Etableringen av Undersøkelseskommisjonen for helse og omsorgsektoren

Initiativfasen: brukerinitiativ og politisk uenighet

Sommeren 2010 fremmet stortingsrepresentantene Bent Høie (H), Sonja Irene Sjøli (H) og Laila Dåvøy (KrF) et forslag om opprettelse av Statens havarikommisjon for helsesektoren etter et stort engasjement fra «Pårørendegruppen – unaturlige dødsfall i norske sykehus». Dette forslaget ble nedstemt i Stortinget i 2011 med henvisning til at disse oppgavene allerede var ivaretatt av Statens helsetilsyn. Forslaget kom opp igjen i forbindelse med Stortingets behandling av Stoltenberg-regjeringens stortingsmelding God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Høyre, Fremskrittspartiet og Kristelig Folkepartis forslag om opprettelse av en permanent undersøkelseskommisjon for helsetjenesten etter modell fra Statens havarikommisjon for transport ble nedstemt av Arbeiderpartiet, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti med 52 mot 46 stemmer.

I tråd med stortingsmeldingen oppnevnte derimot Stoltenberg-regjeringen et ekspertutvalg for å utrede samfunnets håndtering av pasientsikkerhet. Utvalget ble ledet av lege og professor i rettsvitenskap Aslak Syse og hadde 19 medlemmer, alle med erfaring fra offentlig forvaltning, helse og/eller jus. En slik sterk prioritering av faglig kompetanse i utvalgets sammensetning må nødvendigvis kunne ses i sammenheng med de tunge faglige problemstillinger som skulle utredes.

Etter valget høsten 2013 overtok Erna Solbergs regjering, og Bent Høie ble helse- og omsorgsminister. I regjeringserklæringen var havarikommisjonen for helsesektoren nok en gang tema, og regjeringen fastslo ettertrykkelig at de ville etablere en permanent uavhengig undersøkelseskommisjon for uønskede hendelser i helsesektoren. Syse-utvalgets mandat ble også utvidet og dets sammensetning endret. Utvalget ble redusert til 15 medlemmer, men var fortsatt dominert av eksperter innen helse og jus. En markant endring i sammensetningen var at den tidligere lederen for Statens havarikommisjon for transport ble medlem i utvalget. Utvalget ble videre bedt om å vurdere hensiktsmessigheten til en egen undersøkelseskommisjon for helsesektoren, og det juridiske og organisatoriske grunnlaget skulle utredes og foreslås.

Utredningsfasen: sterk faglig motstand fra ekspertutvalget

Det er vanlig prosedyre at et ekspertutvalg avgir sin utredning og kommer med sine faglige tilrådninger før regjeringen fatter sine vedtak. Til tross for forsikringer fra politisk ledelse om at ingen konklusjoner skulle gjøres før utvalgets arbeid var ferdigstilt, slo Bent Høie fast i et intervju med Aftenposten juni 2014 at en undersøkelseskommisjon ville komme – helt uavhengig av hvor hensiktsmessig Syse-utvalget skulle vurdere den til å være. Syse reagerte kraftig på statsrådens konklusjoner midt under utvalgsarbeidet og så det som meningsløst å lede dette videre etter Høies ubetingede garantier for en undersøkelseskommisjon. Syse trakk seg følgelig fra vervet, og medlem av utvalget, fylkeslege Helga Arianson, overtok som leder i august samme år.

UKOM ble etablert etter sterkt politisk press, og mot faglige råd. Her er helseminister Bent Høie under åpningen av etaten våren 2019. Foto: UKOM.

Utvalget avga sin innstilling i november 2015.⁴NOU 2015: 11 Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene. Et stort flertall i utvalget, 10 av 14 medlemmer inkludert utvalgets leder, tilrådde ikke etableringen av en undersøkelseskommisjon. Utvalgets flertall argumenterte for at merverdien av en slik kommisjon var liten, og at eksisterende ordninger heller burde styrkes, slik som Statens helsetilsyn.

Høringsfasen: massiv faglig motstand

I tråd med etablert prosedyre ble ekspertutredningen sendt på høring. Ekspertutvalgets arbeid ble oppfattet til å være grundig og tillitsfullt blant høringsinstansene, uavhengig av deres standpunkt i saken. Det store flertallet av høringsinnspillene som adresserte spørsmålet om etablering, 45 av 53, støttet kommisjonens flertall og frarådde etablering av en undersøkelseskommisjon. Høies egen fagetat Helsedirektoratet var mot etableringen av UKOM, og heller ingen tilsynsmyndigheter eller andre statlige organ var for en slik kommisjon, inkludert helseforetak og fylkesmenn. Det ble i likhet med utvalgets flertall argumentert for at en styrking av Statens helsetilsyn var et bedre alternativ enn etableringen av en ny kommisjon. Det ble stilt spørsmål ved om det ville være en fornuftig ressursbruk å opprette nok en instans for oppfølging av feil og uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Blant høringsinstanser som gikk inn for etablering av en kommisjon, var Stavanger kommune, Institutt for helsefag ved Universitetet i Stavanger og Pårørendegruppen. For disse framstod ikke bare etablering av en ny undersøkelseskommisjon som en bedre løsning sammenlignet med en styrking av Statens helsetilsyn, det var selve løsningen på alt Helsetilsynet ikke maktet å klare. I særlig grad ble det vektlagt at Helsetilsynets manglende uavhengighet til helsetjenesten var sterkt til hinder for å avdekke gode læringsmoment fra tilsynssaker. Helsetilsynets sanksjonerende myndighet ble også oppfattet til å vanskeliggjøre åpenhet fra aktører involvert i uønskede hendelser, mens en ny uavhengig undersøkelseskommisjon uten myndighet til å sanksjonere ble sett som løsningen på dette.

Vedtaksfasen: Regjeringen bestemmer, Stortinget vedtar

Avgjørelsen i saken var allerede tatt av den politiske ledelsen, som så bort fra flertallet i ekspertutredningen og motstanden i høringsrunden. Den politiske bestillingen var klar, og spørsmålet om etablering var allerede politisk besvart; det skulle etableres en undersøkelseskommisjon, uavhengig den store motstanden fra høringsrunden og de faglige innvendingene fra utvalgets flertall. En selvstendig faglig vurdering av ekspertutvalgets tilrådinger og innspill fra høringsrunden ble heller ikke gjort av departementet. I februar 2017 fremmet dermed Helse- og omsorgsdepartementet lovforslaget om en undersøkelseskommisjon for helsesektoren, organisert som en uavhengig frittstående instans, bredt sammensatt med personell med helsefaglig bakgrunn og med kompetanse på granskningsmetodikk.

Lovforslaget ble behandlet i helse- og omsorgskomiteen på Stortinget. Komiteen avholdt en åpen høring om lovforslaget, hvor tre aktører var invitert til å delta. Alle tre aktørene hadde allerede tilkjennegitt sitt synspunkt i høringsrunden etter ekspertutvalgets utredning og var alle for opprettelsen av en undersøkelseskommisjon. Ingen faginstanser som var mot etableringen av kommisjonen, deltok i høringen.

Komiteens flertall, bestående av Høyre, Fremskrittspartiet, Venstre og Kristelig Folkeparti, anbefalte Stortinget å vedta lovforslaget. Mindretallet, Arbeiderpartiet og Senterpartiet, støttet ekspertutvalgets tilrådning. Endelig vedtak ble fattet i Stortinget 1. juni 2017 med 58 mot 36 stemmer. Mindretallet bestod av Arbeiderpartiet, Senterpartiet og en representant fra Høyre. Sosialistisk Venstreparti og Miljøpartiet De Grønne stemte sammen med regjeringspartiene.

Lokaliseringen av UKOM var ikke gjenstand for åpen debatt før etter Stortingets vedtak, og debatten kan i det hele hevdes å ha vært bort imot fraværende. Imidlertid kan det i denne saken spores en Stavanger-koalisjon. Helse- og omsorgsminister Bent Høie er fra Stavanger og ivret etter en etablering av UKOM både i opposisjon og i posisjon. Et av medlemmene i ekspertutvalget som representerte mindretallet, var fra Universitetet i Stavanger. Stavanger kommune var for opprettelsen i høringsrunden, og Universitetet i Stavanger deltok i Stortingets høring om saken. Etter påtrykk fra Stavanger-ordfører Cathrine Sagen Helgø (H), stortingsrepresentant Sveinung Stensland (H) fra Rogaland og rektor ved Universitetet i Stavanger vedtok regjeringen å legge UKOM til Stavanger med opprettelse fra 1.1.2019.

Politikk, fagstyre og interessehevding

Ett enkelt svar på hvorfor UKOM ble etablert, var at Bent Høie ønsket det, og etter hvert også hadde makt til å bestemme det. Mulighetsvinduet som regjeringsskiftet høsten 2013 gav, var en forutsetning for at han lykkes i så måte. Sundvollen-erklæringen til regjeringen Solberg fastslo at regjeringen ønsket seg en undersøkelseskommisjon, og Bent Høie ble statsråd i Helse- og omsorgsdepartementet. Midt under ekspertutvalgets arbeid fastslo Høie at en kommisjon ville bli etablert uansett hvor hensiktsmessig ekspertutredningen ville vurdere den til å være, noe som førte til at utvalgets leder Aslak Syse trakk seg i protest. På tross av regjeringen og statsrådens ønske, et utvidet mandat hvor en undersøkelseskommisjon eksplisitt skulle vurderes, og utskifting av enkelte medlemmer konkluderte flertallet i ekspertutvalget likevel med at det ikke burde etableres en undersøkelseskommisjon. Det var et ønske fra statsråden å politisere utvalgets arbeid, men ekspertutvalget sto fast på sine faglige vurderinger og tilrådninger. Dette til tross for tydelige politiske signaler om et annet ønsket utfall.

Høringsrunden forsterket de faglige rådene fra ekspertutvalget. Et stort flertall av høringsinstansene støttet forslaget om ikke å opprette UKOM. Heller ingen statlige myndigheter eller tilsynsorgan var for opprettelsen av undersøkelseskommisjonen. Høringsrunden fikk, grunnet Høies garantier om etablering, imidlertid først og fremst en symbolsk betydning. Den politiske avgjørelsen var allerede tatt, og innvendingene i høringsrunden ble ignorert i regjeringens lovproposisjon og i etterfølgende høringsrunder.

De faglige rådene ble nøytralisert gjennom en høring som gav beslutningsprosessen legitimitet, og departementet foretok seg ingen selvstendig faglig vurdering ettersom den politiske bestillingen allerede var klar. I den politiske behandlingen i Stortinget hadde høringen en klar slagside mot de uttalte tilhengere av etablering av UKOM. De inviterte høringsdeltakerne representerte ulike brukerinteresser og hadde allerede tilkjennegitt sitt ønske om etablering av en kommisjon.

Komiteflertallet på Stortinget viste til høringsinstansenes «brede støtte til den foreslåtte loven» og derigjennom til etablering av UKOM. Flertallet i komiteen hoppet dermed bukk over at ekspertutvalget og høringsuttalelsene fra faglige organ var mot etablering av undersøkelseskommisjonen. De faglige rådene ble ignorert ved at de politiske organene la større vekt på brukerinteresser og interesseorganisasjoner enn på ekspertråd. Ekspertene anbefalte en styrking av Statens helsetilsyn og eksisterende ordninger, mens mindretallet, bestående av blant annet Pårørendegruppen, ønsket en ny kommisjon uten tette bindinger til helse- og omsorgssektoren.

Prosessen og utfallet i denne saken kan forstås som en kombinasjon av et hierarkisk perspektiv, et forhandlingsperspektiv og et kulturperspektiv. Hierarkiet var tydelig gjennom statsråd Høies sentrale rolle og gjennom embetsverket i departementets lojalitet overfor statsrådens ønsker. Forhandlinger spiller også en rolle for eksempel mellom brukerrepresentanter og regjeringspartiene og mellom regjeringspartiene og dets støttespillere i Stortinget. Kulturperspektivet kan bidra til å forstå de etablerte faginstansene og helseprofesjonene motstand mot politikernes ønske om nytt tilsynsorgan som ikke var godt faglig begrunnet.

Mye makt og lite innsikt?

Denne saken illustrerer spenningen mellom politisk styre og ekspertstyre og viser at under gitte forutsetninger kan politisk styre trumfe fagstyre. En kunnskapsbasert politikkutforming forutsetter imidlertid ikke bare at politikerne vet hva de vil og har makt til å gjennomføre sine politiske mål. Det forutsetter også at de har en god mål-middel-forståelse, og innsikt i sammenhengen mellom de politiske målene og de virkemidler som vedtas for å nå disse målene. I denne saken kan det tyde på at ekspertenes rolle i stor grad har vært begrenset til å levere på politisk definerte mål, og at man har å gjøre med politikere med mye makt, men med lite innsikt i konsekvensene av sine egne beslutninger. På tross av ekspertenes svært samstemte anbefalinger av hvilke løsninger som var mest hensiktsmessige, valgte den politiske ledelsen å ignorere de faglige rådene om ikke å opprette en egen undersøkelseskommisjon for helsesektoren.

Et argument for opprettelse var muligheten til i tillegg å kunne undersøke tilsynsmyndighetene, men også her vil det i utgangspunktet være opp til tilsynsmyndighetene hvilken tyngde de ilegger undersøkelseskommisjonens funn. Betydningen av en instans uten myndighet til å sanksjonere er kanskje et riktig grep for å få tilgang på relevant informasjon fra involverte aktører, som argumentert for av mindretallet i høringsrunden, men mangelen på ris bak speilet kan også tenkes å være hemmende for den endring som ønskes. Dersom denne påståtte ukulturen i helsesektoren er et så gjennomgripende problem som det blir framholdt av enkelte aktører, vil også institusjonaliserte oppfatninger og forestillinger om stiavhengighet stå i veien for en frivillig og hurtig endring. Hvilke konsekvenser dette får for pasientsikkerheten, gjenstår å se.

Makt, ritual og tillit

Spenningen mellom fagstyre og politisk styre er velkjent i det norske styringsverket. Doktrinen om kunnskapsbasert politikkutforming har i den senere tid dessuten gitt fagstyre mer vind i seglene, og det er allment akseptert at ansvarlige politikere søker til fagekspertisen før endelige beslutninger tas. Det er likevel ikke uvanlig at politisk styring kan trumfe faglige råd.

Sett i et demokratisk lys er det kanskje både ønskelig og riktig at det er de folkevalgte som til syvende og sist fatter en beslutning i saker av stor samfunnsmessig betydning. Politikerne har da også langt flere hensyn som skal avveies, enn hva et ekspertutvalg med et definert og avgrenset mandat har. Det som derimot er mer uvanlig og uventet, er at den politiske avgjørelsen blir tatt før faglige råd i det hele tatt er gitt. I koronakrisen høstet regjeringen kritikk for å overkjøre faginstansenes smittevernråd i forbindelse med nedstengning av landets skoler, men Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratets råd var i det minste kjent for regjeringen før en vedtok å stenge ned alle landets skoler. Dette var som vist ikke tilfellet i saken om UKOM. En slik praksis kan tenkes å undergrave forutsetningen om at politiske beslutninger skal bygge på et faglig og vitenskapelig grunnlag.

Sett i lys av hva som her er avdekket, kan det også stilles spørsmål ved politikernes bruk av både ekspertutvalg og høringsrunder. Hvorfor nedsette et slikt faglig tungt ekspertutvalg for å utrede en eventuell etablering av en undersøkelseskommisjon, og hvorfor avholde flere høringsrunder om saken dersom utfallet allerede var politisk bestemt? Et svar kan være at dette var symbolsk betinget ut fra et behov om å gi avgjørelsen politisk legitimitet. Utvalgsarbeidet og høringsrunder kan her forstås som et ritual for å gi prosessen tilstrekkelig troverdighet, uten at det behøver å ha en faktisk innvirkning på det endelige politiske vedtaket. Dette kan medføre at tilliten mellom fagfolk og politikere over tid svekkes. Andelen eksperter i offentlige utvalg har økt, men spørsmålet er om deres innflytelse på politikkutformingen har økt tilsvarende. Denne saken tyder på at det ikke alltid behøver å være tilfellet.

Artikkelen er basert på forfatterens masteroppgave ved Universitetet i Bergen.

Takk til professor Per Lægreid for kommentarer til denne artikkelen