Oppgrader til nyeste versjon av Internet eksplorer for best mulig visning av siden. Klikk her for for å skjule denne meldingen
Ikke pålogget
{{session.user.firstName}} {{session.user.lastName}}
You have access to Idunn through , & {{sessionPartyGroup.name}}

Den norske staten og transpersoner; - velferdsstatens og rettsstatens unnlatelsessynder.

(f. 1947), cand.polit. (Oslo 1979), førsteamanuensis, Avdeling for Samfunnsfag, Høgskolen i Lillehammer.

Norsk abstrakt

Forfatteren argumenterer for at Norge, som velferdsstat og rettsstat, fraskriver seg ansvaret for de fleste personer med kjønnsinkongruens, dvs. personer med manglende samsvar mellom kjønn tildelt ved fødsel og egen kjønnsidentitet. Rikshospitalet, som er utpekt som landsfunksjon for utredning og behandling av personer med transseksualisme, anvender strikte kriterier i sine diagnostiske vurderinger. Det medfører at kun en firedel av de som årlig henvises får behandling, ca. 20-25. Behandlingsregimet innebærer fullstendig kjønnskonvertering, inkludert sterilisering, basert på NBTS sin kjønnsforståelse at kjønn er genitalt bestemt. Velferdsstaten svikter de som avvises ved ikke å sikre mulighet for fornyet vurdering ved annen lege, og manglende tilbud om annen helsehjelp. Også de som ikke ønsker behandling ved NBTS, men har behov for annen helsehjelp, sviktes. Som rettstat svikter Norge sine transborgere ved å kreve kastrasjon for å endre juridisk kjønn; det betyr at kun kjønnsopererte har adgang til å begjære nytt juridisk kjønn. Forfatteren hevder at myndighetene har overlatt politikkutformingen og implementering til legeteamet på NBTS, som opererer på grunnlag av en konvensjonell tokjønnsforståelse. Rikshospitalets pasientorganisasjon for kjønnskorrigerte kvinner og menn deler og underbygger legenes cisgenderisme. Statsviter Frasers (2000) begrepsskjema ‘anerkjennelse, representasjon og (om)fordeling’ er velegnet for å fange inn den norske stats eksisterende forhold til transpersoner, og kan også bidra til å begripe de store endringer som pågår i det norske politisk-administrative systemet. Manglende anerkjennelse av kjønnsmangfold og ufullstendig politisk representasjon har ført til forfordelinger av de med diagnosen transseksualisme og av kjønnskorrigerte kvinner og menn, i form av tilbud om helsehjelp og støtte til deres organisasjon. Dette forstås i lys av institusjonalisert cisgenderisme.

Nøkkelord: Transpersoner, kjønnsidentitetstematikk, cisgenderisme, binær kjønnsforståelse, transpolitikk

English abstract: The state and gender variance in Norway

The author argument is that the Norwegian welfare state has renounced its duties to citizens with gender incongruence (i.e. incongruence between gender assigned at birth and the person’s own gender identity). The National Gender Identity Clinic (GIC) exercises a strict interpretation of the diagnostic criteria for transsexualism, yearly rejecting proxy one-fourth of referrals. Those ‘disqualified’ do not have a second opinion option, nor has the Norwegian health sector established alternative health care services, thereby failing its transgender citizens. When it comes to legal issues, the Norwegian state once again fails its transgender citizens by requesting irreversible sterilization when they claim legal gender recognition. This is a breach of human rights. Additionally, those rejected by the GIC as ‘real transsexuals’ have no opportunity to change their legal gender, and thus the state discriminates against these gender variant people. In conceptualizing biased and discriminatory policies that harm transgender citizens, political scientist Fraser’s conceptual framework of ‘recognition, representation and (re-)distribution’ is applied in this article. Gender variant groups’ lack of recognition prohibits access to political representation and reproduces misrecognition of gender variances in the transgender specter. The GIC medical praxes and their supportive patient organization politics based on the conventional heteronormative binary gender model establish divisions between so-called «real transsexuals» and transgender people. These praxes result in serious maldistributions in public health care services, providing essential trans-related health care only to a very small number of citizens with gender incongruence, those ‘selected’ by the GIC. The Norwegian health authorities’ lack of action against misrecognitions, biased representations and maldistributions is denoted as institutionalized cisgenderism.

Keywords: Transgender, gender identity, cisgenderism, heteronormative binary gender system

Siljes fortelling

Silje er kvinne, tidlig i førtiåra, som i flere år har levd i kvinneuttrykk. For tre år siden undergikk hun genital rekonstruksjon i Thailand, fordi hun ikke fikk behandling i det norske helsevesenet. Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme (NBTS) diagnostiserte henne som ikke-transseksuell. Men hele livet har hun kjent på ubehaget grunnet manglende samsvar mellom kjønn tildelt ved fødsel og egen kjønnsidentitet. Hun turde ikke leve ut sin kvinnelige identitet, og kompenserte med maskuline livsvalg for å skjule sitt feminine jeg. Hun var aktiv i Forsvaret, men mistet stillingen da hun endelig valgte å uttrykke sin kjønnstilhørighet som kvinne på arbeid. Etter kjønnsbekreftende behandling i Thailand er hun helt og holdent «Silje»: en frisk, pen, blond kvinne, med samsvar mellom kropp og kjønnsidentitet. Nå kan hun ta fatt på livet sitt på ordentlig. Men nok en barriere måtte forseres: juridisk anerkjennelse av sin kjønnsidentitet som kvinne. Hun måtte få endret personnummeret slik at hennes identitetsbevis, som pass, førerkort, bibliotekkort, visa, osv. samsvarer med hennes kjønnsuttrykk. Et vilkår for å endre juridisk kjønn var irreversibel sterilisering. Dersom den kjønnsbekreftende behandlingen ble foretatt i utlandet, måtte NBTS attestere at slik sterilisering var gjennomført. Attesten ble så, sammen med begjæring om endring av juridisk kjønn forelagt Skattedirektoratet (som administrerer Folkeregisteret). Men fra 2013 ville ikke NBTS lengre attestere for utenlands opererte, og dermed stod utenlandsbehandlede personer som Silje der, uten prosedyre for juridisk anerkjennelse av sin kjønnsidentitet, med livet på vent enda en gang. Etter å ha vært papirløse borgere i eget land i nærmere et halvt år, med svært begrenset bevegelsesfrihet, fikk de, takket være Helsedirektoratet, nytt personnummer. Dermed kunne Silje omsider begynne livet sitt som kvinnelig statsborger.

Innledning1

Siljes fortelling illustrerer min påstand i artikkelen: at staten, i sin funksjon som velferdsstat og som rettsstat, har valgt å fraskrive seg ansvar for en stor gruppe personer med kjønnsinkongruens, altså personer som opplever at det kjønn de fikk tildelt ved fødsel ikke samsvarer med deres erfaring av sin kjønnsidentitet. Staten har overlatt utformingen av helsepolitikk overfor transpersoner2 så vel som implementeringene til én aktør: den Nasjonale behandlingstjenesten for transseksualisme ved Rikshospitalet (heretter NBTS)3. «Dette er legenes bord» synes å ha vært helsepolitikernes strategi. NBTS fikk i 2001 i oppdrag å ivareta landsfunksjonen for behandling av transseksualisme. Slike medisinske monopol opprettes med formål å konsentrere spesialister og bevilgninger til behandling av svært sjeldne sykdomstilstander (Bratlid & Rasmussen 2005). Barn og ungdom med spørsmål rundt sin kjønnsidentitet må henvises fra en barn- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, og voksne får henvisning fra spesialisthelsetjenesten. NBTS er således sentral som portvokter og portåpner til helsehjelp når det gjelder kjønnsinkongruens; det er disse legenes forståelsesrammer hva angår kjønn, og deres helsefaglige vurderinger hva gjelder diagnoser, som avgjør pasientenes liv og skjebne. Disse vurderingene utgjør også viktige premisser for helsepolitiske ressursallokeringer. NBTS sine konvensjonelle kjønnsoppfatninger og strenge vurderinger av personer med kjønnsinkongruens og -dysfori4 fører til mange avvisninger: Kun en svært liten del av personer med kjønnsinkongruens som søker, blir innvilget helsehjelp.

Jeg viser i artikkelen at staten har forsømt seg som velferdsstat og som rettsstat. Den har sviktet som velferdsstat fordi et stort antall personer med ulike former for kjønnsinkongruens og grader av dysfori står uten behandlingstilbud i det norske helsevesenet. Som rettsstat har Norge sviktet fordi den tillater og slutter opp om en praksis som mangler rettslig grunnlag, nemlig vilkåret om irreversibel sterilisering for å få juridisk anerkjennelse av ens kjønnsidentitet. Dette betraktes som brudd på menneskerettigheter av bl.a. Europarådets høykommissær for menneskerettigheter (Hammarberg 2009). Samme instans påpekte en annen rettsstatlig forsømmelse; at transpersoner i Norge manglet diskrimineringsvern (Hammarberg 2011).

Norge er ikke ulik andre land hva gjelder helsemessig og juridisk håndtering av transpersoner (Motmans 2010, 2014; Keuzenkamp 2012; Rankin, S., et. al, 2010); Scottish Trans Alliance 2008; Statens folkehälse-institutt 2005; Whittle mfl. 2008). Transpersoner har gjennomgående blitt, og blir fortsatt, møtt med manglende anerkjennelse og forståelse. Norge ligger etter mange land med å foreta endringer, som etablering av rettslig vern mot diskriminering på grunnlag av kjønnsidentitet eller kjønnsuttrykk (den kom januar 2014), organisering av helsetilbud også til transpersoner (endringsforslag er på høring 2015), eliminering av krav om irreversibel sterilisering og forenkling av prosedyrene for endring av juridisk kjønn (vedtatt med stort flertall i Stortinget 13. juni 2016, med ikrafttreden fra 1. juli samme år).

Gjennom min forskning på levekår og livskvalitet til personer med kjønnsidentitetstematikk (van der Ros 2013 a, b, c; 2014) har jeg fått innsikt i omfanget av, og alvoret i, konsekvensene av myndighetenes fravær når det gjelder utforming av helsepolitikk for personer med kjønnsinkongruens, og hva angår styring av NBTS, institusjonen som myndighetene utpekte til landsfunksjon, og som har fått opptre nokså enerådende. Siljes fortelling innledningsvis gir et lite innblikk i noen av konsekvensene. Jeg fortolker myndighetenes handlingslammelse på bakgrunn av sviktende kunnskap om kjønnsmangfold, der kun få aktører med relevante innsikter har blitt hørt eller lyttet til. Transpersoners kjønnsforståelser og –uttrykk kan virke svært fremmed i vårt samfunn, der den heteronormative tokjønnsmodellen postulerer sentrale organiserende prinsipper. Brudd på denne modellen, i form av kjønnsvarians, har nok vært vanskelig å håndtere politisk og bygger for øvrig på den (mis-)forståelsen, etablert og vedlikeholdt av pasientforeningen til NBTS, at det dreier seg om et ytterst lite antall borgere. Medisinerne på NBTS har fått bestemme det diskursive feltet i kjønnsidentitetstematikken, og den begrenses til transseksuelle: den lille gruppen blant dem med kjønnsinkongruens som ønsker å uttrykke seg i motsatt kjønn, ofte med ønske om kroppsjusteringer. Det er dem NBTS diagnostiserer med transseksualisme (F64.0). Diskursen opprettholder og underbygger den konvensjonelle tokjønnsmodellen, og bidrar til å underkjenne de som bryter med tokjønnsmodellen. Statsviter og helseforsker Ole Berg ville betegnet dette som «medikrati» (Berg 1991). Legene på NBTS støttes i sin vurderings- og sorteringsvirksomhet og sitt behandlingsregime av pasientforeningen for kjønnsopererte kvinner og menn ved Rikshospitalet, Harry Benjamin5 Ressurssenter (heretter HBRS). Foreningen ble stiftet i 2000 som reaksjon på myndighetenes planer om å nedlegge Rikshospitalets behandlingstilbud for personer med diagnosen transseksualisme.

Det empiriske grunnlag

Data ble samlet inn i 2012 gjennom forskningsprosjektet: Levekår, livssituasjon og livskvalitet til personer med kjønnsidentitetstematikk, på oppdrag for det nasjonale kunnskapssenteret for seksuell orientering og kjønnsidentitet, LHBT-senteret, under Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (van der Ros 2013a). Tre temaer var prosjektets fokus: det å komme inn i verden som transperson; erfaringer med norsk helsevesen generelt og med NBTS spesielt; og erfaringer til transungdom. Gjennom siste fokus får vi innsikt i generasjonsforskjeller hva gjelder å komme ut som trans, omgivelsenes reaksjoner og erfaringer med NBTS. Temaene ble grundig behandlet i tre fokusgrupper som totalt omfattet 19 informanter. Informantene varierte med hensyn til alder, kjønnsidentitet, behandlingsbehov og -tilbud, region, yrke og utdanning. Informantenes notater i forkant og deres kommentarer i etterkant av fokusgruppemøtene inngår som data. Videre inngår samtaler med de to transpolitiske ungdomsorganisasjonene Skeiv Ungdom og HBRSU, med leder for NBTS og med professor i sexologi, E. E. P. Benestad. Jeg har bestrebet meg på å forske med, ikke om, transpersoner: Informantene fikk kommentere mine notater, fortolkninger og analyser, samt at forskningsprosjektets referansegruppe der bl.a. ledere for de tre transorganisasjonene deltok, fungerte som rådgivende organ underveis i utformingen og gjennomføringen av forskningsopplegget. Jeg har vært observatør i en rekke transtreff under hele prosjektperioden og i møter i transpolitisk utvalg til LLH: foreningen for lesbiske, homofile, bifile og transpersoner6. Dessuten var jeg medlem av et ekspertutvalg oppnevnt for å vurdere helsetilbud til personer med kjønnsinkongruens og vilkår for å endre juridisk kjønn i desember 2013, og som leverte endelig notat og anbefalinger april 2015.

For å gjøre argumentasjonsrekken forståelig for leseren, presenteres innledningsvis noen sentrale begrep knyttet til kjønn og distinksjoner i transfeltet.

Sentrale begrep og distinksjoner

Trans og cis

Et første hovedskille går mellom transpersoner og cispersoner: Trans er betegnelsen for personer som opplever kjønnsinkongruens, altså manglende samsvar mellom kjønn tillagt ved fødselen på basis av ytre (kjønns)tegn på kroppen, og egen oppfatning av ens kjønnsidentitet. Trans betyr ‘på den andre siden’, og angir at trans / transkjønnet overskrider kjønn, tradisjonelle kjønnsforståelser og konvensjonelle forventninger om kjønnsspesifikk adferd. Cis betyr ‘på denne siden’ og betegner personer med samsvar mellom kjønn tildelt ved fødselen og egen kjønnserfaring. Cispersoner utgjør majoriteten, men er ikke mer ‘naturlige’ enn transpersoner. Cis plasserer seg bekvemt i det kulturelle feltet, basert på en binær kjønnstenkning.

Kjønn er så mangt

Dimensjoner ved ‘trans’, som transseksuell og transkjønnet, antyder at kjønn er mer sammensatt enn den enkle dikotomien kvinne-mann uttrykker. Det er flere dimensjoner ved kjønn som er viktige å dvele ved, og det er misforhold mellom dimensjonene som skaper problemer. Jeg presenterer fem sentrale dimensjoner ved kjønn for å utvide «fornemmelser for kjønn», og som inntak til å forstå kompleksiteten i transpersoners forhold til kjønn, så vel som myndighetenes forhold til transpersoner. De fem dimensjonene er biologisk, kroppslig, psykologisk, sosialt og juridisk kjønn. Biologisk kjønn har minst fem determinanter, hvorav noen kan endres, mens andre er nokså konstante7. Biologisk kjønn er viktig i medisinsk sammenheng, men ikke i den statsvitenskapelige tilnærmingen her. Kroppslig, eller somatisk kjønn henviser til ytre kjønnstegn, genitaliene; det som utgjør grunnlaget for kjønnsbestemmelsen ved fødselen. Den medisinske oppfatningen av somatisk kjønns sentrale rolle kommer bl.a. til uttrykk i følgende sitat ved overlege Diseth om å fastsette det han betegner «oppdragerkjønn»: «Vurdering av potensialet for falloslegemet til å fungere adekvat i fremtidige seksuelle relasjoner, har (…) vært det viktigste kriterium i avgjørelsen om barnet skal oppdras som gutt» (Diseth 2008:576). Det klargjør sammenhengen mellom somatisk kjønn og oppdragerkjønn, det vi vil beskrive som sosialt kjønn. Den sosiale konstruksjonen av kjønn betegner de samfunnsskapte normer og forventninger til kjønnete personers opptreden og fremtreden. Det somatiske kjønn avgjør barnets ‘oppdrager-’ eller sosiale kjønn, ut fra forventninger til (hetero)seksuell adferd. Sosialt kjønn avspeiles i ens kjønnsuttrykk: hvordan en velger å uttrykke sin kjønnsidentitet. Psykologisk kjønn er individets selvforståelse, dets kjønnsidentitet. Den siste dimensjonen, juridisk kjønn, er sentral i møte med staten: Det er kjønnsverdien den nyfødte får tillagt ved fødsel (på grunnlag av kroppslige kjønnstegn) og som registreres i folkeregisteret. Mange transpersoner opplever manglende samsvar mellom juridisk kjønn (anført i identitetspapirer som førerkort, pass og bankkort) og psykologisk kjønn (hvilket kjønn en føler seg og velger å uttrykke seg som) som en ytterligere komplikasjon som kommer i tillegg til manglende samsvar mellom kroppslig og psykologisk kjønn. Juridisk kjønn kan begjæres endret, men i Norge inntil 1. juli 2016 kun etter kjønnskorrigerende behandling og obligatorisk irreversibel sterilisering.

Transseksuelle og transpersoner

En annen sentral distinksjon i transfeltet er skillet mellom personer med kjønnsinkongruens diagnostisert med personlighetsforstyrrelsen transseksualisme8, ofte beskrevet som ‘transseksuelle’, og personer uten denne diagnosen, som regel sammenfattet under paraplybegrepet ‘transpersoner’ eller ‘trans’. Distinksjonen kan være uttrykk for gradsforskjeller i kjønnsdysfori, men kan også uttrykke identitetsforskjeller og ulike interesser, i blant i konflikt med hverandre. Distinksjonen er sentral i forhold til myndighetene: Transseksuelle anerkjennes som en legitim pasientgruppe, med tilgang til omfattende offentlig helsehjelp. NBTS er instansen autorisert til å avgjøre hvem som er såkalt «ekte transseksuelle» (Bettcher 2007), dvs. at pasientens dysfori svarer til NBTS sine fortolkninger av diagnosekriterier. Transpersoners dysfori, dvs. ubehag knyttet til deres kjønnsinkongruens, vurderes ikke som behandlingstrengende.

En viktig forskjell mellom disse to hovedgruppene, som danner grunnlaget for et differensiert helsetilbud, er at de med diagnosen transseksualisme forstår seg selv som enten kvinne eller mann, dvs. innenfor den konvensjonelle tokjønnsmodellen. De anvender gjerne narrativet «født i feil kropp» for å anskueliggjøre ubehaget de erfarer med kjønnsinkongruens og for å forklare ønsket om å være og uttrykke seg som det andre kjønn. Blant transpersoner finnes flere kjønnsforståelser enn kvinne/mann-dikotomien. Noen forstår kjønn som et kontinuum, eventuelt med kvinne og mann som ytterpunktene; andre oppfatter kjønn som noe annet enn kvinne/mann, eksempelvis en tredje kategori; atter andre synes kjønn er irrelevant (Roen 2001). Det betyr at noen kjenner seg som både/og, både kvinne og mann, i samtid eller over tid; andre oppfatter seg som verken/eller og avviser kjønn som identitetsmarkør. Atter andre har en kjønnsidentitet som et tredje kjønn, eller som «two-spirit», skeiv, flytende, kjønnsuavhengig (Pyne, J. 2014), kjønnsfleksibel eller transtalent9. Slike kjønnsforståelser overskrider den tradisjonelle binære oppfatningen av kjønn. Personer med uvanlig kjønnsuttrykk ‘forstyrrer’, de har ikke plass i en konvensjonell medisinsk tilnærming. Mangfoldet av posisjoner i transspektret, betegnet som transposisjoner (van der Ros 2014) eller kjønnsposisjoner, anerkjennes ikke som behandlingsverdig av helseinstitusjonen NBTS, og dermed blir mangfoldet i behandlingsbehov ikke synliggjort for helsemyndighetene.

Kjønn er et valg?

Som fremgår av foregående avsnitt, kjønn forstås ulikt på abstrakt nivå, og erfares konkret forskjellig av den enkelte. Transseksualisme defineres i medisinsk sammenheng som en personlighetsforstyrrelse. Siden psykiatrien ikke har metoder for å behandle kjønnsinkongruens, er behandlingsformen somatisk, med såkalte «kjønnskorrigeringer» eller, fra transpersoners synsvinkel: kjønns(identitets)bekreftende behandling. Det innebærer alvorlige inngrep: endringer av hormonbalanse, kirurgisk intervensjon av topp (bryst) og bunn (underliv og genitalier), og eventuelt feminiserende/maskuliniserende plastisk kirurgi (eksempelvis fjerning av adamseple, modulering av haken og laserfjerning av ansiktshår). Flere inngrep er irreversible, og det er avgjørende at pasienten og legen er overbeviste om behovet for kjønnsbekreftende inngrep og om diagnosen av personlighetsforstyrrelsen. Det er utviklet retningsgivende diagnosekriterier, sammenfattet under koden F64.0, transseksualisme, i Verdens Helseorganisasjonens manual for sykdommer ICD10: bl.a. sterk avsky for egen kropp og genitalier og et sterkt og vedvarende ønske om å konvertere til og uttrykke seg som det andre kjønn. Det er denne «født i feil kropp»- fortellingen pasientene fremfører for å oppnå diagnose og tilgang til behandling, også de som ikke føler avsky, men likevel har sterkt behov for kjønnsbekreftende behandling. Informanter har berettet om strategier de bruker for ikke å bli ‘avslørt’ som ikke «ekte» transseksuell etter legeteamets kriterier, noe som ville frata dem tilbud om behandling (van der Ros 2013a, b). Dermed bidrar også pasienter til å reprodusere de strenge kriteriene for kjønnsdysfori som legene ser etter (Davy 2011, 2015). Variasjoner i ubehag forbundet med kjønnsinkongruens uttrykkes med andre diagnoser: F64.8 angir en mindre intens form for transseksualisme og F64.9 er diagnosen for en ikke-spesifisert forstyrrelse (Hage & Karim 2000:1222). NBTS har bestemt at disse diagnosene ikke skal utløse rett til helsehjelp. Det er kun pasientene som etter lang og inngående psykiatrisk utredning av NBTS vurderes til F64.0 (F64.2 for barn og ungdom) som tilbys behandling.

Teoretisk inspirasjon

Nancy Frasers (1997, 2000) begrepsskjema med ‘anerkjennelse’, ‘omfordeling’ og ‘representasjon’ utgjør en sentral inspirasjon til å (be)gripe forholdet mellom staten og transpersoner. Jeg kobler misforståtte, underkjente eller avviste kjønnsidentiteter, altså manglende anerkjennelse av et individs egen kjønnserfaring, samt underkjennelse av ubehag som følger av manglende samsvar mellom ulike kjønnsdimensjoner til omfordeling. Her er det ikke omfordeling i betydningen økonomisk makt, men omfordeling forstått som legitim tilgang til velferdsstatens ‘goder’ i form av transrelaterte helsetjenester og respektfull og rettmessig behandling i rettstaten, med diskrimineringsvern og rett til selvbestemt (juridisk) kjønn, dvs. anerkjennelse av individets autonomi over dets kjønnsidentitet.

Anerkjennelse fanger inn relasjoner og prosesser på det kulturelle plan; det viser til anerkjennelse av forskjeller mellom individer, og av ‘den andre’ uten å gjøre den annerledes i betydning ‘avvikende’, altså uten å underkjenne den andres likeverd og likerett. Begrepet anvendes også på gruppenivået: anerkjennelse av andre grupper og de ulike gruppers gruppe-spesifikke interesser og behov. Det refererer til erkjennelse og anerkjennelse av forskjeller i identitet, som etableres på gruppenivå med gruppers interesser i det større fellesskap11. Anerkjennelsens politiske og økonomiske implikasjoner er (re)presentasjon og (om)fordeling: Hvordan skal ressurser fordeles, eventuelt omfordeles når en gruppes interesser og behov blir anerkjent, presentert og inkludert i politiske fordelingsoverveielser? Jeg hevder, på linje med den senere Fraser (2000), at slike identitetsbaserte krav skal være utgangspunkt for omfordelingskrav. « [The status model of recognition] advocates an approach that expressly integrates claims for recognition with claims for redistribution» (Fraser 2000:117).

Det tredje begrepet i Frasers skjema, som betegner en tredje type politisk prosess, er representasjon; for å komme i betraktning for fellesskapets ressurser må gruppens interesser og behov i fellesskapet være presenterte. Representasjon må være sikret og behovene anerkjent som legitime. Det betyr at unnlatelse av å dekke disse behovene ville bli fortolket som urettferdig behandling av individene i gruppen. Slike prosesser utspilles på den politiske arena. Fraser (2000) etablerer «participatory parity as a normative standard». Det konkretiserer jeg i konteksten her som ‘mulighet til å delta på lik linje med andre i det politiske felleskap, på egne kjønnsidentitetsbaserte premisser: å bli anerkjent som medborger, med legitime interesser og behov, og med ens ‘korrekte’ og selvbestemte juridiske kjønn. Underkjennelse av andres likeverd er utgangspunkt for fordelingspolitiske konflikter. I Norge kommer dette til uttrykk ved at kun én organisasjon, HBRS, inntil for kort tid siden hadde (re-)presentasjon i det politiske feltet, mens de andre transorganisasjonene var oversett eller til tider utestengt12.

Helsesituasjonen i Norge for personer i transspektret

Omfang av transpersoner: «Hvis du ikke kan telle det, teller det ikke»

Et sentralt spørsmål når det gjelder sjeldne tilstander er omfang: Hvor mange er berørt? Tallene på forekomst av dysfori, såkalt prevalens13, varierer som resultat av ulike begrepsdefinisjoner, varierende undersøkelsesopplegg, samfunnets grad av toleranse for kjønnsvarians og tilgang på behandling (Winter & Conway 2011; Gates 2011; Tsoi 1988; Olsson & Möller 2003). Det er forskningsmessig krevende både å komme i kontakt med personer med kjønnsidentitetstematikk og det å formulere relevante og sensitive spørsmål i landsomfattende survey. På basis av resultater fra en undersøkelse som nederlandske helsemyndigheter gjennomførte i 2011 med formål å vurdere omfang av behov for transrelaterte helsetjenester, anslår jeg omfanget i Norge14. Omkring 4-5 % av et representativt utvalg av befolkningen i Nederland svarte at de i blant kjenner på spørsmål knyttet til sin kjønnsidentitet (Kuypers 2012; Kuypers & Wijsen 2014). Overført til den norske befolkningen ville det bety omlag 200.000 personer. De som svarer at de ønsker noen form for behandling er betydelig færre; rundt 0,4 %. Omregnet til norske forhold utgjør det mellom 15 og 20 000 individer. En amerikansk undersøkelse kom frem til liknende resultater:

The Massachusetts Behavioral Risk Factor Surveillance Survey represents one of the few population-based surveys that include a question designed to identify the transgender population. Analyses of the 2007 and 2009 surveys suggest that 0.5 % of adults aged 18-64 identified as transgender. (Conronet. al 2011).

Antallet som diagnostiseres med transseksualisme er svært beskjedent. Pasientforeningen HBRS angir at omkring 500 personer har gjennomgått kjønnsbekreftende behandling på Rikshospitalet siden start i 1962, om lag 10 per år15. Et lignende antall foretar årlig kjønnskonverterende behandling utenlands, men disse tallene er mer usikre (van der Ros 2013a). Fra og med 2012 har antall endringer av juridisk kjønn vært rundt 30 per år; det innbefatter både de operert i Norge og i utlandet (Helsedirektoratet 2015:64).

Omfang av helsetjenester

Omkring 100-120 pasienter – barn, ungdom og voksne – blir årlig henvist til landsfunksjonen, hvorav 20-25 etter utredning blir tatt inn til behandling. Den demografiske fordelingen av pasientpopulasjonen gir et interessant inntak til NBTS sine pasientvurderinger og prioriteringer; det er overvekt av ungdom i pasientmassen: «Gjennomsnittsalder på pasienter er 20 [år] for operasjoner», betydelig under gjennomsnittet rundt 42 år i land som Nederland, UK og Belgia16. Flere av informantene i min undersøkelse som søkte behandling i voksen alder fikk beskjed av NBTS at de ble vurdert som for gamle til kjønnskorrigerende behandling (van der Ros 2013a,b).

Avvisningsgrunnene varierer: En del henvisninger fra annen linje (BUP eller DPS) avvises av NBTS på formelt grunnlag (Helsedirektoratet 2015). Annen avvisning begrunnes med teamets manglende overbevisning om pasientens «sykehistorie» eller intensitet i kjønnsdysforien. En tredje type avvisning forklares med komorbiditet (andre psykiske eller fysiske lidelser, som eksempelvis rusavhengighet, alvorlig overvekt, eller alder) som teamet mener vanskeliggjør kjønnsbekreftende behandling. Det er store uenigheter mellom legeteamet på NBTS og spesialister i sexologi og psykiatri utenfor NBTS hva gjelder risiko ved behandling på grunn av alder eller komorbiditet. Helsemyndighetene er kjent med disse divergerende oppfatningene (Helsedirektoratet 2011:9).

Vi kan fastslå et betydelig misforhold mellom omfanget av personer med kjønnsinkongruens og behandlingstilbudet ved landsfunksjonen. Av de antatt 15.000-20.000 med behov for helsehjelp, utgjør de som får tilbud om behandling ved NBTS en forsvinnende liten del.

Jeg påpeker her to typer misforhold som myndighetene må vie oppmerksomhet: Det ene gjelder de som ønsker den behandlingen NBTS tilbyr, men som avvises. Årlig gjelder det 85-100 personer, og for flere av disse blir livssituasjonen prekær. Silje i ingressen representerer en av de som ikke fikk diagnosen, men som likefult følte seg «født i feil kropp», med sterkt behov for omfattende inngrep. De som avvises får ikke anledning til en ny vurdering ved annen lege: NBTS anser sin diagnosesetting som endelig. Det andre misforholdet gjelder transpersoner med behandlingsbehov som er forskjellig fra det NBTS tilbyr: Mange transpersoner har ikke behov for, eller ønske om en vurdering for diagnosen F64.0 eller det omfattende behandlingsopplegget NBTS foreskriver. Disse faller utenfor NBTS sitt ansvarsområde, men de har behov for behandling, men det offentlige helsevesenet har ikke noe tilbud til dem.

Myndighetenes unnfallenhet er påtakelig. Den første gruppen er fratatt retten til fornyet vurdering av sin dysfori og sitt behov for behandling. De faller ut av landsfunksjonens tilbud og fanges ikke opp annetsteds i helsevesenet. Den andre, og langt større gruppen faller utenfor landsfunksjonen; de har behov for annen helsehjelp enn NBTS tilbyr. Deres situasjon blir ikke synlig på noe vis. Den første gruppen blir, i Frasers terminologi, underkjent; deres ubehag blir ikke tillagt tilstrekkelig tyngde eller verdi. Den andre gruppen blir overhodet ikke anerkjent. Både misanerkjennelse og ikke-anerkjennelse medfører feilfordeling17 eller forfordeling, og manglende tildeling av offentlige ressurser.

Staten og NBTS

Hvordan skal en forstå myndighetenes sviktende håndtering av slike påtakelige misforhold? Problemene med NBTS som landsfunksjon for behandling av transseksualisme er mange og de fleste har lenge vært kjente for myndighetene: høy andel avvisninger og skjev prioritering av pasienter med hensyn til alder og kjønn18; underkjenning av andre legers diagnostiske og behandlingskompetanse; svært lang behandlingstid på 8-10 år sammenliknet med andre lands klinikker (3-4 år); vilkåret om sterilisering og kontroll av kastrasjon av utenlands opererte; og ufullstendige rapporteringer. Her presenteres NBTS sin forståelse av sin myndighet.

NBTS

Landsfunksjonen NBTS utøver sitt monopol i tre retninger: overfor pasienter, andre leger og myndighetene. Overfor pasientene handler NBTS enerådig på tre måter: 1) Legeteamet setter diagnosen, 2) foreskriver behandlingsforløpet hva gjelder rekkefølge, lengde og omfang av behandling og 3) avviser andre legers kompetanse hva gjelder henvisning, behandling eller som revurdering av NBTS sine avslag. NBTS definerer transseksualisme og avgjør om pasientene fyller deres fortolkning av diagnosekriteriene. Mange som avvises, eventuelt med spesifisert eller uspesifisert diagnose (hhv. F64.8/9), har senere fått gjennomført behandling i utlandet. Siljes case illustrerer dette. Det er grunn til å tro at mange av NBTS avviste pasienter faktisk skulle vært diagnostisert som «ekte transseksuelle», med (rett til) offentlig helsebehandling. Dette gjelder især pasienter som først senere i livet henvendte seg til behandlingsinstans. De fleste erfarte kjønnsinkongruens fra tidlig i livet, men valgte å vente med behandling – i mange tilfeller fordi situasjonen var for belastende.

Rikshospitalet bestemmer behandlingens forløp, omfang og lengde. Her kjøres én type forløp for alle pasienter. Den er som følger: langvarig psykiatrisk utredning, som bl.a. innbefatter minst ett år der pasienten må leve og uttrykke seg i sitt ønskede kjønn19; dersom pasienten vurderes egnet til kjønnskonversjon, følges det opp med hormonbehandling og ulike kirurgiske topp og bunn intervensjoner, samt den obligatoriske irreversible steriliseringen. All den tid «født i feil kropp» er det førende narrativ, forventes det at pasienten ønsker å endre denne kroppen. Eventuell vegring mot genital rekonstruksjon tas som uttrykk for at pasienten ikke er ‘ekte transseksuell’, og det kan bety tap av diagnose, med påfølgende slutt på behandling. Den (hetero-)seksuelle evnen legges til grunn for behandlingen: «Fokuset på kjønnsorganer som skal fungere i møtet med en partner (av motsatt kjønn), synes å ligge som et premiss for behandlingen av transseksuelle», observerer Folgerø og Hellesund (2010:403). Genital rekonstruksjon har stor plass i behandlingsopplegget, mens andre intervensjoner, som eksempelvis plastisk ansiktskirurgi og annen hjelp som kunne bidra til å bedre ens fremtoning som kvinne/mann, får langt mindre oppmerksomhet. «De medisinske diskursene (…) har på denne måten makt til å bestemme at kjønnet sitter mellom beina, heller enn i ansiktsform, hårvekst, stemme, kjeve- og tannstruktur.» (op.cit.) Diskursen opprettholder tokjønnsmodellen blant personer med kjønnsinkongruens og bidrar til at transpersoner med andre kjønnsposisjoner blir oversett og underkjent.

Den tredje måten NBTS sitt monopol kommer til uttrykk på, er at pasienters rett til fornyet vurdering avvises ved at NBTS ikke aksepterer noen overprøving ved annen medisinsk autoritet. Helsemyndighetene har lenge vært kjent med problemet:

Seksjon for transseksualisme gir uttrykk for at det ikke anses nødvendig med en slik ordning for ny vurdering, og at det neppe er gjennomførbart (…) det fremholdes at kirurgene på OUS Rikshospitalet ikke vil operere på basis av diagnoser satt av andre enn teamet der. (Helsedirektoratet 2011:12-13).

Signalet er entydig: NBTS aksepterer ikke overprøving, og myndighetene avstår fra handling selv om det innebærer neglisjering av pasientrettigheter. Myndighetenes styringsredskap i så måte, den faglige referansegruppe som enhver landsfunksjon er pliktig å oppnevne, har lenge manglet hos NBTS20. En av referansegruppens oppgaver er nettopp «(…) å følge opp hvordan rett til fornyet vurdering kan ivaretas på en likeverdig, hensiktsmessig og kostnadseffektiv måte innenfor tjenestens ansvarsområde» (Helsedirektoratet 2012:12).

Et annet utslag av landsfunksjonens enerådige posisjon gjør seg gjeldende ved at andre legers kompetanse til å behandle pasienter med kjønnsinkongruens underkjennes. NBTS har forfektet sin enestående stilling ved å melde leger som har hormonbehandlet bl.a. NBTS-avviste pasienter til Helsetilsynet. Helsemyndighetene erkjenner problemet, men har heller ikke her noen løsning: «Det framstår som uklart hvor langt behandlingsmonopolet strekker seg. Særlig spørsmålet om hvorvidt andre behandlere har lov til å gi hormonbehandling er problematisk» (Helsedirektoratet 2011:14).

I to spørsmål har NBTS utøvd myndighet som utvilsomt er utenfor dens mandat. Det ene gjaldt vilkåret om irreversibel sterilisering for å endre juridisk kjønn, som var nedfelt som administrativ praksis, uten hjemmel i lov eller forskrift (Sørlie 2013). Opprinnelsen til praksisen var bekymringen til en overlege med ansvar for pasienter fra 1950-1980; han ville nødig risikere det han omtalte som «en menstruerende mann» eller «en gravid mann». Hans anbefaling til helsemyndighetene på 1970-tallet da kvinne-til-mann pasienter ble mer vanlig, lød som følger: «En ufravikelig forutsetning for endring og fastsettelse av kjønnstilhörigheten for transseksualister av begge kjönn21 må efter min mening være en forutgående gjennemfört sterilisering. /…/ Og ved kun å gjennemföre en enkel sterilisering (som kan tenkes å slå feil) kan man i værste fall bli en mann som kan bli mor. En slik (nærmest tenkt) kalamitet vilde skape ulöselige legale komplikasjoner og bringe hele behandlingsprosedyren ved transseksualisme i miskredit» (Anchersen, 1979 sitert i Helsedirektoratet 2015:65). Denne 35 år lange praksisen har vært fulgt ufortrødent av NBTS.

Det andre var praksisen at utenlandsopererte trengte bevis på at irreversibel sterilisering var gjennomført og at kun attest utstedt av NBTS ble akseptert av Folkeregisteret. Helsemyndighetene har erkjent det problematiske i en slik praksis: «Pålegg om å bli undersøkt på Rikshospitalet oppleves som krenkende for pasientene som har fått avslag om behandling ved Rikshospitalet tidligere, og deretter må tilbake dit for å bli undersøkt etter operasjon i utlandet» (op.cit.:16). Men myndighetene forholdt seg passive. NBTS valgte i 2013 uten forvarsel å avslutte praksisen, med umiddelbar virkning og uten forslag til alternativ attestering. Etter noe nøling grep embetsverket ved Helsedirektoratet inn med midlertidig løsning for ‘havarerte kjønnsmigranter’; de som sto uten sterilisasjonsattest og uten mulighet til å få ID papirer med riktig kjønnsanførsel.

Staten

Måten landsfunksjonen forstår og utøver sitt monopol på og har utvidet området for innflytelse og maktutøvelse er samtidig en illustrasjon på statens sviktende styring av og kontroll med NBTS. Det har vært gjennomført flere evalueringer av institusjonen, som reaksjon på klager fra pasienter og fra andre leger (Helsedirektoratet 2011, 2012). Helsemyndighetene har også sendt flere påbud til NBTS om å oppnevne referansegruppe, utbedre årsrapportering for å øke transparens hva gjelder pasientprioriteringer, formulere retningslinjer for behandling og plan for kompetansespredning, men har ikke fulgt opp når NBTS ikke har endret de påklagde forholdene.

Hvordan skal myndighetenes styringssvikt fortolkes? Velferdsstaten overholder ikke sine forpliktelser overfor de tre firedeler av henviste pasienter som årlig avvises, og som da står uten behandlingstilbud for sine helseplager. Det dreier seg om borgere som – også før de søkte behandling – er i en sårbar situasjon, og som inntil 2014 ikke engang hadde diskrimineringsvern. Siljes historie innledningsvis gir litt innsyn i noen utfordringer hun møtte, bl.a. i arbeidslivet.

Frasers (2000) begrepsskjema er et nyttig verktøy her. Transpersoner opplever usynlighet – og usynliggjøring – i den kulturelle sfæren, i form av misanerkjennelse av sin kjønnsidentitet, og ikke-anerkjennelse av sitt ubehag knyttet til kjønnsinkongruens. Dette fører til skjevfordeling i den politisk-økonomiske sfæren, i form av manglende (re)presentasjon av deres interesser i den politiske sfæren, og fravær av transrelaterte helsetilbud (skjevfordeling). Transpersoners interesser og behov var lenge ikke presentert, fordi gruppen ikke hadde politisk representasjon. Bare pasientforeningen for kjønnskorrigerte kvinner og menn klarte å sikre seg en plass i den politiske sfæren – som en liten og særs sårbar pasientgruppe med spesielle behov.

Ulike logikker opererer i de ulike sfærene: Logikken i politisk-økonomisk omfordeling er at transpersoners spesifisitet og særposisjon er underkjent: De er ikke representert, verken i den numeriske eller den korporative kanal, og deres behov når ikke inn til ressursallokerende instanser. De er usynlige og usynliggjorte. Logikken i den kulturelle sfæren er at deres spesifisitet som transpersoner synes – på negativt vis: De kan gå på tvers av eksisterende kulturelle normer for kjønnsfremtreden og opptreden. Da blir de veldig synlige – men ses ikke nødvendigvis som like verdige. Disse to logikkene, sier Fraser (2000), kan stå i motsetning til hverandre, de innebærer både opphevelse og fremhevelse av gruppen(e)s spesifisitet; usynlige og samtidig svært synlige.

Styrken i de kjønnsoperertes argumenter har vært å kombinere logikkene på genialt vis: ved å fremheve sin spesifisitet (i den politisk-økonomiske sfæren) og samtidig avvise den i den kulturelle sfæren. Vi er så sårbare at vi trenger tilgang til den politiske arena (HBRS sin representasjon av sine spesifikke interesser) og vi trenger tildeling av ressurser, i form av tilbud om omfattende høyspesialisert helsehjelp (NBTS), så kan vi bli lik cispersoner. Pasientforeningen reproduserer og bekrefter de kulturelle normene til (cis-)majoriteten innforlivet i den heteronormative tokjønnsmodellen. De kjønnsoperertes (trans)spesifisitet er av forbigående art; etter behandlingen «passerer» de som «vanlige» kvinner og menn.

Utfordringene for transpersoner er annerledes: Her gjelder både å få anerkjent sin forskjellighet fra majoriteten og få vist mangfoldet innenfor spektret av personer med kjønnsinkongruens (altså også få anerkjennelse for forskjeller innad i minoritetsgruppen), og å få tilkjent like verd og lik behandling i den politisk-økonomiske sfæren, på tross av forskjeller, og på tross av at de kan «forstyrre» og utfordre de kulturelle normene. Poenget mitt er at anerkjennelsen av mangfold og anderledeshet innenfor spektret, dvs. anerkjennelsen av at mange står utenfor den snevert definerte gruppen av personer med transseksualisme, er en forutsetning for mer rettferdige fordelinger av offentlige midler og tjenester. Det vil være å tilby andre former for helsehjelp enn de NBTS foreskriver, og ved andre helseinstitusjoner, og tilbud av helsehjelp vil omfatte langt flere som lever med ubehag på grunn av kjønnsinkongruens enn NBTS sine pasienter. Unnlatelsen av å dekke deres behov fortolkes, med Frasers begrepsskjema, som urettferdig behandling av denne underkjente minoriteten.

En annen type omfordeling av offentlige midler vil, eksempelvis, være å gi tilskudd til flere frivillige organisasjoner i transspektret. Per i dag tildeles midler over statsbudsjettet (omtrent to millioner kroner årlig) kun til HBRS, pasientforeningen for kjønnsopererte kvinner og menn.

Fordelingspolitiske konsekvenser av å anerkjenne forskjeller innenfor gruppen av kjønnsinkongruente kan virke truende på de forfordelte (dvs. de kjønnsopererte og NBTS-godkjente pasienter). Jeg tolker pasientforeningens iherdige avvisning av likhet og ‘felles interesser’ med transpersoner i et slikt perspektiv. HBRS vektlegger sine medlemmers spesifisitet, og usynliggjør dermed andre i transspektret. Samtidig fremhever HBRS de kjønnskorrigerte kvinners og menns likhet med ‘vanlige’ kvinner og menn, som impliserer ‘annerledesgjøring’ av mangfoldet i transspektret og av kjønnsfleksible transpersoner. Jamfør uttalelsen på HBRS’ hjemmeside: «Vi er (…) ikke transer eller transpersoner» (se også note 24). I HBRS sitt tankeskjema er transpersoner ikke bare annerledes, de anses ikke ‘like verdige’ til helsehjelp og til offentlige bevilgninger, for de er ikke ekte transseksuelle, dvs. pasienter med diagnosen F64.0/.2. Underkjenning av ‘den andre som like verdig’ er, som Fraser har påpekt, utgangspunkt for fordelingspolitiske konflikter. Dette kommer til uttrykk i forholdet HBRS har til andre interesseorganisasjoner for personer med kjønnsinkongruens (som LLH22 og FTPN23). Det «legitime» grunnlaget for forfordeling av offentlige midler er at det går til ‘ekte’ transseksuelle, autentiske pasienter, som etter behandlingen ved NBTS blir autentiske kvinner og menn, innenfor den heteronormative tokjønnsmodellen. For myndighetene er det nok enklere å anerkjenne, og tilkjenne representasjon og offentlige midler til personer som ikke utfordrer konvensjonelle kjønnsoppfatninger, og som dessuten er anerkjent som verdige pasienter.

Myndighetenes unnlatelsessynder kan ytterligere klargjøres ved å se nærmere på Frasers (2000) distinksjon mellom affirmative og transformative metoder for anerkjennelse og (om-)fordeling. Affirmative metoder er det hun betegner som overflate-endringer: eksempelvis å tildele kvinner og innvandrere kvoterte plasser i politikken, mens årsaker til kjønns- og rasediskrimineringer ikke røres. Dypstrukturene i samfunnet blir ikke dekonstruert og endret. Liknende resonnement kan anføres i vårt case: Den heteronormative tokjønnsmodellen utgjør dypstrukturen: Samfunnet består av kvinner og menn, og de elsker (med) hverandre. Helsehjelp av transseksuelle og tilskudd til foreningen for kjønnskorrigerte kvinner og menn endrer ikke denne dypstrukturen.

Transformative metoder innebærer å destabilisere selve dypstrukturen tokjønnethet. Normer og strukturer som overser, usynliggjør, avviser og diskriminerer andre kjønnsforståelser og kjønnsposisjoner enn de tokjønnsmodellen åpner for, betegnes som cisgenderisme eller cis-seksisme. Å bestride cisgenderisme krever endringer i den kulturelle verdsettingen av kjønnsvariasjoner og transposisjoner og i juridiske, økonomiske og praktiske uttrykk. Logikken er å tilføre positiv anerkjennelse til de undervurderte gruppenes spesifisitet. Effektiv motvekt mot urettferdige fordelinger betinger å oppheve den institusjonaliserte cisgenderisme. Cisgenderisme er institusjonalisert i staten, bl.a. i helsemyndighetenes manglende anerkjennelse av de som faller utenfor tokjønnsforståelsen, i manglende diskrimineringsvern og fravær av helsetilbud. På grunn av den institusjonaliserte cisgenderisme kan pasientorganisasjonen for kjønnsopererte kvinner og menn og NBTS opprettholde skjevfordelingene, og i neste instans: seg selv. Deres virksomheter reproduserer og forsterker cis-sentriske normer24 og transfobiske holdninger, og vedlikeholder myndighetenes (to)kjønnsforståelse og oppfatning av kjønnsinkongruens som transseksualisme.

Nye forståelser vinner frem

Fra 2008–2009 skjer imidlertid markante endringer i myndighetenes forhold til transpersoner. Regjeringen utarbeider en handlingsplan for bedre livskvalitet for lesbiske, homofile, bifile og transpersoner (2009–2012) der transpersoner blir eksplisitt nevnt. Helsedirektoratet forfatter i 2011 en svært kritisk vurdering av behandlingstilbudet til transseksuelle og transpersoner. Likestillingsombudet uttaler seg i 2012 kritisk til steriliseringskravet i brev til Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Den første norske levekårsrapporten om personer med kjønnsinkongruens, der store skjevheter i behandlingstilbud, diskriminering og brudd på menneskerettigheter påvises, overleveres myndighetene i januar 2013 (van der Ros 2013 a). I juli 2013 vedtar et enstemmig Storting lov mot diskriminering på grunnlag av seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. I desember 2013 oppnevner helseministeren ekspertutvalget med oppdrag «å gjennomgå nåværende vilkår for å endre juridisk kjønnsstatus i Norge, samt vurdere behovene for og foreslå endringer i dagens pasient- og behandlingstilbud til personer som opplever kjønnsdysfori» (Helsedirektoratet 2015: III). Utvalget overleverer sin rapport april 2015, med den betegnende tittel: «Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn». Forslag til lov om endring av juridisk kjønn sendes på høring av Helse- og omsorgsdepartementet. Forslaget går ut på å «(…) gjøre det enklere å endre juridisk kjønn og (…) dagens krav om sterilisering og medisinsk behandling fjernes som vilkår for å få endre juridisk kjønn» (Helse- og omsorgsdepartementet 2015b). Ekspertgruppens anbefalinger om en radikal omorganisering av helsetjenester for personer med kjønnsinkongruens og flertallets tilråding om en vesentlig avgrensning av landsfunksjonens oppgaver og funksjonsområde, følges også opp med et høringsnotat fra departementet.

Endringene i Norge følger strømninger i den vestlige verden, der nye aktører med sine diskurser og forståelser av kjønn og transkjønn tilkjemper seg plass i politikkfeltet. Foreningen for lesbiske, homofile og bifile (LLH) inkluderte transpolitiske spørsmål i 2008, opprettet et transpolitisk utvalg og utformet en ny politisk plattform (van der Ros & Motmans, 2015:171). Organisasjonen har både ressurser og vilje til å fronte transspørsmål på den politiske dagsorden, og dens innflytelse sikret synliggjøring av transpersoner i ovennevnte handlingsplan for bedre livskvalitet av LHBTpersoner. I forarbeidet til ny diskrimineringslov argumenterte LLH for inkludering av vern mot diskriminering på grunnlag av kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. LLH støttet Helsedirektoratets (2011) svært kritiske notat om «Behandlingstilbud for transseksuelle og transpersoner», et notat transmiljøet hadde store forventninger til. Her led LLH, sammen med den interne arbeidsgruppen i Helsedirektoratet, kraftig nederlag, fordi kun høringsuttalelser fra NBTS og HBRS, som sammen gikk sterkt ut mot kritikken, ble tatt til følge. Resultatet ble et revidert og, for transpersoner, svekket notat der kritikk av NBTS sin pasientbehandling er betydelig nedtonet og forslag til nye helsetilbud kun tilgodeser tilbud til transseksuelle (Helsedirektoratet 2012). Det reviderte notatet er et solid uttrykk for definisjonsmakten til NBTS og HBRS, og understreker helsemyndighetenes fortsatte rådvillhet i transpolitisk sammenheng. Transmiljøet er i opprør. Sannsynligvis blir dette siste gang pasientforeningens lobbyvirksomhet får så åpenbar gehør. Definisjonsmakten og monopolene til NBTS og HBRS, deres hegemoniske posisjon, er, om en legger departementets høringsnotater til grunn, brutt. De konvensjonelle forståelsesmodellene er ikke lengre enerådende.

Pasientforeningen til de kjønnsopererte var lenge anerkjent som representativt talerør for alle med kjønnsinkongruens. Foreningens identitetspolitikk kjennetegnes av ikke-anerkjennelse av mangfold i transspektret og har bidradd til alvorlige skjevfordelinger i tilbud om og tilgang til helsetjenester relatert til kjønnsinkongruens og -dysfori. Personer uten diagnose har vært definert som ikke-autentiske, utenfor NBTS sitt behandlingstilbud og uten annet helsetilbud, og utenfor HBRS sitt interessefellesskap. Således har det medisinske teamet og den lille gruppen av såkalt ‘autentiske’, dvs. «ekte» transseksuelle bidratt til at transpersoners behov har vært oversett og underkjent i helsesektoren. Det har ledet til (for-)fordelinger av offentlige bevilgninger til utelukkende de i transspektret som sogner til NBTS og HBRS. Fraser advarer mot slik identitetspolitikk:

Seeking to exempt ‘authentic’ collective self-representations from all possible challenges in the public sphere, this sort of identity politics scarcely fosters social interaction across differences: on the contrary, it encourages separatism and group enclaves. (Fraser 2000:113).

HBRS vil ikke bli utfordret på sin definisjon av autentisitet og sin spesielle og enestående posisjon som kjønnsoperert av personer med andre former for eller grader av kjønnsinkongruens, og de vil definitivt ikke subsumeres under begrepsparaplyen ‘transpersoner’25 (HBRS 2015; Følgerø & Hellesund 2009).

Velferdsstatens og rettstatens tjenere har begynt å ta innover seg nyorienteringer hva gjelder kjønn, transkjønn og kjønnsidentitet. Mangfoldet i transspektret og transpersoners legitime rettigheter som fullverdige og like verdige borgere i det moderne samfunn blir etter hvert anerkjent. I tillegg til nasjonale organisasjoners påvirkning, som LLH, er det kommet påvirkninger ‘ovenfra’ ved bl.a. FNs menneskerettighetsrådets Yogyakartaprinsippene (2007) som argumenterer sterkt imot sterilisering og kjønnskorrigeringer som vilkår for nytt juridisk kjønn og ved kritikk fra Europarådets høykommissær for menneskerettigheter (2009, 2011) mot den norske praksis av obligatorisk sterilisering. Annen innflytelse ‘utenfra’ kom i form av nye forståelser av og retningslinjer for behandling av transpersoner i nye Standards of Care 7 (2011) og «Ingen skal behøve å underkaste seg kirurgiske inngrep eller akseptere sterilisering som forutsetning for å få erkjent sin kjønnstilhørighet.»(WPATH 2010)26 Våre nabolands utredninger og revideringer av lover og praksiser har også blitt lagt merke til her til lands (Socialstyrelsen 2010). Vi observerer press fra Amnesty International-avd. Norge, og fra flere eksperter ‘innenfra’: fra Likestillingsombudet og, ikke minst, gjennom nytenkning og driv fra rådgivere i Helsedirektoratet.

Konklusjoner

Velferdsstaten skal fange opp sine borgere, ivareta deres velferd, sikre at de får omsorg og nødvendig helsehjelp, men helsemyndighetene har fulgt Rikshospitalets behandlingsregime og snevre kjønnsregime og dermed fanget sine borgere i en tokjønnsforståelse. «Helse til alle kjønn», tittelen på ekspertutvalgets forslag, og bifalt av Helse- og omsorgsdepartementet i høringsnotatet, tar høyde for et mangfold av kjønnsposisjoner. Det er et kraftig oppgjør med NBTS sin pasientsortering og underkjenning av andre behov for helsehjelp enn «hele pakken». Det er også et oppgjør med NBTS sin avvisning av andre legers utrednings- og behandlingskompetanse: Ekspertgruppas flertall fastslår: «(…) det er behov for en betydelig desentralisering av helsetjenestetilbudet til personer som opplever kjønnsdysfori for å ivareta de gruppene som ikke har noe tilbud om helsehjelp i dag» (Helsedirektoratet 2015: VI, min kursivering). Diagnostikk og behandling skal i fremtiden som hovedregel skje i regi av de regionale helseforetakene. Herved fratas NBTS funksjonen som eneste (og egenrådig) trans-helseinstitusjon. Forslaget innebærer at alle med kjønnsinkongruens og med behov for helsehjelp skal få tilbud om behandling. Kun for «(…) høyspesialiserte tjenester som genitalkirurgi bør det være en nasjonal behandlingstjeneste» (Op.cit.: 133).

Formulert med Frasers (2000) begrepsskjema: Anerkjennelse av transpersoner, og representasjon av alle transorganisasjoner (i ekspertutvalget og i andre politiske fora) har ført til forslag om politiske omfordelinger – in casu av helsetjenester. Anerkjennelse av anderledeshet og likeverd, er forutsetninger for både representasjon og (om)fordeling.

Departementet anmoder Helsedirektoratet om å sette i gang arbeid med å utvikle en «Nasjonal faglig retningslinje», og anbefaler de nye Standards of Care 7 (WPATH, 2011) som grunnlag for arbeidet. Også her lider NBTS nederlag, det settes spørsmålstegn ved klinikkens ensidige anvendelse av ICD 10 manualen. Denne foreskriver svært strenge kriterier for diagnose og behandling, og opprettholder distinksjonen mellom personer med og uten transseksualisme, altså de ‘ekte’ og alle ‘andre’; En distinksjon som har ført til misanerkjennelse av personer med svakere grad av kjønnsinkongruens og som har fratatt dem tilbud om helsehjelp.

NBTS og dets pasientforening HBRS er sterkt bekymret for ovennevnte anbefalinger og frykter nedleggelse av NBTS i dets nåværende form, slik at den blir redusert til å bli «kun en nasjonal behandlingstjeneste for genitalkirurgi» (Op.cit.:136). Antagelig med god grunn – her blir departementets videre politiske prosess og bearbeiding av høringsuttalelsene avgjørende.

Rettsstaten skal sikre likeverdig og rettferdig behandling av alle sine borgere, i tråd med statens lover, internasjonale avtaler og menneskerettigheter. I Norge, som i andre land, er det en svært uheldig sammenveving av medisin og jus når det gjelder kjønnsinkongruente individers rettigheter og plikter (Davy 2015, Gonzalez-Salzberg 2014). Medisinernes definisjon av ‘verdig’ pasient har blitt koblet sammen med ‘verdig’ borger, og førte til praksisen ‘uten kroppslig kjønnskorrigering, ingen «juridisk korrigering»’.

Rettsstaten skal sikre borgernes autonomi; for transpersoner betyr dette, ifølge ekspertutvalget og Helse- og omsorgsdepartementets høringsnotat, «rett til rett kjønn» og rett til selvbestemt kjønn. En person skal kunne begjære endring av juridisk kjønn basert utelukkende på en egenerklæring (Helsedirektoratet 2015:142). Mindretallet i ekspertutvalget, som består av NBTS og pasientforeningen HBRS, argumenterer for en ‘refleksjonsperiode’ for dem som begjærer endring av juridisk kjønn, i tilfelle de som søker «ikke har overskuet konsekvensene av sin søknad grunnet f.eks. ustabilitet og ubehandlet psykiatrisk sykdom» (Op.cit.:111). Disse aktørers oppfatninger av transpersoner som individer med (vedvarende personlighets-)forstyrrelser synes å ha sterkt fotfeste, samtidig som flere av disse har blitt avvist av NBTS som ikke-transseksuelle, dvs. som ikke å ha en (alvorlig nok) personlighetsforstyrrelse til å bli tilbudt behandling.

Gjennom høringsnotatene uttrykker helsemyndighetene nå anerkjennelse av mangfold innenfor kjønnsspektret og at den tradisjonelle tokjønnsmodellen ikke er dekkende for alle innbyggere.27 De anerkjenner at behov for helsehjelp ikke har vært tilfredsstillende dekket, og at det er behov for svært varierte behandlingstilbud. På det grunnlaget kan vi oppsummere at staten tar tak i sine unnlatelsessynder. Myndighetene sikter på å ta tilbake styringen med fordelinger og omfordelinger av velferd og helsetilbud til personer med kjønnsinkongruens, og med deres rettslige forhold: Det betegner anerkjennelse av alle med kjønnsinkongruens, utover de med diagnosen transseksualisme og kjønnskorrigerte kvinner og menn. Det åpner for (re)presentasjoner av transpersoner i den politiske sfæren og for presentasjoner av deres mange ulike behov hva gjelder medisinsk hjelp, rettsvern og autonomi. Det vil føre til selvbestemmelse (om enn innenfor tokjønnsmodellen, jmfr. note 26) av juridisk kjønn, og omfattende (re)distribusjon av helsetilbud til de med kjønnsinkongruens som har behov for helsehjelp.

Litteraturliste:

Almås, E. & E.E.P. Benestad (2001) Kjønn i bevegelse Oslo: Universitetsforlaget

Arntzen, M. & Kahrs (2013) De usynlige kjønn, Bergen: Fagbokforlaget

Bratlid D. & K. Rasmussen (2005) Nasjonal styring av høyspesialiserte medisinske tjenester Tidsskrift for den Norske Lægeforeningen 125: 0000 – 0.

Bettcher, T. (2007) Evil Deceivers and Make-Believers: Transphobic Violence and the Politics of Illusion,» Hypatia: A Journal of Feminist Philosophy 22:3, 43-65

Berg, O. P. (1991) «Medikrati, hierarki og marked» i Album, D og Midré, G.(red.) Mellom idealer og realiteter. Tekster i medisinsk sosiologi Oslo: Ad Notam

Conron, KJ., G. Scott, GS. Stowell, & S. Landers (2011) Transgender Health in Massachusetts: Results from a Household Probability Sample of Adults, American Journal of Public Health

Davy, Z. (2011) Recognizing Transsexuals. Personal, Political and Medico-Legal Embodiment. Surrey: Ashgate.

Davy, Z. (2015). The DSM-5 and the Politics of Diagnosing Transpeople. Archives of Sexual Behavior, 44(5), 1165-1176.

Diseth T. H. (2008) Barn født med uklare kjønnskarakteristika Tidsskrift for den Norske Lægeforeningen 128:576 – 80

Folgerø, T. & T. Hellesund (2010) «Kjønnsoperasjoner og kjønnsdefinisjoner – hvor sitter kjønnet?» Tidsskrift for den Norske Lægeforeningen 130:402 – 4 http://tidsskriftet.no/article/1950201

Folgerø T. & T. Hellesund (2009) «Transseksualitet på norsk. Heteronormering av kjønn og hverdagsliv» i Å. Røthing & W. Mühleisen (red.) Norske seksualiteter. Oslo: Cappelen, 2009.

Fraser, N. (1997) «From Redistribution to Recognition?»i N. Fraser Justice Interruptus. Dilemmas of Justice in a «Postsocialist» Age, Routledge; http://ethicalpolitics.org/blackwood/fraser.htm

Fraser, N. (2000) «Rethinking Recognition» New Left Review 3, pp107-120

Gates, G. (2011). How many people are LGBT? Los Angeles: UCLA School of Law, Williams Institute. hentet 24. April 2015, from http://williamsinstitute.law.ucla.edu/wp-content/uploads/Gates-How-Many-People-LGBT-Apr-2011.pdf

Gonzalez-Salzberg, D.A. (2014) «The accepted transsexual and the absent transgender: a queer reading of the regulation of sex/gender by the European Court of Human Rights» American University International Law Review, 29 (4).

Hage, J.J., and Karim, R.B. (2000) Ought GIDNOS get nought? Treatment options for nontranssexual gender dysphoria. Plastic and Reconstructive Surgery Mar;105(3):1222-7.

Hammarberg, T. (2009) Human Rights and Gender Identity, Commissioner for Human Rights, Council of Europe, https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=1476365 (hentet 4. april 2011).

Hammarberg, T. (2011) Discrimination on Grounds of Sexual Orientation and Gender Identity in Europe. http://www.coe.int/t/Commissioner/Source/LGBT/LGBTStudy2011_en.pdf

Helse- og omsorgsdepartementet (2015a) Høring – forslag til lov om endring av juridisk kjønn. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing–-forslag-til-lov-om-endring-av-juridisk-kjonn/id2423028/

Helse- og omsorgsdepartementet (2015b) Høringsnotatet om helsetilbud ved kjønnsdysfori https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing-anbefalinger-fra-ekspertgruppe-om-helsetilbudet-ved-kjonnsdysfori/id2423040/

Helsedirektoratet (2011) Behandlingstilbudet til transseksuelle og transpersoner i Norge Helsedirektoratets gjennomgang og vurderinger. Utkast til kommentarrunde

Helsedirektoratet (2012) Gjennomgang av behandlingstilbudet til transseksuelle og transpersoner.

Helsedirektoratet (2015) Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn. Utredning av vilkår for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori https://www.regjeringen.no/contentassets/d3a092a312624f8e88e63120bf886e1a/rapport_juridisk_kjonn_100415.pdf

Keuzenkamp, S. (2012) Worden wie je bent: Het leven van transgenders in Nederland. (Bli den en er. Livet til transpersoner i Nederland) Den Haag: Social en Culturel Planbureau.

Kuyper, L., J. de Wit, P. Adam & L. Woertman (2012) «Transgenders in Nederland: prevalentie en attitudes» Tijdschrift voor Seksuologie 36-2, 129-135

Kuyper, L. & C. Wijsen (2014) «Gender Identities and Gender Dysphoria in the Netherlands» Archives of Sexual Behavior, Volume 43, Issue 2, pp 377-385

Motmans, J., (2010) Being Transgender in Belgium. Mapping the social and legal situation of transgender people. Brussel: Institute for the equality of women and men.

Motmans, J. (2014) Being Trans in the European Union. Comparative analysis of EU LGBT survey data. Brussel: European Union Agency for Fundamental Rights (FRA)

Olsson, S. & A. R. Möller (2003) «On the incidence and sex ratio of Transsexualism in Sweden 1972-2002» Archives of Sexual Behavior, 32, 381-386.

Pyne, J. (2014) «Gender independent kids: A paradigm shift in approaches to gender non-conforming children» The Canadian Journal of Human Sexuality Vol23/1 http://utpjournals.metapress.com/content/p86u32420358p087/

Rankin, S., T. Cowan, J. Morton & P. Stoakes (2010) Public bodies and the public sector duties elating to transsexual and transgender people: Report of findings and case studies Scottish Transgender Alliance STA

Regjeringens handlingsplan (2009 – 2012) Bedre livskvalitet for lesbiske, homofile, bifile og transpersoner.

Roen, K. (2001) «’Either/or’ and ’both/neither’: discursive tensions in transgender politics» Signs 27(2), 501-522.

Scottish Transgender Alliance (STA) (2008) Transgender experiences in Scotland. Research summary. Key research findings of the Scottish Transgender Alliance survey of transgender people living in Scotland

Socialstyrelsen (2010) Transsexuella og övriga personer med könsidentitetsstörningear. Rättsliga villkor för fastställelse av könstillhörighet samt vård og stød.

Statens folkehälseinstitutt (2005) Homosexuellas, bisexuellas och transpersoners hälsosituation. Återrapportering av regeringsuppdrag att undersöka och analysera hälsosituationen hos hbt-personer.

Sørlie, Anniken (2013) Retten til kjønnsidentitet som menneskerettighet. Kan norsk forvaltningspraksis krav om irreversibel sterilisering ved endring av fødselsnummer forsvares? Universitetet i Oslo: Det juridiske fakultet.

Tsoi, W.F. (1988) «The prevalence of transsexualism in Singapore», Acta Psychiatrica Scandinavica 78:501-504

Yogyakarta erklæringen, FN Menneskerettighetsrådet (2007) The Yogyakarta Principles on the Application of International Human Rights Law in relation to Sexual Orientation and Gender Identity

Van der Ros, J. (2013a) Alskens folk. Levekår, livssituasjon og livskvalitet til personer med kjønnsidentitetstematikk. LHBT Kompetansesenter og Likestillingssenteret

Van der Ros, J. (2013b) «Alskens folk i helsevesenet: de overlevende» i Arntzen, Marion & K. Khars (2013) De usynlige kjønn, Bergen: Fagbokforlaget

Van der Ros, J. (2013c) «Likestillingspolitikk og alskens folk» Tidsskrift for kjønnsforskning [0809-6341] 37 (03-04):378 -386

Van der Ros, J. (2014) «Når kjønn er et valg. Transpersoners inntreden i verden» Fontene forskning 2014/1

Van der Ros, J. & J. Motmans (2015) «Trans activism and LGB movements: Odd bedfellows?» I Paternotte, D. & M. Tremblay (eds.) The Ashgate Research Companion to Lesbian and Gay Activism ss.163-181.

Winter, S. & L. Conway (2011) How many trans* people are there? A 2011 update incorporating new data.

Whittle, S., L. Turner, R. Combes, & S. Rhodes (2008) Transgender Eurostudy: Legal Survey and Focus on the Transgender Experience of Health Care. The European Region of the International Lesbian and Gay Association (TGEU)

1«Jeg takker min kollega Micheline Egge Grung og de anonyme fagfeller for nyttige og inspirerende kommentarer, og redaksjonen for godt samarbeid.»
2Betegnelsene transpersoner eller trans brukes her som paraplybetegnelse for personer med ulike former for kjønnsinkongruens og –dysfori. Se også note 4.
3Tidligere navn: Arbeidsgruppen for transseksualisme, Kjønnsidentitetsklinikken, Seksjons for transseksualisme og «Riksen» for personer i transfeltet.
4Kjønnsinkongruens er manglende samsvar mellom kroppslig kjønn og egen kjønnserfaring. Kjønnsdysfori er ubehaget forbundet med slik inkongruens.
5Navnet henviser til en av de første legene som behandlet personer med kjønnsidentitetsforstyrrelser.
6I 2008 ble ‘transpersoner’ tilføyd i navnet til LLH og i organisasjonens formålsformuleringer.
7Kjønnskromosomer, gonader, hormonsammensetning, reproduktive kjønnsstrukturer og hjernestrukturen i den forreste delen av hypocampus.
8I den medisinske manualen til Verdens Helseorganisasjonen ICD 10 (International Code for Diseases, 10. utgave – som for øvrig er under revisjon) omtalt som F64.0, og F64.2 som gjelder barn.
9De to siste betegnelsene anvender prof. Esben Esther Pirelli Benestad gjerne (Almås og Benestad 2001).
10International Code of Diseases, 10. utgave.
11«According to Hegel, recognition designates an ideal reciprocal relation between subjects, in which each sees the other both as its equal and also as separate from it» (Fraser 2000:107).
12Eksempelvis ble ikke LLH sine kommentarer i høring av Helsedirektoratets vurdering av helsetilbud til transpersoner og transseksuelle fra 2011 tatt til følge (Helsedirektoratet 2012), men det ble kommentarene til HBRS.
13Prevalens angir hvor vanlig en bestemt tilstand, for eksempel en sykdom, er i befolkningen.
14Jeg tar som premiss at Norge og Nederland er såpass like i kultur, samfunnsstruktur og demografi at det er forsvarlig å overføre nederlandske funn til Norge, men understreker at det er omtrentlige tall.
15Til sammenlikning har gender team i Nederland behandlet omtrent 75 pasienter årlig (Hage & Karim 2000:1223).
16Opplysninger fra HBRS sine informasjonssider, lest 26. april 2015. «Det er stadig flere unge som er til utredning. Gjennomsnittsalder er i dag 20 år og 15–20 pasienter under 16 år er til utredning og behandling hvert år» («Velkommen til HBRS») lest 02.10.2015
17«Maldistribution» hos Fraser.
18De siste tre årene har 70 % av pasienter vært fra kvinne-til-mann; det tilsvarer ikke fordelingen i transpopulasjonen der mann-til-kvinne personer har vært i overvekt.
19Den såkalte real life experience (RLE).
20Den ble først opprettet i 2014, 13 år etter etablering av landsfunksjonen.
21Dvs. både mann-til-kvinne (MtK) og kvinne-til mann (KtM) personer.
22Nå ved navnet FRI
23Foreningen for TransPersoner Norge.
24«For vår gruppe handler det ikke om å utfordre to-kjønns modellen» HBRS på sin informasjonsside, lest 2.10.2015.
25«For de fleste mennesker i vårt samfunn så oppleves det å være enten mann eller kvinne som riktig og slik er det også for oss. Vi er menn og kvinner – ikke transer eller transpersoner.» (HBSR 2015, lest 2.10.2015).
26WPATH-World Professional Association for Transgender Health 16. juni 2010.
27Departementet følger ikke ekspertutvalgets anbefaling om å utrede innføring av en eventuell tredje kjønnskategori (Helsedirektoratet 2015:121), og tilbyr ikke et tredje alternativ i høringsnotatet. Riktignok fastslås at «Retten til å endre juridisk kjønn bør baseres på egen opplevelse av kjønnsidentitet» (Høringsnotat 2015:4), men presiseringen i merknader til §2 klargjør at de tenker innenfor tokjønnsmodellen: «Vilkåret er at personen selv opplever å tilhøre det andre kjønn (…)» (Op.cit.:27, min kursivering).

Idunn uses cookies. By continuing to use Idunn you are agreeing to our use of cookies. Find out more.