Brukerstyring: Utopi eller praktisk mulig?

Nasjonale føringer

Med rusreformen i 2004 fikk rusmiddelbrukere pasientrettigheter på lik linje med andre pasientgrupper. Tjenesten ble regulert gjennom de tre helselovene – lov om helsepersonell, lov om spesialisthelsetjenesten og lov om pasient- og brukerrettigheter. Retten til å medvirke er nedfelt i en rekke lover. Fra slutten av 1990-tallet og fram til i dag har det fra statlig hold vært en økt satsning på brukerperspektivet, og det legges vekt på viktigheten av brukermedvirkning. Brukermedvirkning er de siste årene omtalt mer og mer detaljert i offentlige dokumentert.

Den største utfordringen knyttet til samhandling er at brukernes behov ikke tas nok hensyn til når tjenestene utvikles. I statusrapporten Opptrappingsplan for rusfeltet fra 2008 fremheves viktigheten av å utvikle modeller for brukermedvirkning, og i veilederen Og bedre skal det bli (2005) vises det til at utfordringene ligger i å endre holdninger. Opptrappingsplanen fra 2012 viser til at det er behov for å styrke brukerorganisasjonene slik at flere representanter kan få mulighet til å medvirke i ulike instanser, og det kreves i dag brukermedvirkning i alle tilskuddsordninger fra Helsedirektoratet. I ROP-retningslinjen fra 2012 er det fire anbefalinger som omhandler brukermedvirkning, mens veilederen Sammen mot mestring (2014) slår fast at brukermedvirkning gir innflytelse, skaper likestilling og opphever begrensninger, fører til mestring og er et fellesprosjekt som gir bedre tjenester.

Faglig forsvarlighet

Sosionom og forfatter Lars Gunnar Lingås har i boken Ansvar for likeverd. Etikk i tverrfaglig arbeid med habilitering og rehabilitering (2013) pekt på at det må arbeides aktivt med at paternalistiske holdninger blant fagfolk ikke står i veien for implementering av brukermedvirkning. Tjenestene har en lovmessig plikt til å yte faglig forsvarlige tjenester, og ved uenighet mellom hjelper og bruker har forsvarlighetskravet forrang, påpekes det i veilederen for lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne Sammen om mestring (2014). Lovverket og det faglige grunnlaget rundt hva som betegnes som forsvarlig byr imidlertid på tolkningsmuligheter. Vurderingen er gjerne avhengig av hjelpers profesjon, hvilke systemer en representerer og hvilken hjelp som tilbys. Noen ganger kan forsvarlighetskravet tolkes for snevert, og hjelperen kan bli mer opptatt av å utøve sin formelle makt enn å yte den bistand brukeren formidler å ha behov for. Automatisering av tjenestene gjennom utarbeidelse av prosedyrer for hva som skal utføres, og hvordan, kan kvalitetssikre og trygge organisasjoner, men samtidig kan slik automatisering avgrense bruken av faglig forsvarlighet til alt som er innenfor prosedyrene. Dermed settes et hinder for annen tilnærming som også kan vurderes som faglig forsvarlig. Hjelperen skal kontinuerlig sjekke om brukeren er komfortabel med tilbudet eller har ønsker om annen tilnærming innenfor rammene av det faglig forsvarlige. Formålet med faglig forsvarlighetsbegrepet er å kvalitetssikre og styrke tilbudet til brukeren, og det er ikke et begrep som skal benyttes til hinder for brukerstyring. Retningslinjer og prosedyrer er viktige styrings- og kvalitetssikringsverktøy, og i de fleste tilfeller er det mulig med individuelle justeringer uten at det bryter med faglig forsvarlighet

Brukerstyringsnivåer

Hvordan brukerstyring kan praktiseres innen kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten vil variere. Lovverk, retningslinjer, teoretisk forankring, ulike rammevilkår, forvaltning, gjeldende praksis og annet kan både fremme og vanskeliggjøre en brukerstyrt tilnærming. I noen tilfeller kan kun deler av oppfølgingen være brukerstyrt. Innen TSB vil det blant annet være forskjell i hvordan brukerstyring kan praktiseres i en poliklinikk og innenfor institusjonsrammer, og i kommunen vil det f.eks. være forskjell innen oppfølging i bolig og når det gjelder behov for økonomiske ytelser. Det er i dag få tiltak på systemnivå som er rent brukerstyrte, men det ligger nasjonale føringer om etablering av brukerstyrte senger. I de tilbudene vi kjenner, vurderes det om brukeren er i målgruppen for et slikt tilbud. Den som får muligheten til brukerstyrt seng kan selv bestemme når sengen skal benyttes, noe som innebærer at selve innleggelsen er brukerstyrt. Det ligger imidlertid ofte begrensninger i hvor lenge, hvor hyppig og noen ganger også hva innholdet skal være. Brukerstyring på gruppenivå fordrer en enighet mellom gruppemedlemmene om hva som ønskes. I mange tilfeller er det flertallets stemme som blir avgjørende. Enkelte gruppemedlemmer kan dermed oppleve manglende brukerstyring. Det er enklest å innføre brukerstyring på individnivå, men dette er avhengig av at hjelperen gir avkall på sin profesjonsmakt i relasjonen til brukeren. Brukerstyrt praksis tilrettelegger for kontinuerlig evaluering og endring av eksisterende praksis både på system-, gruppe- og individnivå.

Fra teori til praksis

Brukermedvirkning er et viktig prinsipp i alt hjelpearbeid. Å gå fra generell brukermedvirkning til brukerstyring gir ulike muligheter og utfordringer. Til tross for at brukermedvirkning er en lovfestet rett og omtalt i en rekke nasjonale retningslinjer, har tjenestene en vei å gå mot full implementering av brukermedvirkning i praksis. I praksis forutsetter brukermedvirkning maktbalanse og maktbevissthet i relasjonen mellom hjelper og bruker. Enhver relasjon innebærer en eller annen form for makt, og forholdet mellom bruker og hjelper er asymmetrisk. Det foreligger i utgangspunktet ikke et likeverdig maktforhold, siden hjelperen har en makt som brukeren ikke har. Er maktforskjellen nødvendig for å sikre god hjelp og behandling, eller er det asymmetriske maktforholdet nettopp det som hindrer god hjelp og behandling? En brukerstyrt tilnærming utfordrer ekspertrollen og de profesjonelles makt. For at reell brukerstyring skal gjøres gjeldende må hjelperen være villig til å lytte til og bli veiledet av brukeren og handle ut fra hva brukeren formidler er hans eller hennes beste, heller enn det hjelperen definerer som brukerens beste.

I en brukerstyrt tilnærming har hjelperen kunnskap og bevissthet om maktens betydning i relasjonen. Hjelperen gir åpning for at brukeren får en stemme gjennom å avgi makt. Maktens plassering diskuteres med brukeren og danner utgangspunkt for en felles forståelse av maktforholdet i relasjonen. Gjennom å avgi makt overføres kunnskap fra bruker til hjelper. Dersom hjelperen fremstår med egen autonomi og respekt og forståelse for brukers autonomi, kan hjelperen motta veiledning fra bruker og være brukerstyrt i sin tilnærming. Brukerstyring i praksis krever kontinuerlig oppmerksomhet, og implementering forutsetter at organisasjonen stadig stiller seg spørsmålene: «Tar det vi tenker å gjøre nå utgangspunkt i brukerens ønske? Er det i tråd med en brukerstyrt tilnærming?»

Kontinuerlig evaluering

I en brukerstyrt tilnærming har hjelperen ansvar for å sikre kontinuerlig tilbakemelding fra brukeren, og organisasjonen og hjelperen skal tilpasse behandlingen til brukeren og ikke omvendt. Evaluering av behandlingsprosesser og relasjonen mellom terapeut og bruker er viktig for å kvalitetssikre arbeidet. Bruk av verktøy som sikrer at hjelperen mottar tilbakemeldinger fra brukerne om hvordan de opplever terapeuten og behandlingen, er en måte å kvalitetssikre arbeidet på. Veiledning fra bruker kan systematiseres på ulike måter, blant annen ved bruk av skalaene ORS (outcome rating scale), og SRS (session rating scale). Metodikken har fått økende oppmerksomhet de senere år, og er nevnt i en rekke veiledere og retningslinjer. Den kan anvendes for å sikre at terapeut og pasient har et felles arbeidsfundament, en felles retning og et felles mål. Samtidig tilbakemelder brukeren hvordan han eller hun opplever terapien direkte til terapeuten selv. I tillegg til bruk av systematiske tilbakemeldingsverktøy skal veiledning fra brukeren foregå kontinuerlig i all samhandling mellom bruker og hjelper.

Godt praktisert brukerstyring er i praksis effektivt og ressurssparende, samtidig som det gir ønskede resultater både på individ-, gruppe- og systemnivå. Brukerstyring er praktisk mulig under forutsetning av at hjelperen avstår fra tilstrekkelig av sin profesjonsmakt i relasjonen til brukeren.