Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og ny folkehelselov har vært ute til høring. Nå arbeides det med en revidert nasjonal helse- og omsorgsplan. Den skal gi faglig substans til Stortingets uklare signaler for hvordan vårt fraksjonerte helsevesen kan samles til et forent Helse-Norge. Det blir ingen lett øvelse, skriver Leif Arne Heløe Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR).

Stortingets behandling av Samhandlingsmeldingen våren 2010 gav ingen avklaring på hvordan kommunehelsetjenesten og de statlige sykehusene skal knyttes sammen til en velfungerende behandlingskjede. Utfordringene forsterkes ved at forvaltningsansvaret for en tredje tjenestegren – tannhelsetjenesten – tilligger fylkeskommunene. Dårlig samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er hovedproblemet, spesielt innenfor pleie- og omsorgssektoren.

Spesialisthelsetjenesten, som i hovedsak består av sykehustje- nestene, forvaltes av staten gjennom helseforetakene. Primærhelsetjenesten, med fastlegene, forebyggingen og omsorgsarbeidet, tilligger kommunene, organisert gjennom kommunehelsetjenesten. Fylkeskommunene sitter igjen med tannhelsetjenesten og deler av folkehelsearbeidet etter at ansvaret for spesialisthelsetjenesten ble fratatt dem gjennom sykehusreformen i 2001.

Alle tre forvaltningsnivåene er styrt av folkevalgte organer med selvstendig budsjettsansvar. Økonomisk innebærer tredelingen at hvert av dem nødig påtar seg utgifter som de andre to kan tenkes å måtte dekke. Maktforholdet mellom leddene er asymmetrisk i den forstand at staten bevilger midlene og er overordnet de to andre: Staten er finansieringskilde, faglig veileder og tilsynsmyndighet.

Behovet for revisjon av helse- og sosiallovgivningen er først og fremst en følge av det tredelte ansvaret og maktspillet mellom staten, fylkeskommunene og kommunene. For eksempel strides kommunene og helseforetakene om ansvaret for de ferdigbehandlede eldre, pleie- trengende pasientene: Skal de forbli på sykehuset, skal de sendes hjem, eller har kommunen skaffet plass i kommunal institusjon? Også når det gjelder det forebyggende arbeidet – særlig det kollektivt rettede folkehelsearbeidet – er oppgavefordelingen ugrei. Kommunene har primæransvaret, men etter folkehelseloven skal også fylkeskommunene delta ”gjennom alliansebygging og partnerskap og ved å understøtte kommunenes folkehelsearbeid”.

Uklare ord gir rom for tvil og feiltolkning. Ansvarsforholdene blir ikke nevneverdig klarere etter forslaget til ny folkehelselov. Etter å ha lest gjennom utredninger og forslag til kompliserte regler for hvordan samhandlingen skal gjennomføres, stiller jeg meg spørsmålet: Hvorfor ikke samle totalansvaret for alle eller flest mulig av helsetjenestene: primærhelsetjenesten, omsorgen, forebyggingen, tannhelsetjenesten og store deler av spesialisthelsetjenestene – under ett forvaltningsnivå?

Slik reformforslaget nå forligger, er faren stor for at oppsplittingen av tjenestegrenene vil fortsette. Påbud og økonomiske insentiver vil neppe være tilstrekkelige til å få i stand den tette samhandlingen som reformen tar sikte på.

Tre historiske styringsregimer

Makt- og oppgavefordelingen mellom stat, kommuner og fylkeskommuner er et evig stridsspørsmål i norsk politikk. Forvaltningsansvaret for helsetjenesten er ett av flere ledd som angir styrkeforholdet mellom styringsnivåene. Maktbalansen mellom over- og underordnet styringsnivå er derfor én av flere grunner til ansvarsdelingen. Noen grunner er gode, andre bare forståelige. Sammen utgjør de et historisk lappeteppe, knyttet sammen over tid, sprunget ut av forskjellige

idealer og med forskjellige formål.1

Enkelt sagt har styringen av helse- og sosialpolitikken i årene etter annen verdenskrig gått gjennom tre faser, eller – kan vi like gjerne si – vært underlagt tre styringsregimer.2

  • Det sentraliserte fagstyre (”Det Karl Evang’ske regime”) var dominerende i tiden frem til 1970- og -80-årene. Den medisinskfaglige innflytelsen over styringen og organiseringen var sterk, og de fleste tunge kommandopostene i helseforvaltningen var besatt av leger, sentralt så vel som lokalt. Systemet bygget på sunnhetsloven av 1860. Helsedirektøren var hovedaktøren, distriktslegen hans stedlige representant.

  • Det lokalsamfunnsbaserte, folkevalgte styresettet overtok gradvis fra 1970-årene. Sykehusloven (1969) og tannhelsetjenesteloven (1983) gav fylkeskommunene ansvaret for insti tusjonsdriften og den offentlige tann- pleien, mens kommunehelseloven (1982) tilla kommunene ansvaret for primærhelsetjenestene. (Sosialtjenes- tene og barnevernet var allerede kommunale oppgaver.) Omleggingene førte til betydelig større regional og lokal folkevalgt innflytelse over styringen av helse- og sosialtjenestene. Omorganisering av den sentrale helseforvaltningen (1983) gav klarere skille mellom politisk styring og faglig forvaltning.

  • Det næringslivs- eller markedsbaserte fagstyre av spesialisthelsetjenesten (i det vesentligste sykehusdriften) vant innpass gjennom helseforetaksloven (2001). Styringen ble delegert til de ikke folkevalgte regionale foretakstyrene og administrasjonen.

Dagens styring og organisering av helse- og sosialpolitikken inneholder elementer av alle tre regimene. Det helsefaglige styresettet (fagstyret) er dominerende i de statlige veilednings-, kontroll- og tilsynsfunksjonene. Det lokalsamfunnsbaserte styresettet preger kommunehelsetjenesten, sosialtjenestene og tannhelsetjenesten. I spesialisthelsetjenesten rår det næringslivs- eller markedsbaserte.

Skiftende styringssignaler

I kommunenes første 100 år – fra innføringen av det kommunale selvstyret i 1838 – var statlige myndigheter opptatt av at kommunene ikke påtok seg mer enn de måtte. Fortsatt er den økonomiske tilsynsoppgaven aktuell. Men i tillegg dreier det statlige tilsynet seg nå om at kommunene gjør alt de skal gjøre, det vil si oppfyller pliktene til tjenesteproduksjon som særlovgivningen pålegger dem. Dette skyldes fremveksten av forvaltningskommunen – i senere år oftest kalt velferdskommunen. Stortinget øker oppgaveporteføljen til kommunene, gjerne uten tilsvarende økning i pengeoverføringene som skal til for å løse oppgavene. Fremveksten av rettighetsbasert lovgivning fører til nye statlige tilsyns- og kontrollordninger. Individets rettslige stilling styrkes på bekostning av lokalkollektivet, kommunen. Tilsynsoppgavene forfleres.

Fra midten av 1970-tallet og frem til begynnelsen av 1990-tallet la regjeringene stor vekt på den kommunale handlefriheten. Tankegan- gen var tydelig påvirket av forslagene fra Hovedkomiteen for reformer i lokalforvaltningen (Juel-komiteen). Plan- og bygningsloven fra 1985, det nye inntektssystemet og kommuneloven av 1992 er eksempler på dette. Kravene om statlig kontroll ble tonet ned. Ordningen med egne kommunale kontrollutvalg ble obligatorisk. Kommunene fikk større valgfrihet når det gjaldt administrativ og politisk organisering.

Men så snudde vinden. Utover 1990-tallet ble retorikken om kommunal frihet fortrengt til fordel for omtalen av nasjonal likhet og statlig styring. Endringen gav seg blant annet uttrykk i en rekke handlingsplaner som Stortinget vedtok i løpet av 1990-årene. Fagkomiteer og fagstatsråder krevde bruk av sterke virkemidler for å stimulere, alternativt tvinge, kommunene til å påta seg oppgaver på vegne av storsamfunnet.

Men vinden skiftet igjen, denne gang i forbindelse med oppfølgin- gen av innstillingen fra Oppgavefordelingsutvalget (NOU 2000: 22). Bruk av ordene plikt og krav ble tonet ned. Til gjengjeld ble offentlige dokumenter krydret med ord som: partnerskap, veiledning, dialog, tillit, respekt, gjensidighet og likeverd (Hanssen mfl. 2004). Endringene i politisk retorikk reflekterer skiftende syn på hvordan forholdet mellom over- og underordnet styringsnivå er å forstå. Den nye loven om helse- og omsorgstjenester skal utformes som en ”rendyrket pliktlov for kommunen”, står det i høringsbrevet. Står vi foran nok et skifte av styringsideologi?

Velferdskommuner i navnet, ikke i gagnet

Godt over halvparten av landets 430 kommuner har færre enn 5 000 innbyggere, vel tredjeparten under 3 000. Kommunene er i dag kontraktører for statlig velferdspolitikk. Det har lenge vært tverrpolitisk enighet om å videreutvikle velferdsstatens rettighetsordninger – samtidig som lokaldemokratiet skal styrkes. Forestillingen har vært at tilføring av nye oppgaver vil styrke det lokale selvstyret. Erfaringene tyder imidlertid på at utvidelsen av oppgaveporteføljen ofte skjer på bekostning av den lokale råderetten: Individets rettigheter til tjenester styrkes, mens handlingsrommet for kommunene svekkes når det gjelder utformingen av tjenestetilbudene. Trenden med overføringen av tunge velferdsoppgaver kan neppe reverseres – med mindre vi foretar en ny, gjennomgripende endring av ansvarsfordeling og forvaltningsordninger. Velferdskommunen er forlengst etablert, menStortinget har ikke vært villig til å ta konse- kvensen av oppgavemengdens betydning for kommunestørrelsen. Dagens kommuner er velferdskommuner i navnet. Men langt fra alle makter det i gagnet (Hansen og Heløe 2004).

Samkommunemodellen

Mangel på spisskompetanse og små stillingsbrøker bidrar til kompetanseproblemer i flertallet av småkommuner. Sammenslutning til såkalte helsekommuner ble tidlig under utredningen av Samhandlingsreformen lansert som mulig løsning når små kommuner skulle løse store oppgaver. Men regjeringspartiet Sp vendte tommelen ned. Interkommunalt samarbeid i varierende utforminger ble i stedet foreslått som alternativ. Samkommunemodellen, en lovfesting av interkommunalt samarbeid for å løse tunge samfunnsmessige oppgaver, ble sendt på høring. Halvparten av kommunene som i det hele tatt svarte, svarte nei (39 av 78). Noen av dem mente at samkommunen i realiteten

Alle tjenestetilbud kan umulig samles under én hatt. Spørsmålet er hvor skillet gjør minst skade. Den lokaldemokratiske innflytelsen over utformingen av de lokale og regionale tilbudene må tillegges stor vekt. Vi er avhengig av å styrke legitimiteten etter den opprivende striden som nå føres om sykehuspolitikken, skriver tidligere statsråd og forsker Leif Arne Heløe. Foto: Ida Næss Wangen.

ville bli en overkommune eller et fjerde forvaltningsledd. Alt tyder på forslaget legges bort. Men regjeringen vil trolig holde fast ved at det trengs lovfestet, forpliktende samarbeid kommunene i mellom – og overfor helseforetakene. Regjeringen vil antagelig også fastholde forslaget om kommunalt finansieringsansvar for sykehusenes utskrivningsklare pasienter. Pengene som kommunene skal betale med, hentes fra de statlige sykehusbevilgningene – som reduseres tilsvarende. Troen på effek- ten av å omdirigere pengestrømmen, som det sies, gjennomsyrer høringsutkastet fra Helse- og omsorgsdeparte- mentet (HOD).

”Økonomismens” innmarsj i helsevesenet

Ordbruken har også smittet over til omtalen av pasientene. Nyordet pasientstrømmen er tatt i bruk for å beskrive hvordan tjenesteutveks- lingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten etter forslaget forutsettes å flyte raskere. ”Dårlig flyt i pasientstrømmen” mellom fylkene, og dårlig utnyttelse av behandlingskapasiteten, var for om lag ti år siden hovedargumentet mot gjestepasientoppgjøret. Den gang hadde fylkeskommunene forvaltningsansvaret for sykehusene.

Nyordenes innmarsj i helsevesenet startet for alvor med sykehusreformen i 2001. Den ble båret frem av New Public Management(NPM)- bevegelsen som blant annet skulle borge for bedre produktivitet. De regionale helseforetakene (RHFene) ble dannet som halvautonome selskaper fristilt fra direkte offentlig styring og forvaltning. Borgernes status skulle oppjusteres gjennom større valgfrihet og rettighetspreget lovgivning, supplert med servicegaranterte tjenester (Opedal og Stigen 2005).

Mange forestilte seg at nå skulle regjeringen og Stortinget trekke opp de store lin- jene, mens RHFene skulle styre i smått. Men det ble omvendt. RHFene og de lokale helseforetakene har siden styrt driftsomlegginger i stort (men innenfor rammer som ofte er overskredet), stortingsrepresen- tantene har vært mer opptatt av detaljene. De vil bevare funksjoner ved sine lokalsykehus og griper ordet hver gang forandringer er på tale.

Styringsmodellen som ble valgt for foretakene i 2001 var tidstypisk: En halvtenkt blandingsmodell av styringsmåter lånt fra offentlige og private virksomheter – uten nevneverdig lokalpolitisk innflytelse. Jens Stoltenberg og Tore Tønne var opphavsmennene til styringsmodellen. Stortingsflertallet sluttet seg til – uten at det forelå en nasjonal sykehusplan som foretakene skulle styre etter. Skiftende signaler gikk

ut fra regjeringen i forbindelse med budsjettbehandlingene. Så kom de såkalte oppdragsdokumentene, blant annet med pålegg om kjøp av private sykehustjenester og med oppgaver HOD forlangte prioritert.

Reformens opphavsmenn mente antagelig at sykehuspolitikken inneholder så betente stridsspørsmål, og har så mange faglige sider, at den måtte skjermes fra det daglige politiske kivet. Dersom viktige beslutninger og driftsomlegginger kunne holdes utenfor de ordinære politiske fora, var det kanskje håp om å få til omstillinger av Sykehus-Norge – uten store politiske kontroverser. Avgjørelsene kunne fremstilles som fagmedisinske og teknokratiske – mer enn som politiske. En slik tankegang lå trolig bak valget av en NMP-inspirert styringsmodell: Den tillot at foretaksadministrasjonen og departementsoppnevnte styrer kunne treffe avgjørelser om viktige fagpolitiske spørsmål, som sentralisering av fødetilbud og akuttbehandlinger. Begrunnelsene kunne forankres i behovet for faglig kvalitet og økonomisk styring.

Blant personalet har imidlertid pengepraten og stadige driftsomlegginger etter hvert tatt på humøret. ”Børsspråk er blitt sykehusspråk”, skriver en innsender i Tidsskrift for den norske legeforening.3 Nye og uklare begreper skaper avstand mellom administrasjon og klinikk. Kravene til kvalitetssikring, kontroll, samfunnsansvar og omdømmehåndtering blir strengere. Forventningen om mindre byrå- krati står ved lag, men utvannes gjennom nye administrative gjøremål (Røvik 2010).

Transaksjonskostnader

Forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester innebærer at kommunehelsetjenesten og sosialtjenesten skal knyttes enda sterke sammen. For småkommunenes del er det dessuten snakk om tett samarbeid over kommunegrensene (interkommunalt samarbeid). Dernest skal disse kommunestyrte, eventuelt interkommunalt styrte tjenestegrenene sammen og hver for seg samordne sine tjenester med tjenestene til spesialisthelsetjenestene som er underlagt RHF’ene og de lokale helseforetakene. Kommunehelsetjenesten, sosialtjenestene og spesialisthelsetjenesten har til dels utviklet ulike styringskulturer. Ulik styringsmåte, stedvis også ulik fagkultur og verdier, vil kunne by på betydelige utfordringer. Samarbeid mellom etater og over profesjonsgrenser vil medføre transaksjonskostnader som vi i dag ikke har oversikt over. Interkommunalt samarbeid om store fellesoppgaver krever politiske beslutningsorganer og administrasjon. Det trengs styringsgrupper, både for å regulere det interkommunale samarbeidet, og samarbeidet med helseforetakene. Arbeidsgrupper må til, blant annet for å vinne erfaring gjennom utprøving av samhandlingsprosjekter.

De ulike faggruppene og etatene med sine ulike lojaliteter, vil kreve medbestemmelse når samarbeidstiltakene skal utformes.

Omstillingene forutsetter økt bruk av teknologiske løsninger. For eksempel skal all fremtidig skriftlig kommunikasjon i helsesektoren skje elektronisk. ”Potten til ulike samhandlingstiltak er økt med 200 millioner kroner til 580 millioner kroner totalt. Det må heller ikke glemmes at dette er penger som er bevilget året før Samhandlingsreformen trer i kraft”.4 En helseportal skal allerede være oppe, helst før sommeren. Hensikten er å fylle portalen med kvalitetssikret informasjon, senere også med tilbud om tjenester.

Økonomi og juss

Ideene til samhandlingsreform er i stor grad hentet fra den danske Forvaltningsreformen, som ble gjennomført for få år siden. Den bygger på utstrakt bruk av økonomiske insentiver som virkemiddel. Mot den økonomiske insentivmodellen har vært anført at den langt på vei står i motstrid til den juridiske modellen og rettighetstrenden som i de siste tiårene har vært toneangivende for blant annet helse- og sosiallovgivningen, hevder jussprofessor Asbjørn Kjønstad.5

Forslaget til den nye loven om helse- og omsorgstjenester inneholder en lang rekke pålegg til kommunene utformet som ”sørge-for-ansvar”. Pasientenes rettigheter skal samles i pasientrettighetsloven. Gjennom gjentatt bruk av ordet skal pålegges kommunene en rekke oppgaver mht planlegging, organisering, gjennomføring, overvåking og evaluering av egen virksomhet. Som trøst for detaljrikdommen i kravene, slipper kommunene til gjengjeld pålegg når det gjelder måten tjenestene skal organiseres på. Dette er formodentlig en betingelse for at lovforslaget skal være spiselig for kommunene. Men det spørs om brukerorganisasjonene og profesjonsgruppene vil godta nevneverdig slingringsmonn i organisasjonsmønsteret. De tolker gjerne idealet om tilbudslikhet vidt. Erfaringsmessig ender det med lite rom for lokal skreddersøm når tjenestetilbudene skal sys sammen.

Rettighet kontra plikt og frivillighet

Lovforslaget føyer seg inn i rekken av lover som styrker individets rettlige stilling og pålegger offentlige myndigheter – i dette tilfelle kommunene – nye plikter. Trenden er ikke enestående for Norge. Den går igjen i store deler av den vestlige verden. Pasientrettigheter, valgfrihet og åpenhet er mantraer innenfor EU.

Lederne av velferdsstaten kan være glade for at ikke alle kjenner eller benytter seg av sine rettigheter. Hadde vi det gjort, hadde Helsetilsynet i fylkene brutt sammen (Syse 2010). I 2010 stod om lag 140 000 pasienter med behandlingsrett på venteliste. Til sammen vel 277 000 pasienter venter til en hver tid på behandling eller utredning. Det er 14 700 flere enn på samme tid i fjor.6 7 ”Hvis alle slår i bordet, er det utenkelig at sykehus-Norge klarer å gi dem behandlingen de har krav på,” skrev Aftenpostens tidligere hel- sekommentator Anne Hafstad.7 Eksemplet illustrerer hvordan reformiver og rettighets- trend kan bidra til å øke avstanden mellom helsepolitiske idealer og kapasitetsmessige realiteter. Det kan selvfølgelig hevdes at lovverket går opp løypene og angir retningen. Med like stor rett kan det sies at jussen ligger så langt foran at feltet tapes av syne. Da er tilliten til velferdsstaten i fare.

Rettigheter koster og må betales. Det står det lite eller ingenting om i høringsnotatet til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Den frivillige innsatsen og sivilsamfunnets betydning er ikke nevneverdig omtalt, ei heller i forslaget til ny folkehelselov.

Kritikk til tross: Det trengs en samhandlingsreform

Situasjonsbeskrivelsene av helse-Norge i HODs høringsnotat tegner et nyansert bilde: Mye er bra i behandlingsapparatet og behandlingstilbudene, men det finnes også mangler. En intervjuundersøkelse som ble gjennomført i Norge og i en rekke andre land i 2010, gir et relativt nedslående bilde av nordmenns syn på helsevesenet.8 Seksten prosent av nord- mennene oppgav å ha vært utsatt for feilbehandling, mens gjennomsnittet for de andre landene var ti prosent. Om Norges dårlige plassering i denne undersøkelsen skyldes mangler ved hjelpeapparatet, spesielt høye forventninger blant nordmenn, eller andre forhold, er usikkert. Uansett årsak er det grunn til å rette søkelys mot det oppdelte forvaltningsansvaret. Etatene har forskjellige finansieringsordninger, arbeids- og lønnsbetingelser. De har langt på vei utviklet forskjellige bedriftskulturer, etatene rangerer fagligprestisjemessig forskjellig. Spesialisthelsetjenesten – som også er knyttet opp mot universitets- og høyskolesektoren – troner på topp. Asymmetrien i faglig prestisje og økonomisk makt mellom statlige og kommunale forvaltningsorganer er et dårlig utgangspunkt når behandlingstilbudene skal knyttes sammen.

Nøkkelspørsmålet i diskusjonen om Samhandlingsreformen er: Forskriver lovforslagene og helseplanen riktig medisin? Samhandlingsreformen forutsetter at ansvaret for helse- og sosialtjenestene fortsatt skal være delt mellom våre tre forvaltningsnivåer. Samordningen skal i hovedsak skje ved bruk av økonomiske og juridiske virkemidler: litt gulrot, mest pisk.

Hva med statlig ansvar for alle helse- og sosialtjenestene?

Etter alle innvendingene mot forslaget til samhandlingsreform melder spørsmålet seg: Hvorfor ikke samle totalansvaret under ett av det tre forvaltningsleddene, for eksempel staten? Statlig totalansvar vil muliggjøre vertikal samordning av hele helsetjenesten. Ideen om å la ”pengene følge pasienten” vil lettere kunne gjennomføres. Mange helse- og sosialarbeidere vil formodentlig betrakte en statlig modell som den beste garantist for trygge og ensartete arbeidsforhold, blant annet med gjennomgående avansementslinjer.

Men: Statlig totalansvar for alle helsetjenestene innebærer andre samordningsproblemer. Overtakelse av kommunehelsetjenesten vil svekke den horisontale samordningen av en lang rekke tjenester som kommunene i dag står for. Trass i blandede erfaringer med helse- foretaksmodellen er det grunn til å tro at et eventuelt statlig totalansvar ville ende med en modell nær beslektet med den vi kjenner fra helseforetakene. Men selvfølgelig: Helse- og sosialtjenesten kan også tenkes styrt som et rent statlig forvaltningsorgan, for eksempel gjennom et direktorat. Men en slik mammut vil antakelig kjentfolk i statsadministrasjonen, ikke minst i Finansdepartementet, advare sterkt mot. Topptungt byråkrati, manglende lokalpolitisk innflytelse og spørrelystne stortingsrepresentanter ville trolig gi modellen et kort liv.

Det begynte bra for helseforetakene. Så kom fakkeltogene

I helseforetakenes første leveår gledet man seg over pasientbehandling over fylkegrenser, køene gikk litt tilbake. Økonomistyringen ble noe bedre, driftsunderskuddene ble sjeldnere etter noen år. Driften ved flere sykehus er effektivisert og kvaliteten høynet.

Det siste året er folk blir sintere og sintere, fakkeltogene lengre og hissigere. Helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen toer sine hender mens hun rakrygget prøver å motstå presset mot en styringsform som neppe kan opprettholdes. Fotograf: Torgeir Haugaard, Forsvarets mediesenter.

Med hverdagen kom også kritikken, svakhetene ved modellen ble tydeligere. Erfaringene med statlig sykehusdrift er blandet. De sist årene har ventelistene igjen økt fra 221 000 personer i 2006 til vel 277 000 i 2010, mens ventetiden er blitt forlenget med to dager fra i fjor til 75 dager. 9

Dessuten har de demokratiske problemer ved styringsmodellen kommet klarere for dagen. Den lokalpolitiske innflytelsen er minimal, samtidig som de folkelige protestaksjonene tiltar. Internt ved sykehusene har helsepersonell reagert på manglende medbestemmelse, på byråkratisering, skiftende styringssignaler og stadige omorganiseringer. Helseforetaksloven innebar ingen renessanse for ”det Karl Evangske fagstyre”, til skuffelse for mange helsearbeidere. Nye koster feide inn og besatte kommandoposter. De innførte nye ord og vendinger,

noen av dem lånt fra andre fagmiljøer. Mange av nykommerne hadde liten sans for lokalpolitiske tenkemåter eller helsefagenes forrang over økonomien. Resultatet har blitt stedvise konflikter og nye allianser mellom helsepersonell, lokalpolitikere og befolkning mot driftsendringer og sentralisering.

Det siste året er folk blir sintere og sintere, fakkeltogene lengre og hissigere. Helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen toer sine hender mens hun rakrygget prøver å motstå presset mot en styringsform som neppe kan opprettholdes. Hun henviser til en helseplan som skal komme om et par år. I et avisintervju påpeker hun, som riktig er, at kvaliteten på behandlingstilbudene er viktigere enn lokaliseringen. De spesialiserte tilbudene må sentraliseres. Men dette budskapet må fremføres med sordin. I utilslørt form aksepteres det ikke av folk som er vant til å ha sykehustilbud i nærmiljøet.

Lokalsykehusene skvises

Rundt i landet finnes omlag 20 – 30 halvstore og små sykehus. Mange av dem, kanskje de fleste, trues av driftsreduksjoner, store omlegginger, et fåtall muligens av nedleggelse. Forklaringen er todelt. For det første: De regionale helseforetakene skal spare penger. For det andre: Kvaliteten på behandlingene må sikres. Men kvalitetsbegrepet er ikke entydig:

For kirurgiske behandlinger er hovedregelen ”øvelse gjør mester.” I praksis innebærer regelen sentralisering og spesialisering. For indremedisinske behandlinger kan det synes som om spesialiseringen, differensieringen og fraksjoneringen av behandlingstilbudene har gått vel langt på enkelte områder. Behandling av gamle og pasienter med sammensatte problemer krever samhandling med kommunehelsetjenesten, helst også nærhet til hjemmemiljøet (Øgar 1997).

Behovet for akuttberedskap er en annen viktig side ved debatten om sentralisering og kvalitet. Krav om stadig nye spesialiseringer gjør det umulig å bygge ut fullverdig akuttberedskap ved alle sykehus. Dilemmaet er det samme for fødetjenesten. Kompliserte fødsler er ikke alltid mulig å forutsi. Faglig spisskompetanse kan ikke etableres ved alle fødeavdelinger.

Sett fra et lokalpolitisk ståsted, er trygghetsaspektet viktig; befolk- ningen er vant til at sykehuset inngår i nærmiljøet. Det gir trygghet – falsk eller ekte. For småbyene er sykehuset dessuten en del av infra- strukturen og tettstedsfunksjonen. I mange tilfeller ble sykehuset reist av stedlige organisasjoner, av kommunen og/eller fylket. Sykehuset har gjennom årtier bidratt til at byen fremstår som senteret i distriktet og til at handelen og servicenæringene opprettholdes. Fageliten betrakter formodentlig slike hensyn som irrelevante. Men det gjør ikke lokalbefolkningen. Tar du sykehuset fra en småby, tar du samtidig en del av identiteten og næringsgrunnlaget fra byen.

Ett av forslagene til samhandlingsreform går ut på å etablere lokalmedisinske og distriktsmedisinske sentre. Mange av behandlingstilbudene som tiltenkes dem, ligger i grenselandet mellom det som kommunehelsetjenesten og sykehusene tilbyr i dag. Mot forslaget kan innvendes at etablering av lokalmedisinske (kommunale) og distriktsmedisinske sentre(statlige) – i tillegg til primær- og spesialisthelsetjenestene – i realiteten vil innebære opprettelse av nye mellomledd i en hierarkisk oppbygget tiltakskjede: De lokal- og distriktsmedisinske sentrene vil kunne utvikle seg til et helsetjenestenes tredje, kanskje fjerde, forvaltningsledd, noen med kommunale eiere, andre med statlige.

Foretaksmodellen – over og ut?

Sykehuspolitikken er i stor grad erstattet av et ”markedsteknokratisk fagstyre”, som historikeren Rune Slagstad har kalt styringsmodellen for helseforetakene. Det er dette styringsregimet kommunene skal møte til forhandlinger om samhandling. En kan spørre om de regionale- og lokale helseforetakene er egnete samarbeidspartnere for lokaldemokratisk styrte kommuner – for så vidt også om foretaksmodellen er egnet som fremtidig styringsform for en eventuell forenet helse- og sosialetat.

Nå vil tilsynelatende alle partilederne avskaffe RHF’ene, bortsett fra Stoltenberg. Han nøler. Det er enighet om at det trengs en samla plan som skal angi hvor sykehusene skal lokaliseres og hvilke behandlingstilbud hver av dem skal gi. I påvente av at den lurer stadig flere på om staten er den beste sykehusforvalter.

Endret alderssammensetning og behovsprofil

I 2009 talte aldersgruppen fra 67 år og derover 615 000 personer, i 2060 vil den telle rundt 1,6 millioner, ifølge Statistisk Sentralbyrå. ”Som følge av økt antall eldre, vil en i denne perioden også få en tilsvarende økning i aldersrelatert sykelighet, som kreft, diabetes, osv.”, skriver HOD i sitt høringsnotat. Vi står foran et betydelig øket behov for helse- og omsorgstjenester. Allerede i dag utgjør eldre pasienter omlag en tredjedel av alle innleggelser ved norske sykehus. Høyere levealder og store ”eldrekull” vil trolig øke andelen av eldre pasienter betydelig i årene fremover. Nært samarbeid mellom den kommunale eldre- omsorgen, sykehjemmene og lokalsykehusene tvinger seg frem.

Felleskommunalt sykehusansvar en mulig løsning?

Den politiske begrunnelsen for å gjøre kommunene til velferdskommuner kan sammenfattes i politiske slagord som desentralisering, nærhet, deltakelse og jevn (geografisk) fordeling, og med et organisasjonsmønster bygget på prinsippet LEON (laveste effektive omsorgsnivå). Sykehusloven fra 1969, kommunehelse(tjeneste)loven fra 1982 og loven om tannhelsetjenester fra 1983 er eksempler på endringer av styringsregimer – fra statlig, sentralisert fagstyre til et lokalsamfunnsbasert styresett.

Stortingets behandling av helseforetaksloven i 2001 er å betrakte som et brudd på denne utviklingslinjen – eller ”et tilbakefall” til troen på staten som den beste forvalter. Spissformulert: Helseforetakene fremstår i dag som et villskudd på en utviklingstradisjon i norsk forvaltning der kommunene gradvis har fått status som statens forlengete arm med ansvar for en rekke servicetilbud knyttet til helsearbeidet. Rehabiliteringstiltak og botilbud er eksempler på det. Bruken av såkalt helhetlige mestringsstrategier i det lokale folkehelsearbeidet avhenger av nære bånd mellom flere kommunale tjenestegrener.

En alternativ måte å løse samhandlingsproblemet på vil være å la sammenslåtte, robuste velferdskommuner sammen overta ansvaret for lokalsykehusene og eventuelle lokal- eller distriktsmedisinske

sentre. Dermed vil kommunene få totalansvaret for helse- og omsorgstjenestene i fylket, med unntak av universitetssykehusene. De må formodentlig forbli statlige. Modellen forutsetter vesentlig større kommuner enn i dag. Dessuten at fylkeskommunene omdannes til sekundærkommuner, eid og styrt av fylkets kommuner, noenlunde slik ordningen var før de nåværende fylkeskommunene oppstod fra 1976. Oppgaveporteføljen konsentreres særlig om driften av lokalsykehusene, helsesentrene og tannhelsetjenesten. Andre tunge velferdsoppgaver vil i hovedsak kunne skjøttes av den enkelte velferdskommune. Modellen har en viss likhet med de finske regionale samkommunene (sjukvårdsdistriktene).

Men en slik omlegging er heller ikke problemfri: Ansvaret for det vesentligste av helse-, omsorgs- og sosialtjenestene samles hos kommunene, mens spisskompetansen – som er nært knyttet opp mot undervisning og forskning – forblir ved universitetssykehusene. For- delene ligger i helse-, omsorgs- og sosialtjenestene blir mer samkjørte enn de er i dag og bedre tilpasset utfordringene vi står foran. Til gjengjeld blir ansvaret for sykehus-Norge todelt. Men ett sted må delelinjen gå. Alle tjenestetilbud kan umulig samles under én hatt. Spørsmålet er hvor skillet gjør minst skade. Den lokaldemokratiske innflytelsen over utformingen av de lokale og regionale tilbudene må tillegges stor vekt. Vi er avhengig av å styrke legitimiteten etter den opprivende striden som nå føres om sykehuspolitikken. Felleskommunalt sameie av lokalsykehusene vil kunne utgjøre den fagtunge spissen på kommunenes samlete tiltakskjede.

Valget av forvaltningsansvar avhenger langt på vei av endringene i behovene som følger med den sterke økningen av antallet eldre. Dels har valget sammenheng med hvilke behandlingsformer og klientgrupper vi velger å prioritere: Den horisontale tiltakskjeden med forebyggingen, rehabiliteringen, omsorgen for de eldre og for kronikerne, eller den vertikale med de avanserte og livreddende behandlingene innenfor kreftbehandling, kirurgi mv. Selvfølgelig må vi skjele både til siden og oppover. Problemet er å få til en ressursfordeling og organisasjonsform som balanserer hensynene på en rettferdig, effektiv og faglig forsvarlig måte. Ingen av modellene vi hittil har prøvd, har vært optimal. Trolig finnes ingen slik forvaltningsmodell. Men det må være mulig å finne frem til én som er bedre enn den vi har i dag.

Rundt i landet finnes omlag 20 – 30 halvstore og små sykehus. Mange av dem, kanskje de fleste, trues av driftsreduksjoner, store omlegginger, et fåtall muligens av nedleggelse. Forklaringen er todelt. For det første: De regionale helseforetakene skal spare penger. For det andre: Kvaliteten på behandlingene må sikres. Molde sykehus er et sykehus som er under heftig debatt.

Referanser

Berg, O.: Spesialisering og profesjonalisering. En beretning om den sivile norske helseforvaltnings utvikling fra 1809 til 2009. Del 1: Den gamle helseforvaltning. Rapport fra Helsetilsynet: 8, 2009.

Hansen, T. og L. A. Heløe: Ny kommunestruktur eller ny kommunereform? Nordisk administrativt tidsskrift; 85, nr.4, 2004.

Hanssen, G. S., Heløe, L. A. og J. E. Klausen: Statlig tilsyn med kom- munesektoren. NIBR-rapport nr. 4, 2004.

Heløe, L. A.: Velferd på avveier? Utviklingslinjer og dilemmaer i helse- og sosialpolitikken. Abstrakt forlag AS, Oslo 2010.

Opedal S. og I. M. Stigen (red.): Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002 – 2005. En prosessevaluering. Samarbeidsrapport NIBR/NF/RF, 2005.

Røvik, K. A.: ”Vi var lei av mykt ledelsespreik. Styring fremsto som mer håndfast.” Essay. Morgenbladet 27. november – 3. desember 2009.

Øgar, P.: Et sykehusvesen i forandring. Kommentarer til St.meld nr. 24 (1996-89). Utposten nr. 4 1997.

Sluttnoter

  1. Utviklingslinjene og skifter i sosialpolitiske idealer er nærmere omtalt i boken Velferd på avveier? Utviklingslinjer og dilemmaer i helse- og sosialpolitikken. (Heløe 2010).

  2. Ole Berg (2009) har i detalj beskrevet skifter i historiske regimer (”ordener”) i styringen av norsk helsevesen. I min ovennevnte bok har jeg skissert tre styringsregimer i etterkrigstidens Norge.

  3. S. Solberg i Tidsskrift for Den norske Legeforening 2010; 130:2109-10: ”Oslo universitetssykehus er en gullgruve for nyspråk, floskler og honnørord. En nyskapning i norske sykehus er programkontoret, hvor svært mye bestemmes i praksis. Når en sak er på plan, betyr det på vanlig norsk at den er i rute. Vi bombarderes med gode dialoger og sterke forankringer mens følelsen av avmakt øker. Redesign er blitt et standarduttrykk”

  4. Intervju med statssekretær Ragnhild Mathisen i Computerworld nr. 40, desember 2010.

  5. Professor, dr. juris. Asbjørn Kjønstad i foredrag på Karl Evang seminaret Velferdsstat i finanskrise, 20. oktober 2009.

  6. Aftenpsten 24. desember 2010.

  7. Aftenposten 16. februar 2010.

  8. Resultater fra telefonundersøkelsen Commonwealth Funds gjennomført i 11 land våren 2010 og referert i Aftenposten 18. november 2010.

  9. Kilde: Norsk pasientregister.