ERNST OTTEM Ernst Ottem er cand. Psy­chol. Hans faglige hovedin­teresser er: Kognitive og personlighetsmessige as­pekter ved barn med språk­ og talevansker. LIS ASTORP THORSENG Spesialpsykolog, ph.d. KNUT ERIK DUNA Spesialpsykolog TOM GREEN Spesialpsykolog. Alle fire er tilsatt på Bredt­vet kompetansesenter, Oslo.

Denne undersøkelsen tar sikte på å kartlegge forekomsten av psykiske proble­mer i en gruppe barn med språkvansker (N=107) i aldersgruppen 5 til 16 år henvist til Bredtvet kompetansesenter. Gruppen besto av 17 barn med fonolo­giske vansker, 68 barn med reseptive/ekspressive språkvansker og 22 barn der språkvanskene var en del av en mer generell utviklingsforstyrrelse (mental retar­dasjon eller autisme). Et spørreskjema, Personlighetsinventorium for barn (PIC), ble besvart av barnas mødre under oppholdet på sentret. PIC resultatene indi­kerer at ca. 50 prosent av barna har forhøyet skåre på skalaen Psykologisk Til­pasning (ADJ), og at resultatene varierer med type vanske.

Vi hadde testresultater fra Wechsler Scale of Intelligence (WISC-R) for 42 av de 68 barna med reseptive/ekspressive vansker. I hovedsak finner vi at høye skårer på faktoren Perseptuell Organisering sammen med lave skårer på fakto­ren Frihet fra Distraherbarhet predikerer skårene på skalaen Psykologisk Tilpas­ning (ADJ). En mulig tolkning av denne sammenhengen er at psykososiale problemer forekommer oftest hos intelligente barn med et spesifikt problem mht. arbeidsminne.

INNLEDNING

Omtrent 3-10% av alle førskolebarn har en eller annen form for utviklingsmessige språkvansker. Disse barna har betydelige vansker med tilegnelse av språklige ferdigheter uten at dette kan forklares ut fra emosjonelle problemer, hørselsproblemer, talemotoriske vansker eller ikke-språklig intelligens. Mange av barna får store problemer med å lese og skrive når de begynner på skolen. Selv om emosjonelle problemer ikke regnes som en årsaksfaktor, har tallrike studier vist at forsinket språklig utvikling ofte går sammen med senere adferdsmessige og emosjonelle problemer (se Rutter & Mawhood, 1991; Gallager et al. 1999 for oppsummeringer av litteraturen).

Det kan være mange forhold som bidrar til psykiske problemer hos barn med språkvansker. Beichtman et al. (1996) foreslo at skoleproblemer og vansker med å få venner på grunn av språkvanskene starter en sekvens

av hendelser som fører til eller øker risikoen for psykiske vansker. Benasich et al. (1993) brukte The Child Behaviour Checklist og Connors Parent Questionnaire til å undersøke forholdet mellom utviklingsmessige språkvansker og emosjonelle problemer hos 99 åtte år gamle barn med spesifikke språkvansker og hos en kontrollgruppe. Barn med språkvansker hadde oftere adferdsvansker og emosjonelle problemer, sammenlignet med kontrollgruppen. Forfatterne påpeker imidlertid at den høyere forekomsten av adferdsproblemer i gruppen barn med spesifikke språkvansker kan relateres til lavere IQ enn til språkvanskene i seg selv. Selv om årsakene til psykiske problemer hos barn med språkvansker er uklare, vet en at sentrale forhold som vennskap og sosial deltagelse kan være et problem. Cantwell et al. (1989) fulgte utviklingen av en gruppe på 14 gutter som hadde fått diagnosen utviklingsmessig reseptiv dysfasi da de var fra fire til ni år gamle. Når disse ble fulgt opp tre år senere, hadde de fleste gjort betydelige fremskritt i sin språklige utvikling. Likevel fant en at en betydelig andel hadde få venner og at dannelsen av vennskap ble vanskeligere med årene. I følge foreldrene manglet en tredjedel av barna venner og halvparten deltok ikke i sosiale grupper.

Det foreligger ingen kjente studier av psykisk helse hos barn med språkvansker i Norge. Klinisk erfaring tilsier imidlertid at det er store variasjoner når det gjelder psykiske vansker i denne gruppen, avhengig av barnas alder og hvilken type språkvansker det dreier seg om. Denne undersøkelsen tar sikte på å kartlegge forekomsten av psykiske problemer i en gruppe barn med språkvansker henvist til utredning ved Bredtvet kompetansesenter. Vi vil forsøke å kaste lys over følgende spørsmål: 1) Hvor ofte forekommer psykiske problemer hos barn med språkvansker? 2) Hvilke former for psykiske problemer forekommer oftest? og 3) Er det en sammenheng mellom kognitiv utvikling og psykiske vansker hos barn med språkvansker?

Det finnes en rekke måter å kartlegge psykiske problemer hos barn på. I denne undersøkelsen har vi basert oss på bruken av et velkjent instrument hentet fra klinisk psykologi, nemlig The Personality Inventory for Children (PIC) (Lachar, D. 1990). Dette er et personlighetsinventarium som inneholder spørsmål om barns fysiske og psykiske helse. Inventoriet gir omfattende og kliniske relevante beskrivelser av barns adferd, følelser og kognitiv status for barn i aldersgruppen 6-16 år.

Barn med språkvansker er en sammensatt gruppe. I det følgende vil vi undersøke forekomsten av psykiske problemer i tre grupper barn med språkvansker. 1) barn med fonolo­giske vansker der hovedproblemet er begrenset til utviklingen av det fonologiske systemet, 2) barn som har problemer med å forstå og oppfatte språk samtidig som de kan ha et problem med å uttrykke seg (kombinasjonen av reseptive/ ekspressive vansker), og 3) barn med språkvansker som har sitt utgangspunkt i mer generelle eller sammensatte lærevansker.

MATERIALE OG METODE

Barna i dette materialet ble henvist til Bredtvet kompetansesenter for sine språkvansker i årene 2000-2002. Barnas gjennomsnittlige alder var ni år og syv måneder, det yngste barnet var fire år og ni måneder og det eldste 15 år og to mnd. Gruppen bestod av 83 gutter

og 24 jenter. Disse barna ble delt i tre grupper på grunnlag av informasjon fra erfarne klinikere. 1) Barn med fonologiske vansker (N=17), barn med reseptive/ekspressive språkvansker (N=68) og mentalt retarderte barn med språkvansker (N=22).

PIC-skjemaet ble fylt ut av barnas mødre under oppholdet ved sentret. PIC er basert på et spørreskjema på inntil 420 spørsmål som besvares med 'riktig' eller 'feil'. Skjemaet fylles vanligvis ut av barnets mor da hun som regel er den personen som følger barnet til utredning. For vårt formål er det tilstrekkelig å fylle ut en screeningsversjon av PIC på 280 spørsmål.

Resultatene på PIC uttrykkes i form av T-skårer. På grunnlag av T-skårene kan en gruppere resultatene i kategoriene 'normal', 'mildt problem', 'moderat problem' og 'alvorlig problem'. For noen av de kliniske skalaene regnes T-skårer under 60 som 'normalt'. På andre skalaer er T-skårer under 70 regnet som 'normalt'. T-skårer over 60 og 70 er et konservativt estimat som tilsvarer henholdsvis 1 SD og 2 SD over gjennomsnittet. Undersøkelser har vist at denne grensen gir gode prediksjoner av emosjonelle og psykologiske problemer på flere PIC-skalaer (Lachar, Kline & Boersma, 1986; Steingard, Biederman, Doyle & Sprich-Buckminster, 1992). I denne undersøkelsen har vi benyttet de estimater som anbefales i manualen.

Vi hadde WISC-R data for 42 av de 68 barna med reseptive/ekspressive vansker. For å undersøke sammenhengen mellom PIC-resultater og resultatene på WISC-R benyttet vi konvensjonell lineær regresjonsanalyse der vi predikerte skårene på PIC skalaen Psykologisk Tilpasning (ADJ) som en lineær funksjon av WISC-R variabler. Fordi vi manglet WISCR-data fra 26 barn med reseptive/ekspressive vansker benyttet vi en statistisk metode - 'structural equation modelling' (SEM) - som tillater en å regne ut estimerte sammenhenger for hele gruppen (N=68) på grunnlag av et representativt sample (Amos 4.0, Arbuckle & Wothek, 1999).

RESULTATER

Skårene på de tolv kliniske skalaene for hver av de tre gruppene er presentert i Figur 1. Som man kan se av figuren har barn med reseptive/ekspressive språkvansker og barn med sammensatte vansker forhøyede skårer på nesten alle kliniske skalaer, sammenlignet med barn med fonologiske vansker:

Figur 1. PIC-profiler for barn med reseptive/ekspressive vansker (N=68), barn med sammensatte vansker (N=22) og barn med fonologiske vansker (N=17).

HVOR MANGE BARN HAR PROBLEMER?

For å få et overblikk over antallet barn som kunne sies å representere en risikogruppe for atferdsmessige og emosjonelle vansker, tok vi utgangspunkt i skalaen Psykologisk Tilpasning (ADJ). Dette er en screening-skala som tar sikte på å identifisere barn med emosjonelle og psykiske problemer. Skalaen består av 54 items og har vist seg å ha god stabilitet og prediktiv validitet (Lachar & Gdowski, 1979). I befolkningen generelt skal en forvente å finne at ca. 13% av barn i aldersgruppen 6-16 år har T > 60 (Lachar & Gdowski, 1979). Figur 2 viser at ca. 60% av barn med reseptive/ekspressive språkvansker, 56% av barn med sammensatte vansker og 18, 5% av barna med fonologske vansker har milde til alvorlige emosjonelle og psykiske problemer (T > 60). Med unntak av gruppen barn med fonologiske vansker, er forekomsten av forhøyet skåre på skalaene Psykologisk Tilpasning (ADJ) betydelig over det en forventer i befolkningen.

Figur 2. Prosentandel barn med forhøyet skåre (T > 60) på Psykologisk Tilpasning (ADJ) (N=107).

HVILKE TYPE VANSKER HAR BARNA?

I det følgende vil vi fokusere på forekomsten av adferdsmessige og emosjonelle problemer i gruppen barn med reseptive/ekspressive vansker, fordi denne representerer den største gruppen i materialet. Figur 3 viser fordelingen av skårene på PIC kliniske skalaer gruppert i kategoriene Normal, Mildt problem, Moderat problem og Alvorlig problem. De tre skalaene Intellektuell screening (IS), Ferdigheter (ACH) og Utvikling (DVL) kalles ofte Den Kognitive Triaden. Disse skalene er ment som et mål på intellektuell utvikling. Figuren viser også at mellom 70 og 80% av barna med reseptive/ekspressive språkvansker har milde til alvorlige problemer på disse skalaene. Skalaene inneholder imidlertid en rekke spørsmål om lesing, skoleferdigheter og hvorvidt barnet har mottatt spesialpedagogisk hjelp, noe som vil kunne bidra til forhøyede skårer. Sett på bakgrunn av at alle barna i dette materialet har store språkvansker, er derfor ikke forhøyede skårer på skalaene Ferdigheter (ACH) og Intellektuell Screening (IS) overraskende.

Videre visere figuren at over 40% av barna har forhøyede skårer på skalaene Depresjon (D), Tilbaketrekning (WDL) og Angst (ANX). Forhøyet skåre er i denne sammenhengen beregnet ut i fra T>60, noe som representer ett standardavvik over gjennomsnittet i nor-

malfordelingskurven. En skulle derfor forvente å finne tilsvarende problemer i ca. 15% av befolkningen. Dette tyder på at over dobbelt så mange barn med reseptive/ekspressive språkvansker har forhøyet skåre på de tre skalaene Depresjon (D), Tilbaketrekning (WDL) og Angst (ANX), som det en skal forvente. Av Figur 3 ser en videre at i underkant at 20% av barna har forhøyet skåre på denne skalaen. Forhøyet skåre er beregnet ut fra T>70 og en skal derfor forvente at bare 2.3% av barna i befolkningen har forhøyet skåre. Figur 3 viser også at mellom 5 og 10% av barna har forhøyet skåre på de fem skalene Somatiske bekymringer (SOM), Familieproblemer (FAM), Kriminalitet (DLQ), Psykose (PSY) og Hyperaktivitet (HPR). Problemer innen disse områdene er derfor ikke et utpreget trekk ved gruppen barn med reseptive/ekspressive språkvansker.

Som en oppsummering kan en si at ca. 60% av barn med reseptive/ekspressive språkvansker befinner seg i en risikogruppe for adferdsmessig og emosjonelle vansker, og at 40% av barna har problemer innen områdene Depresjon (D), Angst (ANX) og Tilbaketregning (WDL). En mindre andel, ca. 20%, har problemer på området Sosiale Ferdigheter (SSK).

Figur 3. Prosentandel barn med reseptive/ekspressive språkvansker (N=68) i kategoriene Normal, Mildt, Moderat og Alvorlig problem på PIC kliniske skalaer.

ER DET EN SAMMENHENG MELLOM PSYKOLOGISK TILPASNING (ADJ) OG KOGNITIV FUNGERING I GRUPPEN BARN MED RESEPTIVE/EKSPRESSIVE VANSKER ?

En vanlig oppfatning er at språkvansker i seg selv er hovedkilden til psykiske problemer hos barn i denne gruppen. En har imidlertid i liten grad vært i stand til å spesifisere hvilke underliggende faktorer som har sammenheng med variasjoner i psykisk helse hos barn med språkvansker. En annen oppfatning er at forskjeller i psykisk helse mellom barn med språkvansker og barn uten språkvansker kan ha sammenheng med forskjeller i IQ (Benasich, Curtiss & Tallal, 1993). En skulle derfor vente å finne en sammenheng mellom IQ og psykisk helse innen gruppen barn med språkvansker. En tredje oppfatning er at psykiske problemer kan ha sammenheng med et misforhold mellom barnets språklige versus ikkespråklige intelligens (se Fuerst, Fisk og Rourke, 1990).

Vi hadde WISC-R resultater for 42 av barna med reseptive/ekspressive vansker. Disse barna dannet grunnlaget for å estimere sammenhengen mellom WISC-R og PIC for hele gruppen barn med reseptive/ekspressive vansker.

Figur 4. Estimerte sammenhenger mellom Verbal IQ, Utførings-IQ og Psykologisk Tilpasning (ADJ) for barn med reseptive/ekspressive språkvansker (N=68).

I Figur 4 representerer pilene til venstre korrelasjonene mellom Verbal IQ og UtføringsIQ. Tallene mellom mål på IQ og Psykologisk Tilpasning (ADJ) er estimerte standardiserte regresjonskoeffisienter. Ingen av disse er signifikante. Tallet .07 er den kvadrerte multiple korrelasjonen mellom Psykologisk Tilpasning (ADJ) og mål på IQ. Denne korrelasjonen indikerer at en bare kan predikere 7% av variasjonen i skårene på Psykologisk Tilpasning (ADJ) ut fra mål på IQ.

Det finnes imidlertid en rekke ulike måter å gruppere WISC-R deltester på. En vanlig måte å gruppere testene på er: Verbal Forståelse (Informasjon, Ordforståelse, Likheter og Resonnering), Perseptuell Organisering (Bildeutfylling, Tegneserier og Klossemønstre) og Frihet fra Distraherbarhet (Regning, Tallhukommelse og Koding). Som det fremgår av Figur 5 kan en ut fra denne modellen predikere 43% av variasjonen i Psykologisk Tilpasning. I denne modellen fant vi ingen signifikant sammenheng mellom Verbal Forståelse og Psykologisk Tilpasning (ADJ) (Estimert standardisert regresjonskoeffisient = .11, NS). Sammenhengen mellom Perseptuell Organisering og Psykologisk Tilpasning (ADJ) var sig-

nifikant positiv (Estimert standardisert regresjonskoeffisient = .45 , p <.01), og sammenhengen mellom Distraherbarhet og Psykologisk Tilpasning (ADJ) var også signifikant negativ (Estimert standardisert regresjonskoeffisient = -.62, p<.001). Dette betyr at høye skårer på Perseptuell Organisering, sammen med lave skårer på Frihet fra Distraherbarhet, går sammen med høye skårer på skalaen Psykologisk Tilpasning ADJ), noe som indikerer psykososiale problemer. Psykiske problemer hos barn med språkvansker synes derfor å gå sammen med et misforhold i barnas kognitive utvikling. Det er først og fremst barn med gode ikke-språklige ferdigheter og et spesifikt problem med de kognitive prosesser som inngår i Frihet fra Distraherbarhet, som er disponert for psykiske problemer.

Figur 5. Estimerte sammenhenger mellom Verbal forståelse, Perseptuell Organisering, Frihet fra Distraherbarhet og Psykologisk Tilpasning (ADJ) for barn med reseptive/ekspressive språkvansker (N=68).

Ottem (1998) delte WISC-R testene inn i fire grupper: 1) Strukturelt enkle verbale tester (Informasjon, Likheter, Ordforklaringer, Resonnering), 2) Strukturelt komplekse verbale tester (Regning, Tallhukommelse, Koding), 3) Strukturelt enkle utføringstester (Bildefeil) og 4) Strukturelt komplekse utføringstester (Tegneserier, Klossemønstre, Puslespill). Som det fremgår av Figur 6 kan en ut i fra denne modellen predikere 55% av variasjonen i Psykologisk Tilpasning (ADJ). Figuren viser at desto lavere skåren er på strukturelt komplekse verbale tester, desto høyere skåre har barna på den kliniske skalaen Psykologisk Tilpasning (ADJ) (Estimert standardisert regresjonskoeffisient = -.76, p<.001), og desto høyere skåre på de strukturelt komplekse utføringstestene (Estimert standardisert regresjonskoeffisient = .68, p<.001), desto høyere er skåren på Psykologisk Tilpasning (ADJ). Høy skåre på Psykologisk Tilpasning (ADJ) indikerer adferdsmessige og emosjonelle problemer. Dette betyr

at et misforhold i barnas kognitive profil - spesielt misforholdet mellom hva de mestrer på komplekse verbale oppgaver og komplekse utføringsoppgaver - predikerer adferdsmessige og emosjonelle problemer.

Figur 6. Estimerte sammenhenger mellom skårene på strukturelt enkle og komplekse tester og Psykologisk Tilpasning (ADJ) for barn med reseptive/ekspressive språkvansker (N=68).

DISKUSJON

Samlet sett finner vi at ca. 60% av barn med reseptive/ekspressive språkvansker har forhøyet skåre på PIC Psykologisk Tilpasning (ADJ), og at en betydelig andel av barna har forhøyet skåre på skalaene Angst (ANX), Depresjon (D) og Tilbaketrekning (WDL). For barn med sammensatte vansker finner vi tilsvarende tall, mens problemene for barn med fonologiske vansker er betydelig mindre.

Det er flere modeller som kan benyttes for å forklare sammenhengen mellom språkvansker og psykisk helse. 1) En forklaringsmodell er at barn med språkvansker har begrensede muligheter for sosial læring fordi de blir avvist av andre, spesielt av barn på sin egen alder. 2) En annen modell er at barn med språkvansker har en primær svikt innenfor området sosial forståelse, dvs. empatiske problemer, og at dette bidrar til deres emosjonelle og atferdsmessige problemer. 3) Den tredje muligheten er at barna har et underliggende problem med hensyn til informasjonsbearbeidelse, som bidrar til å begrense deres språklige utvikling og samtidig setter grenser for deres sosiale utvikling, noe som igjen fører til tristhet, sosial tilbaketrekning og angst. Denne studien gir ikke grunnlag for systematisk å kunne skille mellom de ulike hypotesene, men sammenhengen mellom WISC-R og PIC

data støtter hypotese 3. Dersom en tar utgangspunkt i en WISC-R modell som baserer seg på en tre-deling av testene finner vi at barn med språkvansker som har en markert forskjell mellom sin Perseptuelle Organisasjonsevne og de kognitive prosesser som inngår i faktoren Frihet fra Distraherbarhet har større sannsynlighet for å utvikle emosjonelle og atferdsmessige problemer enn andre barn med språkvansker. Sammenhengen mellom WISC-R faktoren Frihet fra Distraherbarhet og psykiske problemer har vært påpekt av en rekke forskere (se Wielkiewitc, 1990 for en oversikt). Tolkningen av hvilke prosesser som inngår i denne faktoren er imidlertid omstridt. En mulig tolkning er at Frihet fra Distraherbarhet reflekterer "eksekutive-" og arbeidsminneprosesser involvert i planlegging, gjennomføring og evaluering av oppgaver. Det er derfor mulig at misforholdet mellom barnas evne til Perseptuell Organisering og deres arbeidsminne kan forklare en betydelig det av variasjonen i Psykologisk Tilpasning (ADJ).

Det forhold at adferdsmessige og emosjonelle problemer har sammenheng med et misforhold i barnas kognitive profil fremkommer også i Ottems modell for gruppering av WISC-R tester. I denne modellen er det misforholdet mellom hva barna mestrer på komplekse språklige oppgaver og hva de mestrer på komplekse ikke-språklige oppgaver som predikerer adferdsmessige og emosjonelle vansker. Det kan derfor være at opplevelsen av dette misforholdet bidrar til å øke barnas fortvilelse og at dette fører til emosjonelle og adferdsmessige problemer.

Den økte bevisstheten om den høye forekomsten av emosjonelle og adferdsmessige problemer i gruppen barn med språkvansker, håper vi, vil føre til en mer systematisk screening og undersøkelse av psykisk helse hos barn med språkvansker, som kan integreres i kartleggingen og behandlingen av språkvanskene.

LITTERATUR

ARBUCKLE, J.L. & WOTHEK, W. (1999) Amos 4.0, User's Guide. SmallWaters Corporation, USA

BEITCHMAN, J.H. , WILSON, B., BROWNLIW, E.B., WALTERS, H., LANCEE, W. (1996 A) Long-Term Consistency in Speech/Language Profiles: I. Developmental and Academic Outcomes. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 6, 804-814

BEITCHMAN, J.H. , WILSON, B., BROWNLIW, E.B., WALTERS, H., LANCEE, W. (1996 B) Long-Term Consistency in Speech/Language Profiles: II. Behavioural, Emotional and Social Outcomes. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry,  35, 6, 815-825

BENASICH, A.A., CURTISS, S. & TALLAL, P. (1993) Language, learning, and behavioural disturbances in childhood: a longitudinal perspective. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 585-94

CANTWELL, D.P., BAKER, L., RUTTER, M. & MAWHOOD, L. (1989) Infantile autism and developmental receptive dysphasia: A comparative follow-up into middle childhood. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 19-31

GALLAGER, T.M (1999) Children's Language, Behavior, and Emotional Problems. Topics of Language disorders, 19, (2), 1-15

LACHAR, D. AND KLINE, R.B. (1984) The personality Inventory for children (PIC) revised format manual supplement. Los Angeles CA: Western Psychological Services

LACHAR, D., KLINE, R.B., & BOERSMA, D.C. (1986) The personality inventory for children: Approaches to actuarial interpretation in clinic and school settings. In H.M. Knoff (Ed): The psychological assessment of child and adolescent personality (pp. 273-308). New York: Guilford Press

OTTEM, E. (1998) Interpreting the WISC-R subtest scores of reading impaired children a structural approach. Scandinavian Journal of Psychology, 34, 1-7.

RUTTER, M. & MAWHOOD, L. (1991) The long-term psychosocial squeal of specific developmental disorders of speech and language. In: Rutter, M. and Casaer, P. (eds.): Biological risk factors for psychosocial disorders. Cambridge University Press, 233-59

STEINGARD, R., BIEDERMAN, J., DOYLE, A. & SPRICH-BUCKMINSTER, S. (1992) Psychiatric comorbidity in attention deficit disorder: Impact on the interpretation of Child Behavior Checklist results. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 449-454

WIELKIEWICZ, R. (1990) Interpreting low scores on the WISC-R Third Factor: It's more than distractibility. Psychological Assessment, 2, 1, 91-97