Skandalene roper etter kontroll

Kontroll med kontrollen

I en mer aktuell skandale viser det seg at i et system som man skulle tro var veldig godt rigget for kontroll, har Mattilsynet sviktet. Mattilsynet ble gransket høsten 2019 fordi en avsløring i media viste at tilsynet med en pelsdyrbonde i Rogaland ikke hadde foregått på riktig måte. Det var blant annet flere faktafeil i tilsynsrapporten. Saken vakte stor oppmerksomhet, og toppsjefen måtte gå av. Deretter bestilte Mat- og landbruksdepartementet en gransking. Dette skriver granskerne fra KPMG:

«Det er gjennomgående lite kontroll med forvaltningskvaliteten i Mattilsynet. Rutiner for kvalitetssikring er fragmenterte og lite samordnet. En rekke tiltak har blitt forsøkt satt på plass i undersøkelsesperioden, og spesielt etter tillitskrisen. Disse har derimot ikke blitt systematisk gjennomført og fulgt opp. Inspektører melder om lite kontroll på hvordan de gjennomfører tilsyn. Fagsystemer muliggjør ikke rutinemessige kontroller.»²KPMG: Uavhengig gransking av Mattilsynet. Rapport til Landbruks- og matdepartementet, 2019.

Det er altså manglende og dårlig kontroll på flere nivåer som er en av hovedårsakene til skandalen i Mattilsynet.

De viktigste faktorene bak skandaler og havarier de siste 8 årene ifølge granskingsrapportene.

Saken rundt Tolga kommune og de tre brødrene som var blitt feilaktig diagnostisert som mentalt tilbakestående, viser et av de største dilemmaene i offentlig forvaltning. Dette dilemmaet blir stadig sterkere etter hvert som debatten rundt en eventuell tillitsreform blir sterkere. (Se artikkel på side ...) Dette dilemmaet beskriver granskerne slik:

«Vi kan ikke stille så strenge krav til den enkelte medarbeider i helse- og omsorgstjenesten at vi ikke kan akseptere at noen gjør feil. Men, saken har vist hvilke konsekvenser en feil som ikke blir oppdaget kan få. Tjenestene må innarbeide rutiner for å oppdage og forebygge svikt. Slike rutiner for samarbeid og for utveksling av informasjon mellom involverte aktører og tjenester, for eksempel fastlege, spesialisthelsetjeneste og PP-tjenesten, kunne ha motvirket følgefeilen og konsekvensen av den.»³Fylkesmannen i Vestland, Statens sivilrettsforvaltning og Statens helsetilsyn: «Tolga-saken» – en gjennomgang. Fellesrapport av 11. februar 2019.

Det er altså lov for offentlig ansatte å gjøre feil, men feilen må oppdages av systemet. Det er en klassisk kontrolløsning på en svikt, og det er en forklaring på hvorfor kontrollbyråkratiet vokser. Man kan ikke basere seg på at medarbeidere oppdager sine egne feil.

Djevelen i detaljene

Hvor finmasket systemet for kontroll skal være for å unngå at feil som kan skje, kommer til å skje, viser granskingen av Energigjenvinningsetaten (EGE) i Oslo. Denne etaten ble mest kjent høsten 2019 for gjentatte brudd på arbeidsmiljøloven. Men den ble også gransket for brudd på innkjøpsreglementet. Det viste seg at etaten ikke hadde fulgt lover eller regler for innkjøp av tjenester fra private leverandører. En av grunnene var utilstrekkelig kontroll:

«Det har ikke vært etablert en kontroll i EGE for å sikre at rammeavtaler etterleves på produktnivå. For eksempel sjekker Økonomi at bestillinger er tilknyttet en rammeavtale, men ikke at rammeavtalen dekker den faktiske vare eller tjeneste som bestilles, om avtalen er utløpt eller hvorvidt rammen er oversteget.»⁴PwC: Undersøkelse av Energigjenvinningsetaten i Oslo kommune. 2019.

Her har altså Energigjenvinningsetaten tenkt riktig og har installert et kontrollsystem, men det er ikke detaljert nok. Og det er i disse detaljene djevelen ligger – den djevelen som vil utnytte systemet.

Kapasitet hjelper, men er ikke nok

Mange slike svakheter ved kontrollsystemet kan nok tilskrives manglende kapasitet i organisasjonen, som er den nest viktigste faktoren i disse skandalene. Seks av granskingsrapportene viser til dette som en hovedfaktor. Dette var en av konklusjonene til Gjørv-kommisjonen når den pekte på manglende bemanning i operasjonssentralen i Oslo. Men kommisjonen er veldig nøye med å understreke at det ikke hjelper med flere ressurser hvis de ikke brukes riktig og er basert på en klar analysene av behovene.

Også i NAV-skandalen var manglende kapasitet en av hovedforklaringene:

«For mange aktiviteter ‘konkurrerer’ om oppmerksomheten, og det arbeides ikke dyptgående og konsentrert med saken. De fleste involverte medarbeidere har hatt andre krevende arbeidsoppgaver som ble oppfattet som mer presserende våren 2019.»⁵Internrevisjonen i NAV: Kartlegging av fakta i EØS-saken. NAV 2019.

Det samme var tilfellet i granskingen av Boligbygg-etaten i Oslo kommune. Denne etaten ble gransket fordi det var innkjøpt boliger til kommunen for mange hundre millioner kroner til langt over markedspris. Kommunen hadde brukt langt mer penger enn nødvendig, penger som var havnet i lommene på private eiendomsselskap som i mange tilfeller hadde utnyttet kommunens manglende kompetanse og hastverk til å sikre seg store fortjenester.

«Organisasjonen har underdimensjonert kjøpsteamet kompetansemessig, organisatorisk og administrativt i forhold til omfang og kompleksitet i de oppgavene kjøpsteamet skulle utføre.»⁶DeLoitte: Eiendomstransaksjoner – Boligbygg Oslo KF. Gransking august 2018.

I Mattilsynet var kapasitetsproblemene også knyttet til manglende teknologiske muligheter til å føre kontroll med hvordan tilsynene ute i felten ble gjennomført. Slike teknologiske mangler er en av hovedforklaringene i to av sakene vi har gjennomgått: i tillegg til Mattilsynet var dette tilfellet i 22. juli-terroren, hvor politiets varslingssystemer viste seg å være veldig svake.

Manglende kompetanse er den nest mest vanlige forklaringen på offentlige skandaler og havarier. Men i NAV-saken var det selve hovedforklaringen.

Feil folk i viktige stillinger

I den grad kompetanse kan ses på som en del av organisasjoners kapasitet, blir mangelen på kompetanse også en del av den manglende kapasiteten. Denne mangelen på kompetanse gjelder i første rekke manglende oversikt over reglementet.

NAV-EØS-saken er selvfølgelig det mest kjente eksempelet på denne mangelen på kunnskap om regelverket. «Noen fagpersoner i direktoratet hadde ekspertise på EØS, men kjente ikke NAVs praksis. Andre kjente praksis, men hadde ikke tilstrekkelig EØS-kompetanse. En bedre kombinasjon av EØS-kompetanse og kjennskap til etatens praksis i enkeltsaker kunne ført til at vår uriktige praksis var blitt avdekket tidligere.»⁷Internrevisjonen i NAV, ibid.

Men denne svært vanskelige tolkingen av reglene som var grunnen til problemene rundt NAV-EØS-saken, er ikke typisk for problemene. Det mest typiske er at det er ansatt feil folk i feil stillinger. Dette ble blant annet pekt på som en av hovedårsakene bak havariet til fregatten Helge Ingstad: «Klareringsprosessen, karriereløpet for marineoffiserer og Sjøforsvarets mangel på kvalifiserte navigatører til å bemanne fregattene, hadde ført til at nye vaktsjefer ble klarert raskere, hadde et lavere erfaringsnivå og fikk mindre fartstid som vaktsjef på bro enn tidligere. Dette hadde også ført til at vaktsjefer med begrenset erfaring ble gitt opplæringsansvar. Forutsetningene om kompetanse- og erfaringsnivå for bemanningskonseptet LMC synes ikke å ha vært oppfylt.»⁸Statens havarikommisjon for transport: Sammendrag av delrapport 1 om kollisjonen mellom fregatten KNM Helge Ingstad og tankbåten Sola TS utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden, Hordaland. 2019

Den manglende kompetansen på fregatten gikk ned helt til basale egenskaper som øyesynet til offiserene på broen: «Brobesetningen var ikke riktig sammensatt med hensyn til de kravene som stilles til synsfunksjon i aktuelle bestemmelser. Dette gir grunn til å stille spørsmål om hvorvidt Sjøforsvarets system for medisinsk seleksjon og oppfølging fungerte tilfredsstillende.»⁹Statens havarikommisjon for transport, ibid.

Denne bemanningen med uerfarne personer eller personer med feil erfaring går igjen også i granskingen av boligbyggsaken i Oslo, hvor innkjøpsteamet som håndterte beløpet for mange hundre millioner, i stor grad var bemannet av studenter. «Boligbygg valgte bevisst å ansette studenter i vikariater for å støtte fagansvarlig for kjøp vår/sommer 2015. På innleietidspunktet hadde ikke de innleide studentene dokumentert erfaring og kunnskap om krav til gjennomføring av kjøp av boliger i kommunal sektor.»¹⁰Deloitte, ibid.

Blindsoner

En rekke norske og internasjonale statsvitere utga i fjor boken The blind spots of public bureaucracy and the politics of non-coordination som var redigert av Tobias Bach og Kai Weigrich. De skriver at det er en rekke mekanismer som slår inn når såkalte byråkratiske blindsoner oppstår, men de kan sammenfattes som en manglende evne til å vite hva man ikke vet.

Byråkratiske blindsoner skapes av en organisasjons manglende bevissthet om sine ufullstendige informasjonsprosesser og at organisasjonen ikke vet at man ikke ser viktig informasjon. Blindsonene er altså «en organisasjons manglende evne til å oppdage og kategorisere informasjon uten å være klar over denne manglende evne».

Konseptet selektiv persepsjon er ifølge statsviterne som står bak denne boken, et resultat av den fokuseringen av oppmerksomhet som følger av arbeidsdelingen i en organisasjon og mellom organisasjoner. Dette er den typiske varianten av organisatorisk skjevhet. Dette henger igjen sammen med underlapping, som er motsetningen til overlapping. Underlapping beskriver at det oppstår gap mellom avdelinger og funksjoner, noe som betyr mangel på ansvarlighet for saker som havner mellom organisatoriske enheter. ¹¹Tobias Bach og Kai Weigrich (red.): The blind spots of public bureaucracy and the politics of non-coordination. Palgrave 2018.

Underlapping skaper sprik

En av de mest klassiske og tragiske tilfellene av slik manglende overlapping skjedde under planlegging av sikringstiltak i regjeringskvartalet i årene fram til 22. juli 2011: «Fra sommeren 2010 var SMK og JD informert om at Politidirektoratet mente framdriften i FADs (Forbruker- og administrasjonsdepartementet, red.anm.) arbeid med å sikre regjeringskvartalet var bekymringsfull da flere tiltak av vesentlig betydning for sikkerheten ennå ikke var iverksatt. Denne bekymringen kom likevel aldri fram til FADs ledelse.»¹²Rapport fra 22. juli-kommisjonen, ibid.

I NAV-saken er underlapping aktuelt på flere måter, blant annet denne: «Ansvar og oppgaver på utlandsområdet er spredd på flere enheter både innad i linjer og mellom linjer. Det samme er kompetansemiljøene. I 2014 ble et såkalt regimeansvar for utenlandsområdet diskutert, og i 2016 ble behovet for et EØS-koordinerende organ diskutert i en arbeidsgruppe med deltagere fra Ytelsesavdelingen og Kunnskapsavdelingen. Diskusjonene har verken ført til etablering av regimeansvar eller til opprettelse av et EØS-koordinerende organ.»¹³Internrevisjonen i NAV, ibid.

Reaksjoner på skandalene

Det er ikke overraskende at tiltakene for å løse problemene som har forårsaket skandalene, er rettet inn mot nettopp disse årsakene. Det mest anbefalte tiltaket fra granskerne i disse skandalesakene var å forsterke kontrollen i organisasjonen. Denne forsterkede kontrollen ble anbefalt av alle granskingsrapportene som kom med anbefalinger til tiltak (7 rapporter).

De fleste kontrolltiltak gikk ut på å følge opp eksisterende ordninger, men noen anbefalinger tok også til orde for nye ordninger. Havarikommisjonen for transport, som undersøkte havariet til fregatten Helge Ingstad, anbefalte en ny «ordning»: Forsvarsdepartementet bør innføre, særlig for sikkerhetskritiske funksjoner, en ordning som gir Sjøforsvaret en systematisk oversikt og positiv kontroll med hviletiden. I tillegg bør det settes krav om kompenserende tiltak i tilfeller hvor man går ut over rammene for hviletid som er satt i den sivile forskriften.

Ofte er kontrolltiltakene beskrevet som kvalitetssikring. Granskerne av boligetaten i Oslo kommune foreslo at etaten skulle innføre «nødvendig kvalitetssikring og monitorering av kjøpsteamets eller andre ansatte/innleides oppgaveutførelse, habilitet, kommunikasjon og relasjonsbygging med eksterne aktører. Det bør særlig legges vekt på å involvere relevant juridisk kompetanse i kvalitetssikringen».

Nest etter kontroll var bedre samhandling og kompetanse i organisasjonen var hyppigst nevnt som forbedringstiltak.

Nye enheter

En rekke etater valgte å gjøre organisatoriske endringer etter skandalene. Tre av etatene som ble rammet av skandaler, valgte å opprette nye enheter for å forbedre kapasiteten, kompetansen og kontrollen.

22. juli-kommisjonen foreslo en nasjonal operasjonssentral for politiet, som skulle være en oppskalert versjon av Oslopolitiets operasjonssentral. Regjeringen valgte isteden å satse på et nytt situasjonssenter i Politidirektoratet som et nasjonalt senter og på oppgradering av politidistriktenes operasjonssentraler.¹⁴Meld. St. 13 (2015–2016) Politiets rolle i den nasjonale kriseledelse.

I NAV valgte man å opprette en juridisk seksjon som samlet all juridisk kompetanse i organisasjonen. Direktør Sigrun Vågeng sa i forbindelse med at granskingsrapporten fra internrevisjonen kom i begynnelsen av desember, at «[d]en nye avdelingen skal gi autoritativ regelverkstolking der det er uenighet mellom øvrige fagmiljøer i etaten. Den skal ha ansvar for strategiske spørsmål, forståelse og utvikling av regelverket og overfor departementet».¹⁵Nav.no: Internrevisjonen i NAV: Mangelfull EØS-kompetanse og dårlig kapasitet bidro til feiltolkningen. Publisert 12. desember 2019.

Drammen kommune innførte en ny avdeling som skulle kontrollere byggesaker. En stabsenhet skal sikre utarbeidelsen av et kvalitetssystem, og en juridisk avdeling skal sikre rettferdig behandling av byggesakene. Byggesaksavdelingen tar førstegangsbehandlingen av en sak, mens den juridiske avdelingen tar seg av en eventuell klage. På den måten vil kommunen sikre at to forskjellige personer ser på saken først og klagen etterpå ¹⁶Erlend Kjernli: Slik vil han få tilliten tilbake. Dagsavisen, 16. februar 2017.

Renovasjonsetaten i Oslo tok håndtering av avfall tilbake i kommunal regi og la ned samarbeidet med og bestillingene til private leverandører. De brøt avtalen med det private selskapet Veireno og gjennomførte en virksomhetsovertagelse. Dette førte til at 170 medarbeidere måtte tilbakeføres til kommunal ansettelse.

Alt i alt viser analysen både av årsakene til krisen og de anbefalte og gjennomførte tiltakene for å bøte på disse at mangel på tradisjonelt byråkrati er hovedårsaken til skandalene. Styrking av det tradisjonelle byråkratiet blir sett på som løsningen.