KVALITETEN PÅ SYKEHUSENES INDRE LIV MÅ HELE TIDEN FORBEDRES GJENNOM KVALITETSKONTROLL, GOD ØKONOMISTYRING OG GODT FAGLIG LEDERSKAP.

Prøver du å følge med i sykehusdebatten kan du bli forvirret. Den ene dagen får du vite at Norge er verdens rikeste land, med verdens beste helsetjeneste og et sykehusbudsjett og personellforbruk på verdenstoppen. Neste dag kommer melding om pasienter som ikke får hjelp, senger og avdelinger som må stenge på grunn av personellmangel og innstramminger, og sykehusdirektører som gir opp fordi oppgavene er for krevende. Hva er riktig diagnose og hvilken behandling bør taes i bruk? Går det an å bevilge seg og eller organisere seg ut av krisen?

Helsetjenestens suksess er dens problem. Stadig nye medisinske tilbud g jør det mulig å behandle flere pasienter og flere lidelser.

Formålet med denne artikkelen er å belyse de norske sykehusenes styringsmessige utfordringer. Hva er de grunnleggende dilemmaer og hvordan bør dilemmaene håndteres slik at de ikke blir tyranniske.? Er det mulig å utvikle en politikk som i mindre grad preges av krisehåndtering enn tilfellet er i dag? Kan vi få politikk, ledelse og fag til å spille på lag og få et helsevesen som leverer tjenester av høy kvalitet til hele befolkningen?

Det grunnleggende dilemma

Helsetjenestens suksess er dens problem. Stadig nye medisinske tilbud gjør det mulig å behandle flere pasienter og flere lidelser. Mens det tidligere var en utbredt oppfatning blant kirurger at det var umulig å operere på hjertet, er hjertekirurgien i dag blitt en omfattende medisinsk industri. Den medisinsk teknologiske utvikling fører til at helsetjenesten stadig åpner for nye behandlingsformer og bruk av nye produkter. Økningen i antall eldre fører til at flere rammes av sykdom. Frem mot 2020 vil antall nye tilfeller av kreft øke med 32 prosent først og fremst fordi befolkningen eldes. Det politiske dilemma er å håndtere ubalansen mellom forventninger, krav og muligheter. Til tross for prioriteringsdebatter vil ingen foreslå hvilke pasienter som ikke skal få hjelp i det offentlige helsevesenet. Den politiske styring av sykehus er en historie om prøving, feiling og vakling. I hele den industrialiserte verden slites det med å finne fram til styrings - og organisasjonsmodeller som best håndterer balansen mellom faglige muligheter og økonomiske rammer. De forskjellige lands helsesystemer kan klassifiseres langs en akse fra USA, Australia, med stort innslag av fritt marked og private forsikringssystemer, til England og de nordiske land med stort innslag av offentlige monopolsystemer. Uansett system preges helsepolitikken av strid og forventninger som ikke innfris. Både tidligere president Bill Clinton i USA og Englands statsminister Tony Blair har sagt at helsepolitikken er den vanskeligste innenrikspolitiske oppgaven. Eldrebølgen, den medisinsk teknologiske utvikling, og vanskeligheten med å fastlegge fordeling av ansvar mellom ulike aktører har gjort helsepolitikken til et dilemmaenes tyranni(Blank og Bureau 2004, Grund 2006).

Norges situasjon

Norge er et rikt land, som prioriterer helse. Vi i bruker mer penger på helse per innbygger enn alle land i OECD utenom USA. I 2007 vil vi bruke nærmere 40.000 kroner per innbygger. Det er rundt 60 prosent mer enn Sverige. Det er derimot vanskelig å dokumentere at vi får rimelig avkastning i form av lavere dødelighet og bedre helse. Sterk vekst i helsebudsjetter gir ikke automatisk noen gevinst for pasientene. Når nye helsekroner settes inn i sykehusene går mesteparten til de ansatte. Jo mer utdannet helsepersonellet blir, desto mer kravstore blir

de. Ved alle korsveier har de norske legene vært flinke til å forhandle og til å ta mest mulig av kaka. Nå står kravene fra sykepleierne, som ligger langt etter legene, høyt på den tariffpolitiske dagsorden. I tillegg til lønnskrav er det et kontinuerlig press om fornyelse i bygningsmasse og utstyr. I Norge har vi også en kostnadskrevende geografi. Vår spredte bosetting har gitt oss en sykehusstruktur med mange små sykehus som har vanskeligheter med å følge med i den teknologiske utvikling. Fakkeltog og folkelig protester mot forslag om nedbygging av akuttberedskap og fødeavdelinger har alltid preget en politikk der en må balansere mellom å sikre folk gode helsetjenester i nærmiljøene og å holde budsjetter og å sikre den faglige kvalitet.

Sterk vekst i helsebudsjetter gir ikke automatisk noen gevinst for pasientene. Når nye helsekroner settes inn i sykehusene går mesteparten til de ansatte.

Den politisk-administrative struktur

Politikerne har ansvaret for å utforme de helsepolitiske spilleregler slik at mål nåes. Veien fra gode intensjoner til gode realiteter kan være lang og komplisert. Underordnede instanser gjør ikke automatisk det politikere og ledere ønsker. Tidligere statsråd og maktforsker Gudmund Hernes sa det en gang slik. «Det man gjør blir alltid noe annet enn det en ønsker, og selv Vårherre har hatt visse problemer i implemente ringsfasen»(Hernes 2004). Styringsmodellene er stiliserte og enkle, men virkeligheten er mangfoldig, gjenstridig og vrang og ofte ikke i samsvar med idealmodellene. Lenge var det alminnelig enighet om at helsetjenesten skulle organiseres på tre nivåer: kommunehelsetjenesten, fylkeshelsetjenesten og regionhelsetjenesten. Landet ble med utgangspunkt i sykehusloven av 1970 delt inn i fem regioner med hvert sitt regionsykehus, og hver helseregion omfattet flere fylker.. Regionene hadde gjennom tyve år (fram til den statlige overtakelsen) ansvaret for å samordne og koordinere sykehusene på tvers av fylkeskommuner. Gjennom 1980 og 1990-åra kom den offentlige debatt om den regionale styringsmodellen; dels fordi fylkeskommunene strevde med å få en hensiktsmessig funksjonsfordeling mellom sykehus, og dels fordi staten grep inn ved spesielle aksjoner og finansieringspakker som svekket fylkeskommunenes styrings-autoritet.

Sykehusreformen fra 2001 skulle få vekk svarteperspillet mellom fylkeskommuneneog staten og å få ned ventelistene.

Sykehusreformen

Sykehusreformen fra 2001 skulle få vekk svarteperspillet mellom fylkeskommunene og staten og å få ned ventelistene. Ved å samle eier-, finansierings- og driftsansvaret på statlige nivå og organisere ansvaret gjennom fem regionale helseforetak og samtidig gjøre de enkelte sykehus til selvstendige rettssubjekter, skulle vi både få politisk styring, regional samordning og profesjonell drift. En sosialdemokratisk regjering ønsket å lansere en reform for modernisering av offentlig sektor som framstod som et kraftfullt politisk initiativ i relasjon til de utfordringer norsk helsevesen stod overfor ved århundreskiftet. «Ventetider skal måles i dager og uker, ikke i måneder og år og sykehus skal være ledelsesdrevet - ikke rundskriv og spørretimestyrt «(Tønne 2001). Reformen har nå virket i fem år og debatten går høyt om sterke og svake sider. Flere har fått behandling, ventelistene har gått ned, sykehusstrukturen er rasjonalisert og det enkelte sykehus kan arbeide mer rasjonelt og strategisk gjennom foretaksorganisering. Reformen har bidratt til å sette i gang en rekke endringsprosesser. På den annen side har politikerne fortsatt med å gripe så sterkt inn i styringen at forskere sier at modellen mer er foretak i navnet enn i gavnet (Opedal og Stigen 2005, Danielsen m.fl. 2004).

Den alvorligste kritikken mot reformen er at den ikke håndterer behovet for investeringer og at den ikke har hindret budsjettsprek. Fire av fem regionale helseforetak går med underskudd. Sykehusene fortsetter å bruke mer ressurser enn budsjettene tillater. Den politiske holdning til budsjettsprek ser derimot ut til å bli tøffere for sykehusene siden vi nå har fått en flertallsregjering som sier klart fra at i 2007 skal rammene holdes. Det betyr at sykehusene må foreta store omstillinger selv om det hvert år er realvekst i bevilgningene. Den aktuelle debatt preges av ulike forslag om endringer. Høyre og Fremskrittpartiet har foreslått å legge ned de fem helseregionene og samle det statlige eierskapet i en statlig administrasjon. Helseministeren slo 31. januar sammen Helse Øst og Helse Sør for å få en effektivisering av ressursbruken ved at kompetanse, drift og investeringer ved alle sykehusene i disse to regionene sees i sammenheng. Faglige aktører hevder at den eneste strukturelle løsning er at ett forvaltningsnivå får både det faglige og det økonomiske ansvaret for forebygging, behandling og rehabilitering (Osmundsen og Hole 2007).

Prioriteringer og politisk lederskap

Skal sykehussektoren komme i økonomisk balanse, bør den få klarere melding om hva som skal prioriteres, og hva som eventuelt skal velges bort. Gjennom to prioriteringsutvalg (NOU 1987:23 og NOU 1997: 18) ble vi verdensmestere i teoretisk prioritering, men langt på vei ble det et mesterskap i tilløp uten hopp (Øgar 2006). Nå må vi hoppe og det krever politisk lederskap der politikerne avklarer hvor grensene for det offentlige helsevesen bør gå. Vi vil mangle personell og penger til å innfri alle krav og forventninger. Vi vil ikke ha muligheter til å tilføre det offentlige helsesystemet så mye ressurser som det etterspørres. Hvis de offentlige budsjetter og personellrammer skulle øke drastisk fra dagens nivå, vil det gå utover tiltak på andre områder som også er viktige for vår velstand. Vi trenger debatt om valg av strategi for å håndtere tilpasning til mindre vekst. Må vi akseptere at pasienter med moderate plager venter noe lengre enn i dag, for at pasienter med store plager eller livstruende tilstander skal få det beste tilbudet? Skal det settes en handlingsregel på at offentlige helseutgifter ikke skal overstige en viss grense - for eksempel 12 prosent av BNP- og kombinere dette med en reell politisk regional styring? (Hagen 2007). Er det mulig å unngå at deler av helsekostnadene privatiseres? Egenandeler på lav prioriterte tjenester kan gi en mer jevnbyrdighet mellom pasient og behandler (Berg 2005).

Ledelse og læring

Å lede sykehus er krevende og spennende. Henry Minzberg sier det slik: «Presset fra pasienter og profesjoner er enormt og det å styre profesjoner som arbeider med liv og død, håp og fortvielse, smerte og angst er som å prøve å gjete katter «(Minzberg 1997). Som leder må du hele tiden balansere mellom fag og økonomi og slite med at sykehus er arbeidsintensive virksomheter med begrensete muligheter

Illustrasjonsfoto fra Haukeland. Foto: Bjarne Øymyr

til å øke produktiviteten. Organisasjonene er preget av desentralisert ansvar til avdelinger, sentre, klinikker og fagmiljøer samtidig som pasientene beveger seg i behandlingskjeder på tvers av avdelinger og spesialiteter. På et stort sykehus er hver avdeling som et lite sykehus, men er samtidig avhengig av felles funksjoner som røntgen og laboratorier. De fleste sykehus sliter med at avdelingsbudsjetter ikke blir oppfattet som bindende og at faglig kontroll og evalueringer har vært usystematiske. Det er helsetjenestens ulike ledere som har ansvaret for å få institusjonene til å fungere som lærende organisasjoner.

Veien fremover

Hva nå? Det er ikke noe «quick fix» verken for politikere eller ledere. Ressurstilgangen vil aldri lukke gapet mellom det som etterspørres og det som gjøres. Politikerne må ta et strategisk grep for å få bedre balanse mellom forventninger og budsjetter. Sammenslåing av Helse Øst og Helse Sør er det mest opplagte «strategiske sparetiltak» for sykehus-Norge. Det politiske Norge må ta standpunkt til hvilket politisk organ, Stortinget eller regiontinget, som skal ha det overordnede politiske ansvaret for sykehusene (og primærhelsetjenesten). Skal vi ha et nasjonalt helsekonsern under nasjonal politisk kontroll eller en reell politisk regionalisering? Uansett politisk styringsmodell må myndighetenes bestillerrolle profesjonaliseres, og samspillet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten må bli bedre. Vi vil alle, en eller gang i livet, ha glede av et sykehusvesen som er politisk styrt (og finansiert) og profesjonelt drevet. Kvaliteten på sykehusenes indre liv må hele tiden forbedres gjennom læring, kvalitetskontroll, god økonomistyring og godt faglig lederskap.

jan.grund@bi.no

Referanser

Berg, Ole (2005): «Fra politikk til økonomikk. Den norske helsepolitiske utvikling under det siste sekel». Tidsskriftets skriftserie. Den norske lægeforening

Blank, Robert og Viola Burau (2004): Comparative Health Policy . Palgrave

Danielsen Åge, Terje Hagen og Rune Sørensen (2004):» Den norske sykehusreformen. Hva som er galt, og hvordan den kan forbedres». Økonomisk Forum nr. 8, 2004

Grund, Jan (2006): Sykehusledelse og Helsepolitikk - Dilemmaenes Tyranni. Oslo: Universitetsforlaget 2006

Hagen, Kåre (2007): «Fremtidsbilder 2030 Det politiske styringssystemet.» BI rapport i forbindelse med foredrag på NHOs årskonferanse, 4/1-2007

Hernes, Gudmund (2004): «Kolonniherrer og kameratkapitalisme». Nytt Norsk Tidsskrift nr. 2, 2004

Minzberg, Henry (1997): Upublisert stensil

NOU 1987:23 Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste

NOU 1997:18 Prioriteringer på ny. Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer

Opedal, Ståle og Inger Marie Stigen (red.) (2005): Helse Norge i støpeskjeen. Søkelys på sykehusreformen. Bergen: Fagbokforlaget

Osmundsen, Terje og Siri Hole (2007): «Kan bli verdens beste». Kronikk i Aftenposten 13/1-2007

Tønne, Tore (2001): «Sykehusreformen». Foredrag ved Lederutviklingsprogram, Radiumhospitalet

Øgar, Petter (2006): «Norsk helsetjeneste- verdens beste krise?» Kronikk i Dagens Medisin 7/12-2006