Den store norske helsereformen har siden 2003 vært utsatt for en grundig g jennomgang fra Rokkanseteret ved Universitetet i Bergen. Gjennom et prosjekt som har sett på helseforetakene i lys av analytiske kategorier som autonomi, transparens og management (ATM), har det vist seg at få av de målsetningene som lå til grunn for reformen i 2002 er oppfylt.

Det viktigste kjennetegnet ved den norske helsesektoren er en svært aktiv stat, som historisk sett har g jennomført store sentralstyrte reformer. Det viser forskningen fra Rokkansenteret ved Universitetet i Bergen. Foto fra Haukeland sykehus

Kostnadsveksten i norske sykehus har fortsatt med uforminsket styrke, det er ikke blitt utviklet noen klar arbeidsdeling mellom helseforetakene eller skapt likhet på tvers av regionale skillelinjer. Foretakssykehusene er langt mindre autonome enn forespeilet og behovet for kontroll med resultater og måloppnåelse har vært økende. Heller ikke den politiske innblandingen er blitt mindre, og pasientenes frie valg har ikke fått den betydningen som ble forventet. Enhetlig ledelse er blitt innført på papiret, men i praksis ledes sykehusene ofte på samme måte som før. Stat & Styring har bedt to av forskerne på prosjektet, Inger Lise Teig og Simon Neby, om en kommentar til de oppsiktsvekkende resultatene.

Inger Lise Teig

er sosialantropolog og begynte på ATM-prosjektet for to og et halvt år siden med å se på effekten av enhetlig ledelse i en foretaksmodell innen psykiatrien. Men hun ble snart interessert i andre sider ved ledelse som fenomen, spesielt hva slags tematikk som utviklet seg gjennom ledermøter og nedover i organisasjonene i møtet med krav om store organisatoriske reformer og raske politiske løsninger i helseforetakenes omgivelser.

– Min forskning ble raskt tatt veldig ned på jorda, da jeg begynte å studere hvordan utviklingen av forskjellige ledelestematikker påvirket rammebetingelsene for det kliniske arbeidet, og hvordan virkelighetsoppfattelsen varierte mellom ledelse og utøvende enheter innen psykiatrien. Mens styrene i helseforetakene sa at det de måles på bestemmer måten de styrer på, sa de som arbeidet klinisk at dette er noe som tar tid og krefter, og fokus bort fra pasientene. For de som arbeider med pasientene til daglig er det ikke så viktig hvem som leder, om ledelsen er enhetlig eller todelt, men at den er tydelig, åpen og oppgavefokusert.

Teig er påpasselig med å påpeke at hennes oppgave ikke har vært å si hva som er god ledelse, men hva hennes respondenter mener er god ledelse. Hun forsvarer også til en viss grad styrene, lederne og reformatorene i helsesektoren med å påpeke at det å reformere så store og komplekse styringssystemer, som skal fungere i forhold til eksterne reformkrav og politiske signaler samtidig som pasientenes behov skal stå i sentrum, ikke er så lett som mange tror. – Tenk bare på den delen av spesialisthelsetjenesten jeg har sett på – psykiatrien. Den har vært gjennom en egen opptrappingsplan (1997-2007) parallelt med helsereformen, den har vært møtt med de samme kravene om pasientflyt som resten av spesialisthelsetjenesten samt en langt mer krevende pasientrettighetslov enn tidligere. Det er klart at dette er et komplekst bilde, som det ikke er lett å utvikle en felles forståelse for hvordan vi skal organisere til beste for flest mulig.

I det øyeblikk organisering og økonomi blir viktigst, kan institusjonene risikere å miste fokus både på medisinsk-faglige spørsmål og på den enkelte pasient, sier Inger Lise Teig ved Rokkansenteret i Bergen. Den norske helsereformen har ført til en gradvis sentralisering over lenger tid, den danske er først blitt sentralisert i det aller siste g jennom den store kommunalreformen i 2007, mens den svenske ligger et sted mellom sentralisering og desentralisering. Det er Simon Nebys konklusjon i sitt doktorgradsarbeid innenfor ATM-prosjektet.

Teig får støtte av Simon Neby, som er statsviter med et langt mer makroorientert og komparativ perspektiv på helsereformen. Han ser den som et ledd i en sterk tro på ny offentlig ledelse (New Public Management) innen norsk offentlig sektor de siste tiårene, og mener at noe av problemene med helsereformen skyldes manglende forståelse for de begrensningene som ligger i reformer når vi analyserer disse i forhold til analytiske kategorier som autonomi, transparens og management (ledelse, red. anm.). – Autonomi kan bety profesjonell autonomi, finansiell autonomi, eller det kan kobles til forskjellige nivåer i organisasjonen og derved oppfattes på helt forskjellig måte, slik også Inger Lise viser i forhold til det kliniske arbeidet i psykiatrien. De enorme utfor- dringene norsk helsevesen står overfor i årene som kommer, vil ikke være avhengig av vi finner ut om enhetlig eller delt ledelse er det beste, sier Neby. De vil bare kunne løses dersom vi har et mer bevisst forhold til hva vi vil med reformene og hvordan de gjennomføres.

Neby har også sett den norske helsereformen i et komparativt perspektiv, og sier at det viktigste kjennetegnet ved Norge er en svært aktiv stat, som historisk sett har gjennomført store sentralstyrte reformer. Mens det for eksempel i Danmark først er de siste årene at staten har inntatt en lignende rolle. Der har reformene fått gå seg til etter hvert, som et resultat av amtenes og byenes interesser. Men den store kommunalreformen fra 2007 har endret på dette. Nå styres den danske spesialisthelsetjenesten av folkevalgte organer på regionalt nivå, mens den norske regionre- formen er i det blå. – Sverige har en tredje variant, sier Neby. Der har det ikke vært mangel på reformvillighet, men de strukturelle rammene har vært veldig statiske. De svenske landstingene har siden slutten av 1860-årene hatt ansvaret for organiseringen av sykehusene og reformene har foregått innenfor et stabilt system med variasjoner mellom sentralisering og desentralisering.

ATM-prosjektet har vært ledet av Haldor Byrkjeflot, og dok- torgradskandidatene Kari Gulbrandsøy og Dag Olav Torjesen har i tillegg til Teig og Neby vært tilknyttet som stipendiater. Gjennom prosjektet er det gjort mange funn rundt hva som skjer når reformambisjoner møter realiteter, og bildet er ikke alltid like positivt. Men, som begge de to forskerne sier, må vi huske på hvor strenge krav det stilles til store reformer som dette.

– Når vi bruker analytiske kategorier som autonomi, transparens og management, så favner disse om deler av politikken politikerne kanskje ikke har forutsett. Dessuten oppfattes reformene svært forskjellig i forhold til disse analytiske kategoriene, fra politikerne, profesjonene og medias side – store reformer i helsevesenet er ikke noen enkel sak. Det er kanskje den viktigste lærdommen vi har gjort av dette prosjektet så langt. Vi håper på muligheten til å arbeide videre med disse problemstillingene innenfor en videreføring av prosjektet med nye midler.

redaksjon@statogstyring.no

ATM-Prosjektet

I 2002 fikk Rokkansenteret en bevilgning på 10,6 millioner kroner fra Norges forskningsråd (NFR) for å studere reformer i det norske helsevesenet. Prosjektet ledes av Haldor Byrkjeflot ved Universitetet i Bergen, og ligger under NFRs program for Forskning, Innovasjon og Fornying i Offentlig Sektor (FIFOS). Flere samarbeidspartnere har vært involvert: Universitetet i Bergen, Helse Bergen, flere høyskoler og forskere fra universiteter i Danmark og Sverige. Det er blitt skrevet rundt 25 masteroppgaver og to doktorgradsavhandlinger i tilknytning til prosjektet, og tre doktorander er på vei til å bli ferdig.

Les mer på: www.polis.no.