SPØRSMÅLET OM HVEM SOM SKAL PRODUSERE OG FINANSIERE HELSETJENESTER DREIER SEG LIKE MYE OM ØKONOMISK TEORI SOM POLITIKK. DET VISER SAMMENLIGNINGER MELLOM NORSK OG BRITISK HELSEPOLITIKK.

Spørsmålet om hvordan og i hvilken grad staten bør delta i produksjon av velferdsgoder går igjen overalt i samfunnsdebatten. Mange vil nok hevde at det ikke finnes noe entydig svar på et slikt spørsmål, men at graden av statlig innblanding er et verdispørsmål og dermed har med politisk overbevisning å gjøre. Svarene blir derfor mange og løsningene kan i tillegg variere fra komplett privatisering til full statlig kontroll. Den anglo-saksiske velferdsmodellen blir ofte sett på som den skandinaviske modellens motstykke langs denne dimensjonen. Med relativt lite statlig innblanding i økonomien og behovsprøvde velferdsgoder skiller den seg fra vår sjenerøse, universelle og skattefinansierte velferdsstat.

Helsesektoren, som utgjør en stor del av velferdsstaten i de aller fleste land, passer imidlertid dårlig inn i en slik generalisering. Sammenlikner man for eksempel Norge med Storbritannia, som er de økonomisk liberale ideologenes koloni i Europa, vil man oppdage at forskjellene i måten å drive helsesektoren på faktisk er veldig små. Dette kan tyde på at politikk her er underordnet og at det dermed finnes måter å finansiere og produsere helsetjenester på som er bedre enn andre, uavhengig av politisk ståsted. Årsakene til dette kan man finne ved å gå produktet helsetjenester litt nærmere i sømmene. Det er en rekke forhold knyttet til produktets natur som gjør markedet til en dårlig mekanisme for fordeling og effektivitet, både når det gjelder å finansiere tjenestene og å produsere dem. Dette kan det se ut til at både norske og britiske politikere er enige i.

Skillet mellom finansiering og produksjon er essensielt. La oss først se på finansieringen. En konsument av helsetjenester har i realiteten en forsikring. Siden hver enkelt av oss ikke vet hvor mye eller hva slags helsetjenester vi trenger i framtiden er garantien, som i Norge gis av staten, i realiteten en forsikring som skal sikre oss den behandlingen vi måtte trenge. Spørsmålet om hvem som skal betale denne forsikringen har to svaralternativer. Enten betaler hver enkelt av oss for hver vår private forsikring, enten gjennom et privat forsikringsselskap, som i USA, eller som en del av en offentlig sosial forsikring, der man betaler en forsikringspremie som er knyttet til størrelsen på inntekten, som i Tyskland, eller så finansieres helsetilbudet over skatteseddelen, som i Norge og Storbritannia.

Full privat finansiering av helseforsikring, altså en ren markedsløsning på finansieringsspørsmålet, er lite gunstig. Noen av årsakene til dette er å finne i måten forsikringsmarkeder fungerer for denne type forsikringsprodukter på. Selskapene beregner prisen på forsikringen, og dermed mengden forsikring som tilbys, ut fra sannsynligheten for skade og det sannsynlige omfanget på skaden. Problemer vil eksempelvis oppstå når man har med kroniske lidelser å gjøre, der skaden med sikkerhet vil oppstå. Ingen forsikringsselskaper vil tilby forsikring mot slikt.

I tillegg, som mange økonomer har påpekt, finner man begge de tradisjonelle mikroøkonomiske problemene, ugunstig utvalg og moralsk hasard, i et privat marked for helseforsikring. Forsikringsselskapet ender opp med et ugunstig utvalg av kunder siden det, til en gitt pris, er mye mer interessant for kunder med høy skaderisiko å tegne forsikring sammenliknet med lavrisikokunder. Moralsk hasard oppstår fordi kundene kan påvirke sannsynligheten for skadeutbetaling etter at forsikringen er tegnet. Man går oftere til legen hvis forsikringsselskapet betaler enn hvis man må betale selv.

Forsikringsselskapene er naturligvis klar disse forholdene, og må dermed sette opp prisen for å dekke utbetalingene. Prisøkning gjør at mange kunder som gjerne ville tegnet forsikring, og som samtidig ville vært lønnsomme kunder for selskapene, ikke gjør det fordi prisen blir for høy. Vi får markedssvikt og et samfunnsøkonomisk tap, og det blir tydelig at privat finansiering verken er effektivt eller vil kunne

Norge og Storbritannia har organisert helsesektoren slik at staten har en dominerende rolle over markedet, både i finansiering og produksjon av helsetjenester. Selv om Storbritannia generelt lar markedet dominere i langt større grad enn sosialdemokratiske Norge er det, når man ser på økonomisk teori, ikke overraskende at helsesektoren står i en særstilling. Det sier Kristian Gulli Larsen i denne artikkelen.

brukes til å nå en ønsket fordeling av velferdsgodet. Profittinsentiver er ikke nok til å holde tjenesteproduksjonen oppe, så staten må ta ansvar i finansieringen.

Hvem bør så stå for produksjonen, staten eller private tilbydere i konkurranse? Dette er et mer komplisert spørsmål og svaret er mindre tydelig enn når det gjelder finansieringen. Mange land, blant dem Storbritannia med sin statseide National Health Service (NHS), har gått igjennom store reformer for å hanskes med problemer som oppstår i produksjonen av helsetjenester. Det er løpske kostnader og lav effektivitet som er de vanligste årsakene til at grep må tas, men ulike systemer støter på ulike utfordringer.

Professor i offentlig økonomi ved London School of Economics, Nicolas Barr, peker i en av sine bøker på to effektive strategier for produksjon av helsetjenester. Begge innebærer statlig finansiering, men også en stor rolle for staten i produsentlettet. I den ene løsningen er staten eier av produksjonsmidlene og i den andre fungerer den som regulator for private produsenter.

Ingen av dem er likevel perfekte løsninger. Ifølge Barr kommer problemene med det første alternativet, som er i bruk både i Norge og Storbritannia, i form av lange ventelister og begrensede valgmuligheter for konsumentene av tjenestene – langt fra ukjente problemer. Lange ventelister er et resultat av at tjenestene er gratis for sluttbrukeren og det er dermed ingen prismekanisme som begrenser etterspørselen - en situasjon ikke ulik den Kristin Halvorsen kan komme i med løfte om full barnehagedekning kombinert med et prisnivå under markedspris. Videre er muligheten til å velge mellom tilbydere ikke til stede når staten er monopolist. Størrelsen på ulempen av slik begrenset valgfrihet kan det riktignok stilles spørsmålstegn ved, siden borgere uten medisinsk utdanning neppe kan foreta et informert valg mellom konkurrerende tilbydere.

Fordelene og ulempene ved det private alternativet er ulike det statlige alternativet. Private tilbydere i konkurranse vil tilby differensierte produkter slik at konsumenter av helsetjenester kan foreta valg mellom ulike tjenester, men det store problemet for slike systemer er å holde kontroll på kostnadene, et problem USA til de grader har fått merke med sine offentlig finansierte heleprogrammer. I systemer der private tilbydere behandler kunder på statens regning er det sterke insentiver til å overprodusere, siden det er en tredjepart, utenfor transaksjonen mellom leverandøren av helsetjenesten og konsumenten, som betaler regningen. For å unngå dette er regulatorrollen, ifølge Barr, helt avgjørende. Nøkkelen ligger i å regulere slik at private produsenter mister insentivet til overproduksjon. Dette kan gjøres ved å betale leverandørene en fastpris i stedet for stykkbetaling for hver enkelt tjeneste, og det blir dermed mulig for myndighetene å bruke helsebudsjettet som en kostnadsbegrensende mekanisme, selv med privat produksjon.

Norge og Storbritannia har organisert helsesektoren slik at staten har en dominerende rolle over markedet, både i finansiering og produksjon av helsetjenester. Selv om Storbritannia generelt lar markedet dominere i langt større grad enn sosialdemokratiske Norge er det, når man ser på økonomisk teori, ikke overraskende at helsesektoren står i en særstilling.

kristian.gulli.larsen@gmail.com