Abstract:

CHEMICAL ADDICTION (DRUG DEPEN- DENCE) IS OFTEN DESCRIBED AS an inability to control one's own actions. Ultimately, this view reduces the addicted person to nothing more than a helpless spectator to his or her own body's movements. This conception can hardly be defended. The article outlines the grounds for this claim and offers an alternative conception of addiction. The basic assumption in modern theories of addiction is that the agent is, in fact, able to choose, but that the addicted person is faced with a variant of the choice between pest and cholera. The addicted person is torn between, on the one hand, a strong appetite for his or her drug, and, on the other hand, a strong reason for not indulging. In other words, ambivalence and strong motivational conflicts are hallmarks of addiction. The article offers a characterization of this motivational conflict. Central concepts are orientation towards the future, in particular the discounting of future rewards and punishments, and so-called dynamic inconsistency. Dynamic inconsistency is closely connected with weakness of the will (akrasia), i.e. an inability to resist the temptation of immediate, small rewards, rather than larger, delayed rewards, although the agent originally intended to wait for the latter.

I den såkalte Robert Lund-saken mot J.L. Tiedemanns Tobaksfabrik A/S i Orkdal herredsrett var saksøkers prosedyre basert på den oppfatning at avhengighet gjør den avhengige ute av stand til å avstå fra tobakksrøyking. Det andre hovedpremisset var at allmennheten (og Lund selv) ikke hadde tilstrekkelig informasjon om tobakkens skadevirkninger og dens avhengighetsskapende potensial på tidspunktet for hans røyke- debut, dvs. midten av 1950-tallet. Hovedtesen var med andre ord at han uforvarende var kommet inn i noe han ikke var i stand til å komme ut av igjen - altså fanget som en fisk i garnet.

Liknende oppfatninger av avhengighet har også vært fremsatt i forhold til andre avhengighetsskapende stoffer. Den såkalte sykdomsmodellen for alkoholisme, som opprinnelig ble formulert av Jellinek (1960), ble av mange fortolket på den samme måten. Alkoholikeren ble oppfattet som syk i den forstand at han eller hun hadde mistet kontrollen over sine egne handlinger. Begreper som «loss of control» og «inability to abstain» står sentralt i denne beskrivelsen av alkoholavhengighet. Disse forestillingene har bl.a. sine røtter i Jellineks kontakt med legmannsbevegelsen Anonyme Alkoholikere, men de går også lenger tilbake i tid. Selve sykdomsforståel- sen går trolig tilbake til den amerikanske legen Benjamin Rush, som var virksom på slutten av 1700- og begynnelsen av 1800-tallet (jf. Levine 1978). Rush gir bl.a. til beste følgende maleriske beskrivelse av hvor tvangsmessig den avhengiges handlinger er:

When strongly urged, by one of his friends, to leave off drinking [an habitual drunkard] said, «Were a keg of rum in one corner of a room, and were a cannon constantly discharging balls between me and it, I could not refrain from passing before that cannon, in order to get at the rum.» (Sitert etter Levine (1978:152)).

Rush legger her riktignok ordene i munnen på en alkoholavhengig, men synes selv å gå god for tolkningen.

Beslektede oppfatninger finner man også blant enkelte av samtidens forsvarere av sykdomsmodellen. Eksempelvis hevdet Mark Keller, mange- årig redaktør av det velrenommerte tidsskriftet Journal of Studies on Alcohol, for noen år siden:

Basert på et foredrag ved konferansen Tobakk Norge 2002, Soria Moria konferansesenter 25. februar 2002.

... an alcoholic cannot consistently choose whether he shall drink or not. There comes an occasion when he is powerless, when he cannot help drinking. For that is the essence or nature of a drug addiction (Keller 1972).

Et annet og nyere eksempel finner vi hos psykiateren Donald Goodwin:

The elaborate definition of alcohol dependence proposed by the American Psychiatric Association can be collapsed more or less to a single sentence: Alcoholism involves a compulsion to drink, causing damage to self and others (Goodwin 1991).

Denne typen bilder indikerer at man forestiller seg at ganske dramatiske krefter er i sving. Å hevde at individet er underlagt en indre tvang og således at individet er ute av stand til å velge annerledes enn det faktisk gjør, er i siste instans ensbetydende med at den avhengige ikke oppfattes som en fullverdig person. I sin ytterste konsekvens blir den avhengige derved redusert til en slags hjelpeløs tilskuer til sin egen kropps bevegelser: Man observerer at ens hånd løfter sigaretten til munnen, tenner den, og man registrerer at lungene inhalerer røyken, uten at man selv har noen egentlig delaktighet i det hele.

Slike oppfatninger er uholdbare, og det er flere grunner til det. Jeg skal i det følgende gå nærmere inn på noen av disse grunnene, og jeg skal videre gi en alternativ fortolkning av fenomenet avhengighet. Min grunnleggende tese vil være at den avhengige slett ikke er ute av stand til å velge, men at han eller hun står overfor en variant av valget mellom pest og kolera: Den avhengige slites mellom på den ene side en sterk appetitt for sitt stoff og de virkninger det gir, og på den annen side sterke grunner for å unnlate å konsumere det. Det er med andre ord snakk om ambivalens og sterke motivasjonskonflikter.

TVANGSHANDLING ELLER MOTIVASJONSKONFLIKT?

Grunnlaget for påstander om at den avhengige er ute av stand til å velge, og således til å handle annerledes enn han gjør, er dels at handlingene i sin konsekvens kan fortone seg som absurde i sin selvdestruktivitet, og dels den observasjon at den avhengige ofte gir uttrykk for troverdige intensjoner om å slutte, men likevel fortsetter. Jellinek (1960:41) gir et eksempel på det siste:

Recovered alcoholics in Alcoholics Anonymous speak of «loss of control» to denote that stage in the development of their drinking history when the ingestion of one alcoholic drink sets up a chain reaction so that they are unable to adhere to their intention to «have one or two drinks only» but continue to ingest more and more - often with quite some difficulty and disgust - contrary to their volition.

Denne beskrivelsen er grei nok, bortsett fra de siste fire ordene. Konklusjonen om at dette skjer mot personens vilje er uholdbar. Det foreligger intet grunnlag for å hevde at personen i handlingsøyeblikket gjør noe annet enn det han eller hun da vil, selv om personen ville noe helt annet en time tidligere.

Viljen er dynamisk - ikke statisk. vil jeg en ting, om en time vil jeg kanskje noe helt annet. Og ikke nok med det: Ofte er det slik at «jeg-nå» har planer eller intensjoner for hva «jeg-om-en-time» skal gjøre, eksempelvis sitte på kontoret for å forberede forelesningen jeg skal ha i morgen. Når timen er gått, kan det imidlertid likevel hende at jeg mener jeg bør gjøre noe helt annet. Jeg har med andre ord ombestemt meg.

Slike opplevelser har de fleste av oss til stadighet - avhengige som ikkeavhengige. Dette er naturligvis ikke noe tegn på at vi har mistet evnen til å velge. Det forteller oss bare at intensjoner og fremtidsplaner er én ting, handlingsvalg noe annet. Når røykeren går til sengs fast bestemt på ikke å røyke i morgen, for så likevel å tenne en sigarett neste dag, så tilsier ikke dette at han handler tvangsmessig og uten evne til å handle annerledes. Det forteller bare at han i handlingsøyeblikket mener noe annet enn han gjorde kvelden i forveien.

Mange stoffavhengige kan - i hvert fall i tale - gi uttrykk for at de ikke opplever seg selv som ansvarlige for egen atferd - eller som «herre i eget hus», for å bruke en metafor. Det bare «blir sånn», og skylden ligger ofte hos andre. Spørsmålet er da naturligvis om dette bare er en strategisk begrunnet talemåte eller om det ligger noe mer bak. Hvordan kan vi - rent empirisk - avgjøre om en persons atferd er en intensjonal handling som personen selv velger, eller om det er en tvangsmessig kroppsbevegelse - kanskje endog mot personens egen vilje? Angriper man dette spørsmålet fra en dyp filosofisk synsvinkel, er svaret formodentlig at vi ikke kan avgjøre dette med full sikkerhet - like lite som vi kan avgjøre om verden er deterministisk eller ei. Fra en mer pragmatisk synsvinkel finnes det imidlertid et kriterium.

Forestillingen om at en person velger sine handlinger innebærer at personen har flere handlingsalternativer, samt at han eller hun er fremtidsorientert og handler ut fra en intensjon. Personen antas å vurdere alternativene i lys av sine ønsker, for så å velge. Nøkkelen ligger i det at aktørens valg påvirkes av forventninger om fremtidige forhold. Vi kan derfor avgjøre om personen velger ved å observere hvorledes hans eller hennes valg endres når de fremtidige konsekvensene forandrer seg. La oss anta at vi observerer at en røyker vanligvis tenner en sigarett i en bestemt type situasjoner, men bare dersom en bestemt ubehagelig konsekvens ikke inntreffer - eksempelvis dersom han ikke har god grunn til å forvente sterke negative sanksjoner fra andre. Da kan vi trekke den slutning at vedkommende faktisk velger å tenne sigaretten, eller å la det være. De negative sanksjonene kommer etter handlingsvalget i tid og kan derfor ikke være årsaken til handlingsvalget. Kun forventningen om sanksjoner forelå da handlingen fant sted. Personens handling beror med andre ord på avveining av de positive opplevelser røykingen vil gi, mot de eventuelle negative konsekvenser personen må forvente. Når personen således faktisk lar være å utføre handlingen dersom den etterfølges av uønskede konsekvenser, mens han eller hun utfører handlingen når disse konsekvensene ikke er til stede, så har vi det grunnlag vi trenger for å si at personen faktisk velger.

Nå vet vi at både nikotinavhengige, alkoholavhengige og heroinavhengige faktisk er i stand til å avstå fra å konsumere sitt stoff når konsekvensene av ikke å avstå blir ubehagelige nok. Velkjente eksempler spenner over et vidt felt. Eksempelvis har vi den observasjon at storrøykere fra kulturer med religiøst begrunnede forbudsperioder faktisk synes å være i stand til å avstå under høytiden. Dernest har Lee Robins påvist at de fleste heroinavhengige Vietnam-veteraner faktisk sluttet å bruke heroin da de kom tilbake til USA (Robins 1974). Ingen vil vel i dag tro at en avhengig person faktisk vil bestå kanonkule-testen til Benjamin Rush. Noen vil nok være villige til å tåle ganske store negative opplevelser for å få det de ønsker, men enhver må antas å ha en smertegrense. De empiriske studier som foreligger, synes endog å indikere at smertegrensen ikke nødvendigvis er ekstremt høy, så lenge det er snakk om umiddelbare konsekvenser og ikke konsekvenser som ligger langt inn i fremtiden. (Tidsaspektet er viktig her. Kanskje er det riktig som enkelte har hevdet, at dersom bakrusen alltid hadde kommet før rusen, snarere enn omvendt, så

hadde kjemisk avhengighet ikke hadde vært noe stort samfunnsproblem. Jeg kommer tilbake til tidsaspektet litt senere.)

Den mest fruktbare måten å forstå avhengighet på er derfor som valg. Det er imidlertid ikke snakk om vanlige valg, men valg som er underlagt en sterk appetitt. Appetitten er vanligvis resultatet av en forutgående læringsprosess og nevroadaptasjoner. Avhengighetsskapende stoffer er nettopp kjennetegnet ved at konsum avler mer konsum - appetitten kommer så å si mens man konsumerer. Etter hvert melder også de negative konsekvensene seg - enten manifest, eller som en latent mulighet - og man får gode grunner til å redusere forbruket. Man har med andre ord gode grunner både for å konsumere og for å avstå. Utfallet er avhengig av disse motivenes relative styrke. Jo sterkere appetitten er, desto større negative konsekvenser skal til før man slutter eller reduserer forbruket. Poenget er imidlertid at enten utfallet blir det ene eller det andre, så gjør personen et valg. Man kan ikke med krav på troverdighet hevde at personen velger dersom utfallet blir at han eller hun slutter å bruke det avhengighetsskapende stoffet, men at personen ikke velger dersom utfallet blir det motsatte.

Det er liten grunn til å betvile at de avhengige på den ene side kan føle en svært sterk lyst til å konsumere sitt stoff og at ubehaget ved å la det være kan oppleves meget sterkt, samtidig som de også kan ha svært gode grunner for å la det være. For den som aldri har opplevd noe lignende, kan det utvilsomt være vanskelig å forstå hvor sterk appetitten kan være. Som Walt Whitman har formulert det:

None know - none can know, but they who have felt it - the burning, withering thirst for drink, which habit forms in the appetite of the wretched victim of intoxication (Whitman [1842] 1929:148).

Ikke desto mindre må man holde fast ved at det er sterk appetitt (ofte ledsaget av ambivalens og motivasjonskonflikt) snarere enn tvang vi står overfor - noe kanonkule-testen ganske sikkert ville bekrefte.

VALG, MOTIVASJON OG TID

La meg nå gå over til å gi en nærmere beskrivelse av den grunnleggende strukturen i de valg konsumenter av potensielt avhengighetsskapende stoffer står overfor og av de motivasjonskonflikter som oppstår.

Grunnen til at mange fristes til å konsumere slike stoffer er åpenbart at

personen mener seg å oppleve et høyere velferdsnivå med et visst forbruksnivå enn uten et slikt forbruk. Det er da snakk om det subjektive velferdsnivået individet opplever her og nå, alt tatt i betraktning. I den venstre delen av figur 1a er dette uttrykt ved at høyt forbruk - B - ligger på et høyere velferdsnivå enn lavt forbruk (eller avhold) - A. Forskjellen i velferdsnivå mellom de to alternativene er imidlertid ikke så veldig stor i denne fasen. Personen opplever med andre ord en viss «glede» ved å konsumere, men det er ikke «maktpåliggende» å gjøre det.

Nå har avhengighetsskapende stoffer som tidligere nevnt den egenskap at appetitten vokser etter hvert som man konsumerer. Etter en viss tid - uker, måneder, år, avhengig av hvilket stoff det er snakk om - må man ha mer av stoffet for å bli tilfreds. Det velferdsnivået personen opplever på sitt tidligere forbruksnivå er blitt mindre. Toleranseutvikling er én av de underliggende mekanismene for dette. Det er imidlertid også andre mekanismer i virksomhet. Ulike typer av uheldige bivirkninger - både somatiske, psykiske og sosiale - begynner å gjøre seg gjeldende. Også dette fører til at velferdsnivået synker.

FIGUR 1A.Individets subjektive velferdsnivå på ulike forbruksnivåer tidlig i konsumkarrieren (venstre), og i en senere fase der avhengighet har inntruffet

Situasjonen er nå som beskrevet i det høyre diagrammet i figur 1a. For storkonsumenten har velferdsnivået sunket fra stor B til liten b. Samtidig er det også større forskjell mellom de velferdsnivåene personen opplever ved henholdsvis høyt og lavt konsum (eller konsum og avhold, som jeg heretter for korthets skyld vil kalle alternativene). Det blir vanskeligere å velge avhold, fordi avhold nå representerer en atskillig større nedgang i velferdsnivå (fra liten b til liten a i figur 1a) enn det gjorde den gang personen var i den eksperimentelle fasen (fra stor B til stor A). Abstinensproblemer er én viktig grunn til denne endringen, men ikke den eneste.

Veien ut av en avhengighetstilstand vil derfor vanligvis være kjennetegnet ved at man må ta ett skritt tilbake før man kan ta to skritt frem. Dette er antydet i figur 1b. For den avhengige går veien fra høyt forbruk (dvs. tilstanden lille b) til et liv som ikke-avhengig moderat-konsument eller avholdende (tilstand store A) via tilstanden som avhengig og abstinent (tilstand lille a). Ubehaget ved sistnevnte tilstand behøver som nevnt ikke

FIGUR 1B.Konsekvenser for individets subjektive velferdsnivå av ulike hand- lingsvalg. 1 : Konsekvens av langvarig høyt forbruk (utvikling av avhengighet).: Konsekvens av langvarig høyt forbruk (utvikling av avhengighet). 2 : Umiddelbar konsekvens av å slutte (eller redusere forbruket) etter at avhen-: Umiddelbar konsekvens av å slutte (eller redusere forbruket) etter at avhen- gighet har inntruffet. 3 : Langsiktig konsekvens av å slutte: Langsiktig konsekvens av å slutte

bare å være knyttet til abstinenssymptomer - det kan også være ubehaget ved å bryte med en livsstil og en identitet. Slike brudd kan i noen tilfeller være mer smertefulle enn de rent kroppslige abstinenssymptomene.

Dersom personen skal lykkes i forsøket på å slutte, er det nødvendig at han eller hun tillegger den langsiktige forbedringen av sin livssituasjon tilstrekkelig vekt. Personen må med andre ord i tilstrekkelig grad være motivert av fremtidige forbedringer. Grad av fremtidsorientering vil altså kunne være avgjørende for om en avhengig kommer ut av sin avhengighet.

Hvorvidt en konsument vil begi seg inn i en forbrukskarriere som på et eller annet tidspunkt kan lede til avhengighet, vil for det første være avhengig av om han eller hun kjenner de langsiktige negative konsekvensene, og for det andre i hvilken grad vedkommende er motivert av slike langsiktige konsekvenser. Kunnskap er som kjent ikke alltid ensbetydende med motivasjon. Mange vil være informert om faren for avhengighet, toleranseutvikling og langsiktige negative konsekvenser, men dette er likevel ikke nok til å forhindre at de velger et høyt forbruksnivå. Jo mindre vekt en person legger på de fjerne (og kanskje også usikre) negative virkningene, dvs. jo mindre motivert vedkommende er av fremtidige konsekvenser, desto større er sjansen for at personen vil velge store B fremfor store A, og følgelig i det lange løp vil ende opp i tilstand liten b i figuren.

Grad av fremtidsorientering er med andre ord viktig både i innledningen og avslutningen av en avhengighetstilstand. Den som bare i liten grad er motivert av fremtidige konsekvenser, har høyere risiko for å ende opp i en avhengighetstilstand. Dessverre er det også slik at disse personene mangler det som er nødvendig for å komme ut av den igjen - nemlig sterk fremtidsorientering.

I nytteteori, som blant annet ligger til grunn for moderne mikroøkonomisk teori, beskriver man personers fremtidsorientering ved hjelp av såkalte diskonteringsfunksjoner. Diskonteringsfunksjonen beskriver hvilken motivasjonsstyrke fremtidige belønninger har for et individ, avhengig av hvor langt inn i fremtiden de ligger. La oss eksempelvis tenke oss en belønning på 1000 kroner. Hvilken verdi har en slik belønning for en gitt person dersom han eller hun må vente en uke før den utbetales? Hva hvis personen må vente en måned, et år, eller fem år osv.? Diskonteringsfunksjonen gir en beskrivelse av disse subjektive verdisettingene og følgelig også av personens fremtidsorientering.

Noen individer har liten evne til utsatt behovstilfredsstillelse; de lever i nuet og neddiskonterer fremtidige belønninger ganske sterkt. Konsekvenser som ligger langt inn i fremtiden har liten motivasjonsstyrke for slike personer. Hvis de må velge mellom en mindre belønning A i nær fremtid, eller en større belønning B på et senere tidspunkt, vil de velge den først- nevnte. Dette er illustrert i det venstre diagrammet i figur 2. Her representerer søylene de to belønningene, og søylenes høyde svarer til deres subjektive verdi for personen. Den horisontale aksen er en tidsskala som viser når de to belønningene blir tilgjengelige. På ulike forutgående tidspunkter vil de to belønningene ha en neddiskontert, subjektiv verdi som er antydet ved kurver. På tidspunktet T2 må personen velge: den lille belønningen A med en gang, eller vente på den større belønningen B? Siden den personen som er representert i det venstre diagrammet neddiskonterer fremtiden ganske sterkt, er den subjektivt neddiskonterte verdien av B mindre enn den umiddelbare verdien av A, og personen vil velge den umiddelbare belønningen.

FIGUR 2.Eksponensiell neddiskontering av fremtidige forhold. Søylene repre- senterer henholdsvis en mindre, tidlig belønning (A) og en større, senere beløn- ning (B). Kurvene angir den subjektive verdien av belønningene på ulike forut- gående tidspunkter. Venstre figur representerer en person som neddiskonterer fremtidige belønninger sterkt, mens høyre figur representerer en person med svakere diskontering av fremtiden

En person med lengre tidshorisont og større grad av tålmodighet vil i mindre grad neddiskontere fremtidige forhold. En slik person er representert i det høyre diagrammet. For denne personen vil den subjektivt neddiskonterte verdien av den store belønningen B være større enn den umiddelbare verdien A på tidspunktet T2, og denne personen vil derfor velge å vente på den store belønningen.

I disse eksemplene er det snakk om å velge mellom to positive belønninger. Tankegangen blir imidlertid helt parallell dersom valget står mellom på den ene side det å avstå fra en handling (eksempelvis å røyke), og på den annen side å utføre en handling som gir en kortsiktig belønning (A), etterfulgt av en senere «straff» eller negativ opplevelse (B). Valget vil også da være avhengig av hvor sterkt personen neddiskonterer den fremtidige «straffen».

At individer kan være ganske forskjellige med hensyn til neddiskontering av fremtiden, er velkjent. Det er etter hvert også dokumentert i empiriske studier at slike forskjeller er av betydning i forhold til bruk av avhengighetsskapende stoffer. Ikke overraskende viser det seg at storkonsumenter og misbrukere gjennomgående er mindre motivert av fremtidige konsekvenser enn de som ikke kommer opp i denne typen problemer (jfr. Vuchinich & Simpson 1998; Bretteville-Jensen 1999). Det er også veldokumentert at unge mennesker er mindre motivert av fremtidige konsekvenser enn middelaldrende mennesker. Unge mennesker står derfor også i større fare for å begi seg ut på en ferd som vil kunne ende med avhengighet.

FRISTELSER, AMBIVALENS OG VILJESVAKHET

Kurvene i figur 2 er såkalte eksponensielle diskonteringskurver. De beskriver individer som er konsistente i sine vurderinger til enhver tid. På alle tidspunkter forut for valgtidspunktet T2, eksempelvis på tidspunkt T1, mener disse konsistente individene det samme som de gjør på valgtidspunktet. For den utålmodige ligger verdikurven for den lille belønningen A alltid over kurven for den store belønningen B, og dette betyr at personen hele tiden mener at det ikke er bryet verd å vente på den store belønningen. For den tålmodige er det omvendt, og denne personen mener følgelig at det faktisk er bryet verd å vente.

Nå er imidlertid den virkelige verden mer komplisert enn som så. Mennesker lever ofte ikke opp til dette rasjonalitetsidealet. Det finnes en bety-

delig eksperimentell litteratur som viser at mennesker (og dyr) tvert om har en sterk tilbøyelighet til å neddiskontere fremtidige begivenheter (både belønning og straff) på en ikke-konsistent måte. Dette kalles ofte hyperbolsk diskontering (Ainslie 1992) og er eksemplifisert i figur 3. Til forskjell fra figur 2 ser vi her at diskonteringskurvene krysser hverandre, nemlig på tidspunkt T*. Dette betyr følgende: På valgtidspunktet og kort tid før dette tidspunktet (nærmere bestemt i tidsintervallet T* til T2) er personen mest tiltrukket av den nære, mindre belønningen A. Forut for tidspunktet T*, eksempelvis på tidspunkt T1, ligger imidlertid verdikurven for den sene, store belønningen B høyere enn verdikurven for A. På alle tidspunkter forut for T* er med andre ord personen mest innstilt på å vente på den sene, store belønningen B. Figuren illustrerer med andre ord et velkjent fenomen - nemlig viljesvakhet og det å gi etter for fristelser.

En enkelt eksempel på dette fenomenet er følgende: Du gir et barn et valg. Enten én sjokolade om syv dager eller to sjokolader om åtte dager. Barnet er da på tidspunkt T1 i figur 3, alternativene ligger langt frem i tid, og de fleste vil velge to sjokolader om åtte dager. Syv dager senere (barnet er da på tidspunkt T2) er imidlertid dette blitt til følgende valg: Én sjokolade nå - med én gang - eller to i morgen. Mange barn vil da gi etter for fristelsen til å ta én med en gang.

FIGUR 3.Hyperbolsk (eller dynamisk inkonsistent) neddiskontering av fremti- dige forhold. Kryssende kurver betyr at personen ombestemmer seg

Dette gjelder imidlertid ikke bare for barn og sjokolader. Det synes tvert om å være et ganske utbredt fenomen (Mazur 1987; Ainslie 1992): Når belønningen er svært nær, vil det umiddelbart tilgjengelige plutselig fremstå som mer attraktivt enn det opprinnelig var, og man unnlater å følge den opprinnelige planen om å vente på det større godet.

Også her blir forholdet helt analogt dersom valget i stedet gjelder det å avstå fra noe - eksempelvis en sigarett - eller å konsumere den, for så å oppleve noe ubehagelig på et senere tidspunkt: Sett på avstand synes man ikke gleden ved sigaretten oppveier de negative konsekvensene, men neste dag er fristelsen rykket nærmere, og man mener plutselig det motsatte av hva man gjorde kvelden før. Den gode intensjon går bokstavelig talt opp i røyk.

Eksistensen av denne typen inkonsistenser i menneskers måte å forholde seg til fremtiden på, kaster nytt lys over det fenomenet jeg nevnte innledningsvis, nemlig at den avhengige handler annerledes i det avgjø- rende øyeblikket enn han eller hun opprinnelig hadde planlagt. Jeg har allerede nevnt at dette ikke er noe tegn på at den avhengige mangler evnen til å velge. Vi ser nå at fenomenet faktisk har sine røtter i en temmelig vanlig defekt: Defekten gjenfinnes ikke bare blant avhengige, men i større eller mindre grad hos mennesker i sin alminnelighet. (Dessuten gjenfinnes det samme hos mange dyrearter.) Det ser med andre ord ut til at vi alle er utstyrt fra naturens side med en tilbøyelighet til å gi etter for fristelser.

Men historien stopper ikke her. Selv om vi har en naturlig tilbøyelighet til å gi etter for fristelser under visse omstendigheter, kan vi likevel lære oss å mestre dette problemet. Drivkraften vil være innsikt og anger. Når vi i utgangspunktet hadde planlagt å vente på den store belønningen, men så faller for fristelsen til å ta den lille i stedet, vil vi vanligvis oppleve anger etterpå. Vi har fått en mindre belønning enn vi kunne ha fått hvis vi hadde holdt fast ved den opprinnelige planen, og denne erkjennelsen kan tjene som motivasjonsgrunnlag i fremtiden. Når vi har erfart et antall ganger at vi har en tilbøyelighet til å gi etter for en bestemt fristelse og har angret dette i ettertid, vil vi forsøke å forhindre at dette gjentar seg igjen. Noen vil eksempelvis sørge for at det ikke er sigaretter i huset, for således å hindre at det blir for lett å gi etter for en røykeimpuls. Andre kan velge mer drastiske teknikker. Eksempelvis forteller økonomen Thomas Schelling (1999) følgende historie: En lege hadde utviklet et misbruksproblem og hadde vært igjennom en lang rekke avvenninger med etterfølgende til-

bakefall. Etter siste behandlingsopphold deponerte han et brev ved behandlingsinstitusjonen hvor han jevnlig leverte urinprøver, med beskjed om at brevet skulle sendes adressaten dersom en prøve var positiv, eller hvis han uteble fra prøvetaking uten gyldig grunn. Brevet var adressert til helsemyndighetene og inneholdt opplysninger som ville føre til at han mistet sin legelisens.

Dette er bare ett eksempel på de mange forskjellige typer strategier mennesker bruker for å forsøke å forhindre at de gir etter for fristelser. Det finnes en rekke dokumentert i litteraturen. En særlig interessant analyse av disse fenomenene, både i sin alminnelighet og i forhold til fenomenet avhengighet, finner man hos George Ainslie (1992; 2001). Ainslie viser bl.a. hvorledes begrepet viljestyrke kan defineres som evnen til å kontrollere de kortsiktige motiver ved hjelp av mer langsiktige motiver, og han analyserer de sekundære problemer dette i sin tur kan lede til.

KONKLUSJON

For å konkludere er altså min grunnleggende tese at avhengighet må forstås som en motivasjonskonflikt der en sterk appetitt står mot sterke grunner for å avstå. Appetitten er et resultat av læring og nevroadaptasjoner, mens de sterke grunnene til å avstå vanligvis er knyttet til konsumets negative langtidsvirkninger. Denne konflikten er dynamisk - den relative styrken av pro et contra-motivene varierer over tid, bl.a. på grunn av den omtalte hyperbolske diskonteringen av fremtiden, men også pga. andre former for instabilitet (jf. Skog 1997). Nettopp derfor vil avhengighet være kjennetegnet ved forsøk på å slutte, etterfulgt av sprekk og nye forsøk på å slutte.

Mange avhengige fortsetter å konsumere sitt stoff, enten det nå er nikotin, alkohol eller heroin, på tross av store skadevirkninger eller betydelig risiko for slike skadevirkninger. På den utenforstående kan dette kanskje virke absurd. I noen tilfeller kan slike valg være et resultat av selvbedrag, idet den avhengige ikke erkjenner at dette faktisk er konsekvenser av eget misbruk. Den sterke appetitten underminerer derved argumentene mot fortsatt konsum, ved å forvrenge virkelighetsoppfatningen. I andre tilfeller kan personen erkjenne livets realiteter og mene at det er stor sannsynlighet for at eksempelvis røykingen vil lede til sykdom og tidlig død. Likevel er han eller hun ikke tilstrekkelig motivert av dette. Dette vil særlig gjelde dem som neddiskonterer fremtiden sterkt, eller som ikke lar seg

avskrekke av høy risiko. Imidlertid gir ikke disse tilsynelatende «absurde» valgene oss grunnlag for å trekke den slutning at personene er ute av stand til å velge. Det gir oss bare grunnlag for å si at appetitten åpenbart er sterkere enn motargumentene for disse personene.

La meg avslutningsvis si noen ord om avhengighet og sykdom. Mange vil mene at sterk grad av avhengighet bør oppfattes som en sykdom, eksempelvis av sosial- og helsepolitiske grunner. Man kan da reise spørs- målet om et slikt syn er uforenlig med oppfatningen av avhengighet som frie valg under sterk motivasjonskonflikt. Hvis man med sykdom mener at atferden må være «ufrivillig», blir svaret åpenbart ja. Men da må man i så fall også mene at personen er en passiv tilskuer til sin egen kropps bevegelser, og man må på samme måte som Benjamin Rush tro at avhengige personer faktisk vil bestå kanonkule-testen.

Imidlertid finnes det også en annen måte å oppfatte dette spørsmålet på (jf. Skog 2000). Grunnen til at den avhengige handler som han eller hun gjør, er den sterke appetitten - en appetitt som vanligvis er ledsaget av sterk motivasjonskonflikt. Appetitten er ikke noe personen selv har valgt, og det er heller ikke noe personen kan velge bort. Den er riktignok i noen grad et resultat av valg personen tidligere har gjort, men når den først eksisterer, kan ikke personen bare bestemme seg for at den ikke er der. (Dersom jeg liker å skrive, kan jeg ikke bare bestemme meg for at jeg ikke liker det. Jeg kan bare bestemme meg for ikke å skrive - og da sannsynligvis til prisen av stor frustrasjon.) Dersom man ønsker å opprettholde en sykdomsterminologi, er det derfor nærliggende å si at det er den sterke appetitten som gir fenomenet sykdomskarakter. Men det at man har en sterk appetitt for noe, er ikke ensbetydende med at man følge denne appetitten - man gjør fortsatt et valg.

I den tidligere omtalte Robert Lund-saken var påstanden som nevnt at han ikke kunne velge annerledes. Det er en påstand om et faktisk saksforhold - ikke en normativ påstand. Den er neppe holdbar. På den annen side kunne man fra saksøkers side i stedet ha fremsatt en normativ påstand uten å komme opp i de omtalte problemene. Man kunne for det første hevdet at for enkelte sterkt avhengige er det å avstå forbundet med svært stort problemer, eksempelvis fysisk ubehag, uro og konsentrasjonsproblemer. Dette er fortsatt en påstand om et faktisk saksforhold, og den kan sannsynliggjøres. Dernest kan man hevde at for enkelte avhengige kan disse problemene bli så store at man ikke med rimelighet kan kreve dette

av dem. Dette er imidlertid ikke en påstand om rent faktiske saksforhold. Utsagnet er tvert imot en normativ påstand - en påstand om hva man med rimelighet kan kreve av mennesker, og da er man ved sakens juridiske kjerne. Hvor stort ubehag eller smerte kan vi med rimelighet forvente at mennesker skal utsette seg selv for? Kanskje ville rettens svar fortsatt ha vært det samme som det faktisk ble ved domsavsigelsen i denne saken. Likevel kan det synes litt mindre opplagt at dette ville blitt utfallet. Men med den strategi man faktisk valgte i denne saken, synes det i hvert fall klart at utfallet ikke kunne bli noe annet enn det faktisk ble.

Referanser

AINSLIE, GEORGE (1992), Picoeconomics. Cambridge: Cambridge University Press.

AINSLIE, GEORGE (2001), Breakdown of Will. Cambridge: Cambridge University Press.

BRETTEVILLE-JENSEN, ANNE LINE (1999), «ADDICTION AND DISCOUNTING», JOURNAL OF HEALTH ECONOMICS 18:393-407.

GOODWIN, DONALD W. (1991), «The etiology of alcoholism». I: Pittman, D.J. & H.R. White, Society, Culture, and Drinking Patterns Reexamined. New Brunswick, NJ: Rutgers Center of Alcohol Studies (pp. 598-608).JELLINEK, E.M. (1960), The Disease Concept of Alcoholism. New Brunswick, NJ: Hillhouse Press.

KELLER, MARK (1972), «On the loss-of-control phenomenon in alcoholism», British Jour- nal of Addiction 67:153-166.

LEVINE, HARRY (1978), «The discovery of addiction», Journal of Studies on Alcohol 39:143-174.MAZUR, JAMES E. (1987), «An adjusting procedure for studying delayed reinforcement». I: Commons, M.L., J.E. Mazur, J.A. Nevin & H. Rachlin (red.), Quantitative Analyses of Behavior V: The Effect of Delay and of Intervening Events on Reinforcement Value. Hillsdale, NJ: Erlbaum (pp. 55-73).

ROBINS, LEE N. (1974), Vietnam drug users returns. Washington: Executive Office of the President.

SCHELLING, THOMAS (1999), «Epilogue: Rationally coping with lapses from rationality». I: Elster, Jon & Ole-Jørgen Skog (red.), Getting Hooked: Rationality and Addiction. Cambridge: Cambridge University Press (pp. 265-284).

SKOG, OLE-JØRGEN (1997), «The strength of weak will», Rationality and Society 9:245-271.SKOG, OLE-JØRGEN (2000), «ADDICT'S CHOICE», ADDICTION 95:1309-1314.

VUCHINICH, RUDI E. & CATHY A. SIMPSON (1998), «Hyperbolic temporal discounting in social drinkers and problem drinkers», Experimental and Clinical Psychopharmaco- logy 6:292-305.

WHITMAN, WALT ([1842] 1929), Franklin Evans or the Inebriate. NY: Random House.