Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
Du har tilgang til Idunn gjennom , & {{sessionPartyGroup.name}}

Demens, samtykkekompetanse og rett til selvbestemmelse – utfordringer ved behandling og forskning

Arvid Skjerve (f. 1966), cand.psychol.,sjefpsykolog ved NKS Olaviken alderspsykiatriske sykehus, Bergen. E-mail: Arvid.Skjerve@olaviken.no.

Henriette Sinding Aasen (f. 1963), dr.juris, professor ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen. E-mail: Henriette.Aasen@jur.uib.no.

Inger Hilde Nordhus (f. 1952), dr.philos., professor ved Det psykologiske fakultet, Universitetet i Bergen. E-mail: Inger.Nordhus@psykp.uib.no.

  • Side: 362-371
  • Publisert på Idunn: 2006-12-20
  • Publisert: 2006-12-20

Abstract: Dementia, decisional capacity and the right to self-determination: Challenges in treatment and research: – Loss or reduction of decisional capacity is often an inevitable consequence of Alzheimer disease and other progressive dementias. This has legal as well as psychological and social implications. In this article we address loss of decisional capacity in light of the individual right to exercise self-determination as far as possible. This perspective is of particular importance to clinicians and researchers studying dementia and who need to determine whether a patient has the capacity to provide a valid informed consent to medical and psychological treatment and/or research. As the number of cognitively impaired elderly person’s increases, the need for valid and reliable assessment of their capacity to consent to treatment and research participation will grow. In terms of diagnosis, dementia implies cognitive deficits that in turn predict decisional impairment. Still, the question of whether a person has a decision-making competence is not to be decided by a diagnosis, but on the basis of an individual assessment. In the present paper, we discuss decision-making competence in terms of a multi-factorial cognitive process. In addition, we briefly review methods to ensure the validity of the consent and emphasize the need to further develop methods enhancing individual autonomy and self-determination in the process of giving consent.

Key words: Decisional capacity; informed consent; dementia.

A. INNLEDNING

Retten til individuell selvbestemmelse er en grunnleggende menneskerettighet1 og i tillegg et etablert etisk prinsipp i medisinsk og psykologisk forskning så vel som i klinisk praksis. Et utslag av prinsippet om selvbestemmelse er kravet om gyldig samtykke fra pasienten for å kunne iverksette medisinsk behandling eller annen helsehjelp, og for at personen skal kunne delta i forskningsprosjekter. Dette utgangspunktet er slått fast i Oviedo-konvensjonen2 artikkel 5, som gjelder enhver helserelatert intervensjon, også forskning, jf. artiklene 1 og 5. Kravet om samtykke er også nedfelt i den norske pasientrettighetslov3 § 4-1. Det følger videre av pasientrettighetsloven § 4-3, 2. ledd at personen har rett til å samtykke så langt kompetansen rekker. Praktiseringen av kravet om gyldig samtykke reiser særlige utfordringer i møte med personer som lider av ulike former for demens. Tap av ferdigheter og kompetanse er ofte uunngåelige konsekvenser av demens som kjennetegnes av ulik grad av kognitiv svekkelse, herunder evnen til å oppfatte og forstå informasjon og foreta konsekvensvurderinger. I slike situasjoner vil det naturlig nok være påkrevd med en vurdering av om vedkommende er i besittelse av de nødvendige forutsetninger for å treffe beslutninger. For helsepersonell med behandlingsansvar eller som utfører klinisk forskning rettet mot personer med alvorlig kognitiv svikt, kan spørsmålet om samtykkekompetanse ofte være vanskelig. Kravet om «informert samtykke» fra pasienten eller den som forespørres om å delta i forskning skal som hovedregel bygge på reell frivillighet, forståelse og tilstrekkelig informasjon til å kunne treffe en avgjørelse. Å sikre disse krav i praksis er ofte en stor utfordring både i klinisk så vel som i forskningssammenheng. Denne artikkelen fokuserer på situasjonen for personer med demens, drøfter hvordan samtykkekompetanse måles, og hvordan man kan styrke samtykkekompetanse og selvbestemmelsesrett til personer med kognitiv svikt som følge av demens.

B. OM DEMENS

Demens er en kronisk tilstand forårsaket av ulike hjernesykdommer. En regner med at om lag 60 000 personer i Norge har en demenssykdom.4 Tallet vil øke betydelig i de neste tiår som følge av en stadig mer aldrende befolkning og er forventet å nærme seg 100 000 i løpet av de neste tjue år. Denne utviklingen gjelder generelt for den vestlige verden. Det finnes ingen effektiv behandling for de vanligste årsakene til demens. Per i dag finnes kun symptomatisk behandling med legemidler (bl.a. kolinesterasehemmere) ved Alzheimers sykdom. Sykdommen er å regne som en progressiv nevrodegenerativ tilstand og er den hyppigste årsaken til demens. Den rammer hovedsakelig eldre personer og øker spesielt i aldersgruppen over 70 år, men kan også ramme personer helt ned i 40-årsalderen. Diagnostisering av demens ved Alzheimers sykdom baseres hovedsakelig på gradvis utvikling av kognitive symptomer. Disse omfatter svekket hukommelse, spesielt i forhold til ny innlæring, og svekkelse i forhold til dømmekraft, planlegging, tenkning og abstraksjon.5 Dette innebærer at personen gradvis mister evnen til å huske, tenke logisk, handle praktisk og ta vare på seg selv. En deler vanligvis sykdomsprogresjonen inn i mild, moderat og alvorlig demens, der pasienten i en moderat og alvorlig fase har økende behov for døgnbasert tilsyn og hjelp. De fleste i en alvorlig fase vil ha behov for sykehjemsplass eller tilsvarende omsorg. Varigheten av sykdommen varierer mye, fra få år og opp mot 20 år. Den nest hyppigste demensformen er vaskulær demens, som er en fellesbetegnelse for demens der årsaken er betinget av ett eller flere hjerneinfarkt eller andre skader og sykdom i hjernens vaskulære system. Andre demensformer er demens ved Lewy-legeme sykdom, demens ved Parkinsons sykdom, alkoholisk betinget demens, demens ved Huntingtons sykdom og frontotemporal demens. Sistnevnte tilstand omfatter skader mellom annet i hjernens pannelapp og er spesielt alvorlig på grunn av uttalte atferdsmessige og personlighetsmessige forandringer.

C. SAMTYKKE I LYS AV EVNE OG KOMPETANSE

1. KRAVET OM INDIVIDUELL VURDERING

Om en person med demens er å oppfatte som samtykkekompetent eller ikke må avklares gjennom en individuell vurdering av personens forutsetninger for å forstå innholdet i og konsekvensene av det aktuelle tiltaket. Dette er klart forutsatt i pasientrettighetsloven § 4-3, 2. ledd:

Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.

Det at samtykkekompetansen kan bortfalle «delvis» innebærer at pasienten kan anses kompetent i forhold til noen tiltak, men ikke i forhold til andre. Selv om samtykkekompetanse er et kategorisk krav, er det altså ikke slik at om man faller innenfor rammen av en diagnostisk kategori som demens, så mister man automatisk sin samtykkekompetanse. Dette vil avhenge både av personens subjektive tilstand og erfaringer, samt karakteren av det tiltak det er tale om å iverksette. Personer med samme demenslidelse kan ha ulik eller varierende samtykkekompetanse, og kompetansen kan variere i forhold til ulike tiltak. I tillegg kommer at en og samme person kan vise store svingninger i kognitiv funksjon fra dag til dag, sågar innenfor rammen av en og samme dag. Et diagnostisk kriterium er med andre ord ikke det avgjørende ved spørsmålet om en person er samtykkekompetent eller ikke. Like fullt er det sannsynlig at mange med demensdiagnoser er, eller vil kunne bli, ute av stand til å forstå hva et samtykke omfatter, og dermed til selv å kunne ta endelig stilling til spørsmålet om en bestemt form for behandling eller deltaking i et bestemt forskningsprosjekt.

Etter hvert som vår kunnskap om ulike demenssykdommer øker, blir vi også bedre til å foreta nyansert kartlegging av de begrensninger slike lidelser setter for den enkelte, samtidig som vi får bedre innblikk i hvilke kognitive funksjoner som fremdeles kan være intakte. I avsnittene under drøftes sentrale begreper knyttet til vurdering av samtykkekompetanse. Vi tar utgangspunkt i rollen som henholdsvis kliniker eller/og forsker og belyser sentrale kognitive eller intellektuelle funksjonsområder som har sammenheng med henholdsvis nærvær eller fravær av slik kompetanse. Eksempler på metoder som benyttes for å vurdere slik kompetanse blir kort presentert. Avslutningsvis peker vi også på hvordan vi kan understøtte personens muligheter til å ta del i avgjørelser i forbindelse med helsehjelp eller helsefaglig forskning.

De nordiske land har en noe varierende rettsorden og praksis omkring samtykkespørsmålet ved redusert eller mangelfull samtykkekompetanse, blant annet gjelder dette bruken av stedfortredende samtykke. Slike spørsmål faller utenfor rammen av vår fremstilling.

2. BEGREPER

Begreper som kompetanse (competence), evner og ferdigheter (capacity og abilities) til å treffe avgjørelser (decision-making) brukes ofte om hverandre i nasjonal og internasjonal litteratur om samtykkekompetanse. Evne(r) blir gjerne knyttet til personens kliniske status slik denne blir vurdert av en helsefaglig person, mens kompetanse oftere betegner evnen til å treffe beslutninger, slik denne vurderes av en rettskyndig person.6 På tross av at samtykkekompetanse er å oppfatte som et rettslig vilkår eller kriterium, er det leger og psykologer som ofte blir bedt om å foreta slike vurderinger blant annet i forhold til demente. Samtykkekompetanse blir derfor i praksis anvendt som et retningsgivende og normativt begrep samtidig som det avspeiler en helsefaglig vurdert beslutning.

Evne (capacity) til å treffe avgjørelser og foreta valg, refererer til personens faktiske intellektuelle eller kognitive ressurser. Vurderingen av evnegrunnlag og ressurser er en viktig premiss for å trekke konklusjoner om kompetanse. Der samtykkekompetanse er å forstå som en rettslig størrelse som kan bli oppfattet dikotomisk, er evner eller intellektuelle ressurser å oppfatte som verdier langs en kontinuerlig akse. Endelig er ferdigheter (abilities) å forstå som mer avgrensede egenskaper (for eksempel leseferdighet), og utgjør en del av ressursgrunnlaget hos personen.

Som ledd i vår dekomponering av begrepet samtykkekompetanse, er det videre viktig å se på evnen til å ta avgjørelser eller treffe valg, i lys av et sett av grunnleggende funksjonsområder:

evne til å forstå relevant informasjon (gjelder dette meg?)

evne til å oppfatte situasjonen og hva situasjonen krever (hva blir jeg bedt om å gjøre?)

evne til å resonnere/veie for og imot (er dette noe jeg ønsker å være med på?), og

evne til å formidle valget (jeg ønsker ikke å delta)

Det finnes i dag en rekke instrumenter konstruert med det mål å få et bilde av de ulike komponentene i evnen til å ta avgjørelser.7 Disse har fått økende fokus, særlig i forskning. For å forstå den informasjon som gis i forhold til forskningsprotokoll eller ordinær behandling, må personen aktivt motta, bearbeide og opprettholde fokus på informasjonen. I et faglig nevropsykologisk språk omtales disse prosessene som sentrale utførende eller eksekutive funksjoner, som vi vil berøre nærmere i avsnittene under.

3. DEMENS OG SAMTYKKEKOMPETANSE

En demensdiagnose er ikke ensbetydende med manglende samtykkekompetanse. Det foreligger imidlertid flere undersøkelser som måler samtykkekompetanse hos personer med Alzheimers sykdom og som viser at demente oftere har redusert evne til å ta avgjørelser sammenlignet med friske eldre personer, og spesielt gjelder dette evne til resonnering og forståelse.8 Det er imidlertid stor variasjon fra undersøkelse til undersøkelse i forhold til forekomst av manglende kompetanse, og denne variasjonen skyldes blant annet at det benyttes ulike metoder og standarder for hvordan samtykkekompetanse vurderes.9

Ut fra undersøkelsene kan en si at det hos eldre personer med demens er en vesentlig høyere andel som ikke oppfyller kriterier for samtykkekompetanse sammenlignet med eldre personer uten demens, og andelen øker med økende alvorlighetsgrad. Det er også en høyere andel i gruppen demente uten samtykkekompetanse sammenlignet med andre pasientgrupper som for eksempel personer med depresjon og schizofreni.10 Forekomsten av demens er høy hos sykehjemsbeboere, og som en følge av dette vil også mange av beboerne i sykehjem kunne ha redusert eller manglende samtykkekompetanse.11

Gjennom kognitive og nevropsykologiske tester kan man si noe om hvilke aspekter ved kognisjon som predikerer manglende samtykkekompetanse.12 Denne typen undersøkelser indikerer at evner og ferdigheter til å ta avgjørelser er avhengig av multiple kognitive funksjoner. Av disse synes de såkalte eksekutive eller utføringsfunksjoner å være viktigst. Dette er funksjoner som gjelder evne til planlegging, organisering, fleksibilitet og gjennomføring av mer kompleks og målrettet atferd. En lav skåre på tester som er ment å måle denne typen funksjoner assosieres med redusert eller manglende samtykkekompetanse. Det å være glemsk eller ha dårlig språk og formidlingsevne indikerer ikke nødvendigvis svikt i samtykkekompetanse, men evnen til å handle målrettet her og nå berører sentrale sider i muligheten til å gi et valid samtykke.

De fleste demenssykdommer er progressive hjerneorganiske tilstander, dvs. at de forverres over tid. Men det er ofte vanskelig å forutsi hurtigheten i progresjonen. Utviklingsforløpet varierer også betraktelig mellom personer med samme type demenssykdom. I en undersøkelse fant en at én av ti pasienter med mild demens ble vurdert til å mangle samtykkekompetanse, og etter ni måneder gjaldt dette én av fire.13 Ved oppfølgingsstudier som går over flere år vil det derfor være rimelig å reise spørsmål om et samtykke gitt ved starten av undersøkelsen også er å oppfatte som gyldig etter ett år, fem år osv.

Det er viktig å minne om at en gjennomgående og grundig nevropsykologisk undersøkelse sjelden er grunnlag for vurdering av samtykkekompetanse som sådan. En slik tilnærming krever ressurser som i de fleste tilfeller ikke er innenfor rekkevidde verken hos behandleren eller forskeren. Men med en økende oppmerksomhet mot kompleksiteten i nevropsykologiske funksjoner skapes det rom for å utvikle enklere tester som kan bidra til å nyansere vår tilnærming til spørsmålet om samtykkekompetanse.

C. VURDERING OG STYRKING AV SAMTYKKEKOMPETANSE

Undersøkelser viser at helsepersonell i klinikk generelt har en tendens til å vurdere adekvat samtykkekompetanse hos flere innen denne pasientgruppen enn hva tilfellet er når kompetansen vurderes grundigere, for eksempel gjennom nevropsykologiske tester.14 Videre er det påvist et forholdsvis lavt samsvar mellom ulike behandlere i forhold til å vurdere pasienters samtykkekompetanse. Det fremkommer også en tendens til å vurdere en persons samtykkekompetanse som mangelfull når personen har hukommelsesvansker og språkvansker.15 Som nevnt er det spesielt ferdigheter knyttet til de eksekutive funksjoner som synes å ha sammenheng med manglende samtykkekompetanse, og vansker i forhold til hukommelse og språk trenger alene ikke å bety manglende kompetanse. Det viser seg at bruk av standardiserte metoder øker sjansen for å påvise redusert kompetanse hos dem som har det, og øker grad av samsvar mellom helsepersonell.16 Dette forutsetter imidlertid at det blir gitt opplæring i å bruke metodene.

Av tids- og ressurshensyn vil det være ønskelig å ha en psykometrisk sett pålitelig (reliabel) metode som er rask og enkel å gjennomføre, og der metoden samtidig har høy grad av gyldighet (validitet) i forhold til å forutsi evne/ikke-evne til samtykke. Mini-Mental Status Examination (MMS)17 er den mest anvendte testen innen klinikk og forskning med hensyn til å avdekke kognitiv svikt hos eldre. Testen måler orienteringsevne, språk, hukommelse, forståelse og handling i rom. Den er relativt enkel å administrere og tar fra fem til ti minutter å gjennomføre. Selv om MMS kan gi en indikasjon på klare tilfeller av sviktende samtykkekompetanse, tyder undersøkelser på at den blir for unøyaktig, spesielt i forhold til personer med mild demens.18 MMS er heller ikke utviklet for å måle samtykkekompetanse. Det samme gjelder en rekke mer spesifikke nevropsykologiske tester, for eksempel tester på språklig flyt og oppmerksomhet, men noen av disse synes likevel å være bedre egnet enn MMS.19

Det er i de senere år utarbeidet standardiserte skalaer i forhold til kognitive kriterier for samtykkekompetanse.20 Av disse er MacArthur Competence Assessment Tool (MacCAT) mest anvendt og utprøvd, og den finnes i én versjon til bruk i klinisk sammenheng21 og én versjon til bruk i forskning.22 Disse har et format som strukturerte intervjuer, og tar 15–20 minutter å gjennomføre. Så langt er disse regnet som en gullstandard som andre skalaer måles i forhold til. Begge versjonene av MacCAT er funnet å være valide og reliable metoder og kan benyttes i forhold til ulike pasientgrupper. En annen skala som har fått oppmerksomhet i nyere litteratur er Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI).23 Sistnevnte er spesielt utviklet med tanke på pasienter med Alzheimers sykdom.

En internasjonal ekspertgruppe har presentert retningslinjer for legemiddelforskning i forhold til pasienter med demens.24 Retningslinjene er først og fremst myntet på etiske komiteer og råd som behandler søknader om gjennomføring av denne type forskning. Ekspertgruppen påpekte at generelle mentale eller nevropsykologiske tester ikke gir noe definitivt svar på en persons evne til å ta avgjørelse i forhold til forskningsdeltagelse. Gruppen ga uttrykk for at dette spørsmålet må vurderes individuelt ved at forskeren (eller en uavhengig fagperson som ikke er involvert i forskningsstudien) gir informasjon til personen og deretter evaluerer kompetansen gjennom en diskusjon av denne informasjonen med personen. Dersom man finner at personen ikke har samtykkekompetanse, kan en annen person samtykke på vegne av vedkommende, fortrinnsvis et familiemedlem (ektefelle, barn) eller en venn. Dette er i overensstemmelse med Oviedo-konvensjonen artikkel 6 nr 3, der det fremgår at en «representative», «authority» eller «person or body provided for by law» kan samtykke på vegne av vedkommende.25 Det følger av den norske forskrift om utprøving av legemidler til mennesker26 § 4-3 at personens «lovlige representant» i slike tilfeller kan avgi samtykke.

Også i de tilfellene der en person vurderes å ha samtykkekompetanse, påpekte ekspertgruppen at det kan være nyttig og kanskje nødvendig å trekke inn et familiemedlem i diskusjonen. Dette kan bidra til at viktige spørsmål blir stilt og at uklarheter blir søkt avklart. På det tidspunket arbeidsgruppen utarbeidet retningslinjene var forskningsresultater i forhold til nyere skalaer som MacCAT og CCTI i liten grad tilgjengelig. En kombinasjon av individuell vurdering som angitt i retningslinjene sammen med denne typen skalaer dominerer diskusjonen på feltet i dag. Det bør også legges til at det arbeides med oversettelser og validering av flere instrumenter i Norge og at vi forutsetter at disse blir gjenstand for vurdering av egnethet i nær fremtid.

I forhold til behandling følger det av pasientrettighetsloven § 3-5, 1. og 2. ledd at den informasjon som gis skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, og at helsepersonellet så langt det er mulig skal sikre at pasienten har forstått innholdet og betydningen av opplysningene. Undersøkelser viser at ved å legge forholdene til rette for pasienter med schizofreni, kan en øke muligheten for at informasjon blir forstått riktig og at kompetansen til å samtykke derved styrkes.27 Denne typen tilrettelegging kan også benyttes overfor pasienter med demens, og består i å anvende tilpassete kommunikasjonsstrategier for å kompensere for pasientens kognitive svikt.28 For eksempel vil mange samtykkeskriv innebære relativt mye og ofte vanskelig tilgjengelig faginformasjon. I en slik sammenheng vil det være viktig å bruke tilstrekkelig tid og gjennom samtale og observasjon få et bilde av om informasjonen blir forstått og akseptert og, like viktig, om personen synes å være bekvem med situasjonen.

D. SÆRLIG OM FORSKNING

Standardkravet for å inkludere personer i medisinsk og psykologisk forskning, er at de avgir et gyldig samtykke.29 Dette betyr at samtykket må være informert og frivillig. Det stilles krav til personen som skal inkluderes i forskningsprosjektet (samtykkekompetanse) og til situasjonen som forskningen skal foregå i (fravær av tvang og utilbørlig påvirkning). Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin (NEM) har i de senere år problematisert standardkravet når det kan reises tvil om samtykkekompetanse. I Veiledning til forskere heter det blant annet (www.etikk.no):

Det kan reises spørsmål om det i det hele tatt er etisk forsvarlig å inkludere personer med manglende eller redusert samtykkekompetanse til forskning. Siden det er snakk om mennesker som enten i mindre grad enn andre, eller ikke i det hele tatt er i stand til å ivareta egne interesser, er det en fare for at de utsettes for fysiske og/eller psykiske integritetskrenkelser. På den annen side kan det hevdes at hvis mennesker som anses som særlig sårbare aldri skal kunne inkluderes i forskning, vil dette like gjerne kunne øke sårbarheten deres som å redusere den.

Sitatet over representerer et fagetisk perspektiv som også benyttes i forhold til demente. Premissene som må legges til grunn for også å inkludere personer med redusert eller manglende samtykkekompetanse er, ifølge NEM:

[Det avgjørende er] at det innføres særlige vilkår, prosedyrer og beskyttelsestiltak som gjør at disse personene kan inkluderes i forskningsprosjektet på en betryggende måte (www.etikk.no).30

Med bakgrunn i avsnittene ovenfor er det nærliggende å understreke behovet for psykologisk fagkompetanse i konkretiseringen av prosedyrer og beskyttelsestiltak.

Det presiseres videre i veiledningen at når forskningsprosjektet er basert på innhenting av et individuelt, informert og aktivt samtykke (slik det normalt kreves), kan det være aktuelt for de regionale etiske komiteene (REK) å be om en særskilt vurdering av samtykkekompetansen til den som skal inkluderes, dersom det er grunn til å tro at noen av de aktuelle personene kan ha redusert samtykkekompetanse. Denne presiseringen tydeliggjør betydningen av å foreta en adekvat vurdering av om samtykkekompetanse foreligger, og det ansvar som påligger forskeren, både med hensyn til å beskytte personer uten eller med redusert samtykkekompetanse og å ivareta den enkeltes rett til å ha innflytelse over egen valgsituasjon så langt det er mulig.

E. AVSLUTTENDE KOMMENTARER

I faglige så vel som fagetiske fora er interessen for å inkludere personer med demens i behandling og forskning sammenfallende. Det er enighet om, så langt det er mulig, at det bør legges til rette for å gjøre forsøkspersoner og pasienter i stand til selv å samtykke.

I et psykologisk fagspråk vil følgende utgangspunkter kunne optimalisere pasientens situasjon:

  • Rette fokus mot variasjon i evne til å bearbeide informasjon

  • Identifisere personlige og situasjonelle risikofaktorer for redusert forståelse av ny informasjon

  • Individuell tilpasning av prosedyre for å informere og fremme personens mulighet for å gi samtykke

Vi har i dag en sterk vekst av instrumenter som måler relativt små endringer i kognitive funksjoner. Dette gir også rom for å operere med betegnelser for kognitiv svikt som ligger helt på grensen til normal kognitiv fungering. I internasjonal sammenheng benyttes betegnelsen ”mild cognitive impairment”, som indikerer at det per måletidspunkt ikke er grunnlag for å sette en demensdiagnose og at vurdering over tid er nødvendig for å se om tilstanden utvikler seg i en negativ retning eller ikke. Vi antar at et parallelt perspektiv bør gjelde ved vurdering av samtykkekompetanse. Dette fordrer en mer målrettet bruk av tester som måler evne (capacity) og ferdigheter (abilities).

Vi vil imidlertid sterkt understreke at en testskåre ikke kan stå alene som grunnlag for å vurdere spørsmålet om samtykkekompetanse. En test som måler evner og ferdigheter må alltid vurderes i lys av den kontekst personen befinner seg i. En klinisk vurdering vil også måtte ta hensyn til om personen virker engstelig eller viser andre emosjonelle reaksjoner som gir indikasjoner på at vedkommende er utilpass i den situasjonen han eller hun befinner seg i. Uansett hvor raffinerte våre instrumenter er, er den kognitive vurderingen målt gjennom slike prosedyrer begrenset til å måle evne og ikke hvorvidt personen de facto har lyst til eller vegrer seg for å svare på henvendelsen fra forsker eller behandler. Hensynet til selvbestemmelse krever en skjerpet årvåkenhet både i forhold til å vurdere den enkeltes samtykkekompetanse og i forhold til å respektere den dementes vilje så langt det er mulig og forsvarlig.

1Se nærmere Aslak Syses og Bjørn Henning Østenstads bidrag i dette nummeret av Nordisk Tidsskrift for Menneskerettigheter.
2Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin av 4. april 1997, ratifisert av Norge i 2006. Konvensjonen er nærmere omtalt i Aslak Syses bidrag (punkt D IV).
3Lov 2. juli 1999 nr. 63.
4Statens Helsetilsyn: Scenario 2030: Sykdomsutviklingen for eldre fram til 2030 (Oslo: Statens Helsetilsyn 1999). Utredningsserie 6-99.
5International Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10 (World Health Organization 1992).
6D.C. Marson: “Loss of competency in Alzheimer’s disease: Conceptual and psychometric approaches” (2001) 24 International Journal of Law and Psychiatry 267–283.
7T. Grisso og P.S. Appelbaum: Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health professionals (New York: Oxford University Press 1998).
8E.D. Sturman: “The capacity to consent to treatment and research: a review of standardized assessment tools” (2005) 25 Clinical Psychology Review 954–974.
9For oversikt, se S.Y.H. Kim, J.H.T. Karlawish og E.D. Caine: “Current state of research on decision-making competence of cognitively impaired elderly persons” (2002) 10 American Journal of Geriatric Psychiatry 151–165.
10J. Vollman, A. Bauer, H. Danker-Hopfe og H. Helmchen: “Competence of mentally ill patients: A comparative empirical study” (2003) 33 Psychological Medicine 1463–1471 og B.W. Palmer, L.B. Dunn, P.S. Appelbaum, S. Mudaliar, L. Thal, R. Henry, S. Golshan og D.V. Jeste: ”Assessment of capacity to consent to research among older persons with schizophrenia, Alzheimer disease, or diabetes mellitus: comparison of a 3-item questionnaire with a comprehensive standardized capacity instrument” (2005) 62 Archives of General Psychiatry 726–733.
11C.D. Barton, H.S. Mallik, W.B. Orr og J.S. Janofsky: “Clinicians’ judgement of capacity of nursing home patients to give informed consent” (1996) 47 Psychiatric Services 956–960.
12D.C. Marson, L. Hawkins, B. McInturff et al.: “Cognitive models that predict physician judgments of capacity to consent in mild Alzheimer’s disease” (1997) 45 Journal of American Geriatric Society 458–464 og R.J. Gurrera, J. Moye, M.J. Karel, A.R. Azar og J.C. Armesto: “Cognitive performance predicts treatment decisional abilities in mild to moderate dementia” (2006) 66 Neurology 1298–1299.
13J. Moye, M.J. Karel, R.J. Gurrera og A.R. Azar: “Neuropsychological predictors of decision-making capacity over 9 months in mild-to-moderate dementia” (2006) 21 Journal of General Internal Medicine 78–83.
14D.C. Marson, K. Earnst, F. Jamil, A. Bartolucci og L.E. Harrell: “Consistency of physicians’ legal standard and personal judgements of competency in patients with Alzheimer’s disease” (2000) 48 Journal of American Geriatrics Society 911–918.
15Marson et al. (1997), over note 12, og K. Earnst, D.C. Marson og L.E Harrell: ”Cognitive models of physicians’ standard and personal judgements of competency in patients with Alzheimer’s disease” (2000) 48 Journal of American Geriatric Society 919–927.
16D.C. Marson et al. (2000), over note 14.
17M.F. Folstein, S.E. Folstein og P. McHugh: “Mini-Mental State: a practical guide for grading the cognitive state of patients for the clinician” (1975) 12 Journal of Psychiatric Research 189–198.
18E.Etchells, P. Darzins, M. Silberfeld et al.: „Assessment of patient capacity to consent to treatment” (1999) 14 Journal of General Internal Medicine 27–34 og Kim et al. over note 9.
19D.C. Marson, H.A. Cody, K.K. Ingram og L.E. Harrell: “Neuropsychological predicators of competency in Alzheimer’s disease using a rational reasons legal standard” (1995) 52 Archives of Neurology 955–959 og S.S. Bassett: “Attention: neuropsychological predictor of competency in Alzheimer’s disease” (1999) 12 Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 200–205.
20For oversikt, se Sturman (2005), over note 8.
21T. Grisso, P.S. Appelbaum og C. Hill-Fotouhi: “The MacCAT-T: A clinical tool to assess patients’ capacities to make treatment decisions” (1997) 48 Psychiatric Services 1415–1419.
22Grisso et al. (1998), over note 7.
23Marson et al. (1995), over note 19.
24H. Brodaty, R. Dresser, M. Eisner, T. Erkunjuntti, S. Gauthier, N. Graham, C. Jonker, G. Sachs og P. Whitehouse: “Alzheimer’s Disease International and International working group for harmonization of dementia drug guidelines for research involving human subjects with dementia” (1999) 13 Alzheimer Disease and Associated Disorders 71–79.
25Se også Helsinkideklarasjonen artikkel 24.
26Forskrift 24. september 2003 nr. 1202. Forskriften innarbeider EUs legemiddeldirektiv (Direktiv 2001/20/EF).
27For eksempel L.B. Dunn., L.A. Lindamer, B.W. Palmer, L.J. Schneiderman og D.V. Jeste: “Enhancing comprehension of consent for research in older patients with psychosis: a randomized study of a novel consent procedure” (2001) 158 American Journal of Psychiatry 1911–1913.
28Se Kim et al. (2002), over note 9 og Moye et al. (2006), over note 13.
29Jf. Helsinkideklarasjonen artikkel 22.
30Se diskusjon og forslag i NOU 2005:1 God forskning – bedre helse vedrørende behovet for forskning som inkluderer personer med redusert eller manglende samtykkekompetanse. Det fører for langt her å drøfte hvilke vilkår som bør være oppfylt for at personer uten samtykkekompetanse skal kunne inkluderes i forskning.

Idunn bruker informasjonskapsler (cookies). Ved å fortsette å bruke nettsiden godtar du dette. Klikk her for mer informasjon