DET ER STOR ENDRINGSTAKT VED NORSKE SYKEHUS NÅR DET GJELDER ORGANISATORISKE LØSNINGER, MEN BETYR DET AT SYKEHUSENE BLIR MER EFFEKTIVE?

Det pågår en kontinuerlig debatt om organisering av norske sykehus og de fleste debattantene mener at organiseringen kunne vært bedre (Walløe 2007; Steen 2007; Jøsendal 2007; Skog 2007; Hafstad 2002; Hafstad 2000; Samuelsen 1997a; Samuelsen 1997b). Med jevne mellomrom kommer det også offentlige utredninger som skisserer hva som vil være den mest hensiktsmessige måten å organisere sykehusene på for å oppnå høyere kvalitet og høyere produktivitet (NOU 1997; Sosial- og helsedepartementet 1996b; NOU 1987; Sosialdepartementet 1987; R-direktoratet 1985; NOU 1981; NOU 1974). Det eksisterer likevel påfallende få studier som dokumenterer de påståtte effektene av ulike organisasjonsformer. En av grunnene er at vi faktisk ikke har visst hvordan sykehusene har utviklet seg organisatorisk. I 2001 begynte vi derfor å innhente data om hvordan sykehusene er organisert. Denne undersøkelsen har blitt gjentatt hver annet år og resultatene er nylig publisert i Tidsskrift for den norske lægeforening (Kjekshus og Harsvik 2007).

Tallene viser at sykehusene tar opp i seg mange av de nye ledelses- og organisasjonsformer som foreslås g jennom offentlige utredninger, dog i varierende grad

Det påstås at sykehusene ikke endres organisatorisk (Jøsendal 2007). I følge våre undersøkelser er ikke dette riktig. Tallene viser at sykehusene tar opp i seg mange av de nye ledelses- og organisasjonsformer som foreslås gjennom offentlige utredninger, dog i varierende grad (Kjekshus og Harsvik 2007). I vår artikkel presenteres hva som regnes for moderne organisering av sykehus. Det moderne defineres som de organisasjonsløsninger som ofte anbefales gjennom offentlige utredninger for norske sykehus.

Moderniseringsområdene er identifisert etter gjennomgang av sentrale offentlige dokumenter og utredninger (Ot.prp.nr.10 1999; NOU 1997; Sosial- og helsedepartementet 1997; Sosial- og helsede- partementet 1996a; Sosial- og helsedepartementet 1996b; Sosialdepartementet 1987; R-direktoratet 1985). Disse er sortert under fire sentrale områder

  • ledelses- og myndighetsstrukturer

  • elektroniske støttetjenester

  • budsjettrutiner

  • pasientflyt.

Innen det første organisasjonsområdet, ledelses- og myndighetsstrukturer vil en moderne ledelsesstruktur være enhetlig ledelse, bortfall av den tradisjonelle avdelingsstrukturen og desentralisert myndighetsstruktur (NOU 1997). Innen det andre organisasjonsområdet som omfatter elektroniske støttetjenester vil det moderne være elektronisk pasientjournal, elektronisk epikriseutsendelse, og elektronisk bildearkiv (Sosial- og helsedepartementet 1996a). Innen det tredje området som omfatter budsjettrutiner vil det moderne være internprising, innsatsstyrt finansiering på avdelingsnivå, og omfordeling av DRG beregninger til den enkelte avdeling (NOU 1997; Sosial- og helsedepartementet 1997). Innen det fjerde og siste området, som omfatter pasientflyt, vil det moderne være observasjonspost, skjermet elektiv kirurgi og samlokalisering av legevakt og akuttmottak (NOU 1997; Sosial- og helsedepartementet 1997).

Nye organisasjonsformer som særlig får oppslutning er endringer i sykehusenes ledelses- og myndighetsstrukturer og budsjettrutiner (Figur 1). Vi ser ved de fleste sykehus en økt ansvarliggjøring og

Figur 1 Organisasjonsutvikling ved sykehusene 1999-2005

delegering av myndighet til avdelingsnivået. I forhold til tidligere er ansettelsesmyndighet i større grad desentralisert, avdelingenes inntekter og utgifter synliggjøres i avdelingsvise budsjetter (lønnsutgifter, pasientbehandlinger, internkjøp, gjestepasientoppgjør o.a.), avdelingsledelsen blir enhetlig (dvs. fra todelt ledelse til én leder for hver organisatoriske enhet) og stykkprisrefusjonene videreføres til avdelingene i en fordelingsnøkkel mellom kliniske moderavdelinger og serviceavdelinger. Den innsatsstyrte finansieringsordningen er antakelig en viktig årsak for denne ansvarliggjøringen av avdelingene.

Nye organisasjonsformer som særlig får oppslutning er endringer i sykehusenes ledelses- og myndighetsstrukturer og budsjettrutiner

Videre blir den øverste sykehusledelsen ved flere sykehus berørt av sammenslåinger, det er mer utbredt bruk av divisjoner eller klinikkorganisering, og det skjer en overgang fra linjeorganisering til kombinasjon av linje- og stabsorganisering. Tre formelle ledelsesnivåer var mest utbredt i 2003 (58 prosent). I 2005 er fire ledelsesnivåer mest utbredt (50 prosent).

Overgangen til enhetlig avdelingsledelse var i liten grad innført per juli 2001. I 2005 ser vi at de fleste sykehus har fått denne lovpålagte organiseringen på plass i hele organisasjonen (87 prosent). Enkelte sykehus har innført enhetlig ledelse ved å skille ut sengeavdelingene som egne avdelinger. Parallelt med innføringen av nye lederbetegnelser som avdelingsleder opererer fortsatt mange sykehus også med de gamle stillingsbetegnelsene som avdelingsoverlege (49 prosent), oversykepleier (28 prosent), seksjonsoverlege (62 prosent) og avdelingssykepleier (65 prosent).

Når det gjelder elektroniske støttetjenester, ser vi at tradisjonelle papirtunge rutiner i økende grad blir digitalisert. Antallet sykehus som har elektroniske pasientjournaler øker fra 58 prosent i 2001 til en andel på 85 prosent i 2005. Selv om 85 prosent av sykehusene har innført elektronisk pasientjournal, er det 69 prosent som opplyser at journalen fortsatt brukes i papirformat. Andelen sykehus som hadde elektronisk bildearkiv i 2001 var 22 prosent og har i 2005 økt til 87 prosent. De aller fleste sykehusene har etablert online løsninger for laboratorieresultater (77 prosent) og poliklinikkresultater (75 prosent).

Når det gjelder organisering for pasientflyt, ser vi at en rekke standardiserte organisasjonsformer sprer seg til flere sykehus. Både observasjonsposter i mottakelsene og skjermede enheter for elektiv kirurgi har blitt mer utbredt. Andelen sykehus som i mer eller mindre grad skjermer den elektive kirurgien fra øyeblikkelig hjelp øker fra 19 prosent i 1999 til 41 prosent i 2005. Imidlertid er det stor variasjon i hvordan denne skjermingen i praksis skjer. En annen

organisasjonsform for bedre pasientflyt som ser ut til å bre seg er at det i stadig flere sykehus skjer en samlokalisering av den kommunale legevakten og sykehusets mottakelse. Andelen som har valgt denne organiseringen øker fra 28 prosent i 1999 til 51 prosent i 2005, og flere av de øvrige sykehusene oppgir at dette er en ordning de ønsker eller forsøker å få til.

Studien viser at det er en stor endringstakt ved norske sykehus når det gjelder nye organisatoriske løsninger. Men betyr dette at vi da kan anta at sykehusene blir mer effektive? Det er en generell oppfatning at ved å endre måten sykehusene er organisert internt vil man kunne øke effektiviteten (NOU 1997; Sosial- og helsedepartementet 1996b; NOU 1987; Sosialdepartementet 1987; R-direktoratet 1985; NOU 1981; NOU 1974). Som tidligere nevnt er ikke dette dokumentert først og fremst fordi vi ikke har hatt denne type data. Imidlertid er det flere grunner til at slike sammenhenger er vanskelig å dokumentere. Å organisere for effektivitet byr på en rekke utfordringer som flere organisasjonsforskere har pekt på og det er særlig fire poenger som kan trekkes fram og relateres til organisering av sykehus.

For det første at troen på at det finnes enkle organisatoriske grep som løser effektivitetsproblemer ble forlatt av organisasjonsforskere tidlig på 60-tallet (Kjekshus 2004a). Flere studier viste at de samme organisasjonsformene kunne være hensiktsmessige i en situasjon men uhensiktsmessig i en annen (Thompson 1967)(Lawrence og Lorsch 1967). Likevel fortsetter dagens debatt om organisering av sykehus å være preget av at man leter etter gullstandarder for hvordan norske sykehus bør ledes og organiseres. Enkelte sykehus har blitt trukket fram som eksempelsykehus, og det forventes at andre sykehus skal følge etter (Sosial- og helsedepartementet 1996b; Sosialdepartementet 1987). Det hentes inspirasjon særlig fra amerikanske sykehus som har spesialiserte seg på enkelte organisasjonsløsninger, men som opererer i omgivelser som er svært forskjellige fra de omgivelsene norske sykehus opererer i. At det ikke finnes én optimal måte å organisere på betyr likevel ikke at alle måter å organisere på er like gode. Dette er hovedargumentet i contingency-teorier som ser på betydningen av kontekstuelle forhold. En organisasjonsform kan være effektiv i én kontekst men uhensiktsmessig i en annen. Vi har særlig sett på betydningen av å organisere den kirurgiske virksomheten etter samlebåndsprinsipper – såkalt skjermet elektiv kirurgi (Kjekshus og Hagen 2005). Det er utvilsomt at dette er en meget effektiv måte å øke produksjonen av enkle kirurgiske inngrep hvor pasienten ellers er i god form, men uhensiktsmessig når pasienten feiler flere ting på engang eller når det er snakk om sjeldne sykdommer. Et annet aspekt er at hvis for mange sykehus bygger opp slike enheter vil det oppstå pasientmangel innenfor bestemte diagnoser, og det vil dermed svekke denne organisasjonsløsningen. Samlebåndskirurgi er avhengig av stor pasientpågang.

At det ikke finnes én optimal måte å organisere på betyr likevel ikke at alle måter å organisere på er like gode.

For det andre, som vi også så nærmere på når det gjaldt organisering av planlagt kirurgi, er det viktig å være klar over at når man tar ut et effektivitetspotensialet i en del av virksomheten så synes det likevel ikke i totalen (Kjekshus og Hagen 2005). En grunn til dette er at effektivitetsgevinsten i å skreddersy organiseringen av planlagt kirurgi påvirket den resterende virksomheten – virksomhetene er gjensidig avhengig av hverandre. Planlagte operasjoner fyller opp operasjonssalene utenom øyeblikkelig-hjelpoperasjoner, og når man tar ut denne ene typen virksomhet sitter man fortsatt med ressurskrevende øyeblikkelig-hjelpkirurgi som blir tilsvarende mer inneffektiv fordi man ikke kan fylle på med planlagte operasjoner i mer rolige perioder. Det er flere slike eksempler hvor effektivisering innen ett område for eksempel krever at personale avgis eller at annen virksomhet omlegges tilsvarende. Dette gjelder særlig ved overgang til såkalt senterorganisering, som har vist seg særlig vanskelig å innføre ved St. Olavs sykehuset og som man nå delvis går bort fra.

For det tredje er det et poeng hvor dyptgripende endringene i realiteten er og i hvilken grad gamle strukturer opphører når nye blir introdusert. En geriatriker fortalte meg at det viktigste ved hennes jobb var å gå gjennom den aldrende pasientens medisinbruk og bli kvitt medisiner pasienten ikke lenger trengte å ta – såkalt seponering. I enkelte tilfeller hadde pasienten over tid pådratt seg mer og mer medisiner. Det kunne være piller som ble tatt for bivirkninger av andre piller som igjen hadde blitt gitt for en sykdom som pasienten nå ikke lenger hadde. Det kan her trekkes en parallell til sykehus. Philip Selznick har vist hvordan organisasjoner institusjonaliseres over tid – de fylles med verdier og normer (Selznick 1957). Enkelte normer har man etter hvert glemt opphavet til – sådan også med strukturer. Strukturene dannes lag på lag og vi får forandringsblandinger (Sahlin-Andersson 2003).

På flere av de fire organisasjonsområdene ser vi tegn på at sykehusene bruker lengre tid på å fase ut etablerte strukturer og rutiner enn det tar å innføre nye. Vi ser at sykehusene langt på vei formelt sett mener å ha innført enhetlig ledelse. Det er usikkert i hvilken grad disse lederne har et reelt totalansvar for virksomheten de er satt til å lede. Vi ser at enkelte sykehus har skilt ut sengepostene som en egen organisatorisk enhet med sykepleiere som ledere samt at gamle lederbetegnelser beholdes. Det kan være en indikasjon på at arbeidsdelingen mellom legeleder og sykepleieleder ikke er endret så mye fra den tidligere enhetlige todelte ledelsesmodellen (Gjerberg og Sorensen 2006). Et annet eksempel er at sykehusene fortsetter å ha en papirbasert journal tiltross for innføring av elektronisk pasientjournal. En tolkning av disse eksemplene er at disse eksemplene er en indikasjon på at sykehusene på flere områder av ulike grunner over tid opererer med parallelle systemer og strukturer uten at disse blir seponert.

For det fjerde er det slik at sykehusene utsettes for inkonsistente krav fra sine omgivelser. Som de fleste offentlige organisasjoner er det en rekke ulike mål som kreves oppnådd – mål som sammen ikke nødvendigvis er forenelige. Et opplagt eksempel er kravet om budsjettbalanse samtidig som man krever reduserte ventelister. Et annet eksempel er kravet om enhetlig ledelse parallelt med kravet om faglig autonomi. Et tredje er kravet om høy kortsiktig produktivitet versus langsiktig reproduksjon. En av sykehusenes viktigste oppgaver er å sikre utdanning og forskning som gjør at også framtidens sykehus holder høy faglig kvalitet og som igjen kan bringe arven videre. Ulært personell er mindre produktive og krever oppfølging som går utover den kortsiktige produktiviteten men på sikt opprettholdes høy faglig kvalitet. Et siste eksempel er kravet om effektiv funksjonsfordeling versus hensynet til nærhet til tjenestene. Ingen lokalsykehus skal berøres, men ikke alle kan gjøre alt.

Løsningen som flere organisasjonsteoretikere har påpekt blir å operere med et formelt organisasjonskart utad som tilfredsstiller ulike krav fra omgivelsene, men som dekobles fra virksomhetens kjerneak-

tiviteter (Brunsson 1989). Den formelle organisasjonsstrukturen mister da sin instrumentelle kraft og blir mer som ferniss å regne (Røvik 1992a). Utad er sykehusene formelt organisert for eksempel etter prinsippet om enhetlig ledelse mens man innad, som nevnt tidligere, fortsetter med den todelte ledelsen. Utad slås sykehus sammen til ett foretak mens man innad fortsetter som selvstendige sykehusenheter for å nevne et annet eksempel.

Alle disse fire forholdene, betydningen av kontekstuelle forhold, gjensidig avhengighet, behovet for strukturseponering og betydningen av dekobling, er noen forklaringer på hvorfor det ikke er entydige sammenheng mellom organisering og effektivitet. Men de sier på ingen måte at organisering ikke har betydning for effektivitet, men snarere at sykehusene også organiseres for andre formål enn intern effektivitet.

Problemet med å finne entydige sammenheng mellom intern organisering og effektivitet tvinger en til å fokusere på store strukturendringene på et overordnet og administrativt nivå – indirekte reformer. Overgangen fra fylkeskommunalt eierskap til statlig foretaksorganisering ble presentert som et verktøy og en ansvarsreform for i neste omgang å muliggjøre reformer på det enkelte sykehus. Sykehus slås sammen for å få til organisasjonsendringer som i neste omgang skal gi effektivitetsgevinster. Sykehusene Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF og Ullevål Universitetssykehus HF sliter med store budsjettunderskudd og helseministeren mener at et av problemene er dårlig funksjonsfordeling mellom dem. Løsningen som nå er foreslått er å slå sammen de to store helseregionene slik at begge sykehusene kommer inn under samme administrative overbygning. Hensikten med dette er at ved å endre sykehusenes kontekstuelle forhold håper man at sykehusene i større grad vil tvinges til å endre den interne strukturen.

Det er foretatt en rekke slike store strukturendringer, sykehussammenslåinger var vanlig også før sykehusreformen i 2002, og vi har dokumentert at dette fører til en rekke interne organisatoriske endringer (Kjekshus 2004b), men uten at det førte til effektivitetsbedring (Kjekshus og Hagen 2003). Sykehusene tilpasser seg, og stadig nye organisasjonsformer oppstår i sykehusene – noen intenderte, andre ikke. Men organisasjonsendringene tvinges ikke fram kun for å bedre behandlingseffektiviteten. Stadige endrede rammebetingelser krever hyppige tilpasninger også for å tilfredsstille nye krav fra omgivelsene (Røvik 1992b). Det blir et mål i seg selv å vise at organisasjonen endrer seg.

Det vil fortsatt være viktig å studere sykehusenes organisasjonsutvikling, hvilke organisasjonsformer som får oppslutning, og eventuelt hvilke som faller fra. Det vil også være viktig å forsøke å identifisere ulike organisasjonsforhold som kan forklare effektivitetsforskjeller ved sykehusene og den konstante veksten i utgiftene. Det ideelle sykehuset vil ikke stå fram, men ved å observere sykehusene i forandring samt sykehusenes kontekstuelle forhold som finansieringssystemer, sammenslåinger og erfaring med sykehus som prøver ut nye organisasjonsløsninger vil vi kunne få bedre grunnlag for styring og ledelse.

l.e.kjekshus@medisin.uio.no

Referanser

Brunsson, Nils. (1989): The organization of hypocrisy: talk, decisions and actions in organizations. Chichester: Wiley

Gjerberg, E. og B. A. Sørensen (6-4-2006): «Enhetlig ledelse - fortsatt en varm potet?» Tidsskrift for den norske lægeforening 126 (8), pp. 1063-1066

Hafstad, Anne. (2000): «Har mindre tid til pasienter». Aftenposten 23. juli 2000

Hafstad, Anne. (2002): «Ferdigbehandlede fyller opp sykehussenger i Oslo». Aftenposten 2. januar 2002

Jøsendal, Ola. (2007): «Sykehus får for mye penger». Aftenposten 4. januar 2007.

Kjekshus, Lars Erik. (2004a): Organizing for efficiency. A study of Norwegian somatic hospitals. Oslo: University of Oslo

Kjekshus, Lars Erik. (2004b). Exogenous Shock as Triggers of Internal Organizational Change in Hospitals. Organizing for efficiency. A study of Norwegian somatic hospitals. Oslo: Unipub. Dissertation

Kjekshus, Lars Erik og Terje P. Hagen (2003): «Ga sammenslåinger av sykehus høyere effektivitet? Erfaringer fra Norge i 1990-årene.» Tidsskrift for Velferdsforskning 5 (5), pp. 2-13

Kjekshus, Lars Erik og Terje P. Hagen (2005): «Ring fencing of elective surgery: does it affect hospital efficiency?» Health Serv.Manage.Res. 18 (3), pp. 186-197

Kjekshus, Lars Erik og Trond Harsvik (2007): «Organisasjonsutvikling ved norske sykehus.» Tidsskr Nor Lægeforen 127 (3), pp. 288-290

Lawrence, Paul R. og Jay W. Lorsch. (1967): Organization and environment. Managing differentiation and integration. Boston, Mass.: Harvard University

NOU (1974): Effektiviseringsvirksomhet i sykehussektoren (1974:59). 82-00-70183-2. Oslo: Universitetsforlaget

NOU (1981): Medisinsk rasjonalisering (NOU 1981:25). 82-00-70638-9. Oslo: Universitetsforlaget

NOU (1987): Sykehustjenester i Norge. Organisering og finansiering (NOU 1987:25). Oslo: Sosial- og helsedepartementet

NOU (1997): Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus (NOU 1997:2). Sosial- og helsedepartementet. Oslo: Statens forvaltningstjeneste

Ot.prp.nr.10. (1999): Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Oslo, Helsedepartementet. Oslo: Statens forvaltningstjeneste

R-direktoratet. (1985): Effektiviseringstiltak i norske sykehus: En kartlegging av situasjonen på effektiviseringsområdet i norsk institusjonshelsevesen. Oslo: Statens rasjonaliseringsdirektorat

Røvik, Kjell Arne (1992a): Den «syke» stat : myter og moter i omstillingsarbeidet. Oslo: Universitetsforlaget

Røvik, Kjell Arne (1992b): «Institusjonaliserte standarder og multistandar organisasjoner.» Norsk statsvitenskapelig tidsskrift 8 (4), pp. 261-284

Sahlin-Andersson, Kerstin (2003): I forandringers krydsfelt: Ledelse på distance. Borum, Finn. Ledelse i sygehusvæsenet. København: Handelshøjskolens Forlag

Samuelsen, Reidun J. (1997a): «Møter og kontorarbeid stjeler fra planlagte operasjoner.» Aftenposten 17. januar 1997

Samuelsen, Reidun J. (1997b): «Sjeflege ved UIlevål: «Vi opererer for lite». Aftenposten 18. januar 1997

Selznick, Philip. (1957): Leadership in administration: a sociological interpretation. Berkely, Cal.: University of California Press

Skog, Thomas Alexander. (2007): «Sykehus sparer seg til fant.» Aftenposten 7. januar 2007

Sosial- og helsedepartementet. (1996a): Mer helse for hver bIT : informasjonsteknologi for en bedre helsetjeneste : handlingsplan 1997-2000. Oslo: Offentlige publikasjoner

Sosial- og helsedepartementet. (1996b): Problemer og utfordringer i sykehussektoren. Oslo: Sosial- og helsedepartementet

Sosial- og helsedepartementet. (1997): Tilgjengelighet og faglighet: om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. St. meld. 24 (1996-97). Oslo: Helse og sosialdepartementet

Sosialdepartementet. (1987): Prøvesykehusprosjektet våren 1987: erfaringer, resultater, videreføring. Oslo: Asplan Analyse

Steen, Torkel. (2007): «Fra glasshus om sykehus.» Aftenposten 14. januar 2007.

Thompson, James D. (1967): Organizations in action. Social science bases of admin- istrative theory. New York: McGraw-Hill

Walløe, Anders (2007): «Sykehus er ikke bedrifter.» Aftenposten 17. januar 2007

Noter

1 Artikkelen bygger på en studie publisert i Tidsskrift for Den Norske Lægeforening 2007; 127: 288-90.