PRIORITERING I HELSETJENESTENE SER UT TIL Å FÅ ET FORNYET OG NØDVENDIG FOKUS, MEN DET MÅ FØLGES OPP MED EN TILNÆRMING SOM STÅR I BEDRE FORHOLD TIL PASIENTENES BRUK OG TILGANG TIL HELSETJENESTER, SIER DEN NORSKE LÆGEFORENING I EN RAPPORT SOM PUBLISERES I MAI 2007.

Lønning-utvalgene på 1980- og 90-tallet kan ikke sies å ha hatt den ønskede gjennomslagskraften for å bedre prioriteringen på helsefeltet i den norske helse- og sosialsektoren. I Legeforeningens kommende rapport om prioritering pekes det på at de praktiske grepene så langt har skjedd i et nøkkelhullsperspektiv. Sentrale dimensjoner ved prioritering har havnet i blindsonen. Horisonten for arbeidet må utvides, for at vi skal kunne få et mer systematisk grep om utfordringene. Hvorfor har vi ikke klart å systematisere prioritering på helsefeltet?

For det første er begrepet om prioritering ikke entydig. Prioritering kan eksempelvis innebære både en fordeling av ressurser mellom pasienter eller pasientgrupper og en rangering av pasienter eller pasientgrupper. Prioritering kan også være å balansere ressurser mellom ulike sektorer og nivåer – og kanskje må ulike tjenestetilbud rasjoneres i forhold til tilgjengelighet eller kvalitet. En amerikansk definisjon med ukjent opphav gjør begrepet enda mer åpent – priority setting are decisions that have winners and loosers.

Det tas beslutninger om prioritering i alle ledd i styringen av helsetjenesten i form av budsjetter, oppgavedeling, bemanning, investeringer, osv.

For det andre møter vi svært sammensatte praktiske utfordringer i prioriteringsarbeidet. Fra det øyeblikk pasienten tar kontakt med helsetjenesten, blir det tatt beslutninger som har store prioriteringskonsekvenser, som for eksempel fastsetting av egenandeler ved konsultasjon, fastlegens valg mellom ulike behandlingstiltak, henvisning til spesialisthelsetjenesten, valg mellom ulike behandlingsprogram innad i spesialisthelsetjenesten og fordeling av kommunale oppfølgingstilbud etter utskriving. Bildet blir ytterligere komplisert når vi vet at mange pasienter mottar en rekke deltjenester samtidig, og gjerne fra ulike sektorer. Samtidig må tjenestene også tilbys i rett rekkefølge og til rett tid for å utgjøre et kvalitativt godt tilbud.

Prioritering i helsetjenestene ser nå ut til å få et fornyet og nødvendig fokus. Men prioriteringsproblemet må følges opp med en bredere tilnærming, som står i et bedre forhold til pasientenes faktiske bruk av og tilgang til helsetjenester.

Det tas beslutninger om prioritering i alle ledd i styringen av helsetjenesten i form av budsjetter, oppgavedeling, bemanning, investeringer, osv. På mange måter er dette de mest åpenbare prioriteringsbeslutningene ved at det skjer en aktiv horisontal fordeling av ressurser, men som i langt mindre grad er forsøkt systematisert tilsvarende som prioritering på klinisk nivå. Tankegods fra New Public Management om fristilling og målstyring råder – men uten at det er etablert verken modeller/institusjoner som skal håndtere prioritering på politisk/administrativt nivå eller monitoreringssystemer som avdekker faktisk prioritering. I styringsdokumentene til helseforetakene pekes det riktignok på at dimensjoneringen av spesialisthelsetjenestetilbudet skal være i henhold til prioriteringsforskriften. Men siden det i dag ikke foreligger en systematisert faglig/epidemiologisk kunnskapsgrunnlag for å følge opp forskriften, har ikke styringslinjen et slikt kunnskapsunderlag.

Det er velkjent at kvaliteten på helsetjenestene eksempelvis kan tynnes ut gjennom å redusere lege- og sykepleierdekningen, redusere konsultasjonstiden og liggetiden, ikke bruke visse diagnostiske hjelpemidler osv. Videre kan pasienter sluses bort fra noen tjenester gjennom egenandeler, arbeids- og funksjonsfordeling eller innskrenking av åpningstid/avdelingskapasitet. Overordnede beslutninger om for eksempel nedbemanning, generelle innsparingskrav og investeringer i bygg og utstyr, påvirker tilgangen og kvaliteten på tjenestetilbu-

det. Faren for implisitt rasjonering understreker at kvalitetsaspektet i større grad bør vies oppmerksomhet i prioriteringsarbeidet, og at det må etableres prosesser for å sette prioritering på klinisk nivå i sammenheng med prioritering i styringslinjen.

I mangelen av - eller umuligheten av å utforme

- et gjennomgripende sett kriterier og overordnet system for prioritering som gjenspeiler seg i klinisk praksis, prioriteres det ofte i form av pragmatiske beslutninger og det muliges kunst. I stedet for å fordele ressurser mellom de ulike tjenestetilbud åpent, på politisk og faglig grunnlag, viser erfaringen at det ofte heller er kvaliteten på helsetilbudet som enten oppjusteres eller nedjusteres. Dette gjelder både for overordnede politiske og administrative beslutninger, og for beslutninger i klinisk praksis. Harrison og Hunter

peker på at rasjonering av tjenester blant annet kan gjøres gjennom

  • Denial – ved ikke å tilby visse deltjenester

  • Delay – ved ikke å tilby tjenester til rett tid

  • Deflection – ved å kanalisere pasientene bort fra et tilbud

  • Dilution – ved å tynne ut tjenesten

  • Deterrence – ved å opprette barrierer for å begrense etterspørsel etter tjenester

På denne måten blir kvalitetsdimensjonen sentral for prioritering, i den forstand at kvalitet har ressursmessige implikasjoner. Tradisjonelt kvalitetsforbedringsarbeid fokuserer på å optimalisere kvaliteten innenfor en gitt ramme. Samtidig er det åpenbart at det er mulig å heve kvaliteten på en tjeneste ved å tilføre mer ressurser, selv om dette ikke er gitt. I og med at prioritet bør utløse en tjeneste som står i forhold til pasientens lidelse, er det viktig å se kvalitet og prioritering i sammenheng.

I dag er den mest konkrete oppfølgingen av Lønning II-utvalget prioriteringsforskriften og tildeling av rett til nødvendig helsehjelp med individuell behandlingsfrist. Tiltaket for å sikre rett prioritering har dermed i stor grad blitt isolert til å regulere tilgangen på spesialisthelsetjenester for henviste pasienter. Perspektivet er smalt; forskriften fungerer som prioriteringsfilter på kun ett sted i en lang behandlingskjede – og uten direkte koblinger mot styringssystemet. Erfaringene viser at variasjonen i tildelingen av rett til nødvendig helsehjelp for antatt like pasienter er svært stort. Andre hensyn som ikke skal legges til grunn i følge forskriften – som kapasitetsbegrensninger – legger føringer på tildelingen og fristfastsettingen på klinisk nivå. Det er imidlertid satt i gang et nasjonalt prosjekt i samarbeid mellom Sosial- og helsedirektoratet og de regionale helseforetakene for å utvikle faglige veiledere for prioritering.

Veilederne skal fastsette prioriteringer for tildeling av rett til nødvendig helsehjelp og individuell frist for ulike pasientgrupper. Dette vil forhåpentligvis dekke et sort hull i oppfølgingen av Lønning II. Men det er fremdeles usikkert om veilederne blir en del av styringsgrunnlaget i spesialisthelsetjenesten, slik at faglige vurderinger om prioritering får utslag i fordelingen av ressurser i foretakene. Situasjonen i dag er at det å bli tildelt en rettighet og en frist for behandling, i seg selv ikke fører til noen substansiell forskjell på hvor en havner i køen, hvilket tilbud som mottas eller dimensjoneringen av tjenestene. Igjen ser vi at prioriteringsarbeidet begrenses til spesialisthelsetjenesten – til tross for at primærhelsetjenestene står for hovedtyngden av pasientbehandlingen.

I Lønning II-utvalget ble det også pekt på en modell for at kliniske anbefalinger om prioritering skulle harmoniseres mellom de ulike fagområdene, og at det måtte etableres en prosess for at disse anbefalingene ble sluset inn i det politiske systemet. Et slikt system har aldri blitt etablert, selv om vi ser at det er et stort behov for større sammenheng mellom klinikernes oppfatning av god praksis i pasientbehandling og det grunnlaget helsetjenestene blir styrt ut i fra. Modellen må oppgraderes og utvides i forhold til Lønning-utvalgets forslag, på bakgrunn av de endrede organisatoriske forholdene i helsetjenesten og behovet for å se begge forvaltningsnivåene i sammenheng.

I Legeforeningens kommende statusrapport, er det derfor tatt utgangspunkt i at prioriteringsarbeidet må ha et langt bredere perspektiv. Arbeidet må rettes mot hele behandlingskjeden og hele styringslinjen – på begge forvaltningsnivåene. Det må videre etableres prosesser slik at de samme målsettingene understøttes både horisontalt i et pasientforløp og vertikalt i ressursfordelingen. I dette ligger potensialet for å mer faglig informerte politiske og administrative beslutninger, og større legitimitet for styring på det kliniske nivået. Samtidig må kvaliteten ved enhetene til fordeling – helsetjenester – inngå som en faktor i prioritering, slik at grunnlaget for å vurdere rett fordeling er til stede. Rapporten vil bli publisert innen mai 2007.

terje.sletnes@legeforeningen.no

Noter

1 Klein, R (1998): «The second phase of priority setting,» BMJ 1998: 317, pp. 1000-1007

2 Harrison S, Hunter D. J. (1994): Rationing Health Care. London: Institute for Public Policy Research

3 Riktigere prioritering i RHF, http://www.shdir.no/prioriteringer_helsetjenes-ten/riktigere_prioritering_i_spesialisthelsetjenesten_62974