«Jeg hadde ting å snakke om. Fokuset deres var å bli frisk fra symptomene. De sa jeg var syk, og jeg trodde på det etterhvert»

Jente 17 år

Denne syttenåringen er én av hundre ungdommer som nylig delte sine erfaringer fra behandlingsapparatet i psykisk helsevern for barn og unge. Rapporten «Vi skulle få det bedre – medisinering av barn og unge hos BUP og hos fastlegen» er en brukerkartlegging (Forandringsfabrikken 2020) og ikke en kvalitativ studie. Den forteller likevel en historie vi burde lytte til nå som stadig flere ungdommer henvises til psykiatriske helsetjenester. Syttenåringen er en subjektiv stemme. Det er også de andre ungdommene intervjuet i rapporten. Men sitatet er talende: «De sa jeg var syk, og jeg trodde på det etter hvert». Det å bli forstått som syk kan også gjøre syk – og i verste fall sykere. Språk skaper som kjent virkelighet. Gir vi barn og unge pasientrollen for raskt og for tidlig risikerer vi at det er den de flytter inn i – og blir der.

Medikalisering handler om at «et problem forståes med medisinske begreper, vanligvis som en sykdom eller en forstyrrelse, eller at man bruker medisinske intervensjoner for å behandle det» (Conrad 2005). I et forsøk på å forstå hva som skjer når et økende antall unge havner i uførestatistikken har Markussen og Røed sett nærmere på det lokale barne- og ungdomspsykiatriske behandlingstilbudet. Resultatet deres tyder på at de som vokser opp i kommuner der ungdom i større grad blir utredet for psykiske problemer har høyere sannsynlighet for å havne utenfor arbeidslivet når de blir voksne. De legger frem data som rett og slett peker på at en overdreven sykdomsforståelse av unges problemer kan gjøre dem dårligere rustet til å håndtere arbeidslivet. Hvis en slik sammenheng stemmer er det en utvikling vi ikke har råd til.

Over hele den vestlige verden er det en bekymring at stadig flere barn og unge sliter med mentale helseproblemer. Vi som jobber i klinikken vet at lidelsestrykket i mange tilfeller er høyt hos et økende antall av de unge pasientene vi møter. Problemstillingen kan derfor også snus på hodet: jo dårligere fungerende man er, jo mer helsehjelp vil man trenge. Det er da en naturlig konsekvens at man faller utenfor arbeidslivet.

Det er likevel noe som skurrer. Fysiologisk sett snakker vi om en gruppe mennesker i sin aller beste alder. Emosjonelle og relasjonelle problemer er helt vanlig å ha i ungdomsårene. Rett og slett fordi ungdomshjernen er et organ under total ombygging, og fordi sosial læring er en av de aller viktigste utviklingsprosjektene på veien til å bli voksen. Norge er et av verdens mest egalitære og velferdsmessig beste samfunn å vokse opp i. De fleste har altså gode forutsetninger for å klare seg godt, selv om arbeidslivet er blitt mer krevende og mer spesialisert. Så hvorfor diagnostiseres og medisineres stadig flere barn og unge for psykiatriske tilstander – og ikke minst: virker hjelpen vi gir?

Lært hjelpeløshet er et fenomen psykolog Martin Seligman gjorde kjent gjennom sine eksperimentelle dyrestudier. I sin forskning knytter han depresjon til en erfaring av manglende autonomi og innflytelse over egen livssituasjon (Maier & Seligman 2016). Seligman, en av verdens mest innflytelsesrike psykologer, har tatt til orde for en motvekt til den psykiatriske diagnosemanualen DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) og mener vi i større grad bør fokusere på ressurser foran dysfunksjon. Spesielt i arbeidet med barn og unge er dette et poeng vi kanskje i større grad burde bruke. For mange unge er skolekrav og bekymringer knyttet til fremtiden en del av problemet. Mange opplever å ha liten innflytelse over eget liv.

Når Ungdata årlig har kartlagt ungdoms psykiske helseplager kommer skolen opp som en av de mest sentrale stressfaktorene. Prestasjonspresset knyttet til skole og utdanning er det området som aller flest opplever press fra, skriver Ungdata på hjemmesiden fra sin siste oppdatering.1 Det er liten tvil om at skolen er blitt mer målstyrt og prestasjonskrevende enn den var bare for ti år siden. Vi vet at én av fem dropper ut av videregående skole innen fem år og på yrkesfag gjelder dette én av tre2. Skoleproblemer enten de er faglige, sosiale eller begge deler, er så å si alltid et trekk hos barn og unge som havner i spesialisthelsetjenesten for barne- og ungdomspsykiatri. Det kan ofte være vanskelig å avgjøre om det er individuelle sårbarheter, familiedynamikk eller kontekstuelle forhold som er den viktigste årsaken til at det oppstår psykisk lidelse og et behov for hjelp. I psykiatrisk diagnostikk tas ikke slike hensyn. Diagnoser settes med utgangspunkt i kartlagte symptomer.

Vi som jobber innenfor medisinske fag må klassifisere problemene vi har foran oss – det er naturvitenskapens mandat, men det er også blitt en nødvendighet av hensyn til helsetjenestens finansierings- og organisasjonsmodell. Diagnoser kan tilsløre strukturelle problemer, selv om bildet selvfølgelig kan være sammensatt. Diagnostiseringen av ADHD hos skolebarn født sent på året er et godt dokumentert eksempel på hvordan strukturelle problemer blir individuelle.

Det er et velkjent fenomen (Holland & Sayal 2018) demonstrert i en rekke land, også Norge (Karlstad, Furu, Stoltenberg, Håberg & Bakken 2017) og senest i Finland nå i fjor (Vuori, Martikainen, Koski-Pirilä, Sourander, Puustjärvi, Aronen, Chudal & Saastamoinen 2020), at risikoen for å få en ADHD diagnose er høyere for de mest umodne barna i en klasse, altså de som er født sent på året. Disse studiene viser med all tydelighet at ulikhet i utviklingsnivå kan tolkes som psykisk sykdom. Barn og unges kognitive evner utvikles ikke i samme tempo. I dagens skole forventes det at alle har de samme akademiske ferdighetene til samme tid selv om det altså er individuelle utviklingsforskjeller. Alderen kan variere med ett år innen samme kohort, og gutter er ofte mer aktive og modnes kognitivt litt senere enn jenter. Noen barn trenger en diagnose for å få både behandling og støttetiltak, men hva gjør det med et barn som kanskje senere ville hentet seg inn, å gå gjennom livet med sentralstimulerende medisiner og en selvforståelse av at han eller hun har en psykisk lidelse? Dette vet vi altfor lite om.

Svaret på hvorfor barn og unge har mer psykiske helseplager enn tidligere er likevel sammensatt. Når Marcussen og Røed, på bakgrunn av sine funn, lurer på om det kan være en kausal sammenheng mellom behandlingsintensiteten i psykisk helsevern og uførhet, er det et spørsmål som bør undersøkes nærmere. Arbeidslivsforskning viser at utdanning og helse henger tett sammen. I dag jobber helse- og utdanningsinstitusjonene stort sett adskilt selv om man de siste årene har fått noe flere lavterskeltilbud med helsepersonell også på skoler. Noen steder er det også tettere samarbeid med psykiske helsetjenesteytere og jobbkonsulenter i NAV.

Barn og unge med psykiske helseplager bør få riktig tilpasset hjelp, men det er en del som tyder på at dagens system ikke fungerer etter hensikten. Rett før jul i fjor kom også Barneombudet med en rapport som påpeker at hjelpetilbudet mange steder ikke er tilpasset de som trenger det. I rapporten heter det blant annet at «FNs barnekomité har ved flere anledninger påpekt at det psykiske helsevernet for barn og unge i Norge er for dårlig utviklet, og at det haster å treffe effektive tiltak. Vi mener myndighetene må tenke nytt, lytte til barn og unges erfaringer og ta innover seg at tjenestene må tilpasses barn og unges særskilte behov for fleksible tjenester.» (Barneombudet 2020).

Problemet fra et klinisk ståsted, er at med dagens system er det vanskelig å vite hvilke barn og ungdommer som står i fare for å utvikle alvorlig psykisk lidelse og hvem som står i en slags «normal» utviklingskrise. Faren for at vi som jobber i den psykiske helsetjenesten kan forsterke problemet ved å gi det økt oppmerksomhet vil alltid kunne være der. Samtidig kan vi ikke la være å hjelpe hvis vi skal bidra til å forhindre skjevutvikling ved alvorlig psykisk lidelse. Dagens polikliniske tjenester er organisert etter en voksen utredningsmodell som tar lite høyde for at barne- og ungdomshjernen er i en utviklingsfase. Finansieringsmodellen krever at vi setter diagnoser. Vi bør likevel være forsiktige med å bruke psykiatriske diagnoser på et individ i utvikling hvor emosjoner og kognitive kapasiteter er i kontinuerlig endring. Ifølge WHO er vi ungdommer fra vi er 10 til 24 år3. Og FNs barnekomité ber alle land om å konsekvent bruke ordet «barn» om alle personer under 18 år. Mange trenger ofte utviklingsstøtte fremfor medisiner og diagnoser. Koronasituasjonen vi nå står i forsterker sosiale ulikheter og øker behovet for psykiske helsetjenester til barn og unge. Vil det føre til en vekst i antall psykiatriske diagnoser og medisiner til barn og unge? Med effektiviserte polikliniske pakkeforløp kan det bli resultatet dersom ikke forebygging, og støttetiltak med lav terskel blir økonomisk prioritert.

Diagnoser gir rettigheter, men også identitet. Diagnoseidentiteten kan i noen tilfeller gi en form for svar på langvarig strev og plagsomme symptomer. Den kan også gi «fri» fra skolens strenge prestasjonskrav. Samtidig kan selvforståelsen som syk gjøre at muligheter bli begrenset for all fremtid. Et viktig poeng er at produksjons- og tidspresset i dagens spesialisthelsetjeneste ikke gir gode nok rammevilkår for å forstå barn og unges problemer. Helsepolitikk er blitt effektiviseringspolitikk der forebygging er svakt prioritert. Spørsmålet er hvor økonomisk effektiv den egentlig er hvis Markussen og Røed har rett i sin hypotese. Dagens organisering av hjelpetilbudet kan tyde på en lite bærekraftig modell for fremtidens arbeidstagere. I et av verdens best fungerende velferdssystemer burde vi klare bedre. Vi har uansett ikke råd til å miste mestringslysten og arbeidsevnen til så mange så tidlig.

Denne kommentaren bygger på en kommentar til Markussen og Røed sin artikkel i Søkelys på arbeidslivet 4-2020, presentert på et webinar 8. desember 2020.

Referanser

Conrad, P. (2005). The shifting engines of medicalization. Journal of Health Social Behavior, 46 (Mars), 3–14. https://doi.org/10.1177/002214650504600102

Barneombudet (2020). En psykisk helsetjeneste tilpasset barn og unges behov: Jeg skulle hatt BUP i en koffert. https://www.barneombudet.no/vart-arbeid/publikasjoner/jeg-skulle-hatt-bup-i-en-koffert

Forandringsfabrikken (2020). Vi skulle få det bedre – medisinering av barn og unge i BUP, https://www.forandringsfabrikken.no/rapport-vi-skulle-fa-det-bedre-2020

Karlstad, Ø., Furu, K., Stoltenberg, C., Håberg, S. E. & Bakken, I. J. (2017). ADHD treatment and diagnosis in relation to children’s birth month: Nationwide cohort study from Norway. Scandinavian Journal of Public Health, 45(4), 343-349. https://doi.org/10.1177/1403494817708080

Holland, J. & Sayal, K. (2018). Relative age and ADHD symptoms, diagnosis and medication: a systematic review. European Child & Adolescent Psychiatry, online first, https://dx.doi.org/10.1007%2Fs00787-018-1229-6

Maier, S. F. & Seligman, M. E. P. (2016). Learned helplessness at fifty: Insights from neuroscience. Psychological Review, 123(4), 349–367. https://doi.org/10.1037/rev0000033

Vuori, M., Martikainen, J. E., Koski-Pirilä, Sourander, A. A., Puustjärvi, A., Aronen, E. T., Chudal, R. & Saastamoinen, L. K. (2020). Children’s Relative Age and ADHD Medication Use: A Finnish Population-Based Study. Pediatrics. Official Journal of the American Academy of Pediatrics, 146(4). https://doi.org/10.1542/peds.2019-4046