Både helsevesenet og helseprofesjonene har i løpet av det siste tiåret fått økende forskningsmessig oppmerksomhet i Norge. Historikere og samfunnsvitere har publisert innsiktsfulle studier av så vel helsevesenets historiske utvikling som de siste tiårs reformprosesser. I samme periode har det dessuten skjedd en offensiv utvikling av profesjonsstudier, både som forskningsfelt og som tverrfaglig høyskolestudium.

Betyr dette at helse- og velferdsprofesjonenes roller i den historiske utviklingen av helsepolitikk og helsetjenester også har fått økt oppmerksomhet? På bakgrunn av 1990-tallets forskning på fag, politikk og profesjonalisering i helsevesenet kunne man forventet en styrking også av slike forskningstema de senere årene. Vi mener imidlertid at dette er vanskelig å få øye på. I stedet aner vi en tendens til at en historisk dimensjon utelates i de nyere profesjonsstudiene, mens innsiktene fra forskning om profesjonalisering i liten grad trekkes inn i analysene av utvikling i helsevesenet. Det er dessuten en påtakelig mangel på kommunikasjon på tvers av fag- og teoritradisjoner.

I denne artikkelen vil vi utdype dette ved å sammenligne framstillingene av helseprofesjonene, deres kunnskapsgrunnlag og samfunnsrolle i et utvalg toneangivende norske forskningsarbeider. I hvilken grad og på hvilken måte anvendes profesjonsbegrepet, og hvordan forstås profesjonenes rolle i disse analysene? Hvilke konsekvenser får det for forståelsen av helsevesenet, helseprofesjonene og de helsefaglige utdanningene at feltene blir studert med ulike og til dels konkurrerende perspektiver?

Første del av artikkelen gir et riss av hovedretninger i den profesjonsteoretiske forskningstradisjonen internasjonalt og i Norge, med vekt på perspektiver og studier av helsevesenet og helseprofesjonene. Vi framhever spesielt den såkalte historisk-sosiologiske vendingen i profesjonsforskningen fra slutten av 1980-tallet, fordi den danner utgangspunkt for vår videre analyse. Artikkelens andre del vil undersøke hvordan og i hvilken grad analyser av helsevesenets politisk-institusjonelle historie problematiserer helseprofesjonenes rolle i utviklingen av politikk og tjenester. Deretter ser vi nærmere på analyser av helseprofesjonens kunnskapsgrunnlag og utdanningssystemets betydning for utvikling og endring av yrkesidentitet og roller. Artikkelens siste del er konsentrert om det vi anser som en sterk tendens innenfor norske profesjonsstudier i dag; normativ teori og en tilbakevending til det vi oppfatter som en generaliserende profesjonsforståelse.

Tradisjoner i profesjonsforskningen

Som for andre forskningstradisjoner står det også strid om profesjonsforskningens teorihistorie. Det er imidlertid vanlig å skille mellom to hovedretninger i profesjonsforskningen fram til ca 1980.

Trekkteorier, maktperspektiver og en historisk-sosiologisk vending

Det som ofte betegnes som den klassiske profesjonsforskningen ble utviklet i England og USA fra 1930-tallet. Forskningen gikk ut på å kategorisere yrker og yrkesutvikling, basert på lister over trekk som skulle være felles for yrker som kunne betegnes som profesjoner. Kjennetegn som gikk igjen i disse såkalte trekkteoriene var høyere teoretisk utdanning, yrkesetiske retningslinjer, altruistisk tjenesteideal og autonomi i yrkesutøvelsen (Carr- Saunders & Wilson 1933; Wilensky 1964).

På 1970-tallet ble denne tilnærmingen utfordret av forskere som med det såkalte maktperspektivet kritiserte det harmoniske bildet av interessefellesskap og uegennyttig profesjonelt arbeid (jf. Johnson 1972; Freidson 1970; Rueschemeyer 1973). Profesjonelle kunne representere organisert interessekamp, der egne, markedets eller statens interesser var vel så framtredende som klientenes. Slik ble det også satt spørsmålstegn ved kunnskapens nøytralitet. Denne kritikken av profesjonenes samfunnsrolle fant gjenklang i myndighetens økte bekymring for at profesjonene unndro seg politisk styring. På 1980-tallet ble imidlertid også denne maktkritiske profesjonsforskingen utfordret. Både den «naivistiske» forestillingen om profesjonell vitenskapsbasert altruisme og den «kyniske» forestillingen om egennyttig profesjonsmakt ble kritisert for a priori-antakelser og manglende empirisk belegg (Brante 1988; Saks 1983, 1995). Som et forsøk på å bygge bro over spenningene i forskningsfeltet, ble det introdusert tilnærminger som har blitt karakterisert som en historisk-sosiologisk vending (Halvorsen 1995). Ved å studere profesjoner og profesjonalisering som historiske prosesser i samfunnsmessige kontekster, og ved å legge vekt på de relasjonene som ulike grupper av yrkesutøvere veves inn i og påvirker, skulle de ahistoriske og aprioriske forutsetningene ved de tidligere profesjonsstudiene overskrides. Samtidig skulle den historiske utformingen av velferdsstatenes kunnskapsgrunnlag problematiseres (jf. Perkin 1989).

Den amerikanske sosiologen Andrew Abbotts bok fra 1988, The System of Professions, har blitt stående som et innflytelsesrikt uttrykk for denne vendingen. Hans begrepsapparat åpnet for å analysere koblingene mellom den profesjonelle arbeidsdelingen, profesjonsstrategier og politikk. Dermed fikk «de profesjonelle relasjonene», og hvordan disse gjennom ulike jurisdiksjoner var vevd inn i over- og underordningsforhold, en sentral plass. Et annet bidrag til å overkomme utfordringer i profesjonsforskningen, var den såkalte aktørmodellen. I stedet for å kategorisere yrkesgrupper etter teoretiske klassifikasjonsskjemaer, skulle et idealtypisk profesjonsbegrep gjøre det mulig å studere variasjoner både innenfor og mellom profesjoner i ulike land. Bildet av profesjoner som enhetlige aktører kunne dermed utfordres (Torstendahl & Burrage 1990; Halvorsen 1995; Ludvigsen 1996:16).

Profesjonsforskning i Norge

I Norge gjennomførte flere av samfunnsforskningens pionerer empiriske studier av norske akademikere og ekspertgrupper i offentlig forvaltning allerede på 1960-tallet, og også de nyere velferdsstatsyrkene fikk oppmerksomhet (Aubert, Torgersen, Lindbekk & Pollan 1960; Holter 1960; Jacobsen 1964; Torgersen 1972). Disse tidlige studiene var uten tvil inspirert av den klassiske profesjonsteorien. Verken profesjonenes altruistiske normgrunnlag eller deres vitenskapelige kunnskapsgrunnlag ble problematisert, og profesjonaliseringsprosessene ble lest inn i en overordnet moderniseringslogikk. Flere av studiene overskred imidlertid sine angloamerikanske forbilder ved at de viste at profesjonell autonomi i Norge hadde en annen rolle enn i USA og England, på grunn av de sterke båndene til staten (jf. Ludvigsen 1995; Heiret 2003).

Fra slutten av 1970-tallet førte veksten i den norske velferdsstaten til fornyet interesse for analyser av ekspertise, yrker og yrkesutvikling, og det ble gjennomført historiefaglige og samfunnsvitenskapelige profesjonsanalyser av for eksempel lærere, sosialarbeidere, sykepleiere, tannleger og fysioterapeuter (Dahle 1979; Hagemann 1992; Martinsen 1984; Melby 1990; Stjernø 1982; Terum 1982). Slik vi leser disse studiene, var de inspirert av både den klassiske og den maktkritiske profesjonsteorien og av de norske profesjonsstudie- pionerene. Flere av disse studiene var empirisk og historisk orienterte, og ga grundige analyser av enkeltyrkers utvikling i en norsk kontekst.

Den historisk-sosiologiske vendingen ble i Norge særlig fulgt opp av et flerfaglig forskningsmiljø ved Universitetet i Bergen, der den statsvitenskapelige tradisjonen etter Dahl Jacobsen møtte sosiologisk og historisk forskning om arbeidsliv og velferdsstat. Det ble gjennomført analyser av ekspertise og profesjoner med vekt på relasjonene mellom profesjonell kunnskap, arbeid, klientgrupper, yrkesorganisering og statlig styring (jf. Erichsen 1990; Froestad 1995; Homme 1993; Ludvigsen 1988, 1998; Ravneberg 1999).

I 1996 utkom boka Profesjonsmakt. På sporet av en norsk helsepolitisk tradisjon, redigert av Vibeke Erichsen. Boka tok sikte på å forstå utviklingen av det norske helsevesenet som et system av «profesjonelle relasjoner» utviklet over tid og innenfor en bestemt historisk kontekst. Boka analyserte hvordan relasjonene mellom profesjonene utformes i samspill og spenning mellom på den ene siden arbeidsdeling og tjenesteyting på den enkelte arbeidsplass (mikronivået) – og på den andre siden fastleggingen av formelle kvalifikasjonskrav og formelle grenser mellom yrkene som profesjonsorganisasjonene og de offentlige styringssystemene utfører på makronivået. Boka argumenterte for at det norske helsevesenet, i hvert fall fram til 1980, kan forstås som et «profesjonssystem» preget av den medisinske autoritet, og beskrev helsevesenet i etterkrigstiden som en «profesjonsstat» i den forstand at legeprofesjonen utøvet «betydelig innflytelse på helsepolitikken gjennom institusjonell integrasjon i offentlige styringssystemer på alle nivå» (Erichsen 1996:93).

Legenes rolle i utformingen av etterkrigstidens norske helsetjeneste var også tema for historikeren Trond Nordbys analyser som ble publisert noen år tidligere. Nordby stilte spørsmålet om hvilken betydning et «fagstyre» basert på det faglige skjønnet til legene som sektorspesialister, hadde spilt i utviklingen av helsevesenet. Det analytiske grepet var å studere fagstyrets gjennomslagskraft sett i forhold til tre andre styringsprinsipper: «valgdemokratiet», forankret i Stortinget og regjeringskollegiet; «rutinestyret» der vedtak fattes av regelorienterte byråkrater, og et korporativt «partsstyre». I denne framstillingen ble helsevesenet i den første etterkrigstiden karakterisert som et «profesjokrati» og «fagstyrets høyborg», men analysen viser hvordan det allerede på femtitallet ble utfordret av «valgdemokratiet» representert ved regjeringen, og han legger stor vekt på at Helsedirektoratet ble vingestekket etter Karl Evangs avgang i 1972, slik at han dermed kan annonsere «fagstyrets undergang» (Nordby 1987:301, 1993:116–120).

Hva skiller disse to analysene? For det første tok de i bruk ulike analytisk begreper. Erichsens begrepsapparat betonet profesjonalisering og profesjonelle relasjoner som drivkraft i utformingen av helsepolitikk og helsetjeneste. Nordby var også inspirert av den internasjonale profesjonsdebatten og særlig av Perkin. For å forstå hvorfor profesjonsmakten har variert over tid, mente han imidlertid at de institusjonelle og politiske omgivelsene måtte trekkes inn i enda sterkere grad enn det han fant i profesjonsstudiene (1994:220–221). Selv om profesjonene strebet etter makt, viste historisk erfaring at kunnskapsmonopol ikke alltid ga iverksettingsmonopol. Profesjonsbegrepet spilte dermed en mindre rolle i hans empiriske analyser. For det andre ble valg av analysenivå viktig for de konklusjonene som ble trukket. Nordbys framstilling la størst vekt på legekunnskapens innflytelse på den sentrale helseforvaltningen, mens boka Profesjonsmakt i større grad dreide analysen mot forbindelsene mellom prosesser på arbeidsplassnivå og makronivå. Ved å betone profesjonelle relasjoner i arbeidsutførelsen, ble det vektlagt hvordan sykehusene, der legene opprettholdt sin dominans, styrket sin dominerende posisjon i norsk helsevesen i årene etter 1972.

Disse ulike tolkningene ble ikke satt opp mot hverandre på 1990-tallet, i og med at statsviteren Erichsen i 1996 ikke forholdt seg til historikeren Nordbys begreper og historiske teorier, men kun brukte ham som kilde til enkeltstående historiske hendelser. Til tross for dette, viser disse to studiene at den komparativt orienterte og historisk forankrete profesjonsforskningen ga ny og nyansert innsikt i utformingen av helsetjenester og helsepolitikk, og den ga en dypere forståelse av de ulike yrkesgruppenes kunnskaps- og maktgrunnlag. Disse analysenes viktige bidrag var også forståelsen av at så vel arbeidsdelingen mellom profesjonene som deres samfunnsmessige posisjon kontinuerlig var i endring. «Profesjon» var ikke en avgrensbar enhet med visse kjennetegn som forskerne kunne identifisere og klassifisere. Det var det relasjonelle og dermed det omskiftelige ved feltet som var forskningsmessig interessant.

Politisk-institusjonelle historier om helsevesenet

På 1990-tallet så vi altså analyser av norsk helsetjenestes utvikling der profesjonenes, og særlig legenes, rolle og innflytelse ble problematisert gjennom komplekse analyser av forholdet mellom fag, forvaltning og politisk styring. Vi vil i det følgende undersøke hvordan og i hvilken grad denne tilnærmingen har blitt fulgt opp i nyere studier av norske helseprofesjoner og helsetjenester. Vi ser først på toneangivende historiske analyser av helsevesenets utvikling, og så på analyser av nyere reformer i helsetjenestene.

Legesentrerte blikk

I 2003 utkom Folkets helse – landets styrke som det andre bindet i det offentlige helsevesenets historie. Historikeren Aina Schiøtz, som skrev framstillingen fram til 1984, ville betrakte helsevesenet både som et politisk system, drevet fram av skiftende ideologiske krefter der beslutningsprosesser settes i fokus, og et sosialt system med fokus på «framveksten av yrkesgruppene og samhandlingen mellom dem» (2003:15).

I kapitlene som skisserer grunntrekkene og de overgripende rammene for helsevesenets utvikling, sees historien fra statens og de nasjonale politiske institusjonenes synsvinkel. Analysen er preget av et legesentrert blikk på framveksten og sammenbruddet til det medisinske fagstyret og «systemet Evang». Etableringen av et legedominert Helsedirektorat med helsedirektørens dobbeltrolle som ekspedisjonssjef i Sosialdepartementet, omtales som en forvaltningshistorisk revolusjon (ibid:316). Men fagstyret ble svekket på 1970-tallet, og forfatteren ser «begynnelsen til slutten på det medisinske hegemoniet» i institusjonene (s. 350) og «en gradvis overføring av beslutningsprosessene til de politiske og administrative organene […] i primærkommunene» (s. 351). Vingestekkingen av Helsedirektoratet og helsedirektøren i 1983 setter så «den siste spiker i kista for det medisinske fagstyret» (ibid:374, jf. også Schiøtz 2007). Nye politiske føringer formulert rundt begreper som demokratisering, desentralisering, rettferdighet og likefordeling, fører til et ideologisk oppgjør med den sterke troen på sentralisert legemakt.

Et annet perspektiv framtrer i et avsluttende kapittel der de kvinnedominerte helseyrkene (sykepleiere, hjelpepleiere, jordmødre og helsesøstre) får sine yrkeshistorier presentert. Her analyseres helsevesenet som et sosialt system, eller som et system av profesjonelle relasjoner. Utviklingen av sykepleie blir for eksempel drøftet i forhold til synet på kunnskap, kall og arbeidstakerinteresser, samtidig som kampen om arbeidsdelingen mellom kvinneyrkene i helsevesenet tematiseres.

I denne boka tas delvis et historisk-sosiologisk profesjonsperspektiv i bruk. Den tematiske strukturen begrenser imidlertid mulighetene til å analysere samspillet mellom endringene i arbeidsdelingen og de politisk-administrative beslutningsprosessene som behandles i de tidligere kapitlene. Hovedlinjene i helsevesenets utvikling gis en politisk-institusjonell forklaring der legene representerer profesjonsperspektivet, og kapitlene som drøfter de sosiale systemene får preg av å gi utfyllende heller enn utfordrende perspektiver. Dermed blir det vanskelig å utnytte det historisk-sosiologiske perspektivet fullt ut. Dette strukturproblemet viser samtidig hvor vanskelig det er å gjennomføre en slik kompleks analyse. Schiøtz setter heller ikke utviklingen i helsevesenet inn i en større forvaltningshistorisk kontekst. Hun bygger på Nordbys analyser av «systemet Evang», men hans overgripende analyser av fagstyrets plass i forhold til de andre styringssystemene inkluderes ikke. Det er heller Rune Slagstads historiske teori om gjennomslaget for den reformteknokratiske fagkunnskapen som får forklare utviklingen (ibid:312–316).

Bokas framstilling av utviklingen de siste tiårene fram mot 2003 ble utformet av medisineren og statsviteren Maren Skaset, som viderefører analysen av legeprofesjonens posisjon i helsevesenet (2003; jf. også Skaset 2006). Ifølge denne framstillingen førte nedbyggingen av den enhetlige statlige fagforvaltningen til et mer fragmentert system. Desentralisering og fristilling svekket mulighetene for direkte styring av underliggende etater, samtidig som kommunene og fylkeskommunene fikk en mer sentral posisjon. Fra slutten av 1990-tallet ble dessuten legenes kliniske frihet svekket ved at både medisineres kompetanse til å lede institusjonene og prioritere behandlingen ble utfordret av styringsvillige politikere (ibid:516 ff). Samtidig førte nyliberalistisk inspirerte markedsreformer til at nye fag- og yrkesgrupper som jurister og økonomer fikk økt innflytelse i helsetjenestene. Analysen av arbeidsdelingen mellom helseprofesjonene oppsummeres kort og referansefritt med at sykepleierne gikk av med seieren i profesjonskampen, både mot legene og hjelpepleierne (ibid:545). Resultatet ble et helsevesen der mye fungerer svært bra, men som også er preget av motstridende mål og verdier (ibid:547).

Politikksentrerte blikk

I 2004 publiserte historiker Tore Grønlie sin versjon av helsevesenets historie. Analysen er interessant for vår analyse, dels på grunn av de forklaringene som trekkes fram og dels på grunn av de sidene ved helsevesenets historie som ikke tematiseres. Hovedtesen formuleres i overskriften: Fra velferdskommune til velferdsstat. Hundre års velferdsvekst fra lokalisme til statsdominans. Her er det de kommunalpolitiske initiativene som driver utviklingen framover, først gjennom lokalt finansierte tiltak som gjorde kommunene til pionerer for store sosiale reformer og sykehusutbygging. Dernest ved at det etter hvert som staten overtok og førte reformene videre på nasjonal basis, ble «mulig for dem å ta initiativ til stadig nye velferdstiltak» (Grønlie 2004:634). Etterkrigstiden blir dermed hos Grønlie selve glanstiden for velferdskommunen. En velferdsstat, med «full kontroll over det norske velferdsfeltet», trer først fram etter 1980 og manifesteres gjennom en tiltakende statsovertakelse av velferdsinstitusjonene. Helseforetaksreformen framstår i dette perspektivet som selve kroneksempelet. Slik representerer denne analysen nærmest en motsats til tidligere bidrag fra både Erichsen og Schiøtz, men uten at disse refereres til.

Hos Schiøtz gis det eksempler på at de sentrale planene ikke alltid lot seg gjennomføre som følge av lokale initiativ (Schiøtz 2003:322–324). Likevel vektlegges Evang og legenes sentralstyrte dominans i analyse og konklusjoner. I motsetning til dette er det i Grønlies syntese ikke rom for analyser av enkeltaktørers historiske betydning. Analysen vektlegger det vi kan kalle de kollektive institusjonelle aktørenes innflytelse over de politiske beslutningsprosessene. Her brukes ikke begrepet profesjon, og historien om sykehusvesenets utvikling lar seg fortelle også uten at medisinerne som faggruppe trer fram på scenen.

Dette har artikkelen til felles med andre analyser av de siste tiårs endringsprosesser i helsetjenestene. Boka Helse-Norge i støpeskjeen har ambisjon om å rette et flerfaglig søkelys mot den statlige overtakelse av sykehusene i 2002 (Opedal & Stigen 2005). I de fleste artiklene er utkikkspunktet makttriangelet mellom den nasjonale politiske ledelsen, den sentrale helseforvaltningen og de nye regionale helseforetakene. Spørsmål som betydning av eierskap og desentralisert versus sentralisert politisk organisering lar seg drøfte på en fruktbar og opplysende måte uten at profesjonene ser ut til spille en rolle. Profesjonsperspektiver er verken del av det analytiske apparatet eller den empiriske beskrivelsen.

Én artikkel studerer prosessene med utgangspunkt i lokale eksempler gjennom en analyse av forsøkene på å legge ned fødestuene i Lærdal og i Gjøvik (Hovik & Opedal 2005). Også problemstillinger knyttet til arbeids- og funksjonsdeling, altså selve kjernepunkt i Abbott-tradisjonen, lar seg her studere uten at profesjoner dukker opp, verken som aktører eller som perspektiv. Konfliktlinjene går mellom lokale og sentrale politiske nivåer, mellom ulike styringsnivåer i helseforetaket og, ikke minst: mellom folkelige aksjoner og forsøkene på styring gjennom politisk vedtak og foretaksstrukturer. Her finnes ingen spor av jordmødre, helsesøstre eller medisinere, verken som forkjempere for faglig eller interessepolitisk begrunnete standpunkt.

Det historiske perspektivet i Helse-Norge i støpeskjeen er representert ved Grønlie og statsviteren Haldor Byrkjeflot (2005). Ved å studere foretaksreformen i en historisk og institusjonell kontekst, finner de at problemene som skulle løses må forstås på bakgrunn av den norske «sykehuslokalismen», som gjennom lengre tid hadde vanskeliggjort politisk styring. Løsningsmodellen som ble valgt, var i vel så stor grad hentet fra norsk forvaltningshistorie som fra internasjonal New Public Management-tenkning. I en artikkel skrevet sammen med Simon Neby, viderefører Byrkjeflot dette resonnementet i en bredt anlagt historisk og komparativ analyse av sykehusreformer i Skandinavia. Konklusjonen er at den norske helseforetaksreformen har forsterket en langvarig sentraliseringstrend og gjort det mulig å gjennomføre en storstilet maktoverføring i favør av staten (Byrkjeflot & Neby 2008:345). I analysen av den historiske bakgrunnen for foretaksreformen får vi, med referanser til både Erichsen og Nordby, presentert legenes profesjonsmakt som et karakteristisk kjennetegn ved det norske helsevesenet. Men i og med at profesjonsstudier ikke har inngått i undersøkelsene av foretaksreformen, forsvinner legene ut av historien når sentraliseringen skyter fart.

I Sentraladministrasjonens historie, som utkom i to bind i 2009, er imidlertid analyser av det medisinske fagstyrets posisjon i den helsepolitiske forvaltningen et gjennomgående tema (Grønlie 2009; Grønlie & Flo 2009). I bind 1, som omhandler perioden fra 1945 til 1980, toner Grønlie ned gjennomslagskraften til «systemet Evang» (2009:201). I den tidlige etterkrigstiden framstod Helsedirektoratet som «et enestående og outrert eksempel på fagstyredominans», men selv om det ikke ble foretatt noe politisk generaloppgjør med den mektige helsedirektøren, ble hans myndighet begrenset, og Evangs forsøk på utvide sitt domene på begynnelsen av 1970-tallet ble stoppet (ibid:122 og 382). I en nylig publisert debatt med Slagstad forsterkes dette argumentet ytterligere (Slagstad 2011; Grønlie 2011). Men i motsetning til Schiøtz og Skaset, gravlegger likevel ikke Grønlie fagstyret på 1980-tallet. I 1991 led et forslag om å legge ned Helsedirektoratet nederlag etter protester fra både helsedirektøren og helseprofesjonene. Resultatet ble «et comeback for fagstyret – i det minste […] som selvstendig fagorgan i helsespørsmål» (Grønlie & Flo 2009:36). Når det gjelder utviklingen de siste 20 årene, argumenterer Grønlie i tråd med sine tidligere arbeider: Både helseforetaksreformen og direktoratspolitikken må forstås som uttrykk for en politisering av forvaltningen og sterkere statlig styringsvilje og -evne (Grønlie & Flo 2009:271–277). Fragmenteringstesen fra boka til Schiøtz og Skaset finner altså liten gjenklang når historien fortelles fra statsadministrasjonens synsvinkel.

En ny analyse av reformer i helsevesenet reintroduserer profesjonsbegrepet og betydningen av å inkludere legeprofesjonen i analyser av helsevesenet (Byrkjeflot 2011). New Public Management-reformer blir tatt i bruk på ulike måter i ulike helsestatlige systemer, og også legeprofesjonens respons må forstås ut fra ideer om stiavhengighet og nasjonale tradisjoner. Det er derfor behov for mer eksplisitt å fokusere på «how state authorities and the medical professions make use of reforms and how the reforms therefore affect healthcare systems and societies differently» (ibid:159).

Kanskje noe overraskende er det i historieverkene at vi finner profesjonsbegrepet og systematiske analyser av legenes maktposisjon. Men mens de profesjonsteoretisk inspirerte analysene hos Schiøtz legger både størst vekt på fagstyrets innflytelse under Evang og går lengst i å proklamere fagstyrets undergang, tones både gjennomslagskraften til «systemet Evang» og fagstyrets sammenbrudd ned i Sentraladministrasjonens historie. Den historisk-sosiologiske profesjonsforskningens ambisjon om å forene studier av politiske beslutningsprosesser med analyser av endringer i den profesjonelle arbeidsdelingen finner vi bare spor av i helsevesenets historie, og da uten at dette perspektivet får konsekvenser for den politisk-institusjonelle grunnfortellingen. I de samfunnsvitenskapelige analysene av helseforetaksreformen spiller både profesjoner og profesjonsperspektiver mindre roller.

Kunnskapshistoriske blikk på helsevesenet

Vi vender nå blikket mot analyser som sikter mot å gripe rollen til ekspertkunnskap i formingen av dagens helsetjeneste. Hvordan og med hvilke perspektiver har man undersøkt ekspertene, deres kunnskapsgrunnlag, strukturelle plassering og forbindelser?

Med et kunnskapsregime mot undergangen?

Rune Slagstad er en markant talsmann for den vitenskapelige kunnskapens samfunnsformende kraft (1998, 2006). I de senere årene har han som professor ved Senter for profesjonsstudier ved Høgskolen i Oslo videreutviklet sin historiske teori ved å tildele profesjonene en rolle i de «kunnskapsregimer» som han mener har preget samfunnsutviklingen (Slagstad 2008).

Ifølge Slagstad oppstår et hegemonisk kunnskapsregime når en profesjon gjennom sitt vitenskapelige kunnskapsgrunnlag får pregende rettslig og politisk kraft i en gitt periode: Under «embetsmannsstaten» var det juristene med sitt rettsvitenskapelige kunnskapsregime som dominerte. Under «venstrestaten» var det pedagogene med sin folkelig-demokratiske dannelsestradisjon, og under «arbeiderpartistaten» var det sosialøkonomene med sitt samfunnsvitenskapelige «reformteknokratiske prosjekt» (2008:60, 61 og 65).

Disse kunnskapsregimene er imidlertid ikke helt hegemoniske, og Slagstad tillegger særlig én representant for den medisinske profesjonen pregende kraft på utviklingen av helsevesenet: Fra sin institusjonelle posisjon som helsedirektør kunne Evang etter 1945 lede «velferdsstatens generalstab» og gjennomføre utbyggingen av velferdsstaten (2006:205 og 48). Det medisinske kunnskapsgrunnlaget blir imidlertid ikke problematisert, og profesjonens påvirkningskraft blir ikke belagt ut over en påstand om at det var «medisinens rasjonalitet – den lindrende instrumentalitet – som var den vitenskapelige garanti for velferdsstatsprosjektet» (ibid). Dermed ender Slagstad opp med en enkel politisk-institusjonell forklaring som ikke kan utdype eller utfordre verken Nordby, Erichsen, Schiøtz eller Grønlie.

Når Slagstad nærmer seg nåtida, oppgir han ambisjonen om å fange utviklingen i ett hegemonisk begrep: I de 30 årene som har gått etter at sosialdemokratiet «uttømt[e] sin styringskraft», ser han tvetydige konturer av et nytt kunnskapsregime som han tentativt både omtaler som «høyrestat» og «kunnskapsstat» (2006:171). I motsetning til det sosialdemokratiske kunnskapsregimet, som var ideologisk entydig i den forstand at ekspertmakten bidro til å forsterke statsmaktens bestrebelser på å begrense markedsmakten, karakteriseres det nye regimet av både stats- og markedsekspansjon (2008:62).

Slagstad løfter fram to profesjonshistorier for å illustrere tvetydigheten i det nye kunnskapsregimet. På den ene siden finner han bedriftsøkonomene ved BI som har klart å akademisere utdanningen og bygge opp et statsfinansiert studium som har blitt en rekrutteringsbase for et stadig mer markedsliberalistisk næringsliv. På den andre siden finner han ekspansive velferdsprofesjoner som har bidratt til en formidabel statsekspansjon. Paradeeksempelet her er spesialpedagogene, som gjennom strategisk posisjonering fikk etablert et universitetsfag (2008:62). For Slagstad er det et eksempel på «uheldig akademisering» når høyskoleprofesjonene får etablere mastergrader på universitetene, både fordi betydningen av den praktiske kunnskapen underkjennes og fordi det vitenskapelige grunnlaget blir uklart. Resultatet kan bli en «halvakademisering av hele det høyere utdanningssystemet: høyskolene akademiseres og universitetene gymnasifiseres». Hans løsning er at mastergradene legges til høyskolene som utdanner profesjonene, samtidig som det etableres en samlende fellesramme for profesjonsutdanningene (2006:158–162). Ett eksempel på en vitenskapelig forankring av en høyskoleprofesjon i et universitetsmiljø som har fornyet profesjonsutdanningen løftes imidlertid fram, nemlig Kari Martinsens forsøk på å gi sykepleien en egen faglig identitet.

Verdslig kall og profesjonell avmakt

Ifølge Martinsen førte sykepleiernes profesjonaliseringsstrategi fra 1960-tallet til en frikopling både fra det praktiske kunnskapsgrunnlaget og fra fagets tradisjonelle kunnskapsideal med vekt på medfølelse, innlevelse og idealisme (Martinsen 1989; Slagstad 2006:157). Martinsens prosjekt har vært å utvikle sykepleievitenskap som en universitetsdisiplin på et humanistisk grunnlag. Sykepleie er «personorientert profesjonalitet bygget på praktisk kunnskap» (Martinsen 1989), og et sentralt grep har vært å rehabilitere kallstanken som grunnlag for den praktiske fagutøvelsen (Slagstad 2006:158). Denne strategien har imidlertid blitt problematisert fra flere kanter, blant annet fra et kulturantropologisk perspektiv. En analyse fra 2002 studerte sykepleiernes posisjon i lys av de pågående helsepolitiske reformene (Vike et al. 2002). Ifølge disse forskerne har nettopp verdsliggjøring av kallet, og vekten på en særegen yrkesetikk, gjort sykepleierne grenseløse i den forstand at kravene om å oppfylle pasientens behov betraktes som en personlig og individuell forpliktelse.

Et hovedpoeng i framstillingen er at velferdsstatens grenseløse ambisjonsnivå står i et misforhold til de tilgjengelige ressursene og skaper et dilemma for både ledere og ansatte i førstelinjen. Helsereformene er dessuten forankret i en administrativ og økonomisk logikk som ikke synliggjør eller verdsetter pleie- og omsorgsoppgavene. I kvinnedominerte helseyrker bærer arbeidstakerne organisasjonens grenser i egen kropp. Utilstrekkelighetsfølelsen håndteres på bekostning av egen helse, via uformell fleksibilitet og intensivert arbeidsinnsats (ibid:69, 89). Grunnlaget for denne grenseløsheten finnes i et kvinnelig omsorgsideal, med dype røtter i vestlig kristen kultur, som gjør arbeidspresset til et spørsmål om lojalitet og yrkesidentitet. Profesjonaliseringsstrategien til Norsk Sykepleierforbund har videreformidlet dette idealet gjennom støtten til et bestemt sykepleierfaglig perspektiv, med vekt på holisme, etikk, kallstanken og fenomenologiske blikk for «den andre». De samme forholdene som Slagstad finner frigjørende for sykepleiens vitenskapelige grunnlag, blir dermed det som ifølge denne analysen fanger sykepleierne som arbeidstakere.

Også Erik Oddvar Eriksen har reist kritiske innvendinger mot det han betegner som en yrkesetisk remoralisering basert på filosofi og etikk (2001:75–113). En slik «tradisjonalistisk strategi» tar avstand fra naturvitenskapeliggjøring og søker tilbake til fagets røtter, til det man mener er profesjonens opprinnelige verdigrunnlag: kallet og altruismen og solidariteten. Dette kan styrke fagidentiteten, men har problematiske sider i forhold til yrkesgruppenes samfunnsrolle.

De ulike tolkningene av sykepleievitenskapens rolle kan forstås som et uttrykk for dilemmaer og spenninger innenfor et av kunnskapsregimene som kjemper om hegemoniet i utdanningssystemet. Men tolkningsforskjellene kan også føres tilbake til forskjeller i metodikk og forskningsmateriale. Mens Slagstad gjennomfører en idéhistorisk diskusjon av det vitenskapelige fundamentet for sykepleievitenskapen, og Eriksen har sin forankring i normativ teori, ligger det empiriske studier av det vi vil kalle profesjonelle relasjoner i konkrete arbeidsplasser til grunn for konklusjonene til Vike et al. (2002).

Slik vi ser det, svarer studien til Vike et al. (2002) til en av ambisjonene i den historisk-sosiologiske profesjonsforskningen: å studere yrkesutøvelse og arbeidsdeling på arbeidsplassnivå. Den presenterer en interessant og kraftfull hypotese om de kvinnelige omsorgsarbeidernes posisjon i helsevesenet. Analysen tenderer imidlertid mot kulturantropologisk determinisme, der kvinneyrker fanges av sin kulturhistorie: Uegennyttig omsorgsarbeid ansees som en kulturelt konstruert kvinnelig egenskap, og som årsaken til at dagens sykepleiere lar seg utnytte i den daglige arbeidssituasjonen. Dermed står den i fare for å gjøre sykepleierne til passive ofre. Ved at de kategoriseres som avmektige og kulturhistorisk determinerte, blir sykepleierne ute av stand til å forholde seg til Martinsens humanistiske innspill på en kollektiv, og i den forstand profesjonell, måte. Det empiriske grunnlaget for studien er også problematisk. Resultater fra avgrenset kulturanalytisk feltarbeid på ett tidspunkt generaliseres og brukes til å si noe om langsiktige endringsprosesser. Vi savner derfor en forankring av studien i en bredere historisk-sosiologisk litteratur.

Slagstad tangerer et viktig element i den historisk-sosiologiske profesjonsforskningen når han problematiserer relasjonene mellom politikk, kunnskap og (profesjons)makt. Men heller ikke Slagstad går i dialog, verken med denne eller andre profesjonsforskningstradisjoner. I stedet slår han fast at hele «profesjonsfeltet har vært forskningsmessig forsømt i norsk kontekst» og at det etter løfterike studier av de akademiske yrkene ved Institutt for samfunnsforskning på sekstitallet, «er blitt med enkeltstudier uten formende systematikk» (2006:158). Som eksempler på slike enkeltstudier trekker han fram Ravnebergs (1999) analyse av spesialpedagogene og Erichsens (1990) analyse av tannlegene. Slik vi ser det, demonstrerer disse analysene fruktbarheten av å studere profesjonelle relasjoner mellom ulike yrker og ulike beslutningsnivå, samtidig som de nettopp inngår i et ambisiøst forsøk på å utvikle en formende systematikk for profesjonsforskning i norsk kontekst.

Disiplinerende disipliner

Vibeke Erichsen har dessuten videreført sitt profesjonsteoretiske arbeid gjennom en analyse av høyskolereformene på 1990-tallet, der hun studerer etableringen av integrerte utdanningsløp for barnevernspedagoger, sosionomer og vernepleiere (2002). Ved å tilføre den historisk-sosiologiske institusjonelle tilnærmingen en diskursanalyse av høyskoleprofesjonenes fasetterte kunnskapsgrunnlag, kan hun analysere nettopp de sammenhengene Slagstad postulerer.

Utgangspunktet er en analyse av etableringen av de tre yrkesgruppenes faglighet som viser hvordan de ble konstruert i skjæringsflaten mellom en «etatslogikk» og en «profesjonslogikk»; mellom velferdsstatens behov for etatstilpassete kurs og yrkesgruppenes egne strategier for forming av utdanning (ibid:111). I Norge falt yrkenes profesjonalisering sammen med en sektorisering av den offentlige politikken på 1950- og 60-tallet. Gjennom særlover, institusjonell differensiering og etablering av særfaglige kunnskapsgrunnlag, ble «barnevernspedagoger», «vernepleiere» og «sosionomer» skilt ut som egne profesjoner.

Felles for dem var likevel et samfunnsmessig dobbelt mandat, som kom språklig til uttrykk i to av yrkesbetegnelsene: På den ene siden skulle de skape et vern for ressurssvake klienter. På den andre siden skulle de verne samfunnet mot farlig og asosial oppførsel (ibid:108). Dermed skulle profesjonene gjennom yrkesutøvelsen utøve en makt som var forankret i bestemte kunnskapsformer. Og utdanningene bidro med normer og metoder som fremmet «det sosialt normale og korrigerer det sosiale avviket» og etablerte forestillinger om «det sanne og gode» (ibid:107). Denne faglighetens forankring i makt knytter Erichsen til Foucaults disiplinbegrep som både viser til hvordan vitenskapelige disipliner etableres som forvaltere av sann kunnskap, og til den samfunnsmessige normeringen av avviket gjennom bruk av orden og tvang. Dermed blir fagligheten «både disiplinær og disiplinert».

Slagstad hevder at det var den opposisjonelle samfunnsvitenskapen som bidro både til institusjonaliseringen av velferdsprofesjonene på 60-tallet og den siste periodens nye form for statsekspansjon, gjennom initiering av institusjonelle «antipositivistiske» omstillingsprosesser som HVPU-reformen. Følger vi Erichsens argumentasjon, blir det mer fruktbart å plassere helse- og sosialprofesjonene i et spenningsfelt mellom et reformteknokratisk og et opposisjonelt kunnskapsregime. Dette er profesjoner som henter metoder og forståelsesformer fra ulike fagdisipliner. Kunnskapsgrunnlaget deres blir dermed usikkert, utsatt for kritikk og åpent for forhandlinger, kompromisser og institusjonelle reformer. Allerede på 1960-tallet, og med økende styrke i påfølgende tiårene, ble profesjonene kritisert for maktmisbruk og for sviktende faglig fundering. Sammen med den generelle politiske mistilliten til profesjonell kunnskap og profesjonsstyrte institusjoner på 1980- og 90-tallet, kom forslagene om å bygge ned behandlingsinstitusjoner og bryte opp særfaglige utdanninger. Samtidig er det, ifølge Erichsen, et stadig mer uoversiktlig profesjonelt landskap som trer fram. På tross av at de institusjonelle reformene ble nasjonalt initiert, ble resultatet større forskjeller mellom høyskolene når det gjaldt utdanningenes organisering og innhold. Kunnskapsgrunnlaget ble forhandlingstema mellom ulike fagtradisjoner og regionalpolitiske interesser (Erichsen 2002:130). På grunn av høyskoleprofesjonenes usikre kunnskapsgrunnlag, deres innveving i normative og tidsbundne forestillinger om det gode og det normale og deres doble samfunnsmandat som gir makt både til å verne samfunnet og klientene, er det for Erichsen av avgjørende betydning at særfaglige diskurser kan brytes mot alternative forståelser. Som Slagstad ser hun imidlertid en mulighet i fagovergripende mastergrader i praktisk profesjonskunnskap ved høyskolene som kan gi konstruktive brytninger mellom ulike fagdiskurser og dermed gå inn i dilemmaene knyttet til den doble makt- og disiplineringsproblematikken.

Generelle profesjonsteorier og det problematiske skjønnet

Det mest profilerte fagmiljøet for overgripende profesjonsutdanninger er Senter for profesjonsstudier ved Høgskolen i Oslo. Blant en rekke publikasjoner herfra har vi valgt å konsentrere oss om noen bidrag i boka Profesjonsstudier fra 2008. Dette gir innblikk i profesjonsteoretiske posisjoner som har gjennomslag i et forsknings- og undervisningsmiljø som skal sette ut i livet ambisjonen om å utvikle felles profesjonsstudier på master- og doktorgradsnivå.

Ny jakt på en generell og normativ profesjonsteori

Gjennom 25 tematiske kapitler som alle har tittelen «Profesjon og …» blir profesjonsbegrepet diskutert først i forhold til kunnskap, så i forhold til klasse, deretter i forhold til kjønn, politikk, skjønn, tillit, flerkulturalitet osv. Denne oppbyggingen forutsetter at yrkesgrupper som kan kategoriseres som profesjoner oppfattes som så enhetlige at det gir mening å drøfte de ulike temaene på et allment nivå og i forhold til generelle etiske, sosialfilosofiske, teoretisk og normative modeller og posisjoner.

Slik Fauske i sitt innledende kapittel om «profesjonsforskningens faser og stridsspørsmål» leser teorihistorien, har det gjennom tre faser vært en ambisjon å søke å finne fram til hva som atskiller profesjoner fra andre yrker. I den første fasen, fram til 1960-tallet, forsøkte forskerne å identifisere særtrekkene ved profesjonene og deres posisjon i samfunnet» (2008:31). Den andre fasen, fra 1970 til 1990, var preget av «kritiske søkelys mot profesjonenes monopolisering av arbeidsoppgaver og maktutøvelse», mens forskerne de siste 10–15 årene har forsøkt å skape en mer «helhetlig forståelse av profesjoner» ved å forene elementer fra de ulike tradisjonene (ibid). Fauske avslutter med å presentere David Sciullis definisjon: Profesjonene er tildelt posisjoner som gir makt, tillit og rett til skjønnsutøvelse. De har et forvaltningsansvar når det gjelder fellesskapets beste, og de har ansvar for faglig oppdatering og utvikling som «er relevant i forhold til klientens behov». «Profesjonene og profesjonsorganisasjonene utøver sin virksomhet ut fra rådende standarder for sannhet og uten hensyn til egen makt og egne interesser» (ibid:50).

Ifølge Fauske illustrerer Sciulli en tilnærming som syntetiserer elementer fra ulike faser i profesjonsforskningen og representerer et ambisiøst forsøk på å definere hva profesjoner er, «noe som vil være viktig for å forsvare profesjonsforskningen som et eget felt» (ibid:51). Slik vi ser det er dette imidlertid ikke en syntese, men et eksempel på det vi kan kalle en normativ vending i profesjonsforskningen. Heller enn å utvikle analytiske redskaper som kan bidra til å forklare og forstå den profesjonelle arbeidsdelingen, ulike profesjoners samfunnsmessige posisjon og kunnskapsgrunnlaget for de vitenskapelige sannhetene de bygger på, lanseres en definisjon basert på en normativ teori om hvordan profesjonene bør handle.

Fauskes presenterer Abbotts bidrag, men uten å reflektere over om dette representerte en ny måte å forstå profesjoner og deres samfunnsmessige posisjon på. I stedet vender han seg mot en generell profesjonsetikk og viser til Freidson, som hevder at det er profesjonene som holder i hevd idealer som «rettferdighet, helse, sannhet og frelse» (ibid:49). Fauske tar ikke eksplisitt stilling til dette synspunktet, men legger til: «Hvis dette er tilfellet, understøtter det tesen om profesjonenes betydning for samfunnets normative orden.»

Normative teorier har selvsagt sin legitime plass i profesjonsforskningen, men etter vårt syn representerer de en annen og mindre fruktbar tilnærming til feltet enn tradisjonen etter Perkin og Abbott. I et normativt landskap, med et allmenngyldig profesjonsbegrep, er det likhetene mellom profesjonelle som kommer i forskernes søkelys: Leger, sykepleiere, ingeniører, jurister osv. kan studeres med det samme begrepsapparatet både innenfor og mellom land og kulturkretser. Forskjeller mellom profesjoner i ett land – og nasjonale forskjeller mellom utøvere av sammenlignbare yrker – altså selve dynamikken i den historisk-sosiologiske profesjonsforskningen, er ikke lenger interessante problemstillinger. Dermed kan man også skrive en artikkel om «profesjonsforskningens faser og stridsspørsmål» (Fauske 2008), ikke bare uten å differensiere mellom ulike profesjoner, men også uten referanser til norsk forskning og profesjonelle yrkesutøvere i Norge.

Profesjonsmakten og det faglige skjønnet

Sentrale kapitler i boka legger an et profesjonskritisk perspektiv, og særlig profesjonenes skjønnsutøvelse framstår som en problematisk utfordring for velferdsstaten som demokratisk rettsstat (jf. bl.a. Svensson & Karlsson 2008; Eriksen & Molander 2008). Disse analysene lener seg tungt på maktperspektivet som utfordret den idealistiske – og naivistiske – oppfatningen som den klassiske profesjonsforskningen ble sagt å representere, og framstår dermed som en kontrast til de avmektige profesjonsutøverne som trer fram hos Vike et al.

Resonnementet bygger på tidligere arbeider av Erik Oddvar Eriksen, der han kritisk drøfter den innebygde spenningen mellom fag og politikk i velferdsstaten og dens profesjoner (2001). Som velferdsstatens frontlinjesoldater tar de kvinnedominerte velferdsprofesjonene avgjørelser av stor betydning for den enkelte. Men fordi avgjørelsene er basert på et usikkert kunnskapsgrunnlag, og et faglig skjønn som ikke er underlagt demokratisk kontroll, utgjør de en trussel mot rettsstatens prinsipper og undergraver tilliten til profesjonene.

I Profesjonsstudier understreker Eriksen og Molander at utstrakt bruk av profesjonelt skjønn både er problematisk og nødvendig, men verken økt rettighetsfesting eller klarere regler kan fullt ut bøte på problemene. Løsningen ligger i deliberativ ansvarliggjøring gjennom fri offentlig debatt og diskursiv testing av skjønnsutøvelsen i institusjonaliserte organer som også skal ivareta borgernes selvstyring.

Eriksen og Molanders kritiske analyse av det profesjonelle skjønnet står i skarp kontrast til en analyse som har blitt presentert av Tor Halvorsen (2007). Mens Eriksen & Molander er opptatt av skjønnsutøvelsens vilkårlighet, hevder Halvorsen at skjønnet ikke er tilfeldig, men basert på kunnskap og erfaring. Utdanning, faglige normer og refleksjoner over praksis og arbeidsprosesser i kollegiale fora skal sikre at skjønnet utøves på en systematisk måte og inngår i kontinuerlige læreprosesser. Det profesjonelle systemet kan dessuten representere «dei klientgruppene som det dominerande regimet systematisk støyter ut» (ibid:191). Økt regelstyring og politisk og institusjonell kontroll basert på mistillit vil svekke den motmakten som profesjonene kan representere. Med sin vekt på tillitsrelasjoner utfordrer Halvorsen et ensidig bilde av profesjoner som maktutøvere, og han konkluderer med at det er «risikofylt å stole på profesjonane, men det er enno meir risikofylt å underkaste profesjonane mistankens kontrollsystem» (ibid:194). Det kan dermed se ut som om Halvorsen og Eriksen & Molander, på tross av sine ulike utgangsposisjoner og forskjellig vurdering av forholdet mellom makt og tillit i profesjonelle relasjoner, begge setter sin lit til former for systematisk, institusjonalisert refleksjon. Begge påpeker at det faglige skjønnet ikke kan erstattes av regelstyring, og at kontrolltiltak kan ikke fjerne risikoen ved skjønnsutøvelsen.

Halvorsen mener at profesjonsorganisasjoner kan danne et fundament for tillitvekkende refleksjon, mens organisasjonene i den maktkritiske profesjonsforskningen har blitt tillagt motsatt funksjon. I Profesjonsstudier spiller imidlertid profesjonsorganisasjonene liten rolle. En empirisk forklaring på dette foreslås i kapitlet om profesjoner, kontroll og ansvar (Svensson & Karlsson 2008). Analysen av endringsprosesser i helsevesen og skole tyder på at det kollektive nivået er svekket i profesjonsutøvingen, mens det individuelle ansvaret for arbeidet er styrket. Yrkesutøverne står i økende grad til ansvar overfor arbeidsorganisasjonen og klientene og i mindre grad overfor sin profesjon. Slike endringsprosesser vil medføre svekket mulighet for det kollektive refleksjonsarbeidet Halvorsen mener profesjonenes tillit er avhengig av. Selv om denne påpekningen utvilsomt har empirisk belegg, vil vi understreke at den ikke lar seg generalisere til en så sterk allmenn tendens at profesjonsorganisasjonenes rolle i de profesjonelle relasjonene ikke lenger trenger å inngå som en avgjørende dimensjon i profesjonsstudier. Norske profesjonelle er fortsatt organisert i profesjonsforeninger, og hva slags rolle disse spiller på ulike nivåer i helsevesenet, må gjøres til gjenstand for empirisk analyse.

Selv om bidragene i Profesjonsstudier kan ha både empiriske referanser og en historisk dimensjon, er det en tendens til at forfatterne bruker empiriske eksempler til å trekke generelle slutninger som skal avdekke karakteristiske trekk ved alle yrkesgrupper som kan betegnes som profesjoner. I stedet for å analysere den sosiale konstruksjonen av arbeidsdelingen og de profesjonelle relasjonene som kontinuerlige endringsprosesser forankret i konkrete tids- og romavhengige kontekster, er ambisjonen å bidra til en teoretisk avklaring av profesjonsbegrepet.

Et forsvar for den historiske sosiologien

I denne artikkelen har vi pekt på en tendens til at profesjonsstudier legger til grunn en ahistorisk tilnærming der det tas for gitt at «profesjon» er et fruktbart analytisk begrep – og en adekvat betegnelse ikke bare på visse yrker, men også på fagovergripende forståelses- og analysemåter. Og toneangivende studier framstiller profesjoner som mektige samfunnsaktører som er i stand til å prege både utformingen og iverksettingen av helsepolitikken. Samtidig har studier av helsevesenets historiske utvikling og de siste tiårenes reformprosesser lagt hovedvekten på det politiske nivået, og hatt mindre fokus på yrkesgrupper som kollektive aktører og ekspertkunnskapens betydning for utforming av politikk og tjenester. Profesjonsbegrepet blir da også sjelden benyttet eksplisitt i slike studier.

En ny statsvitenskapelig studie av reformer i helsetjenestene etterlyser nå igjen et perspektiv der også profesjonenes rolle i endringsprosesser undersøkes og ses i sammenheng med helsetjenestenes organisering og virkemåte. Vi mener det ikke vil være uten betydning hvilke perspektiver man da velger å anlegge. På bakgrunn av den analysen vi her har foretatt, vil vi hevde at en historisk-sosiologisk tilnærming vil være særlig godt egnet, fordi den knytter sammen en forståelse av profesjoner som kollektive aktører i utforming og utføring av helsetjenester med studier av kunnskapsgrunnlaget for tjenestene og de politisk-institusjonelle rammene som yrkesutøvelsen foregår innenfor. Dette kan øke forståelsen for hvordan tjenestene utformes og utøves overfor befolkningen fordi man empirisk kan studere variasjoner i profesjoners karakter, sammensetning og rolle, og granske de konkrete og skiftende relasjonene til andre yrker, klientgrupper, arbeidsgivere og statlige aktører som helseprofesjonene inngår i. Man vil dermed ikke ta for gitt at profesjoner er gitte størrelser med en gitt innflytelse over politikken og den enkeltes liv, men må studere hvordan dette skifter over tid innenfor ulike strukturer og på ulike nivå i helsetjenestene.

Det kan også være utfordringer knyttet til et slikt historisk-sosiologisk perspektiv. Ambisjonen om å løse dilemmaet i den tradisjonelle forskningen ved å studere etablering og endring av relasjonene mellom yrkene, krever komplekse analyser som bare få forskere har gått løs på. Selv analyser som eksplisitt ønsker å legge et slikt perspektiv til grunn, ender gjerne opp med parallelle analyser av enkeltyrkers utvikling. Selve profesjonsbegrepet kan dessuten oppfattes som problematisk, og spenninger i profesjonsforskningen kan ledes tilbake til uenighet om begrepets innhold. Studier av helsevesenets utvikling har derfor sett det mer nyttig å ta utgangspunkt i andre begreper, og belyse politiske beslutningsprosesser, styringsstrategier, ekspertdiskurser og kunnskapsproduksjon. Slike tilnærminger kan fange komplekse og nyanserte prosesser i utformingen av politikk, kunnskap og tjenester, men kan samtidig innebære at man legger overdreven vekt på individuelle aktører, eller ser profesjoner utelukkende som kunnskapsgrupper uten å betone de relasjoner som disse er innvevd i og de kollektive aktørgruppene som bidrar til å utforme politikk og tjenester.

Vi har påpekt at det er lite kommunikasjon på tvers av fag- og teoritradisjoner. I seg selv er det selvsagt ikke problematisk at forskere har ulik forståelse av sentrale trekk ved helsevesenet og yrkesgruppenes rolle. Ulike tilnærminger vil være viktige for å besvare ulike problemstillinger og fange inn profesjonelle relasjoner og profesjonaliseringsprosesser i ulike kontekster og på ulike nivå. Det er imidlertid et problem at ulike analyser bare i begrenset grad får brynt seg mot hverandre. Det forblir uklart hvordan og i hvilken grad de tilsynelatende motstridende bildene av profesjonenes rolle som aktører i utformingen av helsetjenestene springer ut av ulike analysenivå, fagtradisjoner og analytiske perspektiver. Slik risikerer vi at kritisk kunnskapsutveksling og ny innsikt bremses og forhindres.

Paradoksalt nok kan etableringen av profesjonsovergripende og tverrfaglige høyskolesentra, med ambisjon om å styrke profesjonsutdanningene gjennom tilbud om master- og doktorgrad i profesjonskunnskap, forsterke denne tendensen. Vi har påpekt at sentrale bidrag i den toneangivende læreboken på feltet preges av en universaliserende forestilling om profesjoner, og verken tematiserer eller problematiserer mangfoldet og de motstridende utviklingstendensene både i forskningsfeltet og mellom og innen yrkesgruppene. Spørsmål som om profesjonene utgjør en trussel mot demokratiet og klientenes interesser, eller fortjener samfunnets tillit og representerer forsvar for de svake, kan ikke besvares gjennom teoretiske resonnementer. Sammenhengen mellom den profesjonelle praksisen og relasjonene til klientene må granskes i lys av den samfunnsmessige konteksten de befinner seg innenfor. Skal profesjonsstudier på master- og doktorgradsnivå bidra til en kritisk (selv)refleksjon, må de forankres i empiriske studier som kombinerer analyser av den konkrete yrkesutøvelsen i arbeidsorganisasjoner med analyser av politiske og institusjonelle endringsprosesser.

Referanser

Abbott, A. (1988). The System of Professions. Chicago: The University of Chicago Press.

Aubert, V., Torgersen, U., Lindbekk, T. & Pollan, S. (1960). Akademikere i norsk samfunnsstruktur 1800–1950. Tidsskrift for samfunnsforskning, 1, 185–203.

Brante, T. (1988). Sociological Approaches to the Professions. Acta Sociologia, 31(2), 119–142.

Burrage, M., Jarausch, K. & Siegrist, H. (1990). An actor-based framework for the study of the professions. I R. Torstendahl & M. Burrage (red.), Professions in Theory and History. Rethinking the Study of the Professions. London: Sage.

Byrkjeflot, H. (2011). Healthcare States and Medical Professions: The Challenges from NPM. I T. Christensen & P. Lægreid, The Ashgate Research Companion to New Public Management. Farnham: Ashgate.

Byrkjeflot, H. & Grønlie, T. (2005). Det regionale helseforetaket – mellom velferdslokalisme og sentralstatlig styring. I S. Opedal & I. M. Stigen (red.), Helse-Norge i støpeskjeen. Bergen: Fagbokforlaget.

Byrkjeflot, H. & Neby, S. (2008).The end of the decentralised model of healthcare governance? Comparing developments in the Scandinavian hospital sectors. Journal of Health Organization and Management, 22(4), 331–349.

Carr-Saunders, A. M. & Wilson, P. A. (1933). The Professions. Oxford: Clarendon.

Dahle, R. (1979). Mellom beskjeftigelse og profesjon: Utvikling av sykegymnastyrket fram til offentlig autorisasjon (1936). Tromsø: Universitetet i Tromsø.

Erichsen, V. (1990). Professionalization and Public Policy Variations: The Case of Dental Care in Britain and Norway. Rapport nr. 2. Bergen: Universitetet i Bergen, Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap.

Erichsen, V. (2002). Nye fagligheter. Det sosiale i forandring. I S. Michelsen & T. Halvorsen (red.), Faglige forbindelser. Profesjonsutdanning og kunnskapspolitikk etter høgskolereformen. Bergen: Fagbokforlaget.

Erichsen, V. (red.) (1996). Profesjonsmakt. På sporet av en norsk helsepolitisk tradisjon. Oslo: Tano Aschehoug.

Eriksen, E. O. (2001). Demokratiets sorte hull: Om spenningen mellom fag og politikk i velferdsstaten. Oslo: Abstrakt forlag.

Eriksen, E. O. & Molander, A. (2008). Profesjoner, rett og politikk. I A. Molander & L. I. Terum (red.), Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget.

Fauske, H. (2008). Profesjonsforskningens faser og stridsspørsmål. I A. Molander & L. I. Terum (red.), Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget.

Freidson, E. (1970). Profession of Medicine. Chicago: University of Chicago Press.

Froestad, J. (1995). Faglige diskurser, intersektorielle premisstrømmer og variasjoner i offentlig politikk. Døveundervisning og handikapomsorg i Skandinavia på 1800-tallet. Rapport nr. 34. Bergen: Universitetet i Bergen, Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap.

Grønlie, T. (2004). Fra velferdskommune til velferdsstat. Hundre års velferdsvekst fra lokalisme til statsdominans. Historisk tidsskrift, 83(4), 633–649.

Grønlie, T. (2009). Sentraladministrasjonens historie etter 1945. Ekspansjonsbyråkratiets tid 1945–1980. Bergen: Fagbokforlaget.

Grønlie, T. & Flo, Y. (2009). Sentraladministrasjonens historie etter 1945. Den nye staten? Tiden etter 1980. Bergen: Fagbokforlaget.

Grønlie, T. (2011) Slagstads politiserende embetsmenn. Nordisk Administrativt Tidsskrift nr. 3.

Hagemann, G. (1992). Skolefolk: Lærernes historie i Norge. Oslo: Ad Notam Gyldendal.

Halvorsen, T. (1995). Sektorinteresser eller profesjonsinteresser? TMV serie 10.

Halvorsen, T. (2007). Profesjonar, makt og tillit. I J. Hjelbrekke et al. (red.), Arbeid, kunnskap og sosial ulikhet. Oslo: Unipub.

Heiret, J. (2003). Profesjoner og profesjonsbegreper i norsk historieforskning. Historisk tidsskrift, 82(3), 201–228.

Holter, H. (1960). Sosialarbeidernes yrkesrolle. Tidsskrift for samfunnsforskning 1, 28–49.

Homme, A. (1993). «Vi vil løfte skolen og løfte standen.» En studie av feminiserings- og profesjonaliseringsprosessen i læreryrket i Norge 1890–1912. Rapport nr. 21. Bergen: Universitetet i Bergen, Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap.

Hovik, S. & Opedal, S. (2005). Sykehusstruktur i endring: Fra fylkeskommunal desentralisering til statlig sentralisering? I S. Opedal & I. M. Stigen (red.), Helse-Norge i støpeskjeen. Bergen: Fagbokforlaget.

Jacobsen, K. D. (1964). Teknisk hjelp og politisk struktur. Oslo: Universitetsforlaget.

Johnson, T. (1972). Professions and Power. London: Macmillan.

Ludvigsen, K. (1988). Barna ingen ville ha. En studie av vergerådsvirksomhetens utvikling 1880–1940. Bergen: Universitetet i Bergen, Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap.

Ludvigsen, K. (1995). Definisjonsproblemet i profesjonsforskningen. Notat nr. 10. Bergen: Universitetet i Bergen, Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap.

Ludvigsen, K. (1996). Barnevern rundt århundreskiftet. Om psykiatriens profesjonalisering. I V. Erichsen (red.), Profesjonsmakt. Oslo: Tano Aschehoug.

Ludvigsen, K. (1998). Kunnskap og politikk i norsk sinnssykevesen 1820–1920. Dr.polit.-avhandling. Rapport nr. 63. Bergen: Universitetet i Bergen, Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap.

Martinsen, K. (1984). Freidige og uforsagte diakonisser: Et omsorgsyrke vokser fram, 1860–1905. Oslo: Aschehoug

Martinsen, K. (1989). Omsorg, sykepleie og medisin: Historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano.

Melby, K. (1990). Kall og kamp: Norsk Sykepleierforbunds historie. Oslo: Cappelen.

Molander, A. & Terum, L. I. (red.) (2008). Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget.

Nordby, T. (1987). Profesjokratiets periode innen norsk helsevesen – institusjoner, politikk og konfliktemner. Historisk tidsskrift, 66(3).

Nordby, T. (1993). Det offentlige helsevesenet – en fagstyrets høyborg. I T. Nordby (red.), Arbeiderpartiet og planstyret 1945–1965 (s. 105–120). Oslo: Universitetsforlaget.

Nordby, T. (1994). «Profesjoner» og «profesjonsmakt» som historiske emner. Om begrepsutvikling og analyseopplegg. I S. Langholm et al. (red.), Den kritiske analyse. Oslo: Universitetsforlaget.

Opedal, S. & Stigen, I. M. (2005). Helse-Norge i støpeskjeen. Bergen: Fagbokforlaget.

Perkin, H. (1989). The Rise of Professional Society: England since 1880. London: Routledge.

Ravneberg, B. (1999). Normalitetsdiskurser og profesjonaliseringsprosesser. En studie av den spesialpedagogiske yrkesutviklingen 1880–1990. Rapport nr. 69. Bergen: Universitetet i Bergen, Institutt for administrasjon og organisasjonsvitenskap.

Rueschemeyer, D. (1973). Lawyers and their society: A comparative study of the legal profession in Germany and the United States. Cambridge: Harvard University Press.

Saks, M. (1983). Removing the blinkers? A critique of recent contributors to the sociology of professions. Sociological Review, 31(1), 3–21.

Saks, M. (1995). Professions and the Public Interest: Medical Power, Altruism and Alternative Medicine. London: Routledge.

Schiøtz, A. (2003). Folkets helse – landets styrke. Det offentlige helsevesenet i Norge 1603–2003, bd. 2. Oslo: Universitetsforlaget.

Schiøtz, A. (2007). Fagstyrets vekst og fall – helseadministrasjonens historie 1800–1983. Michael, 4, 73–87.

Skaset, M. (2003). Reformtid og markedsgløtt: Det offentlige helsevesen etter 1985. I A. Schiøtz, Folkets helse – landets styrke. Det offentlige helsevesenet i Norge 1603–2003, bd. 2. Oslo: Universitetsforlaget.

Skaset, M. (2006). I gode og onde dager: De norske legene og staten 1945–2000. Oslo: Unipub-avhandlinger nr. 424.

Slagstad, R. (1998). De nasjonale strateger. Oslo: Pax.

Slagstad, R. (2006). Kunnskapens hus. Oslo: Pax.

Slagstad, R. (2008). Profesjoner og kunnskapsregimer. I A. Molander & L. I. Terum (red.), Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget.

Slagstad, R. (2011). De politiserende embetsmenn. Nordisk Administrativt Tidsskrift, 3/2011

Stjernø, S. (1982). Omsorg som yrke. Oslo: Universitetsforlaget.

Svensson, L. G. & Karlsson, A. (2008). Profesjoner, kontroll og ansvar. I A. Molander & L. I. Terum (red.), Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget.

Terum, L. I. (1982). Profesjonell ekspansjon under statlig vern. Tromsø: Universitetet i Tromsø.

Torgersen, U. (1972). Profesjonssosiologi. Oslo: Universitetsforlaget.

Torstendahl. R. & Burrage, M. (red.) (1990). The Formation of Professions: Knowledge, State and Strategy. London: Sage.

Vike, H., Bakken, R., Brinchmann, A., Haukelien, H. & Kroken, R. (2002). Maktens samvittighet. Om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Wilensky, H. L. (1964).The Professionalization of Everyone? American Journal of Sociology, 70(2), 137–158.