Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Systematisk HMS-arbeid i sykehus som modernisering av offentlig sektor

Cand.polit. i samfunnsvitenskap, førstelektor ved Profesjonshøgskolen, Universitetet i Nordland per.christian.borgen@uin.no

  • Side: 354-372
  • Publisert på Idunn: 2014-11-26
  • Publisert: 2014-11-26

Artikkelen bygger på en kvalitativ, longitudinell studie av det systematiske HMS-arbeidet i tre sykehus i Nordland. I artikkelen sammenliknes empiriske data innhentet med 15 års mellomrom (1998 – 2013). Resultatene viser at HMS-aktiviteten er høyere og mer systematisk enn tidligere, og gjenspeiler bredden i arbeidsmiljølovens målsetting og sykehusenes HMS-utfordringer på en bedre måte. Endringene i HMS-arbeidet ses i lys av NPM-inspirerte reformer i sykehussektoren spesielt og offentlig sektor generelt, og forstås som en del av en generell moderniseringsprosess i offentlig sektor.

På 1980-tallet gikk mange land i gang med omfattende reformer i offentlig sektor, i form av bevisste forsøk fra politiske og administrative aktører på å endre strukturelle eller kulturelle trekk ved organisasjonene.1 Offentlig sektor skulle reduseres i omfang, og styrings- og organisasjonsformene skulle moderniseres og effektiviseres (Karlsen 2004:96; Christensen, Lægreid, Roness & Røvik 2009:149). Mange av reformene skulle iverksettes ved hjelp av institusjonaliserte organisasjonsoppskrifter, dvs. oppskrifter på hvordan en organisasjon bør utformes. Institusjonalisert betyr i denne sammenheng at oppskriften innenfor en periode oppfattes som riktig, effektiv og moderne. En organisasjonsoppskrift beskriver vanligvis ikke totalløsninger, men begrenser seg til et bestemt utsnitt av organisasjonen, f.eks. formell organisasjonsstruktur, ledelse, organisasjonskultur, personalpolitikk eller arbeidsmiljø (Røvik 2007:13,14). Organisasjoner må ofte forholde seg til slike sosialt skapte normer for utforming, og dermed blir de mer like hverandre, i det minste på overflaten (Christensen mfl. 2009:75).

Mange av reformene i offentlig sektor fra 1980-tallet og fremover kan knyttes til New Public Management (NPM). NPM er beskrevet som en «familie» av oppskrifter (Røvik 2007) for å modernisere offentlig sektor, basert på forbilder fra privat sektor (Christensen mfl. 2009:80,156). NPM visker ut noen av skillene mellom offentlige og private organisasjoner. Det legges mer vekt på styring og resultater, og mindre vekt på politikk og prosess. NPM blir ofte oppfattet som en form for omstilling av styringen (ledelse, rapportering og regnskap) i offentlig sektor. Styringsmodeller som forbindes med NPM er bl.a. mål- og resultatstyring, kvalitetsstyring, aktivitetsbasert finansiering og fritt brukervalg, hvor pengene følger brukeren (Johnsen 2005:275; Kjekshus, Byrkjeflot & Torjesen 2013:105). Sentralt står også ideer om oppsplitting av virksomheter i flere selvstendige resultatenheter og profesjonell ledelse, dvs. ledere med kunnskaper om ledelse og myndighet til å ta egne avgjørelser (Røvik 2009:34). Ledere skal ha «rett til å lede», men skal også ansvarliggjøres. Resultater skal rapporteres videre og vurderes opp mot de målene de styrer mot (Hippe & Trygstad 2012:9).

Sykehusene er en del av offentlig sektor hvor det har vært gjennomført flere NPM-inspirerte reformer de siste årene, bl.a. innføring av innsatsstyrt finansiering i 1997, enhetlig ledelse i spesialisthelsetjenesten i 1999, fritt sykehusvalg i 2001 og Helseforetaksreformen i 2002 (Hippe & Trygstad 2012:28; Kjekshus mfl. 2013). Helseforetaksreformen (Helseforetaksloven) medførte at sykehusene, som i hovedsak var eiet av fylkeskommunene, ble overtatt av staten og organisert som helseforetak. Norge ble delt inn i helseregioner med regionale helseforetak (RHF), som igjen eier alle lokale helseforetak (HF). Et av målene med foretaksreformen var å skape en sterkere politisk (statlig) styring av sykehusene. Politikerne var bekymret for kostnadsveksten, og det ble oppfattet som uryddig at fylkeskommunene var sykehuseiere, samtidig som staten finansierte driften. Reformen skulle effektivisere driften av sykehusene. Et annet mål var å myndiggjøre ledere gjennom økt kompetanse, rolleforståelse og gjennomføringsevne. Foretaksreformen var følgelig også en lederreform. Sykehusledere skulle lede og ta ansvar. Samtidig skulle profesjonenes makt begrenses (Hippe & Trygstad 2012). Profesjonene skulle ikke lengre «styre» ledelsen (Iversen & Gammelsæter 2012).

Graden av endring og stabilitet over tid er knyttet til eksisterende kulturelle trekk ved organisasjonene (Christensen mfl. 2009:150). En rekke reformer med tilknytning til NPM-tradisjonen har bidratt til å endre strukturelle og kulturelle trekk ved sykehusene. I denne artikkelen tar jeg utgangspunkt i en av disse reformene, nemlig internkontroll av helse, miljø og sikkerhet (IK-HMS). Jeg studerer endring i det systematiske HMS-arbeidet i sykehus over en periode på 15 år, og viser hvordan HMS-arbeidets utvikling over tid kan bidra til å belyse det NPM-inspirerte endringsarbeidet i sykehus spesielt og offentlig sektor generelt.

Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Intenkontrollforskriften) trådte i kraft i 1997, men forgjengeren til dagens forskrift ble innført allerede i 1992. I Norge ble imidlertid internkontroll (IK) som virkemiddel først benyttet innen petroleumsvirksomheten, hvor IK-HMS utgjorde en del av selskapenes totale kvalitetssikringssystemer (Karlsen 2004). På bakgrunn av disse erfaringene ønsket myndighetene å introdusere IK-HMS i alle landbaserte virksomheter. Hensikten var å øke den systematiske egenaktiviteten. Innføringen av IK-HMS som organisatorisk verktøy skulle ikke erstatte det eksisterende verne- og miljøarbeidet, men medførte et tilleggskrav til virksomhetene om selv å dokumentere overfor myndighetene at det foregikk et systematisk arbeid i samsvar med lovverkets intensjoner (NOU 1987:10). IK-reformen innebar også en overgang til mindre detaljerte forskrifter og større vekt på at virksomhetene selv skulle finne måter å innfri HMS-kravene på. Denne formen for selvregulering, som også skulle gi kostnadsbesparelser for myndighetene, er hovedkonseptet i HMS-reformen og viser tilknytningen til NPM-tradisjonen (Karlsen 2010:17,19).

Internkontroll innebærer en plikt til å påse at krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift blir overholdt, og kommer følgelig i tillegg til plikten til å etterleve lover og forskrifter (Graver 1995). Det er et generelt kvalitetssikringsprinsipp som benyttes på mange områder, som et ledd i moderniseringen av offentlig sektor. Innen HMS-arbeid er IK definert som systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av HMS-lovgivningen (IK-forskriften § 3). HMS-lovgivningen består av arbeidsmiljøloven (AML) og sju andre lover samt forskrifter fastsatt i medhold av disse (IK-forskriften § 2). IK-forskriften beskriver hvordan virksomhetene skal organisere sitt HMS-arbeid. Formålet (IK-forskriften § 1) er å fremme et forbedringsarbeid gjennom å stille krav om systematiske tiltak på tre områder, 1) arbeidsmiljø og sikkerhet, 2) forebygging av helseskade eller miljøforstyrrelse fra produkter eller forbrukertjenester og 3) vern av det ytre miljø mot forurensning og en bedre behandling av avfall. Jeg skal i denne studien avgrense meg til punktet om arbeidsmiljø og sikkerhet.

En tidligere studie av HMS-arbeid i sykehus basert på data fra 1998 og 1999, viste at HMS-aktiviteten både var lav og skjev (Borgen & Lunde 2001, 2007, 2009; Borgen 2012). En av forklaringene var at eksisterende kulturelle trekk (Christensen mfl. 2009:150) ved sykehuset som profesjonell organisasjon vanskeliggjorde HMS-arbeidet. Femten år senere synes det å ha skjedd en endring. HMS-aktiviteten er høyere og HMS-arbeidet er blitt en mer integrert del av arbeidet i sykehusene, i følge dem som arbeider med det til daglig.

Min analyse omfatter resultater fra en longitudinell studie av HMS-arbeid i sykehus (1998–2013). Resultater fra den første fasen av studien er dokumentert tidligere (Borgen & Lunde 2001, 2007, 2009; Borgen 2012). I denne artikkelen sammenliknes resultater fra den tidlige fasen med resultatene fra 2013. I tillegg til innledningen, som er artikkelens del en, består artikkelen av fem deler. Del to handler om systematisk HMS-arbeid, mens del tre presenterer sykehus som organisasjoner. I del fire beskrives case og metode, før jeg i del fem presenterer resultatene fra studien som del av analysen. Del seks er oppsummering og konklusjon.

Sentrale aktører, arbeidsmetoder og innholdet i det systematiske HMS-arbeidet

Hovedansvaret for det systematiske HMS-arbeidet påligger arbeidsgiveren (AML § 3-1), og HMS-ledelse skal utøves i linjen som en integrert del av det samlede lederansvaret (Karlsen 2004:3, 102). Partssamarbeid er imidlertid en forutsetning, og arbeidstakerne har både rett og plikt til å medvirke (AML § 2-3, § 4-2), f. eks. gjennom deltakelse i kartleggingsarbeid, risikovurdering, utarbeiding av handlingsplaner og forslag til tiltak (Karlsen 2004). Medvirkning fra arbeidstakerne omfatter også rapportering av avvik, som gir oppdatert informasjon om de faktiske forholdene på arbeidsplassen og er avgjørende for iverksetting av tiltak (Karlsen 2010: 56, 84). Som en del av den organiserte vernetjenesten skal det velges verneombud, som er arbeidstakernes tillitsvalgte i arbeidsmiljøspørsmål (AML § 6-1).

Arbeidsprosessen kjennetegnes av at virksomheten peker ut mål for HMS-arbeidet og deretter forsøker å bringe tilstanden på arbeidsplassen i samsvar med målene. Det utarbeides en handlingsplan som beskriver målene i den kommende perioden, hvilke tiltak som skal gjennomføres for å nå målene, hvem som er ansvarlig for gjennomføringen, og når arbeidet skal være ferdig. Deretter gjennomføres tiltakene og det foretas løpende kontroll med resultatene av arbeidet. Mangelfull måloppnåelse fører til korrigerende tiltak, eventuelt til utpeking av nye mål. HMS-arbeid er en kontinuerlig forbedringsprosess (Karlsen 2010:104).

Det systematiske HMS-arbeidet skal kvalitetssikres og dokumenteres gjennom etablering av et internkontrollsystem (IK-system), dvs. en samlet skriftlig oversikt over alle HMS-rutiner, HMS-aktiviteter og de delene av HMS-lovgivningen som angår virksomheten (Skaar 1994). Systemet skal være kjent og tilgjengelig for alle ansatte. Avvik fra standarder gitt i lov, forskrift eller eget IK-system skal meldes til arbeidsgiver, slik at organisasjonen kan lære av sine erfaringer. Skriftlig dokumentasjon på forholdet skal registreres i IK-systemet. Problemer bør løses så nært kilden som mulig, i samarbeid med dem som jobber der. HMS-arbeidet skal foregå lokalt og være tilpasset de utfordringene som finnes i organisasjonen. Det er derfor viktig å kjenne arbeidsmiljøet og kulturen i virksomheten, f. eks. i sykehuset.

Det faglige innholdet i HMS-arbeidet har tradisjonelt vært dominert av forebyggende arbeid, og flere forskere har etterlyst en større vekt på helsefremmende arbeid (Bjørnstad 2002; Thomassen 2006; Borgen & Lunde 2009). Karlsen (2004:88) skriver at endringer i arbeidslivet har gjort psykososiale problemer og fravær til de store utfordringene, og ønsker seg en mer innovativ bruk av internkontroll. De siste årene har imidlertid dokumenter som «Lillestrøm-erklæringen om helsefremmende arbeidsplasser» (Statens arbeidsmiljøinstitutt 2002) og «Intensjonsavtale om et mer inkluderende arbeidsliv» (IA-avtalen) (NAV 2014) vist at både myndighetene og partene legger økt vekt på helsefremmende og inkluderende arbeid. Dessuten bruker Arbeidsmiljøloven av 2005 for første gang begrepene helsefremmende (og meningsfylt) arbeidssituasjon og inkluderende arbeidsliv i lovens formålsparagraf (AML § 1).

Sykehus som organisasjoner i endring

Sykehusene har tradisjonelt blitt betegnet som profesjonsbyråkratier (Mintzberg 1989), med utstrakt delegering av beslutningsmyndighet blant de ansatte, med utgangspunkt i deres profesjonelle kvalifikasjoner (Jacobsen & Thorsvik 2013). Standardisert oppgaveløsning sikres gjennom strenge krav ved rekruttering, ikke ved bruk av rutiner. Det er liten grad av formalisering, mens uformelle normer i stor grad påvirker det de ansatte gjør (Flermoen 2001). Profesjoner styres ikke av regler, men bruker sitt faglige skjønn (Svensson & Karlson 2008:261). Sykehusets administrasjon har derimot blitt beskrevet som et maskinbyråkrati, med hierarkisk struktur, klare linjer for ledelse, standardiserte arbeidsoppgaver og styring gjennom skriftlige regler (Mintzberg 1989; Jacobsen & Thorsvik 2013). Profesjonene har hatt stor grad av autonomi, og den byråkratiske og politiske kontrollen med sykehusenes ressursbruk har vært beskjeden. Dette bildet har endret seg. Helsevesenet har blitt underkastet sterkere ekstern kontroll, noe som har redusert profesjonenes autonomi (Brante 2005:31). Samtidig er sykehusets ledelse blitt sterkere (Svensson & Karlson 2008). Sykehus kan dermed fremstå som hybride organisasjoner med motsetningsfylte relasjoner eller krav, enten det dreier seg om mål, midler, kultur eller praksisformer. Resultatet blir indre motsetninger som må håndteres i organisasjonen (Engelstad & Steen-Johnsen 2010:3).

Tidligere undersøkelser i norske sykehus har vist at det også pågår en utvikling i HMS-arbeidet. Grimsmo og Sørensen (2004) fant i sin «Null-punkt-undersøkelse» at svært mange opplevde at de jobbet med interessante arbeidsoppgaver og at de lærte noe nytt i jobben. Men rapporten beskrev også stort arbeidspress, betydelige psykiske belastninger, slitasje pga. hyppige omstillinger og mangel på medvirkning. Arbeidstilsynets påfølgende kampanje, «God vakt», innebar tilsyn ved samtlige norske sykehus i 2005. Prosjektrapporten viste at det var betydelige utfordringer knyttet til både negative faktorer i arbeidsmiljøet og fravær av fungerende HMS-rutiner (Arbeidstilsynet 2006). Rapporten la særlig vekt på arbeidstakernes opplevelse av tidspress, og at HMS-arbeidet syntes å mangle status og aksept som lederverktøy i sykehusenes endringsarbeid. En ny runde med tilsyn i 2008 viste at HMS-arbeidet var styrket på mange områder (NOU 2010:13). De regionale helseforetakene var engasjerte i arbeidet og ledere på alle nivåer hadde fått tydeliggjort sitt HMS-ansvar. Det var etablert systemer, verktøy, rutiner og opplæringsplaner, og gjennom etablering av møteplasser og organiseringen av vernetjenesten var forutsetningene for medvirkning fra arbeidstakerne til stede. IA-avtalen var kjent for både ledere og ansatte, og ble fulgt opp. Arbeidspresset var imidlertid fortsatt stort, og HMS-arbeidet ble nedprioritert av lederne når andre oppgaver presset på. Mange HMS-rutiner var ukjente for de ansatte og lojaliteten til rutinene varierte. Det var også stor underrapportering av avvik og mangelfull oppfølging av avviksmeldingene.

Sykehusene har arbeidet med kvalitetssikring av helsetjenester omtrent like lenge som med IK-HMS. God kvalitet betyr bl.a. at helsetjenestene er virkningsfulle, trygge, involverer brukerne, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene godt, samt er tilgjengelige og rettferdig fordelt (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Det legges vekt på kontinuerlig og systematisk forbedringsarbeid, og det henvises til en modell som nesten er identisk med den anbefalte fremgangsmåten i IK-forskriftens brukerveiledning. Et viktig poeng er at forbedringsarbeid setter krav til kulturen i organisasjonen. Forbedring krever kritisk refleksjon rundt egen praksis, samt tid og ressurser. Sykehus omfattes også av Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47 2008–2009), hvor også kvalitet og kontinuitet i helsetjenesten er sentrale mål.

Gjennomføringen av IK-reformen har følgelig pågått samtidig med en rekke andre reformer. De endringene på HMS-området jeg analyserer i artikkelen, kan derfor også forstås som uttrykk for generelle endringsprosesser i sykehusene og i offentlig sektor for øvrig.

Case og metode

Artikkelen bygger på en longitudinell studie av HMS-arbeidet i tre somatiske sykehus i Nordland. Longitudinelle studier undersøker sosiale fenomener og prosesser over tid. Det innhentes empiriske data om det samme fenomenet på mer enn ett tidspunkt, f. eks. data om hvordan meninger eller handlingsmønstre forandrer seg. Noen studier følger en prosess kontinuerlig og samler inn data fortløpende, mens andre beskriver stabilitet og endring ved å sammenlikne data om samme fenomen på ulike tidspunkt. Longitudinelle studier gir sikrere slutninger om endring enn studier der data er innhentet på ett enkelt tidspunkt (Grønmo 2004).

Sykehusene i studien kalles henholdsvis Sykehus A, Sykehus B og Sykehus C. To strategiske utvalg, bestående av 18 informanter hver, ble intervjuet på to ulike tidspunkt. Informantene er valgt ut blant dem som har en formell rolle i det systematiske HMS-arbeidet. Sykehusene er de samme begge ganger, men ingen informanter har deltatt mer enn en gang.

Det første feltarbeidet ble foretatt fra mai 1998 til april 1999. Ved hvert av sykehusene intervjuet min kollega og jeg den systemansvarlige for sykehusets internkontrollsystem for HMS (tre informanter), representanter for den sentrale ledelsen (fem informanter), ledere på avdelingsnivå (fire informanter) og sykehusets hovedverneombud (tre informanter). Vi intervjuet også to ansatte i Nordland fylkeskommune (daværende sykehuseier) og en av de ansatte ved Arbeidstilsynet i Nordland. I tillegg til kvalitative intervjuer gjennomførte vi dokumentstudier av de politiske vedtakene i Nordland fylkeskommune på HMS-området og deler av sykehusenes IK-systemer (Borgen & Lunde 2001, 2007, 2009; Borgen 2012).

Det andre feltarbeidet ble foretatt fra mai til desember i 2013. De tre sykehusene er i dag deler av to ulike helseforetak. Foretakene er organisert etter ulike organisasjonsmodeller, som vil bli beskrevet senere. Sykehus A og Sykehus C tilhører «Fjordsykehuset helseforetak» (Fjordsykehuset HF). Ved Fjordsykehuset HF ble åtte informanter intervjuet. Fire tilhører arbeidsgiversiden: Leder for HMS-seksjonen, Kvalitetsrådgiver, Enhetsleder Sykehus A og Enhetsleder Sykehus C. De fire andre representerer arbeidstakersiden: Hovedverneombud, Klinikkverneombud, Verneombud Sykehus A og Verneombud Sykehus C.

Sykehus B tilhører «Fastlandssykehuset helseforetak» (Fastlandssykehuset HF), hvor jeg intervjuet seks informanter. Tre av dem tilhører arbeidsgiversiden: HMS-rådgiver, Personalrådgiver Sykehus B og Enhetsleder Sykehus B. De tre andre representerer de ansatte: Hovedverneombud, Plassansvarlig verneombud Sykehus B og Verneombud Sykehus B.

Jeg har også intervjuet en representant for det regionale helseforetaket (HMS-ansvarlig leder RHF), konsernverneombudet i det regionale helseforetaket (Konsernverneombud RHF), en representant for Arbeidstilsynet i Nord-Norge og en representant for bedriftshelsetjenesten hvor Fjordsykehuset HF er kunde. Hvert av de kvalitative (semistrukturerte) intervjuene hadde en varighet på en time. To av dem ble foretatt over telefon.

De to utvalgene er satt sammen med utgangspunkt i organiseringen av sykehusene på tidspunktene for intervjuene, og de er ikke helt like med tanke på informantenes funksjoner, stillingskategorier og profesjonstilhørighet. Begge utvalgene består imidlertid av informanter med formelle roller i HMS-arbeidet, deres sentrale posisjon i arbeidet er selve utgangspunktet for deltakelsen i utvalget. Jeg har ønsket å få frem hvordan aktører med HMS-ansvar selv beskriver HMS-arbeidet på de to tidspunktene. Jeg oppfatter derfor data som sammenliknbare.

Materialet gir ikke sikre svar på hvordan HMS-tilstanden faktisk er, men gjennom informantenes egne beskrivelser av tilstanden får vi en indikasjon på stabilitet eller endring over tid. I den nyeste delen av materialet er det like mange representanter for arbeidsgiver- og arbeidstakersiden, og de arbeider på ulike nivåer i foretakene. Hensikten har vært å få frem et variert materiale, som kan åpne for alternative versjoner og ulike tolkninger (Malterud 2013).

Transkriberingen og analysen av intervjuene har vært foretatt løpende. Gjennom analyseprosessen har jeg gått fra rådata til resultater, ved at materialet har blitt organisert, fortolket og sammenfattet. Jeg har benyttet resultatene fra studiens del 1 som mal og analytisk utgangspunkt for presentasjonen av resultatene fra del 2.

Analyse

Hensikten med analysen er å få frem eventuelle endringer over tid. Resultatene fra de to fasene av undersøkelsen sammenliknes på fem punkter.

1. HMS-arbeidets omfang og kvalitet

Et av hovedfunnene i den første delen av studien var at HMS-aktiviteten ofte var lav, selv om den varierte betydelig, både mellom sykehusene og mellom avdelinger ved samme sykehus. To avdelingssykepleiere ved ulike sykehus erklærte uavhengig av hverandre at HMS-arbeidet «lå dødt» i deres avdeling. Dette har endret seg. I dag er det en utberedt oppfatning at det jobbes godt med HMS, selv om kvalitet og omfang fortsatt varierer noe. Informanten ved Arbeidstilsynet har fulgt utviklingen i Fjordsykehuset HF, spesielt i Sykehus A, de siste ti årene: «Hovedinntrykket er at det er mye bedre. (…) Men det betyr jo ikke at verden er problemfri og bildet entydig. Det er alltid noen som ikke gjør jobben sin i systemet

Materialet viser endringer i linjeledernes evne og vilje til å ta ansvar for HMS-arbeidet. HMS-arbeidet fremstår som forankret i ledelsen og ses i større grad enn før i sammenheng med andre arbeidsoppgaver. Dette er helt i tråd med IK-reformens tydeliggjøring av at HMS-ansvaret skal ivaretas i linjen (Karlsen 2010:15). Berg, Byrkjeflot & Kvåle (2010) bruker begrepet «hybridledere» om ledere i sykehus med helsefaglig utdanning som går inn i en ny type lederrolle, som innebærer en kombinasjon av faglig og generell ledelse (drift, økonomi og personalansvar). Begrepet er i følge Berg mfl. (2010) særlig blitt aktualisert som følge av NPM-inspirerte reformer i offentlig sektor. Slik Leder HMS-seksjonen i Fjordsykehuset HF ser det, er en av de viktigste endringene at linjelederne i større grad forventes å ha de kunnskapene som skal til for å ivareta HMS-ansvaret i sin enhet:

Hvis det var tid for å gå vernerunde, ble det sendt ut budskap fra … om ikke akkurat keiser Augustus, så … i alle fall, på noen utpregede, klassiske HMS-aktiviteter så ble det ganske godt sentralstyrt og det var forholdsvis lett å forstå hva som skulle gjøres. I dag ligger det større forventninger til at lederne er i stand til å se mer av dette selv, enn at det skulle sitte en sånn sentral person og sende ut direktiver.

HMS-arbeidet har ikke bare blitt mer systematisk, men også mer synlig gjennom bruk av faste arbeidsprosedyrer. Flere forteller at HMS alltid er det første punktet på personalmøter, og at arbeidet er organisert som et fast «årshjul» av oppfølgingsrutiner og kartlegging (vernerunder, Questback-undersøkelser o.l.) som resulterer i en HMS-handlingsplan. Enhetsleder Sykehus B synes det er viktig å vise sine ansatte at HMS-arbeidet er en del av det daglige arbeidet: «Jeg har blitt mer påpasselig med å si at dette er en HMS-sak, selv om det er en dagligdags sak.»

Verneombudene ved samtlige av de tre sykehusene beskriver høyere HMS-aktivitet enn tidligere, mer systematikk i arbeidet, en arbeidssituasjon med mer tid til HMS-arbeid, og ikke minst, godt samarbeid med sine nærmeste ledere. Verneombud Sykehus A har jobbet ved sykehuset i nesten hele perioden mellom de to intervjurundene og har sett klare endringer i forutsetningene for medvirkning: «(…) Hvis ledelsen tror at jeg bør være med, så er jeg spurt og informert. Slik tror jeg ikke verneombudet hadde det den gangen jeg begynte her.»

Et viktig punkt i den direkte medvirkningen i HMS-arbeidet fra de ansattes side, er melding av avvik. Avviksmeldinger er en kilde til informasjon for ledelsen og utgangspunkt for iverksetting av tiltak. Her synes det å være mer å hente ved alle de tre sykehusene, noe som også sammenfaller med funnene i God vakt-kampanjen i 2008 (NOU 2010:13).

De største avvikene blir både rapportert og behandlet, men kunnskapene om innholdet i IK-systemet, de enkelte rutinene og hvordan man rent praktisk bruker systemet, varierer mye. Selv om det er delte meninger om hvor lett tilgjengelig det elektroniske IK-systemet faktisk er, oppfatter mange det som så tungvint at det i seg selv er en kilde til underrapportering av avvik. Personalrådgiver Sykehus B er en av dem:

Det er flaut, jeg er nesten ikke inne der. Jeg synes det er vanskelig å forholde meg til det, og å jobbe med avvik i det. Jeg synes det er et lite brukervennlig system. Det er mitt personlige inntrykk, et tungt system … det er jeg sikker på at du har fått unisont!

Plassansvarlig verneombud Sykehus B beskriver derimot underrapportering av avvik som en reaksjon på at tidligere innleverte avviksmeldinger ikke har ført til at ledelsen har iverksatt tiltak: «Det skjer ingenting, det bare fortsetter på samme vis, det blir bare litt støy der og da, og så er vi tilbake til det samme. Derfor har vi fått en avvikstrøtthet blant folk.»

2. HMS-arbeidets innhold

Et annet viktig funn i studiens første del var at HMS-aktiviteten var skjev, sammenliknet med den brede målsettingen i Arbeidsmiljøloven og utfordringene i arbeidsmiljøet. HMS-arbeidet ble dominert av forebyggende arbeid rettet mot fysiske, kjemiske og biologiske faktorer. Helsefremmende arbeid på det psykososiale området og inkluderende arbeid var lite synlig.

Også her peker materialet i retning av at det har skjedd endringer. Ved begge de to helseforetakene er det nå bedre balanse i det faglige innholdet, og det er ingen store forskjeller i oppfatning mellom arbeidsgiverrepresentanter og arbeidstakere på dette punktet. Det psykososiale arbeidsmiljøet får like mye oppmerksomhet som det fysisk-kjemiske. Hovedverneombud Fastlandssykehuset HF sier det slik: «Psykososialt arbeidsmiljø, der er vi veldig på hugget. Det er kanskje det feltet som vi er mest på hugget i forhold til.» Ved Sykehus A foregår det imidlertid en utbygging av sykehuset parallelt med at driften skal gå som normalt. Utbyggingen er et så dominerende innslag i de ansattes arbeidsmiljø, at det fysisk-kjemiske miljøet tvinger seg frem og setter dagsorden. Støy, støv og lekkasjer er blant de forhold både ansatte og pasienter må forholde seg til, og tar mye av tiden til både ledere, vernetjenesten og HMS-seksjonen ved Fjordsykehuset HF, som Sykehus A er en del av.

Et viktig funn i det nye materialet er at IA-arbeidet er blitt en sentral del av HMS-arbeidet. Etter at IA-avtalen ble inngått, har arbeidet for et mer inkluderende arbeidsliv blitt et satsingsområde i de regionale helseforetakene. Linjelederne rapporterer resultatene videre og holdes ansvarlige, i henhold til NPM-tradisjonen. Plassansvarlig verneombud Sykehus B tror de store kostnadene som er forbundet med sykefravær, kan forklare noe av satsingen. Dessuten er sykefraværstall lette å registrere og kontrollere. Konsernverneombud RHF sier det slik:

De lederne som er engasjerte og har kunnskaper om HMS, de har fokus på andre ting enn bare inkluderende arbeidsliv. De lederne som ikke har den kunnskapen, der opplever jeg kanskje at HMS-arbeidet reduseres til de helt klare kravene som kommer via IA-avtalen og også helt grunnleggende sikkerhetsrutiner som går på dette med stikkskader og sånn, som på en måte er enkelt formulert i forhold til at du skal gjøre sånn og sånn.

I den første delen av undersøkelsen fremsto helsefremmende arbeid som en del av HMS-arbeidet som fikk lite oppmerksomhet. Det nye materialet viser at det pågår arbeid ved alle de tre sykehusene i samsvar med tankene i «Lillestrøm-erklæringen om helsefremmende arbeidsplasser» (Statens arbeidsmiljøinstitutt 2002). Utgangspunktet er bl.a. at oppmerksomheten i større grad skal rettes mot forholdet mellom mennesker og muligheter for utvikling, og at dette skal bidra til å bygge organisasjonskulturer hvor dialog, gjensidig respekt og åpne prosesser er viktige elementer. Sykehus B var først ute av sykehusene med sitt «verdiarbeid». «God vakt»-undersøkelsen i 2005 hadde vist at de ansatte ved Sykehus B ikke var helt fornøyde med omgangstonen seg i mellom. Ledelsen ønsket å gjøre noe med det, samtidig som man var litt usikker på hvordan man skulle komme i gang, i følge Personalrådgiver Sykehus B: «Hvordan skal vi snakke om adferd og verdier i en kunnskapsbedrift, uten at det blir moraliserende?». Gjennom arbeidet oppdaget de at Sykehus B allerede hadde definert kvalitet, omsorg og respekt som sykehusets kjerneverdier, uten at noen hadde noe forhold til det. Personalrådgiver Sykehus B forteller: «Jeg satt sentralt på personalavdelingen og jeg hadde ikke fått noe forhold til våre verdier. (…) Når ikke jeg har et forhold til disse ordene, hva har da de ute i sykehuset?». Dette ble startskuddet for en arbeidsprosess, hvor målet var å bruke de negative resultatene i «God vakt»-undersøkelsen som utgangspunkt for å fylle de definerte verdiene med et positivt innhold. Hva betyr egentlig kvalitet, omsorg og respekt for oss i praksis? Arbeidet resulterte i utarbeidelse av lokale kjøreregler for hvordan man skal oppføre seg mot hverandre, regler som stadig er «levende» i Sykehus B. Senere har også andre sykehus i helseregionen gjennomført tilsvarende prosjekter. Verneombud Sykehus C bekrefter eierskapet de ansatte føler til sine lokale spilleregler:

Jeg tror det er helt lokale kjøreregler, jeg tror ikke det finnes i det elektroniske kvalitetssystemet. (…) I bunnen ligger det vanlig folkeskikk og omtanke for hverandre (…). Jeg tror vi har et nærmere forhold til dette, fordi det er noe vi selv har laget.

3. HMS-arbeid og sykehusets organisasjonskultur

Et av funnene i den eldste delen av materialet var at sider ved sykehusets organisasjonskultur vanskeliggjorde HMS-arbeidet. De ansatte tilhørte en rekke ulike profesjoner, og det var begrenset kommunikasjon over profesjonsgrensene. Verneombudene hadde mest kontakt med sin egen yrkesgruppe, selv om de skulle representere alle. Og selv om sykehusene hadde innført enhetlig ledelse, foretrakk mange å forholde seg til sine tidligere ledere fra egen profesjon, noe som vanskeliggjorde linjetenkning. Dessuten ble ikke IK-rutiner oppfattet som et egnet virkemiddel i en organisasjon som tradisjonelt har vært basert på utøvelse av skjønn.

I det nye materialet mener et stort flertall at IK-HMS passer like godt i sykehus som andre steder. Profesjonene kan være uenige seg i mellom, men dette preger ikke samarbeidet i vernetjenesten, i følge Hovedverneombud Fjordsykehuset HF. Enhetsleder Sykehus C går enda lengre: «Sykehusorganisasjonen er som skapt for å drive et godt HMS-arbeid. (…) Jeg tror alle forstår at vi må ha gode systemer for å sikre pasientene og oss selv (…)».

En av informantene mener derimot at sykehusets organisasjonskultur (fremdeles) hemmer HMS-arbeidet. HMS-rådgiveren ved Fastlandssykehuset HF har, i likhet med noen av dem som var tydeligst på dette punktet forrige gang, lang arbeidserfaring fra andre typer organisasjoner. Beskrivelsen vitner om at reformer kan møte motstand fra andre aktører i organisasjonen (Christensen mfl. 2009) og har mye felles med funnene i studiens første del:

Jeg tror det har noe å gjøre med at det dreier seg om sterke faggrupper som er vant til å handle på egen hånd og ta store avgjørelser, og de er ikke så interesserte i å forholde seg til internkontrollsystemet. De mener at de skal stå litt friere. Jeg har jobbet flere steder, jeg har bakgrunn fra å se på ulike kulturer. Jeg har aldri jobbet noe sted hvor det er så mange sterke faggrupper, som ofte er i interne diskusjoner. Det er mange sterke faggrupper, ikke bare legene, selv om de er i en særstilling når det gjelder å gjøre det de synes er nødvendig for pasienten ... «Skal jeg fylle ut et skjema før jeg kan gjøre noe?» Det er helt uvesentlig for dem.

Innføring av IK-HMS i sykehus kan beskrives som et møte mellom to ulike logikker, den tradisjonelle medisinske profesjonslogikken og den nye foretakslogikken (Bjørnstad 2014). Selv om det har pågått et større endringsarbeid i sykehussektoren de siste 15 årene, kan vi ikke avvise at det finnes stabile kulturelle trekk ved sykehusene som vanskeliggjør HMS-arbeidet. Det de fleste av informantene imidlertid er enige om, er det spesielle ved den sektoren hvor de jobber. Hensynet til pasientene overskygger hensynet til egen helse, og dette skiller helsevesenet fra andre typer organisasjoner, slik Verneombud Sykehus B ser det:

Du har jo hele tiden hensynet til pasienten, til en tredjepart som må gå foran, uansett hva det er, og det kan jo være lettere i industrien, der du har en død gjenstand, f. eks. en bjelke, kontra et levende menneske. Noe passer vel bedre i industrien enn hos oss. Vi må bestandig ta hensyn til pasienten først, før vi tar hensyn til andre ting. Det er snakk om liv og død her.

4. HMS-arbeid og kvalitetssikring av helsetjenester

Både internkontroll og kvalitetssikring omtales som «prosedyre- og prosessoppskrifter» (Røvik 2007), og begge forbindes med NPM-tradisjonen. Den første intervjurunden viste imidlertid at kvalitetssikring av helsetjenester var langt mer kjent blant informantene enn systematisk HMS-arbeid og ble i større grad oppfattet som en naturlig del av fagutøvelsen. I det nye materialet fremstår kvalitetssikring som en enda større del av det samlede forbedringsarbeidet. Det er to ulike oppfatninger av hvordan HMS-arbeidet påvirkes av kvalitetssikringsarbeidet. Noen mener at HMS blir utkonkurrert. Kvalitetsrådgiveren ved Fjordsykehuset HF mener derimot at HMS får drahjelp av felles tankegang og terminologi:

Kanskje har kvalitet og pasientsikkerhet fortrengt litt av det fokuset som HMS hadde som lederoppgave. Samtidig kan det være to sider av samme sak. (…) Jeg håper og tror at IK og kvalitetsutvikling, det blir litt sånn at når det regner på presten, så drypper det på klokkeren.

Leder HMS-seksjonen Fjordsykehuset HF kunne imidlertid ha ønsket seg langt mer drahjelp:

Slik jeg oppfatter det, er det kanskje mest festtalepreg relatert til hvor grunnleggende viktig arbeidsmiljøet er for å kunne levere kvalitativt gode tjenester. Vi har fortsatt mye å gå på for å få ekte anerkjennelse og forståelse for at arbeidsmiljøet er grunnleggende viktig, reelt sett.

Fire forhold går igjen når et flertall av informantene forklarer hvorfor de opplever at HMS-arbeidet har en svak stilling sammenliknet med kvalitetssikring. For det første sammenfaller målet med kvalitetssikring til beste for pasientene med profesjonenes idealer og tradisjoner.

For det andre har det i følge Plassansvarlig verneombud Sykehus B vært gjennomført en nasjonal pasientsikkerhetskampanje, uten at det har vært noen tilsvarende HMS-kampanje:

«Trygg kirurgi»-prosjektet gir også status utover sykehuset. Det blir sett på fra Helsedepartement: Oj, Fastlandssykehuset har gjennomført det så bra! Derfor blir det en sak som kanskje får mer oppmerksomhet enn hvordan personalet på operasjonsstuene har det.

Fjordsykehuset HF har dessuten hatt en stor intern pasientsikkerhetskampanje, etter mye negativ oppmerksomhet pga. en sak som gjaldt pasientbehandling. Saken medførte flere endringer, bl.a. fikk foretaket ny direktør. Leder HMS-seksjonen Fjordsykehuset HF forteller:

Saken utløste et betydelig ressursforbruk knyttet til pasientsikkerhet og kvalitet som HMS-arbeidet ikke har vært i nærheten av. (…) Da vi fikk direktørskifte var det kjempeviktig for dem at vi snudde det inntrykket som var skapt i befolkningen av hvordan tilstanden var her. Folk kan jo bli skremt av å lese om disse tingene i avisen. Det var et strategisk grep som de var veldig bevisste på, direktørene, at dette arbeidet måtte virkelig styrkes og gjøres på en ordentlig synlig måte.

For det tredje tillegges kvalitetssikring av helsetjenester, i motsetning til HMS-arbeid, stor vekt i myndighetenes oppdragsdokument. Konsernverneombud RHF forklarer det slik:

Vi har en organisering hvor vi får vårt oppdrag først fra Helse- og omsorgsdepartementet, og så går det via det regionale helseforetaket, og derfra et nytt oppdrag ut til helseforetakene. Det som er saken er jo at det ikke er et eneste HMS-krav som kommer fra oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. De kravene som stilles til helseforetakene, kommer fra de regionale helseforetakene, og jeg mener at allerede der sliter man litt i forhold til at øverste eier ikke engang stiller noen krav til denne biten i det hele tatt. Allerede der tenker jeg at vi er utkonkurrert, av alle de kravene til pasientsikkerhet og pasientkvalitet som man skal måles på.

Det fjerde forholdet som ofte nevnes, er måten foretakene har organisert det løpende arbeidet med rapportering av resultater, informasjon og planlegging på. Resultatdokumentasjon viser hva man faktisk har fått til og er viktig for forbedringsarbeidet (Karlsen 2010:124). Her har foretakene endt opp med ulike løsninger. Fastlandssykehuset HF har nylig forlatt en ordning med felles kvalitets- og arbeidsmiljøutvalg (KVAM-utvalg), både på sykehusnivå og på foretaksnivå, hvor man kombinerte arbeidet med kvalitetssikring og HMS i samme forum. Nå er man tilbake til ordningen med separate kvalitetsutvalg og Arbeidsmiljøutvalg (AMU). Hovedverneombud Fastlandssykehuset HF mener at ordningen bidro til at HMS-saker ble overdøvet av kvalitetssikring, og da foretaket gikk tilbake til den gamle ordningen, var det ingen uenighet mellom partene: «I fellesmøtene var det kvalitetssaker som dominerte og HMS-sakene som ble nedprioritert, det ble en skjevfordeling, rett og slett, slik vi så det». Fjordsykehuset HF har derimot fortsatt KVAM-utvalg på klinikknivå, i kombinasjon med et tradisjonelt AMU på foretaksnivå. Intervjuene ved Fjordsykehuset HF gir ikke et like tydelig bilde som ved Fastlandssykehuset HF, men kvalitetssikringssaker synes å være i flertall.

5. HMS-arbeid og omorganisering av sykehussektoren

Da fylkeskommunen var sykehuseier, hadde samtlige sykehus både sin egen ledelse, sitt eget hovedverneombud og eget arbeidsmiljøutvalg. De nye foretakene er organisert på ulike måter.

Fjordsykehuset HF har valgt en «klinikkmodell» med linjeorganisering, hvor helseforetaket er delt inn i klinikker med aktivitet ved tre ulike geografiske lokasjoner. Fastlandssykehuset HF, som også har virksomhet ved tre ulike lokasjoner, har derimot valgt en modell med «stedlig organisering». Hvert av sykehusene som inngår i Fastlandssykehuset HF fremstår i større grad enn ved Fjordsykehuset HF som et eget sykehus. Dette gir to ulike måter å organisere HMS-arbeidet på. HMS-ansvarlig leder RHF synes i utgangspunktet å foretrekke klinikkmodellen:

Ved Fastlandssykehuset er det stedlig ledelse på de tre lokasjonene, mens Fjordsykehuset har linjeledelse, og da er vernetjenesten knyttet naturlig opp mot linjen. I Fastlandssykehuset blir det litt mer tungvint i forhold til linjen og litt kronglete organisert, og det kan by på noen utfordringer for oss, men det er fullt mulig å løse det.

Men selv om klinikkmodellen ser mest ryddig ut sett fra det regionale helseforetaket, byr den på utfordringer lengre ned i organisasjonen. Hele foretaksledelsen, alle klinikkledere og klinikkverneombud, samt hovedverneombudet, er plassert ved Sykehus A. Sykehus C har noen ledere med ansvar for flere enheter, men i all hovedsak enhetsledere og vanlige verneombud. Hovedverneombud Fjordsykehuset HF utdyper situasjonen for vernetjenesten:

Det er organisert med ett hovedverneombud (…). Og så er et av verneombudene ved hver klinikk såkalt «Klinikkverneombud». (…) I min første periode som hovedverneombud var det også «Koordinerende verneombud» ved de øvrige to sykehusene i Fjordsykehuset HF som jeg etablerte kontakt med. (…) Men de hadde ingen å kommunisere med på ledelsesnivå. (…) Nå står disse vervene ubesatte. (…) Det er ingen av verneombudene som vil ta på seg den rollen.

Kvalitetsrådgiver Fjordsykehuset HF er også opptatt av de geografiske avstandene i foretaket:

Det som er en utfordring for Fjordsykehuset, det er at vi har tre ulike lokasjoner, det har vi nesten konstant dårlig samvittighet for, i hvert fall fra klinikkledelsens side.

Intervjueren: Fordi?

Fordi det er en fjord i mellom! (…) Telestudioene har fungert litt variabelt. Det blir fort slik at når det blir noe med teknikken, eller den ene er bortreist, så blir det liksom ikke så viktig. Vi må vokte oss litt for den holdningen der, for reaksjonen fra de øvrige lokasjonene er at nå ønsker de seg faktisk stedlige ledere, for alle direktører og alt sånt ble jo borte (…).

Enhetsleder Sykehus C savner fordelene ved å ha en egen, fysisk tilstedeværende ledelse:

Jeg vil tro at klinikkledelsen vil hevde noe annet (…). Men hvis du jobber i samme korridor eller etasje, så kan du bare stikke innom. (…) Det kan du aldri når du er «over fjorden». (…) Vi har jo levd med egen direktør i mange år, og vi vet jo hvor mye kortere veien er til beslutninger når vi bare kan gå to minutter fra arbeidspulten vår, for å se om direktøren var til stede, og han hadde en «åpen dør»-mentalitet. (…) Og var han ledig, så fikk du svar.

Ved Fastlandssykehuset HF er derimot store deler av ledelsen og vernetjenesten plassert ved det enkelte sykehus, samtidig som det er et mål at ting skal gjøres mest mulig likt ved de tre sykehusene i foretaket. Informantene ved Fastlandssykehuset fremstår som mer fornøyde med sin organisasjonsmodell enn informantene ved Fjordsykehuset. Modellen som er mest kronglete på papiret, fremstår som mest velfungerende i praksis. Hvert sykehus i foretaket har sin egen lokale direktør og sitt eget lokale «hovedverneombud», som kalles «plassansvarlig verneombud». Hovedverneombud Fastlandssykehuset HF mener deres modell fremmer HMS-arbeidet: «Det at vi har plassansvarlige verneombud ved hvert sykehus som jobber nært opp mot den lokale direktøren, det er en ideell måte å jobbe på for oss.»

Den ene modellen synes å gi en bedre organisering av HMS-arbeidet enn den andre. Store geografiske avstander hemmer kontakten mellom de ulike nivåene i Fjordsykehuset HF, både i linjeledelsen og i vernetjenesten. Ikke alle tror imidlertid at forklaringen er fullt så enkel. Konsernverneombud RHF mener at ledelsens fokus på HMS er det viktigste, ikke valg av organisasjonsmodell. Og Hovedverneombud Fjordsykehuset HF opplever utbyggingen av Sykehus A som så krevende for hele foretaket, at det foreløpig er vanskelig å vurdere hvor egnet klinikkmodellen egentlig er: «Å bygge mer organisatorisk struktur på vernetjenesten, det må gjøres i en hverdag, ikke i den hektiske tiden vi er inne i nå».

Oppsummering og konklusjon

I denne artikkelen har jeg studert endring i det systematiske HMS-arbeidet i sykehus over en periode på 15 år, og vist hvordan HMS-arbeidets utvikling over tid kan bidra til å belyse det NPM-inspirerte endringsarbeidet i sykehus spesielt og offentlig sektor generelt. Jeg har gjennomført en longitudinell studie i tre sykehus i Nordland. Hensikten har vært å beskrive stabilitet og endring, gjennom å sammenlikne data innhentet med 15 års mellomrom.

Beskrivelsen informantene i de to utvalgene gir av det systematiske HMS-arbeidet i sykehusene, tyder på at det har skjedd en endring i den perioden undersøkelsen strekker seg over. HMS-arbeid har gått fra å være en fremmed fugl til å bli oppfattet som en del av det daglige arbeidet. HMS-aktiviteten er høyere og mer systematisk, og det faglige innholdet i HMS-arbeidet fremstår ikke lengre som like skjevt. Dessuten utøves HMS-arbeidet i større grad som en del av det samlede lederansvaret i linjen.

Endringen i HMS-arbeidet med utgangspunkt i internkontrollreformen har skjedd parallelt med en rekke andre reformer, både i sykehussektoren spesielt og i offentlig sektor generelt. Dette er et viktig poeng. Det har vært tydelige endringer i HMS-arbeidet, men vi vet ikke i hvilken grad endringene er et resultat av IK-reformen eller de øvrige reformene i samme periode. Økt satsing på HMS kan også forstås som et resultat av den ansvarliggjøringen av linjeledere i sykehus som har fulgt med NPM-inspirerte reformer som enhetlig ledelse og helseforetaksreformen, og arbeidet med kvalitetssikring av helsetjenester har kanskje vært viktigere for utbredelsen av tankegangen og begrepene som benyttes ved IK-HMS enn IK-reformen selv. IK-reformen synes også å ha fått drahjelp av IA-avtalen, en annen reform som i likhet med den selv er felles for både offentlig og privat sektor. IA-avtalen har vært med på å endre innholdet i HMS-arbeidet, slik at det reflekterer hele bredden i AML (Borgen & Lunde 2009) på en bedre måte, uten å være en del av IK-reformen.

Endringen i det systematiske HMS-arbeidet i sykehus kan forstås som en del av et større bilde, som en del av en generell moderniseringsprosess i offentlig sektor. Dette er i tråd med det såkalte «myteperspektivet» (Christensen mfl. 2009:75), som vektlegger at organisasjoner må forholde seg til skiftende sosiale normer i omgivelsene for hvordan de bør være utformet. Dermed blir organisasjonene mer like hverandre, i det minste på overflaten. Men selv om sykehusene har gjennomgått endringer, bl.a. på HMS-området, har de også stabile trekk. Dette er i tråd med det såkalte «kulturperspektivet» (Christensen mfl. 2009:75), som legger vekt på at verdier og normer som har vokst frem internt i organisasjoner over lang tid, gjør dem stadig mer ulike.

I studiens første del etterlyste daværende personalsjef ved Sykehus B en sterkere forpliktelse hos ledere med helsefaglig bakgrunn når det gjaldt HMS og andre målområder som ikke var knyttet direkte til pasientene, og oppsummerte sin oppfatning slik: «De vil helst være helsepersonell, ikke ledere». Flere av informantene med helsefaglig bakgrunn mente på sin side at sykehusledelsen var mest opptatt av budsjetter og økonomiske resultater (Borgen & Lunde 2001, 2007). Siden den gang har de tidligere omtalte reformene vært gjennomført og IK-HMS har fått virke i ytterligere 15 år. Basert på funnene som er blitt presentert her, er ikke sykehusene lengre en like «spesiell opplevelse» (Borgen & Lunde 2007). Linjeledere med helsefaglig bakgrunn synes i større grad å ha blitt virkelige «hybridledere», i den betydning at de er lojale mot hele bredden av mål i sykehusorganisasjonen, også HMS-mål og budsjetter.

Fremveksten av en linjeledelse bestående av hybridledere er en av de største endringene i sykehusene i den perioden studien strekker seg over. Sykehusene har likevel ikke ensidig overtatt ideene som preger NPM-tradisjonen. Påvirkningen synes å ha gått begge veier. Samtidig har nemlig de administrative lederne også blitt mer «hybride». Toppledelsen er ikke bare opptatt av økonomi, men også av kvaliteten på helsetjenestene, noe som tradisjonelt har vært profesjonenes fremste anliggende. Her forenes de ansattes faglige idealer med krav i helsedepartementets oppdragsdokument, nasjonale kampanjer, forventninger i befolkningen og de lokale direktørenes engasjement for å levere gode resultater på området kvalitet og pasientsikkerhet. Kvalitet og økonomi har blitt felles kriterier for både eiere, direktører og ledere med helsefaglig bakgrunn når man vurderer sykehusenes resultater.

Analysen av endringen i HMS-arbeidet i sykehusene gir en indikasjon på at de NPM-inspirerte reformene har bidratt til å endre offentlig sektor. Men skal endringsarbeidet bli vellykket, synes endring også å handle om tilpasning til eksisterende verdier og normer i organisasjonene.

Referanser

Arbeidstilsynet (2006). God vakt! - Arbeidsmiljø i sykehus. Oppsummering etter tilsyn i landets sykehus 2005. Prosjektrapport. Bodø: Arbeidstilsynet.

Berg, L.N., H. Byrkjeflot & G. Kvåle (2010). Hybridledelse i sykehus – en gjennomgang av litteraturen. Nordiske organisasjonsstudier, 12(3):30–49.

Bjørnstad, O. (2002). Helsefremmende arbeidsplasser. Idébanken for sykefraværsarbeidet. Ark nr. 53. Oslo: Tiden Norsk Forlag AS.

Bjørnstad, T.C. (2014). Aktive sykehus? Søkelys på arbeidslivet, 31(1-2):136–156.

Borgen, P.C. & B. Lunde (2001). Problemet er å få systemet til å leve. Master of Public Health-oppgave. Göteborg: Nordiska hälsovårdshögskolan.

Borgen, P.C. & B.V. Lunde (2007). «Sykehus er en meget spesiell opplevelse». Utfordringer i HMS-arbeidet i sykehus. Tidsskrift for velferdsforskning, 10(4):234–245.

Borgen, P.C. & B.V. Lunde (2009). Arbeidslivet som arena for folkehelsearbeid. Mål og midler i HMS-arbeidet. Tidsskrift for velferdsforskning, 12(4):249–260.

Borgen, P.C. (2012). «En av mine oppgaver er egentlig å selge tankene». Systematisk HMS-arbeid i sykehus som translasjonsprosess. Sosiologisk tidsskrift, 20(4):219–313.

Brante, T. (2005). Staten og professionerne. I: Eriksen, T.R. og A.M. Jørgensen (red.) Professionsidentitet i forandring (s. 16–35). København: Akademisk Forlag.

Christensen, T., P. Lægreid, P.G. Roness & K.A. Røvik (2009). Organisasjonsteori for offentlig sektor. Oslo: Universitetsforlaget.

Engelstad, F. & K. Steen-Johnsen (2010). Hva er det med hybride organisasjoner? Nordiske organisasjonsstudier, 12(3):3–7.

Flermoen, S. (2001). Søkelys på organisasjon og ledelse. Bergen: Fagbokforlaget.

FOR 1996-12-06 nr 1127: Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften). Oslo: Arbeids- og sosialdepartementet.

Graver, H.P. (1995). Sikkerhets- og miljørett. I: J. Hermansen (red.) Miljøledelse (s. 200–253). Oslo: TANO.

Grimsmo, A. & B.A. Sørensen (2004). Null-punkt-undersøkelse i sykehus. AFI-notat 8/04. Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet.

Grønmo, S. (2004). Samfunnsvitenskapelige metoder. Bergen: Fagbokforlaget.

Hippe, J.M. & S.C. Trygstad (2012). Ti år etter. Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus. Fafo-rapport 2012:57. Oslo: Fafo.

Iversen, H. P. og Gammelsæter, H. (2012). Reformer i utakt. Selvorganisering eller avstandsledelse i psykisk helsevern? Nordiske organisasjonsstudier, 14(1): 28–50.

Jacobsen, D.I. & J. Thorsvik (2013). Hvordan organisasjoner fungerer. Bergen: Fagbokforlaget.

Johnsen, Å. (2005). Økonomisk organisasjonsteori og ny offentlig styring. I: E. Døving & Å. Johnsen (red.) Organisasjonsteori på norsk (s. 263–286). Bergen: Fagbokforlaget.

Karlsen, J.E. (2004). Ledelse av helse, miljø og sikkerhet. Bergen: Fagbokforlaget.

Karlsen, J.E. (2010). Systematisk HMS-arbeid. Kristiansand: Høyskoleforlaget.

Kjekshus, L.E., H. Byrkjeflot & D.O. Torjesen (2013). Organisering og ledelse av sykehus etter NPM – legenes tilbaketrekning? I: A. Tjora & L. Melby (red.) Samhandling for helse (s. 105–119). Oslo: Gyldendal.

LOV 2005-06-17 nr 62: Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv.(Arbeidsmiljøloven).

LOV 2001-06-15-93: Lov om helseforetak m.m. (Helseforetaksloven).

Malterud, K. (2013). Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Oslo: Universitetsforlaget.

Mintzberg, H. (1989). Mintzberg on Management. New York (USA): The Free Press.

NAV (2014). Hva er inkluderende arbeidsliv (IA)? Lesedato 09.09.14. Avtaleteksten til Intensjonsavtale om et mer inkluderende arbeidsliv 2014–2018 hentes frem ved å klikke på Relatert informasjon. https://www.nav.no/no/Bedrift/Inkluderende+arbeidsliv/Hva+kan+NAV+hjelpe+med/Hva+er+inkluderende+arbeidsliv

NOU (1987:10). Internkontroll i en samlet strategi for arbeidsmiljø og sikkerhet. Oslo: Kommunal- og arbeidsdepartementet.

NOU (2010:13). Arbeid for helse. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Røvik, K.A. (2007). Moderne organisasjoner. Bergen: Fagbokforlaget.

Røvik, K.A. (2009). Trender og translasjon. Oslo: Universitetsforlaget

Skaar, S. (1994). Internkontroll i følge forskriften. I: Skaar, S. (red) Internkontroll – ørkenvandring eller veien til det forjettede land? (s. 37–43). Trondheim: Sintef IFIM.

Sosial- og helsedirektoratet (2005). «… og bedre skal det bli!». Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten. Veileder. IS-1162.

Statens arbeidsmiljøinstitutt (2002). Lillestrøm-erklæringen om helsefremmende arbeidsplasser. Hentet fra http://www.stamiweber.no/hefa/lillestrom_erklar.html

St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Svensson, L.G. & A. Karlsson (2008). Profesjon, kontroll og ansvar. I: Molander, A. og L.I. Terum (red) Profesjonsstudier (s. 261–275). Oslo: Universitetsforlaget.

Thomassen, O.J. (2006). Hvordan skape et helsefremmende arbeidsmiljø? Arbeidervern. Hentet fra http://www.arbeidstilsynet.no/arbeidervernartikkel.html?tid=79343

1Takk til Ann Therese Lotherington for veiledningen i arbeidet med artikkelen. Takk også til både den anonyme konsulenten og redaksjonen i Søkelys på arbeidslivet, som gjennom sine kommentarer bidro til å gjøre artikkelen bedre enn den ellers ville ha blitt.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon