ytterligere 2,7 millioner kroner på å bygge et helsesenter med sengeplasser som var billigere enn sykehusinnleggelse. Kommunen endte imidlertid opp med å måtte betale 1,8 millioner mer enn mottatt beløp for å dekke utgiftene.6 En annen stor kommune kalkulerte med et overskudd på 25,4 millioner kroner som man ville benyttet til samordningstiltak, men endte opp med 9,8 millioner. Kommunen måtte tilføre 13,9 millioner kroner av egne midler for å dekke ekstrautgiftene.7 I et par mindre distriktskommuner ble det gitt eksempler på at man valgte å behandle folk lokalt i stedet for på sykehus. Hensynet til pasientene, som man mente ville få det bedre ved å bli behandlet lokalt, ble oppgitt som årsak, men økonomiske besparelser ble også nevnt i en distriktskommune.

Hovedinntrykket er at medfinansieringen i liten grad førte til at kommunene reagerte aktivt på ordningen (bl.a. fortsatte antall sykehusinnleggelser å vokse, jf. Askildsen mfl., 2016). Insentivvirkningen synes å ha vært enda svakere enn vår hypotese om moderat effekt skulle tilsi. Den egenskap ved virkemidlet som trolig førte til størst avvik i forhold til våre antakelser, er graden av tydelighet. Det var vanskelig å beregne gevinst eller tap og finne tiltak som med noenlunde sikkerhet kunne påvirke dette. Det er legene som skriver inn pasienter på sykehus, og kommunene har ikke noen instruksjonsmyndighet overfor legene, ble det påpekt.

Den kommunale medfinansieringen ble senere opphevet av regjeringen Solberg. Vi vet derfor ikke om den kunne fått større virkninger på lenger sikt.

Betaling for utskrivingsklare pasienter

Kommunenes plikt til å betale helseforetakene for ferdigbehandlede pasienter som ble liggende på sykehus, var et insentiv til å ta imot pasientene så raskt som mulig fordi dette ville bli billigere. Det ble antydet en døgnpris på 2500 kroner i kommunene, mot 4000 kroner på sykehus. Helsemyndighetene la til grunn at døgnsatsen ikke måtte bli så lav at det ble lønnsomt for kommunene å la pasientene bli på sykehus, men heller ikke så høy at for mye midler ble trukket ut av helseforetakene og overført til kommunene gjennom rammetilskuddet (Prop. 91 L (2010–2011), s. 437–441).

Spesialisthelsetjenesten begynte umiddelbart å skrive ut pasientene til kommunene raskere enn før, mens kommunene så langt råd var, tok imot de utskrivingsklare pasientene fra dag én. I kravet om økt betaling fra første dag lå et kraftig insitament for kommunene til å unngå utbetalinger, forutsatt at man hadde nok mottakskapasitet. Informanter i en større kommune kunne fortelle at selv et relativt stort og kostnadskrevende mottak ble billigere enn å betale for opphold på sykehus. Også en stor kommune som måtte leie mottaksplasser i nabokommunen, fant at dette var rimeligere enn å betale sykehuset.

Mange kommuner måtte imidlertid betale større eller mindre beløp til spesialisthelsetjenesten. Uten tilgang på korttidsplasser tilpasset denne type pasienter, kunne det tross alt bli billigere å betale penger til spesialisthelsetjenesten. I befolkningsmessig store og mellomstore kommuner meldte mange om kapasitetsproblemer den første tiden. Dette kan ha sammenheng med at disse kommunene hadde eller lå nær et sykehus, og at dette ofte ble brukt i stedet for å etablere egne korttidsenheter. På den andre siden var det en hel del kommuner, både små og mellomstore, som tok imot de aller fleste utskrivingsklare pasientene. Flere av de mindre kommunene hadde vektlagt oppfølging av syke ved egne institusjoner også før reformen, blant annet fordi de ville spare eldre og skrøpelige for lange reiser. Enkelte kommuner hadde ledig kapasitet ved kommunale sykehjem fordi antall eldre pleietrengende hadde gått ned. Dertil kom at særlig små kommuner hadde større oversikt og fleksibilitet med hensyn til tilpasninger av tjenestene. En mellomstor kommune som betalte lite til sykehuset, hadde kommet tidlig i gang med tilbud om hverdagsrehablitering.8

Kommunenes økte betaling for utskrivingsklare pasienter ga sterke effekter, kanskje i overkant av hva man skulle ha forventet. Virkemidlets direkthet og tydelighet gjorde det nokså lett å regne på konsekvensene av ulike alternativer. Kostnadene man pådro seg ved ikke å ta imot utskrivingsklare pasienter, oppstod umiddelbart. Et annet forhold som bidro til at dette virkemidlet ble sterkere enn kanskje forventet, er spesialisthelsetjenestens rolle. Sykehusene fikk selv et insentiv til å foreta raskere utskrivinger, blant annet fordi den direkte produksjonsinntekten, DRG-poengene, i liten grad er knyttet til oppholdets varighet. Følgelig så spesialisthelsetjenesten fordeler med raskere utskriving, mens kommunene så fordeler med å ta raskt imot pasientene. Gjennomsnittlig liggetid etter at pasientene var meldt utskrivingsklare, gikk ned fra 5,8 dager i 2011 til 0,7 dager i 2015 (Helsedirektoratet, 2015).

Øremerkede tilskudd til ø-hjelp

Fristen for etablering av kommunale døgntilbud for øyeblikkelig hjelp ble satt til 1.1.2016, slik at kommunene skulle få tid til å skaffe seg kompetanse, lokaler osv. Det var likevel mange kommuner som ganske raskt begynte å etablere slike tilbud. Det er nærliggende å se dette i sammenheng med det øremerkede tilskuddet fra staten. Fra 2012 til juni 2015 ble det søkt om tilskudd til 109 kommunale og 73 interkommunale ø-hjelpstilbud (Swanson mfl., 2016). At tilskuddet var øremerket og fullfinansiert, impliserte liten økonomisk risiko.

For at tilbudet skulle bli faglig fullverdig og økonomisk bærekraftig, måtte det ha en viss størrelse med bred nok kompetanse til å håndtere mangfoldet av behov for slike tjenester. Flere små kommuner knyttet seg opp mot større kommuner, i stedet for å etablere egne tjenester. En mellomstor kommune omdisponerte senger fra sykehjemmet og etablerte tilbudet i samspill med legevakten. En mellomstor vertskommune som samarbeider med andre kommuner, regnet med et overskudd på 450 000 kroner etter at merutgiftene var dekket. I et to-kommunesamarbeid ble tilbudet samlokalisert med en korttidsavdeling og et intermediært tilbud. Dette for å oppnå fleksibilitet og sambruk av leger og sykepleiere, og dermed få penger «til overs». Det var nødvendig å styrke bemanningen (særlig på natt) med 3,7 stillinger, og merkostnaden ble beregnet til 3,6 millioner kroner, mot et tilskudd på 5,1 millioner. Det ble imidlertid påpekt at det kunne oppstå ekstra ressursbehov når korttidsplasser ble overført fra sykehjem til øyeblikk hjelp.

I en utredning fra tre mellomstore kommuner. ble det påpekt at en felles ø-hjelpsavdeling ville være ressurskrevende fordi man måtte ha en bedre tverrfaglig bemanning sammenlignet med f.eks. en ordinær sykehjemsavdeling.9 Det statlige tilskuddet til de tre kommunene ville dekke cirka fem plasser, men en så liten enhet ville bli for dyr å drive. Man anbefalte derfor minst åtte sengeplasser. Tilleggsutgiftene kunne dekkes ved at flere kommuner ble invitert med, eller at sengene ble benyttet til pasienter som ble utskrevet fra sykehus. Til slutt endte man opp med en tolv-sengersvariant der en større kommune kom inn som «eier» av seks senger.

Kommunale døgntilbud for øyeblikkelig hjelp representerte etablering av en ny og ganske krevende helsetjenesteinstitusjon. Det øremerkede tilskuddet skulle vise seg å bli et kraftfullt insentiv for å få i gang dette tilbudet. Det er i tråd med vår hypotese om sterk effekt, selv om kommunene ikke var nødt til å gjennomføre dette før i 2016. Andre sider ved dette, som kommunenes direkte ansvar og den tydelige sammenhengen mellom bevilgning og formål, bidro til at mange kommuner satte i gang tidlig. Det viste seg imidlertid at dette førte til overkapasitet i ø-hjelpstilbudet i mange kommuner. Insentivvirkningen av det øremerkede tilskuddet ble tilsynelatende for kraftig. Dette kan bl.a. også ha sammenheng med at legene var forsiktige med å benytte seg av et nytt og nokså ukjent tjenestetilbud, og for sikkerhets skyld heller skrev pasientene inn på sykehus.

Økte rammetilskudd

Med innføringen av samhandlingsreformen ble det statlige rammetilskuddet til kommunene, de såkalt frie midlene, økt med vel 5,5 milliarder kroner. Beløpet skulle gi full dekning av de økte utgiftene for kommunene. Det skulle være et insentiv til å etablere mindre kostnadskrevende tjenestetilbud i egen eller interkommunal regi, og forsterke det forebyggende og helsefremmende arbeidet. Kommunene ville da få penger til overs som de kunne disponere fritt til helseformål eller andre formål. Som vi har sett, var det flere kommuner som igangsatte eller planla både kortsiktige og langsiktige tiltak.

Flere store og mellomstore kommuner regnet i budsjettene for oppstartsåret med et underforbruk, slik at man ville få midler som kunne benyttes til andre formål. Men i mange kommuner ble det tvert om et overforbruk på medfinansieringen, slik at det måtte ekstra midler til. I en kommune ble det sagt at pengene ikke kunne benyttes før de var «kommet på bok», mens man i en annen kommune med et vesentlig underforbruk sa at de kunne bygge opp fond og bruke friske penger til nye tiltak.

Etter de første erfaringene, oppstod det usikkerhet om hvor mye midler som egentlig ville være tilgjengelige. Helsedirektoratets endelige årsavregning for 2012 tyder på at kommunene fikk et samlet merforbruk til medfinansieringen på vel 65 millioner kroner. Det var flere kommuner som tapte penger på dette enn som gikk ut med gevinst. 272 kommuner betalte 93 millioner kroner mer enn de fikk overført, mens 156 kommuner hadde en samlet gevinst på nær 28 millioner kroner (Abelsen mfl., 2014). Selv om reformen viste seg ikke å generere så stort overskudd, bl.a. som følge av flere innleggelser på sykehus og økte utlegg til medfinansiering, var det flere kommuner som planla og etter hvert etablerte forebyggende tiltak. Men med lite friske penger, stod kommunene overfor utfordringer der aktiviteter måtte omstilles og ressurser omfordeles. En utilsiktet virkning ser i flere tilfeller ut til å ha vært at man la mindre vekt på brukere med langsiktige behov, fordi man følte at man måtte prioritere raskere mottak av utskrivingsklare pasienter og brukere med kortsiktige behov.

Som insentiv betraktet ser det økte rammetilskuddet ikke ut til å ha vært særlig effektivt. Det var antakelig medvirkende til at flere kommuner i en tidlig fase planla nye tiltak, men det kom lite ekstra midler til tiltakene. Dette står i kontrast til hva mange forventet ved oppstart av reformen, men det harmonerer med vår hypotese. Insentivvirkningen var svak.

Langsiktige virkninger i kommunene

Når det gjelder mer langsiktige virkninger i kommunene, vil vi primært basere oss på den nettbaserte surveyundersøkelsen som ble gjennomført blant de kommunale helsesjefene og pleie- og omsorgssjefene i 2017.10

Virkemidlenes påvirkningskraft

I surveyen ble det stilt følgende spørsmål om tre av de økonomiske virkemidlene i samhandlingsreformen: «I hvilken grad vil du si at hver av disse ordningene påvirket utviklingen av helse- og omsorgstjenester i din kommune?». Svarene er gjengitt i tabell 2.

Tabell 2.

Kommunale helsesjefer og pleie-/omsorgssjefers vurderinger av de økonomiske virkemidlenes påvirkning på utviklingen av helse- og omsorgstjenestene i kommunen (prosent, vet ikke utelatt)

Høy gradNoen gradLiten grad / ikke i det hele tatt
a) Den kommunale medfinansieringen av spesialisthelsetjenester, dvs. i tiden før ordningen ble tatt bort igjen193843
b) Den økte og raskere kommunale betalingen for utskrivingsklare pasienter424216
c) Statens øremerkede tilskudd til øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen, dvs. i årene 2012–2015 da øremerkingen gjaldt513415

Ifølge hypotesene i tabell 1 forventet vi moderat til sterk effekt av virkemidlene a) og b), og sterk effekt av virkemiddel c). Vurderingene i tabell 2 tyder på at det er c) som har hatt sterkest påvirkningskraft på utviklingen av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette er i tråd med vår hypotese. Deretter følger b) med noe svakere effekt enn c). Dette er også i tråd med vår hypotese, selv om man kunne forventet noe større forskjell mellom c) og b). Av de tre virkemidlene er det tydeligvis a) som har hatt svakest effekt. Forskjellen mellom a) og b) er betydelig større enn det våre hypoteser skulle tilsi.

Selv om den kommunale medfinansieringen av spesialisthelsetjenester ser ut til å ha hatt en viss effekt, er det nærliggende å trekke den konklusjon at medfinansieringen ikke virket slik staten forventet, og heller ikke slik Salamons studie skulle tilsi. Denne konklusjonen styrkes dersom vi sammenligner forventningene i 2011–12 med virkningene slik disse ble vurdert i 2017. Vi må da avgrense oss til Helse Vest-regionen. Som nevnt foran, var det 22 prosent av helsesjefene i denne regionen som forventet at den kommunale medfinansieringen skulle få en høy grad av påvirkning, mens 65 prosent forventet noen grad av påvirkning. Bare 13 prosent forventet liten eller ingen påvirkning på de kommunale tjenestene (Rommetvedt mfl. 2014, s. 138). I 2017 svarte imidlertid hele 46 prosent av helsesjefene og pleie- og omsorgssjefene i Helse Vest-området at medfinansieringen i liten grad eller ikke i det hele tatt hadde påvirket kommunene. 27 prosent svarte høy grad og like mange noen grad av påvirkning.

Selv om også pleie- og omsorgssjefene er med i den siste undersøkelsen, slik at tallene ikke er helt sammenlignbare, synes det klart at den kommunale medfinansieringen ikke fikk den effekten man forventet. Dette kan på den ene siden rettferdiggjøre Solberg-regjeringens beslutning om å fjerne medfinansieringsordningen, men det kan også hevdes at den fikk virke i for kort tid til å få den intenderte effekten.

Vi har dessverre ikke stilt tilsvarende spørsmål om effekten av det økte rammetilskuddet til kommunene (virkemiddel d). Intervjuene i kommunene gir imidlertid et nokså klart inntrykk av at det økte rammetilskuddet har hatt svak effekt sammenlignet med de andre økonomiske virkemidlene. Dette er i tråd med hypotesene i tabell 1.

Tiltak i kommunene

På grunnlag av bl.a. intervjuene i kommunene, ble det i surveyen blant de kommunale helsesjefene og pleie- og /omsorgssjefene også stilt spørsmål om en rekke konkrete tiltak. Respondentene ble først bedt om å svare ja eller nei på følgende spørsmål: «Har din kommune gjennomført/etablert eller vedtatt noen av de følgende tiltakene etter at samhandlingsreformen ble innført fra 2012?». Deretter ble de bedt om å vurdere følgende: «Hvis vedkommende tiltak er etablert/vedtatt etter at samhandlingsreformen ble innført, i hvilken grad vil du i så fall si at etableringen/vedtaket hadde sammenheng med innføringen av denne reformen?».

Resultatene er presentert i tabell 3. I indeksen c) er svarprosentene under a) multiplisert med b) og deretter dividert på 100. Indeksen er med andre ord en kombinasjon av hvorvidt det er etablert eller vedtatt et tiltak, og i hvilken grad dette hadde sammenheng med reformen. På den måten kan indeksverdien gi et bedre inntrykk av reformens virkninger enn de to spørsmålene hver for seg.

Tabell 3.

Kommunale helsesjefer og pleie-/omsorgssjefers vurderinger av kommunale tiltak og deres sammenheng med samhandlingsreformen (prosent, vet ikke/ikke aktuelt utelatt)

a)
Ja, etablert eller vedtatt etter reformen
b)
I høy/noen grad sammenheng med reformen
c)
Indeks = a*b/100
a) Koordinerende enhet/koordinator for meldinger fra helseforetaket om utskrivingsklare pasienter887869
b) Egen korttidsavdeling/-enhet for mottak av utskrivingsklare pasienter fra helseforetak647649
c) Palliativt tilbud735439
d) Ny(e) stilling(er) for rehabilitering467233
e) Ambulant team for oppfølging i hjemmet336923
f) Ansettelse av en eller flere nye leger536836
g) Ansettelse av en eller flere nye spesialsykepleiere567643
h) Kompetanseheving gjennom etterutdanning898071
i) Anskaffelse av ekstrautstyr for medisinsk behandling838873

Tabellen viser at det er etablert eller vedtatt en rekke tiltak etter innføringen av samhandlingsreformen, og at de fleste etableringene/vedtakene i høy eller noen grad har hatt sammenheng med reformen.

Spørsmålet om tiltakene a) og b) viser direkte til kommunenes mottak av utskrivingsklare pasienter og må derfor ses i sammenheng med den økte og raskere betalingen for pasienter som blir liggende på sykehus. Det er svært mange kommuner som har etablert eller vedtatt etablering av en koordinerende enhet/koordinator, og dette har i betydelig grad sammenheng med samhandlingsreformen. Det er noen færre som har vedtatt en egen avdeling/enhet for pasientmottak. Dette har nok sammenheng med at kommunen må være av en viss størrelse for å etablere en slik avdeling, men i de tilfellene der dette er vedtatt, har det i betydelig grad hatt sammenheng med reformen.

De høyeste indeksverdiene finner vi for tiltakene h) og i). De aller fleste respondentene oppgir at kommunen har sørget for kompetanseheving gjennom etterutdanning og anskaffet ekstra medisinsk utstyr, og at dette i betydelig grad har sammenheng med samhandlingsreformen. Intervjuene i kommunene tyder på at det i stor grad er betalingen for utskrivingsklare pasienter som har bidratt til dette. Det er atskillig færre respondenter som oppgir at kommunen har ansatt flere leger og spesialsykepleiere (f og g). Palliative tilbud (c) er etablert i flere kommuner, men dette ser i mindre grad ut til å ha sammenheng med samhandlingsreformen. Disse tiltakene kan i en viss utstrekning ses i sammenheng med mottak av utskrivingsklare pasienter, men slike tiltak kan også være et ledd i en mer generell oppbygging av behandlingskapasiteten i kommunene.

Nye stillinger for rehabilitering og ambulante team for oppfølging i hjemmet (d og e) forekommer i atskillig færre tilfeller enn de andre tiltakene. Dette er forebyggende tiltak som de økonomiske virkemidlene i samhandlingsreformen skulle bidra til å forsterke, men på disse områdene ser det ut til at virkningen har vært begrenset.

Hovedinntrykket er at reformen og de økonomiske virkemidlene har hatt sterkest effekt på etableringen av tiltak for mottak av utskrivingsklare pasienter. De økonomiske insentivene ser ikke ut til å ha virket like sterkt inn på det forebyggende og helsefremmende arbeidet i kommunene. Selv om vi ikke har spurt direkte om koplingen til de ulike økonomiske virkemidlene, ser det ut til at det er betalingen for utskrivingsklare pasienter som har vært mest motiverende for kommunene. Men motivering er én ting, gjennomføringsevne en annen. Uten de økte rammetilskuddene fra staten, ville det nok vært vanskeligere for kommunene å gjennomføre flere av de tiltakene vi har beskrevet.

Tilsiktede og utilsiktede virkninger

De kommunale helsesjefene og pleie- og omsorgssjefene ble også bedt om å vurdere følgende spørsmål: «I hvilken grad vil du si at samhandlingsreformen har hatt følgende typer virkninger for din kommune?». Spørsmålet er generelt formulert og ikke rettet spesifikt mot de økonomiske virkemidlene. Alternativene gjør det imidlertid nærliggende å tro at vurderingene i de fleste tilfellene har å gjøre med de økonomiske insentivene. Resultatene er vist i tabell 4.

Forebyggende og helsefremmende arbeid og hverdagsrehabilitering (utsagn e og f) er tilsiktede virkninger av samhandlingsreformen, mens de øvrige virkningene (a – c) kan sies å være utilsiktede. Tabellen viser at det er de tilsiktede virkningene som har vært sterkest, men effekten av reformen ser ut til å ha vært nokså moderat, siden vi finner flest svar i kategorien «noen grad» og en hel del i kategoriene «liten grad» og «ikke i det hele tatt».

Tabell 4.

Kommunale helsesjefer og pleie-/omsorgssjefers vurderinger av tilsiktede og utilsiktede virkninger av samhandlingsreformen (prosent, vet ikke utelatt)

Høy gradNoen gradLiten grad / ikke i det hele tatt
a) For å ivareta de nye oppgavene som kom med reformen, har kommunen måttet redusere andre helse- og omsorgstilbud23760
b) Mottak av ferdigbehandlede pasienter fra sykehus har ført til mindre plass / lengre ventetid for andre som trenger kort- eller langtidsopphold på kommunal institusjon174538
c) Den statlige støtten til tilbud om øyeblikkelig hjelp/døgnopphold gjorde det mulig å opprettholde institusjonsplasser som ellers ville blitt lagt ned71578
e) Reformen har ført til at kommunen satser mer på forebyggende og helsefremmende arbeid 214931
f) Reformen har ført til at kommunen satser mer på hverdagsrehabilitering i hjemmetjenestens regi304426

Den utilsiktede bruken av de øremerkede ø-hjelpsmidlene til andre formål (c), kan betraktes som negativ sett i forhold til statens intensjoner, men positiv for kommuner som har kunnet unngå nedleggelse av institusjonsplasser. Denne «ureglementerte» bruken av de øremerkede midlene ser imidlertid ut til å være begrenset. De utilsiktede virkningene a) og b) er klart negative. Mest utbredt er den utilsiktede virkningen av mottaket av ferdigbehandlede pasienter fra sykehusene. Dette ser ut til å ha hatt en viss fortrengningseffekt i den forstand at det er blitt mindre plass eller lengre ventetid for andre som trenger kort- eller langtidsopphold på en kommunal institusjon.

Her kan det legges til at helsesjefene og pleie- og omsorgssjefene også ble bedt om å si seg enige eller uenige i følgende påstand: «Helseforetakets fokus på raskere pasientforløp har ført til problemer i kommunen». Her svarte 4 prosent helt enig, 45 prosent enig, 38 prosent verken enig eller uenig, 12 prosent uenig, og 1 prosent helt uenig. Det ser derfor ut til at disse problemene og de nye oppgavene som kom med samhandlingsreformen (utsagn a), til en viss grad har ført til at kommunene har måttet redusere andre helse- og omsorgstilbud.

Avslutning

Samhandlingsreformen i helsevesenet, med bl.a. mål om at kommunene skulle overta oppgaver fra den statlige spesialisthelsetjenesten, ble mottatt med store forventninger. Iverksettingsprosessen ble imidlertid preget av betydelige utfordringer, særlig på grunn av raskere utskriving av mer pleietrengende pasienter. Etter hvert har imidlertid kommunene tatt økt ansvar for befolkningens helse gjennom behandling, rehabilitering og forebyggende arbeid. Effektene av reformen har vært betydelige når det gjelder mottak og oppfølging av pasienter som utskrives fra sykehus. Mange kommuner etablerte tidlig døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. Utviklingen av det forebyggende og helsefremmende arbeidet skjedde i et mer moderat tempo.

Vi har ikke grunnlag for å si noe om hvor effisient eller ressursøkonomisk reformen har vært, men den har påvirket utviklingen i en retning som samsvarer med statens intensjoner. Reformen har imidlertid også ført til ikke-intenderte virkninger. Man har ikke lyktes i å begrense innskrivningen av pasienter til sykehusene. Raskere utskriving har ført til økt kapasitet, flere innleggelser og økt gjennomstrømming av pasienter i spesialisthelsetjenesten. Etableringen av ø-hjelpstjenester i kommunene kan ha bidratt til å begrense innskrivningen på sykehus, men lav kapasitetsutnyttelse har ført til at effekten har vært svakere enn forventet. Som følge av raskere utskriving fra sykehus har kommunene måttet ta imot mer ressurskrevende pleietrengende. Dette har antakelig lagt beslag på større ressurser enn dekningen i form av økt rammetilskudd fra staten. En god del kommuner har omdisponert ressurser, slik at ivaretakelsen av nye oppgaver dels har skjedd til fortrengsel for enklere og mer langsiktige omsorgstilbud. Dette kan paradoksalt nok svekke forebyggingen av sykehusinnleggelser, fordi personer som trenger hjelp, ikke blir tatt hånd om på et tidligere tidspunkt.

Insentivenes virkninger i kommunene handler om noe mer enn styrken i den kommunale egeninteresse som drivkraft. Det sammensatte bildet av tilsiktede og ikke-tilsiktede virkninger kan fortolkes i lys av ulike egenskaper ved de økonomiske insentivene, satt inn i en kommunal, organisatorisk sammenheng. Den kraftig økte og raskere betalingen for utskrivingsklare pasienter var et direkte og tydelig virkemiddel som ser ut til å ha fått sterkeste effekt. Det øremerkede tilskuddet har vært effektivt mht. etablering av øyeblikkelig hjelp/døgntilbud, men kapasitetsutnyttelsen har vært lav. Den kommunale medfinansieringen (som senere ble fjernet) hadde svært begrenset virkning, bl.a. fordi det var et lite tydelig og indirekte instrument, samtidig som tvangskarakteren til dels fungerte utgiftsøkende og kanskje kontraproduktivt. Det økte rammetilskuddet har i begrenset grad bidratt til oppbygging av kommunale tjenester, trolig fordi dette virkemidlet er nokså indirekte, med moderat tydelighet og høy automatisitet (ved at det var lagt inn i et eksisterende system).

Reformer får i mange tilfeller karakter av pendelsvingninger, slik sykehusreformen og samhandlingsreformen illustrerer. Med sykehusreformen, der sykehusene ble overført fra fylkeskommunene til staten, ble spesialisthelsetjenesten sentralisert og beslutningsmyndighet og finansieringsansvar samlet på én hånd. Ti år senere tok samhandlingsreformen bl.a. sikte på en desentralisering ved at kommunene skulle overta oppgaver fra de statlige helseforetakene, samtidig som beslutnings- og finansieringsansvaret ble delt mellom kommunene og staten. I stedet for kommandering og kontroll, tok staten bl.a. i bruk økonomiske insentiver for å påvirke kommunene. Virkemidlenes effekter har til dels vært ganske moderate, og i noen tilfeller har tiltakene også fått utilsiktede negative virkninger. Det er derfor nærliggende å stille spørsmål om hvorvidt de verktøyene som tas i bruk, kan konstrueres og sammensettes på en mer effektiv måte.

Mye av utfordringen ligger antakelig i å skape virkemidler som er tydeligere og mer direkte. Mangel på tydelige og direkte sammenhenger mellom mål og virkemidler gjør det vanskelig for kommunene å etablere treffende tiltak. Det vi i mangel av noe bedre har kalt virkemidlenes automatisitet, synes også å representere et dilemma. Det ser ut til at etablering av nye systemer (dvs. tiltak med lav automatisitet) kan ha stor påvirkningskraft. Det kan tilsi at man helst bør ta i bruk nye systemer framfor å benytte eksisterende systemer (dvs. høy automatisitet). Men med bruk av et kraftfullt virkemiddel risikerer man også at de utilsiktede og uønskede bivirkningene blir sterke.

Vår undersøkelse har bl.a. tatt utgangspunkt i Salamons (2002) påvisning av at ett og samme virkemiddel har flere egenskaper som kan ha forskjellige – både intenderte og uintenderte – effekter. Vi har sett at hvert enkelt av de økonomiske virkemidlene som staten tok i bruk i samhandlingsreformen hadde forskjellige typer egenskaper, og at de ulike egenskapene ved hvert enkelt virkemiddel hadde forskjellige effekter i kommunene. Bruk av økonomiske insentiver kan være virkningsfullt, men en lærdom av undersøkelsen kan være at man bør foreta en ganske inngående vurdering av de ulike egenskapene ved hvert enkelt av de aktuelle økonomiske virkemidlene før man setter sammen tiltakspakken i en reform. Da kan man kanskje unngå at pendelen svinger fra det ene ytterpunktet til det andre, men noen enkel oppgave er det ikke å finne den rette kombinasjonen av virkemidler.

Om artikkelen

Artikkelen er en del av prosjektet «Coordination agreements, financial incentives and local responses in the governance of Danish and Norwegian health and care services», finansiert av Norges forskningsråd. Vi vil takke Stian Brosvik Bayer, Anna Stephansen, Inger Marie Stigen og Karsten Vrangbæk som på forskjellige måter har bidratt til gjennomføringen av prosjektet og gjort denne artikkelen mulig. Takk også til de anonyme konsulentene for nyttige kommentarer til tidligere utkast.

Litteratur

Abelsen, B., Gaski, M., Nødland, S. I. & Stephansen, A. (2014). Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale helse- og omsorgstilbudet. Rapport IRIS-2014/382.

Askildsen, J. E., Holmås, T. H., Kaarbøe, O. & Monstad, K. (2016). Evaluering av kommunal medfinansiering, Tidsskrift for Omsorgsforskning, 2(2), 135–142.

Cappelen, A. W. & Tungodden, B. (2012). Insentiver og innsats. Magma, nr. 5, 38–44. Hentet fra https://www.magma.no/insentiver-og-innsats

Christensen, T. & Lægreid, P. (2019). Coordination quality in central government – the case of Norway. Public Organization Review, first online. DOI: https://doi.org/10.1007/s11115-018-00434-0

Christensen, T. & Lægreid, P. (red.) (2013). The Ashgate Companion to New Public Management. Farnham: Ashgate.

Conrad, D. A. (2016). The theory of value-based payment. incentives and their application to health care. Health Services Research, 50(52), 2057–2089. DOI: https://doi.org/10.1111/1475-6773.12408

EVASAM (2016). Evaluering av samhandlingsreformen. Sluttrapport fra styringsgruppen for forskningsbasert følgeevaluering av samhandlingsreformen (EVASAM). Oslo: Norges forskningsråd.

Grimsmo, A. (2013). Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien. Forskning, 2(8), 148–155. DOI: https://doi.org/10.4220/sykepleienf.2013.0053

Hagen, T. P. & Melberg, H. O. (2016). Liggetider og reinnleggelser i somatiske sykehus før og etter Samhandlingsreformen. Tidsskrift for Omsorgsforskning, 2(2), 143–158.

Helgøy, I. & Aars, J. (red.) (2008). Flernivåstyring og demokrati. Bergen: Fagbokforlaget.

Helsedirektoratet (2015). Samhandlingsstatistikk 2014–2015. IS-2427. Oslo: Helsedirektoratet.

Innst. 424 L (2011–2012). Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven).

Kassah, B. L. L., Tingvoll, W.-A. & Kassah, A. K. (red.) (2014). Samhandlingsreformen under lupen. Bergen: Fagbokforlaget.

March, J. & Olsen, J. P. (1989). Rediscovering Institutions. The Organizational Basis of Politics. New York: The Free Press.

NOU 2005:3. Fra stykkevis til helt – en sammenhengende helsetjeneste. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Opedal, S. & Stigen, I. M. (red.) (2005). Helse-Norge i støpeskjeen. Søkelys på sykehusreformen. Bergen: Fagbokforlaget.

Peters, B. G. (2015). Advanced Introduction to Public Policy. Cheltenham, UK: Edward Elgar.

Prop. 91 L (2010–2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven).

Reitan, M., Saglie, J. & Smith, E. (red.) (2012). Det norske flernivådemokratiet. Oslo: Abstrakt.

Rommetvedt, H. (2017). Politikkens allmenngjøring. Stortinget, forvaltningen og de organiserte interessene i et nypluralistisk demokrati. Bergen: Fagbokforlaget.

Rommetvedt, H., Opedal, S., Stigen, I. M. & Vrangbæk, K. (2014). Hvordan har vi det i dag, da? Flernivåstyring og samhandling i norsk og dansk helsepolitikk. Bergen: Fagbokforlaget.

Røvik, K. A. (2007). Trender og translasjoner. Ideer som former det 21. århundrets organisasjon. Oslo: Universitetsforlaget.

Røyseland, A. & Vabo, S. I. (2016). Styring og samstyring – governance på norsk. Bergen: Fagbokforlaget.

Salamon, L. (2002). The new governance and the tools of public action: An introduction. I L. Salamon (red.): The Tools of Government: A Guide to the New Governance (s. 1–47). Oxford: Oxford University Press.

Skinner, M. (2015). Skeptiske leger og tomme senger? Bruken av de kommunale akutte døgnplassene. Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 10/2015. Gjøvik: Senter for omsorgsforskning øst.

Swanson, J., Alexandersen, N. & Hagen, T. P. (2016). Førte opprettelsen av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnenheter til færre innleggelser for eldre pasienter ved somatiske sykehus? Tidsskrift for Omsorgsforskning, 2(2), 125–134.

Torjesen, D. O. & Vabo, S. I. (2014). Samhandlingsreformen – virkemiddel for koordinering. I M. Vabø & Vabo, S. I. (red.): Velferdens organisering (s. 139–157). Oslo: Universitetsforlaget.

1For nærmere omtale av reformene, se bl.a. Opedal & Stigen (2005); Kassah mfl. (2014); Rommetvedt mfl. (2014) og EVASAM (2016). Sistnevnte gir oversikt over en rekke publikasjoner fra den evalueringen av samhandlingsreformen som Norges forskningsråd administrerte på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.
2Samhandlingsreformen som virkemiddel for koordinering er bl.a. analysert av Torjesen & Vabo (2014). For å bedre samhandlingen og koordineringen, ble det bl.a. innført et lovpålagt krav om inngåelse av samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner. Vi går ikke inn på disse her.
3I mangel av noe bedre, benytter vi det «norwengliske» ordet «automatisitet» for å markere at dette skiller seg fra det vi vanligvis mener med automatikk.
4Stavanger kommune: Handlings- og økonomiplan 2015–2018.
5Se f.eks. Bergen kommune: Samhandlingsreformen – erfaringer og oppsummering 2012 (Byrådssak 147/13), der det bl.a. heter: «En viktig målsetting i samhandlingsreformen er å styrke det forebyggende arbeidet i kommunene. Byrådet ønsker å bygge opp dette arbeidet innenfor kommunens økonomiske rammer, men vil peke på at den statlige finansieringen av reformen ikke har gjort det mulig å finansiere et omfattende arbeid innen folkehelse og forebygging».
6Klepp kommune: Økonomiutvalet sitt forslag til budsjett 2012/handlingsplan 2012–2015. Årsrapport og rekneskap 2012.
7Bergen kommune: Samhandlingsreformen – erfaringer og oppsummering 2012 (Byrådssak 147/13).
8Fjell kommune: Helse- og omsorgstenester i framtida. Sjef i eige liv, rapport des. 2012.
9Prosjekt samhandling – et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Gjesdal, Klepp og Time. Prosjektrapport, del 1, utredningsfasen. 24.9.2012.
10Det kan diskuteres om det er gått lang nok tid til at man kan kalle virkningene langsiktige, men tidsperspektivet er i hvert fall mer langsiktig enn det vi har sett i andre undersøkelser, deriblant den offisielle evalueringen i EVASAM (2016).

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon