President Barack Obama beskyldes av politiske motstandere for å ville innføre et sosialistisk helsevesen. Europeere vil verken oppfatte merkelappen som frastøtende eller mene at den passer på det nye amerikanske systemet. Fremdeles vil rundt 15 millioner innbyggere stå uten tilgang til grunnleggende helsetjenester i USA. Helsereformen er likevel en liten revolusjon i amerikansk velferdspolitikk. Det skriver Tord Skogdal Linden og Nina Berven, som begge er forsker II ved Rokkansenteret, Universitetet i Bergen.

I USA er begrepet ”welfare” ensbetydende med et konkret program, som gir offentlige ytelser til fattige i arbeidsfør alder (TANF; Temporary Assistance for Needy Families). Omtrent som den norske sosialhjelpen. Mange amerikanere oppfatter slike stønadsmottakere som late og med selvforskyldte problem. Velferd er negativt ladet. Men amerikanere blir i likhet med nordmenn arbeidsledige, pensjonerte og syke, og de (beskjedne) offentlige ordningene til hjelp for innbyggerne i disse situasjonene, er populære i USA. Slik kan man litt paradoksalt og spissformulert si at mange amerikanere er mot velferd, men for velferdsstatlige ordninger. Hvilke velferdsordninger har amerikanerne egentlig? Hvorfor har helsereformen vært så vanskelig å vedta? Hvorfor er europeerne så opptatt av amerikansk helsepolitikk?

Mange europeere mener nok at deres universelle helsesystemer, som omfatter hele befolkningen, er mer rettferdige enn det amerikanske. Dette bunner gjerne i en tro på at USA knapt tilbyr sine innbyggere noen form for velferdstjenester, men overlater alt til hver enkelt innbygger. Som vi vil vise i denne artikkelen gir ikke dette et helt presist bilde. Bak det som noen ganger grenser til antiamerikanisme ligger det en verdikonflikt: en ulik oppfatning om i hvilken grad staten bør påta seg ansvar for innbyggernes velferd.

Det finnes flere grunner til at amerikansk helsepolitikk er viktig for Europa. En suksess for Obama vil øke hans handlingsrom og styrke lederskapet nasjonalt, noe som er viktig siden USA spiller en så sentral rolle i internasjonal politikk. En helsereform som fører til kostnadskontroll og lavere risiko for enkeltmennesket, vil dessuten frigjøre ressurser og være gunstig for amerikansk økonomi og handel. Det vil også gi tid til å ha fokus på andre viktige saker, eksempelvis klimautfordringer. Hvordan ser systemet Obama vil reformere ut i dag?

Den amerikanske velferdsstaten – skjult og privat?

USA har velferdsordninger europeere ikke oppdager fordi de ikke er vant til den amerikanske formen for velferdspolitikk. USA har riktignok lavere offentlige sosiale utgifter enn i Europa, men inkluderer vi private sosiale ytelser, samt støtte gjennom skattefradrag, blir forskjellen mindre. Den amerikanske velferdsstaten bygger på andre virkemidler enn for eksempel den norske: fokus er på å gi folket mulighet til selv å ordne egen velferd.

Mye av velferden i USA kanaliseres gjennom private bedrifter, ved at disse tilbyr sine ansatte ulike velferdsgoder. Pensjon og helsetjenester er de viktigste arbeidsrelaterte ytelsene. Tilgang og kvalitet på helsetjenester bestemmes altså i stor grad av hvilken arbeidsgiver man har. I tillegg gis enkeltindividet skatteinsentiv til å spare til egen livs- og pensjonsforsikring, noe som forsterker den private karakteren ved amerikansk velferdspolitikk. Rundt 65 prosent av alle amerikanere har privat helseforsikring (oftest via arbeidsgiver), vel 25 prosent dekkes av offentlige ordninger (Medicare og Medicaid) mens vel 15 prosent (ca 45 millioner) står uten forsikring (dobbeldekning gjør at summen overstiger 100 prosent). De offentlige ordningene er for spesielt utsatte enkeltgrupper som eldre, og de fattigste barn og voksne.

Innbyggere uten forsikring har tilgang på gratis akutt behandling. Utover dette må de selv betale konsultasjoner hos lege eller en operasjon

Det amerikanske presidentvalget og amerikansk politikk generelt, har interesse og relevans langt utenfor USA. Under valgkampen i 2008/2009, ble det til og med gjort såkalte velgerundersøkelser blant norske og europeiske borgere. Og blant disse ”velgerne” står demokratene høyest i kurs. Mye av årsaken ligger nok i misnøyen med George W. Bush og begeistringen Obama har klart å skape. Men en oppfatning av Demokra- tene som liberale, stats- og velferdsvennlige mens Republikanerne representerer overklassen, er kanskje vel så viktig. Tegning: www.benhoffman.worldpress.com.

på sykehus. I Norge er alle medlemmer av Folketrygden, som finansieres gjennom skatt og relativt lave egenandeler. Private forsikringer som et supplement til det offentlige har gradvis vokst frem i Norge, blant annet forsikringer som gir behandlingsgaranti innen kort tid, men spiller fremdeles en beskjeden rolle sammenlignet med USA.

Helsereformen er ikke en velferdsreform

I USA finnes det knapt helsekøer, men helsetjenester er dyre om man ikke er forsikret. En god helseforsikring, med lave egenandeler, koster fort flere tusen kroner per måned. Og det er kun de aller fattigste som dekkes av de offentlige ordningene nevnt ovenfor. Det betyr at mange lavinntektsfamilier i USA er for fattige til å kunne kjøpe forsikring selv, men for rik til å inkluderes i offentlige ordninger. Disse er ofte i arbeid, men yrkesbaserte velferdsordninger er ikke lovfestet, og i lavlønnssektoren er det mindre vanlig å gi helseforsikring.

Denne gruppen har altså kun tilgang på akutt hjelp, og ikke regelmessig legebesøk og preventive helsetjenester. Resultatet er at mange går lenge med sykdom og plager, som gjerne forverres, i verste fall slik at de ikke lengre kan kureres når de endelig får råd til å gå til lege. Mange hus går hvert år på tvangsauksjon grunnet uoverkommelige utgifter til leger og medisiner i USA. Underforsikring, det vil si at man har forsikring, men ikke fullt ut mot alle typer sykdom, er en tilleggsutfordring.

Stadig økende helsebudsjett er, som i de fleste andre land, også et problem i USA. Et system som i så stor grad bygger på private ordninger skulle i det minste være billig for staten. Slik er det ikke. Utgifter til offentlige helseprogram, samt subsidiering av private ordninger gjennom skattesystemet, har enorme kostnader. USA er det landet som bruker størst andel av bruttonasjonalprodukt (BNP) på helse hvert år. Norge er nr. to på listen over land som bruker mest på helse per innbygger – USA inntar igjen førsteplassen.

Skepsisen mot statlig inngripen er stor i USA, og ”welfare” er som nevnt negativt ladet i USA, men grunnleggende helsetjenester er et område hvor opinionen er mer åpen for slik inngripen. Sykdom blir gjerne i mindre grad enn fattigdom sett på som selvforskyldt. Mens europeere gjerne betrakter helsetjenester som en avde mest grunnleggende velferdsordnin- gene, vurderes ikke helse nødvendigvis som velferd i USA. I det minste ikke i den negative betydningen av velferd. Det betyr ikke at statlig inngripen ønskes velkommen fra alle hold, men at handlingsrommet tross alt er noe større for en amerikansk president på helse- ennvelferdsområdet.

Obamacare

Hva blir konsekvensene av helsereformen? Helt grunnleggende er det at rundt 30 millioner av de nå ca. 45 millionene av amerikanere som står uten helseforsikring får dette. Enten gjennom subsidier, at de blir pålagt det, eller at de inkluderes ved å utvide allerede eksisterende offentlige programmer som Medicaid og Medicare. Dekningen vil gradvis utvides og nå rundt 95 prosent i løpet av ti år. Den nye lovgivningen vil dessuten forby forsikringsselskapene å nekte kronisk syke forsikring, eller å gi forsikring med forbehold for visse sykdommer

(underforsikring). Hvor omfattende reformen egentlig er, kan imidlertid diskuteres. Flere hevder at den er vesentlig mindre enn Obama egentlig ønsket. Et av momentene som ikke innføres er den såkalte ”public option”. Dette ville ha etablert et statlig forsikringstilbud i konkurranse med private helseforsikringer.

Likevel, og som vi ser av tabellen under, var det mange uklarheter og mostridende oppfatninger rundt innholdet og konsekvensene av reformen. Noen av disse motsetningene gikk mellom forslagene som ble stemt over i Senatet og Representantenes hus, andre var i større grad basert på partitilhørighet, mens mange av motsetningene selvsagt bygget på om man er tilhenger eller motstander av helsereformen i seg selv. Like fullt hevder vi at hovedskillelinjene i synet på reformen gikk, og fortsatt går, mellom Demokrater og Republikanere.

Vi ser av tabellen at stridstemaene primært dreier seg om myndig- hetenes rolle, finansiering, pris og dekningsgrad. Riktignok er både Demokrater og Republikanere innforstått i at myndighetene skal ha en viss rolle overfor forsikringsselskaper og andre tilbydere av helseforsikring. De skiller lag i synet på hvorvidt det med ”myndighetene” menes på føderalt eller delstatsnivå, og ikke minst i synet på hvor stor denne rollen skal være. Denne forskjellen gjenspeiles i de andre stridstemaene. Som vi ser heller Demokratene mot å finansiere utvidelsen av forsikringene gjennom et slags spleiselag mellom flere aktører, mens Republikanerne i større grad vil gjøre det enklere for de som nå står uten forsikring å skaffe seg en slik. Dette kan skje ved å stimulere til økt konkurranse mellom forsikringsselskapene, noe som antas å føre til lavere priser. Et annet alternativ er å utvide tilgjengeligheten til ordninger som allerede foreligger, slik vi har beskrevet ovenfor.

Tabellen viser også at det er store forskjeller i beregnede kostnader. Helt enkelt kan vi si at en slags republikansk variant av en helsereform ville blitt mer enn 15 ganger så rimelig som den Demokratene tenderer mot. Men den ville også bare dekke en tidel av dem som kan innbefattes i forslaget fra demokratene. Imidlertid er det også viktig å merke seg at begge leire beregner kostnadene og, ikke minst, antallet som inkluderes i en slik reform over en periode på ti år. Uansett reform, systemet blir ikke akkurat revolusjonert over natten. Vi må gå utover de partipolitiske uenighetene, og trekke inn en rekke politiske, institusjonelle og kulturelle kjennetegn for å forklare hvorfor arbeidet med å få gjennom en helsereform har vært en heller langsommelig prosess.

HELSEREFORM: HOVEDFORSKJELLER / STRIDSTEMAER MELLOM DEMOKRATER OG REPUBLIKANERE

American dream

I USA står individualismen høyt i kurs. Troen på å skape seg et godt liv gjennom hardt arbeid er stor. Følgelig gis skylden for manglende suksess (eksempelvis fattigdom) oftere til enkeltmennesket og sjeldnere til forhold i samfunnet, enn blant europeere. Da blir etterspørselen etter offentlige tiltak også mindre. Dessuten er mange svært skeptisk til hva statlig hjelp gjør med mennesket. Under en velferdsdebatt i Representantenes hus i 1995 hevet den republikanske representanten John L. Mica, Florida, et skilt med teksten "DonŽt feed the alligators". Forklaringen: I Florida gis advarselen for å unngå unaturlig mating og kunstig omsorg som skaper avhengighet. Velferdsordninger kan etter representantens mening ha samme konsekvens.

Et slikt debattinnlegg ville nok møtt betydelig større motstand i Norge, men viser at individualistiske holdninger kan være med på å forklare hvorfor man ikke bygger ut offentlige ordninger i USA. Et

annet eksempel er hvordan Obama i presidentvalgkampen ble kalt sosialist, eller nedlatende referert til som ”omfordeleren”, fordi han ville øke skattene for dem med høy inntekt.

Interessekonflikter og Big business

Den private velferdsstaten skaper et skille mellom de som er dekket av, og de som står utenfor, yrkesbaserte velferdsordninger. Slik skapes også en egeninteresse for å beholde dagens system. Ordninger som er til fordel for store grupper, i tilfellet helseforsikring ca. to tredeler av arbeiderne, skaper interessekonflikter og har en tendens til å være vanskelig å reformere radikalt. Arbeidere dekket av en yrkesbasert ordning vil eksempelvis gjerne være kritiske til mottakere av offentlig støtte og mindre tilbøyelig til å kreve offentlige velferdsordninger. I motsetning til det norske systemet, hvor staten blir sett på som en vennlig alliert og problemløser, frykter mange amerikanere at større offentlig engasjement i helsevesenet medfører redusert tilgang til de beste legene og den nyeste teknologien samt til lange helsekøer. Dette kan forklare det som fremstår som et paradoks for mange norske avislesere: at amerikanere er uenig i at staten tar mer ansvar på et område med åpenbare mangler.

Forsikringsbransjen beskyldes gjerne for å hindre reform av det amerikanske helseforsikringssystemet. Filmen ”Sicko” av Michael Moore, som fikk mye oppmerksomhet da den gikk på kino i 2007, var opptatt av denne bransjen og satte søkelys på slike spørsmål. Clinton sitt arbeid for et nasjonalt helsevesen i 1990-årene strandet etter manges mening delvis på sterke motinteresser fra blant annet forsikringsselskapene.

To høyrepartier

Det amerikanske presidentvalget og amerikansk politikk generelt, har interesse og relevans langt utenfor USA. Under valgkampen i 2008/2009, ble det til og med gjort såkalte velgerundersøkelser blant norske og europeiske borgere. Og blant disse ”velgerne” står demokratene høyest i kurs. Mye av årsaken ligger nok i misnøyen med George W. Bush og begeistringen Obama har klart å skape. Men en oppfatning av Demokratene som liberale, stats- og velferdsvennlige mens Republikanerne representerer overklassen, er kanskje vel så viktig.

Forsikringsbransjen beskyldes gjerne for å hindre reform av det amerikanske helseforsikringssystemet. Filmen ”Sicko” av Michael Moore, som fikk mye oppmerksomhet da den gikk på kino i 2007, var opptatt av denne bransjen og satte søkelys på slike spørsmål. Clinton sitt arbeid for et nasjonalt helsevesen i 1990-årene strandet etter manges mening delvis på sterke motinteresser fra blant annet forsikringsselskapene. Foto: www.movieweb.com.

Følgelig forventer antagelig mange europeere store endringer i saker som fattigdomsbekjempelse og helseforsikring under Obama. Denne antatte forskjellen mellom Demokratene og Republikanere er nok delvis en myte: forskjellen mellom de to amerikanske partiene er mindre enn mange tror. Som vi ser av figuren under er det iallfall fra en norsk kontekst snakk om to høyrepartier og ingen av disse ligner sosialdemokratiske partier i Europa.

Velferdspolitikken kan tjene som illustrasjon på hvordan det partipolitiske systemet i USA ligger adskillelig lengre til høyre enn det norske. Bill Clinton, en demokrat som fremdeles nyter høy anseelse i Europa og regnes som en som har tatt flere viktige sosialpolitiske initiativ i fog eksempel hel- sepolitikken, hadde følgende slagord for sin reform i 1996; "end welfare as we know it". TANF-reformen kuttet stønadsperiodene, styrket arbeidskravene, strammet inn vilkå- rene for hvem som hadde rett til stønad og overlot mer ansvar til delstatene til å administrere og avgjøre stønadsnivå. Slagordet og reformene var populære blant velgere fra begge partier i USA, blant annet fordi mottakerne av ”welfare” altså ses på som ”uverdig trengende”. Uten å hevde at kun parti på venstresiden innfører velferdsordninger, er det slik at fraværet av et ”europeisk sosialdemokratisk parti”, sammen med svake fagforeninger, ofte nevnes som årsaker til få offentlige velferdsordninger i USA. Riktignok har vi sett at det i amerikansk kontekst skilles skarpt mellom velferdsreform og helsereform, der det siste er langt mer spiselig.

Å få gjennom en helsereform må sies å være stor statsmannskunst – Obama er ikke den første presidenten som har prøvd dette. Selv om helsereformen ikke innebærer en overgang til et universelt helsevesen slik vi kjenner det i Norge vil langt flere amerikanere med hjelp fra staten få tilgang til helsetjenester. Tegning: www.fnewsmagazine.com.

Like fullt, den politisk-ideologiske konteksten er en viktig forklaringsfaktor på at årtiers forsøk på å reformere helsevesenet ikke har lykkes. Det siste mest omfattende forslaget fra Clinton-administrasjonen i 1993, om universell helseforsikring for alle amerikanere, måtte for eksempel skrinlegges på grunn av stridigheter demokratene i mellom og en massiv motstand i kongressen. Slike politisk-ideologiske stridigheter har også gjort seg sterkt gjeldende under arbeidet med den nåværende loven. Samtidig skal vi se at det amerikanske politiske systemet i seg selv gir mange muligheter til å omsette ideologisk motstand til konkret uthaling og eventuell skrinlegging.

Politisk system

Det politiske systemet som sådan har altså vært en viktig årsak til at arbeidet med helsereformen har trukket i langdrag: Kongressen, den lovgivende myndigheten, er delt i to kamre - representantenes hus og senatet. Alle lovforslag lages, behandles og stemmes over separat i hvert enkelt kammer. Deretter skal de to variasjonene av forslagene sys sammen til ett, som så nok en gang skal debatteres og stemmes over i de to kamrene.

Disse prosedyrene, i kombinasjon med sterke ideologiske motsetninger, har utvilsomt bidratt til at det har vært svært vanskelig å få vedtatt en helsereform. Men det er også andre faktorer som har gjort

Tord Skogedal Lindèn og Nina Berven, som begge er forsker II ved Rokkansenteret, Universitetet i Bergen. Foto: Bjarne Øymyr.

at prosessen har trukket i langdrag. De opprinnelige lovforslagene fra Representantenes hus og Senatet var ulike på en del viktige punkter, og dermed ikke så lett å sette sammen. I tillegg gjorde valget av en republikansk senator i Massachusetts nylig at Demokratenes ”superflertall” på 60 mot 40 (republikanske) representanter gikk tapt. Dermed måtte Demokratene ikke bare sørge for mest mulig enighet seg i mellom, de måtte også få en eller flere Republikanere over på sin side, for å sikre flertall for reformen. I tillegg åpnet det for at motstanderne av reformen kunne drive en uthalingsteknikk kjent som ”filibuster”. Dette bygger på at hver enkelt senator i følge konstitusjonen skal tale før en sak skal stemmes over, og både taletid og valg av taletema er i prinsippet ubegrenset. Som en kuriositet kan det legges til at en filibuster i 1964, varte i hele 82 dager. Men det demokratiske flertallet hadde også en mulig metode for å unngå denne uthalingen – såkalt ”reconciliation”. For så lenge man gjør endringer med budsjettmessige konsekvenser i et lovforslag (i dette tilfellet senatets versjon av helsereformen), holder det med simpelt, heller enn 3/5 flertall. Denne prosedyren bidro til at helsereformen tilslutt ble vedtatt I mars 2010.

Reconciliation-teknikken åpnet for at en helsereform i prinsippet kunne blitt vedtatt for flere måneder siden. Hvorfor skjedde ikke dette? Her er topartisystemet, den relativt løse partilojaliteten og ikke minst balansegangen mellom politisk gjennomslagskraft og bred politisk støtte, viktige forklaringsfaktorer. Med kun to dominante partier er det viktig å fremheve forskjeller heller enn likheter, vi får altså et polarisert politisk system. Samtidig gjør valgordningen, og det at USA er en føderalstat, at lojaliteten hos den enkelte representant er splittet, mellom partitilhørighet på den ene siden og hjemstat /valgdistrikt på den andre. Derfor er det langt fra noe selvfølge at de enkelte representantene stemmer på linje med partiet sitt (i den grad partiet har noen offisiell linje på saken det gjelder). De har med andre ord langt større handlingsrom enn det som er vanlig for eksempel i det norske systemet. Dette skaper på den ene siden både fleksibilitet og dynamikk, men viktigst i denne sammenhengen: Det gjør også at stemmegivningen kan bli lite forutsigbar. Mange fryktet at denne uforut- sigbarheten ville bli ytterligere forsterket på grunn av det kommende mellomvalget, som medfører at enkeltre- presentanter ofte stemmer mer på linje med valgdistriktet sitt enn med partiet per se. Det er ikke nødvendigvis det at representantene er prinsipielt uenige med partiet sitt, men den splittede lojaliteten mellom valgdistrikt og parti gir rom for å forhandle om ulike typer av særordninger til egen delstat og valgdistrikt i ”bytte” mot å stemme på linje med partiet.

Med disse faktorene som bakteppe er det klart at å presse gjennom en helsereform for en hver pris, kunne bli svært kostbart politisk. Obama ønsker ikke at den nye lovgivningen reverseres, og kunne

derfor vært tjent med bredest mulig tverrpolitisk støtte. For Obama, og forkjemperne av reformen, ble det på mange måter en avveining mellom på den ene siden å fremstå som effektiv og handlekraftig, og på den andre å bygge bro og kompromisse på tvers av det politiske spekteret. Et annet moment som kunne ha talt til fordel for et bredt støttegrunnlag, er såkalt ”blamesharing”. Skulle ikke ting gå helt etter planen, eller uforutsette problemer dukke opp, ville det vært noen å dele skylden med. I dette tilfellet måtte ambisjonene om brobygging vike til fordel for ønsket om gjennomslag. Det endelige lovforslaget ble vedtatt med 219 mot 212 stemmer. Som New York Times uttrykker det: “Never in modern memory has a major piece of legislation passed without a single Republican vote” (21. mars 2010).

Midt mellom en revolusjon og en kontrarevolusjon?

Å få gjennom en helsereform må sies å være stor statsmannskunst – Obama er ikke den første presidenten som har prøvd dette. Selv om helsereformen ikke innebærer en overgang til et universelt helsevesen slik vi kjenner det i Norge vil langt flere amerikanere med hjelp fra staten få tilgang til helsetjenester. Et interessant spørsmål er om dette er starten på et fullt ut offentlig helsevesen eller om pendelen vil snu andre veien.

Mange politikere opplever nok helsereformen som et første steg på veien. Ved først å få hovedrammeverket på plass blir det lettere å utvide etter hvert. Optimistene sammenligner helse med hvordan offentlige pensjonsordninger (Social Security) gradvis vokste frem i USA og nå er tilgjengelig for alle amerikanere som har vært i jobb. Demokrater som er skuffet over måten public option ble presset ut av debatten, ønsker seg fremtidige utvidelser. Motsatt mener andre politikere at Omaba går for langt og noen av disse ønsker omkamp. Det nærmer seg valg (november 2010), og pre- sidentens parti ser ut til å svekkes. Når Obama ikke har lykkes i å få til en tverrfaglig støtte for helsereform, er sjansene for endringer større. Ikke minst siden det alltid er lettest å ta bort en ordning før den kommer skikkelig i gang. Da reduseres sjansen for at befolkningen oppfatter det som et negativt kutt.

Om Obamacare vil bli stående igjen som en revolusjon i amerikansk historie eller utsettes for en rask kontrarevolusjon er usikkert. At helse fremdeles vil være en viktig sak i amerikansk politikk er det liten tvil om.

nina.berven@rokkan.uib.no og tord.linden@uni.no